计划生育服务机构监督检查表
一、基本情况
单位名称 地址 负责人 联系电话 ；医师 人、护士 人
二、检查内容
1、《计划生育技术服务机构执业许可证》 有（ ） 无（ ） 按期校验
批准开展的计划生育技术服务项目 擅自增加的项目
2、《医疗机构执业许可证》（正副本） 有（ ） 无（ ） 发证机关:
登记号： 核准科目： 开展科目： 未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展《计划生育技术服务管理条例》以外的其他临床医疗服务项目
3、抽查执业医师 人，有《医师执业证书》 人、无 人，执业地点与执业证书一致的 名，不一致 人
4、抽查执业护士 人，有《护士执业证》 人、无 人，护士执业注册 人、无 人
5、外聘医务人员 名，其中非卫生技术人员 名，外地医务人 员 名，对其执业证书进行变更登记 名
6、对外出租、承包科室 有（ ）无( ),出租、承包科室
7、非法为他人进行胎儿性别鉴定 有( ) 无( )
8、非法为他人因选择性别而进行终止妊娠手术 有( ) 无( )
9、未经批准擅自从事产前诊断和使用辅助生育技术治疗不育症
有( )无( )
10、未经审批在新闻媒体上刊发医疗广告 有( ) 无( )
刊发媒体/时间
填表人员签名: 填表日期: 年 月 日
计划生育服务机构监督检查表
一、基本情况
单位名称 地址 负责人 联系电话 ；医师 人、护士 人
二、检查内容
1、《计划生育技术服务机构执业许可证》 有（ ） 无（ ） 按期校验
批准开展的计划生育技术服务项目 擅自增加的项目
2、《医疗机构执业许可证》（正副本） 有（ ） 无（ ） 发证机关:
登记号： 核准科目： 开展科目： 未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展《计划生育技术服务管理条例》以外的其他临床医疗服务项目
3、抽查执业医师 人，有《医师执业证书》 人、无 人，执业地点与执业证书一致的 名，不一致 人
4、抽查执业护士 人，有《护士执业证》 人、无 人，护士执业注册 人、无 人
5、外聘医务人员 名，其中非卫生技术人员 名，外地医务人 员 名，对其执业证书进行变更登记 名
6、对外出租、承包科室 有（ ）无( ),出租、承包科室
7、非法为他人进行胎儿性别鉴定 有( ) 无( )
8、非法为他人因选择性别而进行终止妊娠手术 有( ) 无( )
9、未经批准擅自从事产前诊断和使用辅助生育技术治疗不育症
有( )无( )
10、未经审批在新闻媒体上刊发医疗广告 有( ) 无( )
刊发媒体/时间
填表人员签名: 填表日期: 年 月 日