美国医疗保险体系的特点及对中国的启示
高芳英
内容提要 ,与其他西方福利国家相比,美国、兼容性和科学管理性的程度比较高,。
关键 美国 医疗保险体系 市场化 兼容性 科学管理性
美国是经济发达的高福利国家,其医疗保险
体系的形成可以追溯到20世纪20年代。受经济发展水平、政治制度、社会制度、文化传统等因素的影响,美国医疗保险体系经过长期的发展和不断完善,形成了鲜明的特点,其中市场化、兼容性、科学管理性构成了美国医疗保险体系的主要特点,这些特点发挥着有效的社会功能,对美国社会保障事业的发展和提高美国人口的身体素质有着重要的作用。中国的医疗制度改革正处在探索和不断完善的阶段,如何适当引入市场机制,吸收社会各方资金和力量,创建多种类型的医疗保险形式,加强科学管理,以促进医疗保险市场的健康运作,提高国人的身体素质,体现经济发展的成果,是国家目前需要重点关注的课题之一。尽管中美两国的国情不同,但是各国医疗保险领域的基本规律和基本原则是有共性的。因此,研究美国医疗保险体系的特点,对深化我国医疗制度的改革,建立社会化程度更高、更合理、更易控制的多形式、多层次的社会主义医疗保障制度,具有一定的启示作用。
美国医疗保险体系的高度市场化
美国是西方自由市场经济模式国家的代表。
自由市场经济模式虽然并不排斥或反对政府对经济生活的干预,但与其他西方发达国家相比,美国更多地承袭了古典的自由放任和自由竞争的历史传统,经济自由主义和个人主义始终贯穿在国民的生活之中。在自由市场经济模式下,作为美国医疗保险经济活动主体的众多企业,主要以单人业主制、合伙制、公司制等组织形式,独立而自由地从事医疗保险行业的生产经营活动“,对大部分美国人提供的医疗保险服务是一个自由市场,也
①,就是买方(投保者)和卖方(保险人)买卖自由”为整个社会提供各种各样的医疗保险品种和服
务。美国的医疗保险体系主要遵循了自由市场经济发展的规律,形成了高度市场化的特点。
市场化的特点主要体现在三个方面。首先,供求原则是美国医疗保险市场化的基础。美国医疗保险的需求理论告诉我们,人们为了防止发生较大的经济损失,就会愿意购买保险;风险发生率越高,购买积极性越高;保险的价格越高,愿意投保的人越少;收入与购买保险多少成正比;健康状况与购买保险多少成反比。在美国长期的医疗保险实践中,有的人只愿意为门诊投保,有的人只愿意为住院治疗和手术治疗投保,有的人只为突发疾病和重症疾病投保。凡此种种,充分体现了美
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江海学刊2006.4
国个人主义和自由主义的价值观。为了适应医疗保险市场的需求,美国形成了各种形式的医疗保险公司,它们之间的区别就是提供不一样的保险覆盖类型,在费用分担方式应用和程度上各有差
(Blue异。例如,美国历史上最早形成的“蓝十字”
(BlueShield)公司,在20世纪Cross)公司和“蓝盾”20年代初创时期,前者主要保险支付住院费用,
国政府对医疗保险市场的干预比西方任何一个发
达国家都少。“大多数发达国家都有政府实施的国家医疗保险计划,通过一般税收资助解决保险资金问题,几乎所有的国民都有权力享受医疗保险,接受公共医疗卫生服务,包括日常的和基本的
③如英、医疗保健。”法、德、加、日等国都实行了全民医疗保健或全民医疗保险制度,政府承担主要
,、雇员分担来解“强制而美国“是目前唯
④。美国,医疗保险企业以
自由企业为主,其经营的医疗保险品种和服务的定价、资金筹措以及经营规模等,均由企业自行决策,政府不直接干预企业的内部事务,仅仅通过财政、税收和货币政策对医疗保险市场进行间接调
而后者主要保险支付外科手术和一般门诊费用;
在费用分担方式上“双蓝”,公司实行按服务项目付费(FeeforService)的保险模式,一般投保人每月或每年交纳少量的保险费,如,,主要满足矿业、伐木、铁路建设等远离城镇的行业工人的需要,因为从事这些行业的工人既存在一定的职业危险,又
远离医疗服务机构,缺医少药问题比较严重。为控,依法对企业经营活动进行监管。例如“,双蓝”了使这些行业的工人和家属得到医疗保险的保公司是非营利性组织,政府免除其纳税的义务,但障,工会或地方组织联合医生及诊所和地方医院,“双蓝”公司必须遵从各州保险委员会的监督管一起设置行业医疗计划或地区性计划,投保者及理,保险金的上调必须经过该委员会的审批。不其家庭成员均可享受医疗保险和医疗配套服务。过,政府少干预并不是不干预,当市场机制某些环这类计划从20世纪40年代形成规模,其中比较有名的有美国联合矿工卫生和退休基金计划、华盛顿团体卫生协会计划和大纽约卫生保险计划等。再如,一些商业保险公司接受团体和个人的投保,支付投保人的住院和药品费用,如果费用超出预定的金额,患者需要自己承担费用的20%。此外,健康维持组织(HealthMaintenanceOrganiza2tions)提出了不同于传统付费方式的预付制支付方式。按服务项目付费是典型的后付制“双蓝”,
公司及其他的私立或商业性保险公司都实行后付制,而健康维持组织推出了按人头付费(Capita2tion)、按服务单元付费(ServiceUnit)和按病种付费(DiseasesRelatedtoGroups)的预付制方式。每一个美国人在选择医疗保险方式、选择险种时都会根据自己的实际需要,选择最适合自身、价格合理的保险方式。
其次,自主原则是美国医疗保险市场化的保证。医疗保险市场经济活动主体的高度自主性,就是政府尽量少干预,让市场机制发挥作用。美218
节运行“失灵”时,政府会及时干预。在20世纪60年代以前“,参加医疗保险的主要是雇佣人群。这
⑤,就意味着人们退休以后就不在被保险的范围”
随着战后美国进入“富裕社会”阶段,社会老龄化问题和弱势群体的医疗问题特别突出,并逐渐成
⑥由于原有的医疗保险体系缺乏对为政治问题。
发病率高的老年人和低收入的无保险人群的关注,美国政府及时推出了政府医疗计划项目,如针对老人的“医疗照顾”计划,针对低收入人群的“医疗补助”计划等。政府开始在医疗保险市场中承
担部分责任,弥补了医疗保险体系中出现的漏洞。
第三,竞争原则是美国医疗保险市场化的活力。合理的竞争必然促使市场良性运转。任何一种医疗保险体系,最关键的就是第三方付费者(保险人)、被保险人和医疗服务提供方三者之间的利益关系。保险人希望医院为投保人提供既经济又实惠的服务,从而持续地获得经济利益;被保险人希望得到最大满足的医疗服务,从而使自己缴费受益最大化;医疗服务提供方———医院或诊所则
美国医疗保险体系的特点及对中国的启示
希望将服务转化为最大的经济效益。医疗保险市场的竞争性,迫使医疗保险组织不断改革保险计划,改革服务范围与方式,并尽可能减少用于行政管理的费用支出,以吸引更多客户,追求更大利润。如“双蓝”公司在保留传统的项目、险种的同时,不断扩大保险覆盖范围,逐步允许投保者自由选择医院和医生,并提供后付型和预付型等多种支付方式,增强了竞争性。又如,商业性保险公司为了与“双蓝”公司竞争,通过采取投保者分担费用的方式提供保险金较低的保险服务。另外,竞控制措施,。
,但大体可以分成三类,即市场型、计划型、中间型。与其他发达国家相比,美国医疗保险体系的市场化程度最高。这一特点可以通过比较主要发达国家政府与社会之间,在医疗保险费用承担上的百分比显示。如1997年,英、日、德、荷、加、美等国政府承担的比例分别为85%、78%、76%、72%、70%、45%,私人承担分别为15%、22%、24%、28%、
⑦30%、55%。
和社会背景造成了美国不可能像其他发达国家那
样形成一个全国统一的医疗保障体系,而是按照市场需要逐步形成了一个世界上最复杂的体系。这个体系主要由三大类构成:私营性质的医疗保险、社会医疗保险、政府福利性医疗保险。
私营性质的医疗保险公司在美国医疗保险体系中承担重要角色,大多数美国人参加私营性医疗保险。“年有1300,217亿美1955⑩。874。非营利性的主要有“双蓝”公司“双蓝”,协会把遍布全国的“蓝十字”、“蓝盾”公司组成一个松散的网络,参保人数达到6700万。营利性的主要是商业保险公司和管理式医疗组织。美国兼有医疗保险项目的商业保险公司有1000多家,1996年有7540万人参加各种商业医疗保险。管理式组织是一种由保险人与医疗服务提供者联合提供服务的医疗保险形式,其在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效逐步体现,越来越成为美国占主导地位的医疗保险形式。
社会医疗保险包括工伤保险和医疗照顾计划。美国每一个州都有工伤保险制度,这是最常见的社会医疗保险。美国于1914年就通过了第一个工伤保险的法律,到目前为止,大约80%的职工都在一定程度上拥有工伤保险,没有工伤保险的主要是部分农民和短工。医疗照顾计划在1965年通过修改《1932年社会保障法》确立,称老年医疗保险法,由美国卫生与公众服务部卫生服务经费管理局(HCFA)直接管理。享受医疗照顾的人群为65岁及超过65岁的老年人,保险范围包括大部分的门诊及住院医疗费,受益人群约占美国人口的17%。
政府福利性医疗保险由联邦、州和地方政府共同举办和承担,最典型的是“医疗补助计划”、少数民族免费医疗、军人医疗计划等。医疗补助的对象主要是贫困的单亲家庭和有一方失业的双亲家庭、未成年人和孕妇、低收入的老年人和残疾人等,服务项目包括门诊、住院、家庭护理等,有的州、市还提供药品、配眼镜、配助听器等十多个项
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多元文化的影响———医疗保险体系的兼容性在世界各国中,美国的移民性、多民族性、多
元文化性的程度比任何一个国家都高。多元文化现象就是不同文化背景的民族,和睦地相处于一个社会。在社会环境中,多元文化意味着每个人都有保持自己生活方式的权利,各个民族或种族的文化地位同等。多元文化对美国社会各个领域的影响都比较广泛,其中对医疗保险体系的影响,反映为兼容了多样、分散和复杂的医疗保险组织机构,整合了医疗保险经费的多渠道来源。
第一,多元文化的共存性反映在医疗保险形式上是多类型的兼容。“美国医疗保险体系的基本理念经常被概括为具有‘兼容性’的,因为有成
⑧美百上千不同的社会实体涉及医疗保险体系。”国实行的是联邦制,一样的事务,各州的法律也可能有不一样的规定。在医疗保险领域,各州甚至一些市、县的法律和规定也是千差万别,这种文化
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目的医疗资助,每年全美国有3000万人受益。少数民族免费医疗的享受对象为印第安人和阿拉斯加少数民族,约一百多万人,美国有50所专门医院为他们提供医疗服务。美国现役军人、退伍军人及其家属享受政府提供的特别医疗保障项目,有专门的军队医疗网络系统提供服务。从美国医疗保险的种类来看,其多样性、分散性和复杂性是显而易见的。从保险的经营者来看,有政府的,有商业性的,有非营利的,也有私人自办的。从地域来看,有全国的,有各州的,还有市、县自办的。从保险的品种看,、综合的。充分体现。如政府医疗保险计划的很多操作性工作是由私营医疗保险公司去执行的“,大型的‘医疗照顾’项目由联邦政府的社会保险税资助,还有政府的一般税收,再加上一些个人支付补充来实现的,充分说明了兼容
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美国医疗保险体系的特点及对中国的启示
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内容提要 ,与其他西方福利国家相比,美国、兼容性和科学管理性的程度比较高,。
关键 美国 医疗保险体系 市场化 兼容性 科学管理性
美国是经济发达的高福利国家,其医疗保险
体系的形成可以追溯到20世纪20年代。受经济发展水平、政治制度、社会制度、文化传统等因素的影响,美国医疗保险体系经过长期的发展和不断完善,形成了鲜明的特点,其中市场化、兼容性、科学管理性构成了美国医疗保险体系的主要特点,这些特点发挥着有效的社会功能,对美国社会保障事业的发展和提高美国人口的身体素质有着重要的作用。中国的医疗制度改革正处在探索和不断完善的阶段,如何适当引入市场机制,吸收社会各方资金和力量,创建多种类型的医疗保险形式,加强科学管理,以促进医疗保险市场的健康运作,提高国人的身体素质,体现经济发展的成果,是国家目前需要重点关注的课题之一。尽管中美两国的国情不同,但是各国医疗保险领域的基本规律和基本原则是有共性的。因此,研究美国医疗保险体系的特点,对深化我国医疗制度的改革,建立社会化程度更高、更合理、更易控制的多形式、多层次的社会主义医疗保障制度,具有一定的启示作用。
美国医疗保险体系的高度市场化
美国是西方自由市场经济模式国家的代表。
自由市场经济模式虽然并不排斥或反对政府对经济生活的干预,但与其他西方发达国家相比,美国更多地承袭了古典的自由放任和自由竞争的历史传统,经济自由主义和个人主义始终贯穿在国民的生活之中。在自由市场经济模式下,作为美国医疗保险经济活动主体的众多企业,主要以单人业主制、合伙制、公司制等组织形式,独立而自由地从事医疗保险行业的生产经营活动“,对大部分美国人提供的医疗保险服务是一个自由市场,也
①,就是买方(投保者)和卖方(保险人)买卖自由”为整个社会提供各种各样的医疗保险品种和服
务。美国的医疗保险体系主要遵循了自由市场经济发展的规律,形成了高度市场化的特点。
市场化的特点主要体现在三个方面。首先,供求原则是美国医疗保险市场化的基础。美国医疗保险的需求理论告诉我们,人们为了防止发生较大的经济损失,就会愿意购买保险;风险发生率越高,购买积极性越高;保险的价格越高,愿意投保的人越少;收入与购买保险多少成正比;健康状况与购买保险多少成反比。在美国长期的医疗保险实践中,有的人只愿意为门诊投保,有的人只愿意为住院治疗和手术治疗投保,有的人只为突发疾病和重症疾病投保。凡此种种,充分体现了美
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江海学刊2006.4
国个人主义和自由主义的价值观。为了适应医疗保险市场的需求,美国形成了各种形式的医疗保险公司,它们之间的区别就是提供不一样的保险覆盖类型,在费用分担方式应用和程度上各有差
(Blue异。例如,美国历史上最早形成的“蓝十字”
(BlueShield)公司,在20世纪Cross)公司和“蓝盾”20年代初创时期,前者主要保险支付住院费用,
国政府对医疗保险市场的干预比西方任何一个发
达国家都少。“大多数发达国家都有政府实施的国家医疗保险计划,通过一般税收资助解决保险资金问题,几乎所有的国民都有权力享受医疗保险,接受公共医疗卫生服务,包括日常的和基本的
③如英、医疗保健。”法、德、加、日等国都实行了全民医疗保健或全民医疗保险制度,政府承担主要
,、雇员分担来解“强制而美国“是目前唯
④。美国,医疗保险企业以
自由企业为主,其经营的医疗保险品种和服务的定价、资金筹措以及经营规模等,均由企业自行决策,政府不直接干预企业的内部事务,仅仅通过财政、税收和货币政策对医疗保险市场进行间接调
而后者主要保险支付外科手术和一般门诊费用;
在费用分担方式上“双蓝”,公司实行按服务项目付费(FeeforService)的保险模式,一般投保人每月或每年交纳少量的保险费,如,,主要满足矿业、伐木、铁路建设等远离城镇的行业工人的需要,因为从事这些行业的工人既存在一定的职业危险,又
远离医疗服务机构,缺医少药问题比较严重。为控,依法对企业经营活动进行监管。例如“,双蓝”了使这些行业的工人和家属得到医疗保险的保公司是非营利性组织,政府免除其纳税的义务,但障,工会或地方组织联合医生及诊所和地方医院,“双蓝”公司必须遵从各州保险委员会的监督管一起设置行业医疗计划或地区性计划,投保者及理,保险金的上调必须经过该委员会的审批。不其家庭成员均可享受医疗保险和医疗配套服务。过,政府少干预并不是不干预,当市场机制某些环这类计划从20世纪40年代形成规模,其中比较有名的有美国联合矿工卫生和退休基金计划、华盛顿团体卫生协会计划和大纽约卫生保险计划等。再如,一些商业保险公司接受团体和个人的投保,支付投保人的住院和药品费用,如果费用超出预定的金额,患者需要自己承担费用的20%。此外,健康维持组织(HealthMaintenanceOrganiza2tions)提出了不同于传统付费方式的预付制支付方式。按服务项目付费是典型的后付制“双蓝”,
公司及其他的私立或商业性保险公司都实行后付制,而健康维持组织推出了按人头付费(Capita2tion)、按服务单元付费(ServiceUnit)和按病种付费(DiseasesRelatedtoGroups)的预付制方式。每一个美国人在选择医疗保险方式、选择险种时都会根据自己的实际需要,选择最适合自身、价格合理的保险方式。
其次,自主原则是美国医疗保险市场化的保证。医疗保险市场经济活动主体的高度自主性,就是政府尽量少干预,让市场机制发挥作用。美218
节运行“失灵”时,政府会及时干预。在20世纪60年代以前“,参加医疗保险的主要是雇佣人群。这
⑤,就意味着人们退休以后就不在被保险的范围”
随着战后美国进入“富裕社会”阶段,社会老龄化问题和弱势群体的医疗问题特别突出,并逐渐成
⑥由于原有的医疗保险体系缺乏对为政治问题。
发病率高的老年人和低收入的无保险人群的关注,美国政府及时推出了政府医疗计划项目,如针对老人的“医疗照顾”计划,针对低收入人群的“医疗补助”计划等。政府开始在医疗保险市场中承
担部分责任,弥补了医疗保险体系中出现的漏洞。
第三,竞争原则是美国医疗保险市场化的活力。合理的竞争必然促使市场良性运转。任何一种医疗保险体系,最关键的就是第三方付费者(保险人)、被保险人和医疗服务提供方三者之间的利益关系。保险人希望医院为投保人提供既经济又实惠的服务,从而持续地获得经济利益;被保险人希望得到最大满足的医疗服务,从而使自己缴费受益最大化;医疗服务提供方———医院或诊所则
美国医疗保险体系的特点及对中国的启示
希望将服务转化为最大的经济效益。医疗保险市场的竞争性,迫使医疗保险组织不断改革保险计划,改革服务范围与方式,并尽可能减少用于行政管理的费用支出,以吸引更多客户,追求更大利润。如“双蓝”公司在保留传统的项目、险种的同时,不断扩大保险覆盖范围,逐步允许投保者自由选择医院和医生,并提供后付型和预付型等多种支付方式,增强了竞争性。又如,商业性保险公司为了与“双蓝”公司竞争,通过采取投保者分担费用的方式提供保险金较低的保险服务。另外,竞控制措施,。
,但大体可以分成三类,即市场型、计划型、中间型。与其他发达国家相比,美国医疗保险体系的市场化程度最高。这一特点可以通过比较主要发达国家政府与社会之间,在医疗保险费用承担上的百分比显示。如1997年,英、日、德、荷、加、美等国政府承担的比例分别为85%、78%、76%、72%、70%、45%,私人承担分别为15%、22%、24%、28%、
⑦30%、55%。
和社会背景造成了美国不可能像其他发达国家那
样形成一个全国统一的医疗保障体系,而是按照市场需要逐步形成了一个世界上最复杂的体系。这个体系主要由三大类构成:私营性质的医疗保险、社会医疗保险、政府福利性医疗保险。
私营性质的医疗保险公司在美国医疗保险体系中承担重要角色,大多数美国人参加私营性医疗保险。“年有1300,217亿美1955⑩。874。非营利性的主要有“双蓝”公司“双蓝”,协会把遍布全国的“蓝十字”、“蓝盾”公司组成一个松散的网络,参保人数达到6700万。营利性的主要是商业保险公司和管理式医疗组织。美国兼有医疗保险项目的商业保险公司有1000多家,1996年有7540万人参加各种商业医疗保险。管理式组织是一种由保险人与医疗服务提供者联合提供服务的医疗保险形式,其在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效逐步体现,越来越成为美国占主导地位的医疗保险形式。
社会医疗保险包括工伤保险和医疗照顾计划。美国每一个州都有工伤保险制度,这是最常见的社会医疗保险。美国于1914年就通过了第一个工伤保险的法律,到目前为止,大约80%的职工都在一定程度上拥有工伤保险,没有工伤保险的主要是部分农民和短工。医疗照顾计划在1965年通过修改《1932年社会保障法》确立,称老年医疗保险法,由美国卫生与公众服务部卫生服务经费管理局(HCFA)直接管理。享受医疗照顾的人群为65岁及超过65岁的老年人,保险范围包括大部分的门诊及住院医疗费,受益人群约占美国人口的17%。
政府福利性医疗保险由联邦、州和地方政府共同举办和承担,最典型的是“医疗补助计划”、少数民族免费医疗、军人医疗计划等。医疗补助的对象主要是贫困的单亲家庭和有一方失业的双亲家庭、未成年人和孕妇、低收入的老年人和残疾人等,服务项目包括门诊、住院、家庭护理等,有的州、市还提供药品、配眼镜、配助听器等十多个项
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多元文化的影响———医疗保险体系的兼容性在世界各国中,美国的移民性、多民族性、多
元文化性的程度比任何一个国家都高。多元文化现象就是不同文化背景的民族,和睦地相处于一个社会。在社会环境中,多元文化意味着每个人都有保持自己生活方式的权利,各个民族或种族的文化地位同等。多元文化对美国社会各个领域的影响都比较广泛,其中对医疗保险体系的影响,反映为兼容了多样、分散和复杂的医疗保险组织机构,整合了医疗保险经费的多渠道来源。
第一,多元文化的共存性反映在医疗保险形式上是多类型的兼容。“美国医疗保险体系的基本理念经常被概括为具有‘兼容性’的,因为有成
⑧美百上千不同的社会实体涉及医疗保险体系。”国实行的是联邦制,一样的事务,各州的法律也可能有不一样的规定。在医疗保险领域,各州甚至一些市、县的法律和规定也是千差万别,这种文化
江海学刊2006.4
目的医疗资助,每年全美国有3000万人受益。少数民族免费医疗的享受对象为印第安人和阿拉斯加少数民族,约一百多万人,美国有50所专门医院为他们提供医疗服务。美国现役军人、退伍军人及其家属享受政府提供的特别医疗保障项目,有专门的军队医疗网络系统提供服务。从美国医疗保险的种类来看,其多样性、分散性和复杂性是显而易见的。从保险的经营者来看,有政府的,有商业性的,有非营利的,也有私人自办的。从地域来看,有全国的,有各州的,还有市、县自办的。从保险的品种看,、综合的。充分体现。如政府医疗保险计划的很多操作性工作是由私营医疗保险公司去执行的“,大型的‘医疗照顾’项目由联邦政府的社会保险税资助,还有政府的一般税收,再加上一些个人支付补充来实现的,充分说明了兼容
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