中国全科医学2004年第7卷第3期 205
海外专论
社会心理对健康的影响
Gabriel Sm ilkstein (著) 梁万年(编译)
摘要! 每一个健康问题都应当根据生物医学和社会心理两方面做出评价, 社会心理风险的环形模式引自家庭功能环, 体现为个人争取情绪自身平衡进行的途径。提示医生须评价应激原对病人的意义, 并确定资源来帮助病人处理应激原, 社会心理干预中短期干预需考虑药物、减轻顶盖的技术, 长期干预需确定处理产生焦虑应激原的资源。并且医生应认识到自身在治疗病人社会心理风险时也是重要资源。 关键词! 社会心理风险 环形模式 应激原 中图分类号! R 395 文献标识码! A
社会心理对健康影响的知识, 其临床应用被引用于生物-社会-心理医学模式中(Engel, 1977, 1980) , 即提示每一个健康问题都应当根据生物医学和社会心理两方面做出评价(Girard 等, 1985; levi, 1979) 。对生物医学和社会心理危险作为影响健康结局的因素, 敏感的医生将会选择和谐的最符合病人和医生的需要的评价和治疗手段。
1 社会心理风险的环形模式
用(由特质顶盖机理idiosyncratic coping meshanisms 修改) , 产生个体情绪稳定性上量的预期变化。
这种模式集中在个体对生活应激原的反应, 并且证实个体社会心理平衡可能受到应激原的相互作用及社会支持、顶盖策略的影响。此环中用的名词定义在表1中给出。
表1 社会心理风险环名词定义
应激原是生活经历, 它可以中断或危及个人的私人和社会评价和关系。应激原被分为两类:(1) 生活改变事件, (2) 作用扭曲或慢性生活情况在社会心理自身平衡状况中资源可用于常规挑战生活应激原
一个人通过这一过程, 在情绪和社会经历的影响下评价生活事件或作用过劳
生活事件或任务过劳表示对关系或自尊的危险或挑战
遇到强烈的应激原或应激原聚集时, 个人资源不适应或者不能被利用, 而情绪和社会功能状况受损
可用于教育人, 提供解决应激原产生的问题的方法。资源一般分为社会的, 文化的, 法律的, 经济的, 教育的, 环境的及医学支持系统
当资源不适宜或不能用于解决应激原产生的问题时, 通过个人利用资源和适当的策略的过程, 维持某种程度的社会功能
情绪失衡状况通常由焦虑变得明显, 焦虑由于个人不能确认和利用资源解决应激原产生的问题应用病理学防御机制从未解决的危机中逃脱, 造成情绪和社会功能状态受损。在医疗环境中, 最常见的病理学防御机制是投射和躯体化
情绪和社会功能失调状态因个人不能应付生活责任(象工作、家庭、学校) 而变得明显。功能失调状态以反应(如抑郁、惊慌发作、无能的躯体化等) 为特征
应激原
社会心理平衡认知鉴定危险的应激原社会心理失衡
资源, 社会支持
治疗顶盖危机
社会心理风险的环形模式如图1所示, 这个模式的目的是促进了解影响社会心理风险和健康之间关系的力量。这个环的基本结构引自家庭功能环, 当家庭经历有压力的生活事件时, 它提供概念性的框架(Smilkstein, 1980) 。本文以Hill (1965) 关于压力下家庭的研究为根本。Hill 的ABCX 公式提供了如下概念性框架:∀A (事件) 与B (家庭遇见危机的手段) 的相互作用及与C (家庭造成事件的定义) 的相互作用, 产生X (危机) 。#本文中, Hill 公式被解释为stressor-resources 的相互作
译者单位:100054北京市, 首都医科大学公共卫生与家庭医学院
不适当顶盖
慢性社会
心理失衡
2 动力模式
社会心理风险环体现为个人争取情绪自身平衡可以进行的途径。环的动力学特性反映:未解决应激原始终变化着的压力, 新应激原影响以及资源的质、量和可利用性等方面的改变。当顶盖新资源被发现时, 可预期个
206 Chinese G eneral Practice, Febr uary 2004, V ol 7No 3
强度增加时, 资源相对匮乏的人可从长期不适应的顶盖循环到慢性失衡的功能不良状态(不能继续每日生活任务) 。主要治疗性干预需要个人、家庭、朋友及社会的积极作用把个人从慢性失衡带出, 带入情绪自身平衡。
病例:病人开始报告由于胸疼而焦虑。他承认胸疼与心脏问题和死亡有关联。医生也得知在过去1年内, 病人经历了一系列有压力的生活事件, 这些事件破坏了他的情绪平衡∃∃∃重大的移居, 痛苦的离婚和新的工作及与老板的矛盾以及工作中每天有各种激烈的冲突。如这个病例研究中病人经历的生活变化事件, 在过去30年已经被广泛研究并有结论:生活变化事件明显地与诸如心血管疾病之类的不利健康结局有关(Ostfeld 等, 1985) 。
病史:男, 35岁, 白种人, 新近离婚, 计算机科学家, 现在移居到一个新城市, 新近发生胸疼和焦虑报告给他的医生。社会心理评价显示如图2社会心理风险环的途径。医生也完成了生物医学评价, 没有显示出任何器官病理改变
。
等, 1978) , 包括丧失关系(特别是家庭成员和朋友) , 失去自尊, 身体功能的丧失或降低, 重大经济逆转和家庭位置变化(M asuda 和Holmes, 1978) 。识别高影响的应激原是重要的, 但是医生也应去鉴别可能干扰病人的其他生活变化事件, 因为在一些病人, 正是生活变化事件的堆积引起情绪失调(Patt erson, 1988) 。提供社会心理风险的第二类应激原包括作用扭曲, 与个人位置有关的长期生活状况∃∃∃如父母, 朋友, 病人, 雇员, 学生, 家庭或组内成员等(Pearlin 和Johnson, 1977) , 在与其角色关系的斗争中, 如与个人的老板, 可能严重破坏个人的社会心理平衡并对健康有负性影响(Hamburg 和Killilea, 1979) 。
能鉴定作用扭曲和促使病人不适当行为的有压力生活事件的医生, 可联合生物医学和社会心理干预病人利益。然而, 在所有社会心理风险研究中, 并不足以鉴定应激原。为了帮助病人达到适当水平的治疗上的顶盖能力, 医生的困难是确定资源, 而这将帮助病人处理应激原。医生也必须评价应激原对病人的意义(Eisenberg 和K leinman, 1981; Kleinman 和Smilkstein, 1980) , 这或许是社会心理评价最有问题的方面, 因为医生常根据自己的经验假定他们了解病人应激原的强度, 而忽视医生和病人的文化和社会背景上的差别造成应激原不同的估价。医生可能为了反应有效, 而不同意病人关于应激原的意义, 然而, 当医生精确了解病人对应激原的特质性认识估价时, 治疗习惯干预将会是有帮助的。生物医学和社会心理风险相互作用效果产生联合风险, 而联合风险知识提高医生预测健康结局的能力。
图2描绘的病人循环到未解决应激原的下一环。因资源不适宜, 而且他的顶盖策略缺少使用有用的社会支持, 如双亲。虽然减轻的顶盖技术(运动和药物) 可给予某些缓解, 但未解决的应激原的扭曲仍存在。
胸疼的出现明显改变了病人的自身平衡。作为病人提高的焦虑躯体表现, 胸疼否定了病人选择运动去减轻顶盖。然而, 察觉到的身体问题导致病人找医生。医生彻底调查这个病例的生物医学方面, 但是当体格和实验室检查结果报告病人为正常时, 再保险并没有缓解焦虑。应用精神治疗药物去缓解这种焦虑, 然而, 医生的记录显示就诊增加, 病人报告清晨醒觉和丧失食欲。
处理高社会心理风险的个人是困难的。医生常发现这些病人是有特征性的, 正如这个病例, 有很高的利用和不好的顺从(Becker 和M aiman, 1975) 。当压力导致抑郁更明显时, 常需要医生增强生物社会心理干预以维持功能, 并时时预防自杀。
图3是生物社会心理的计算机语言模式, 可用于做出健康结局的经验上的决定。等式的社会心理风险部分证实应激原与资源之间相互关系(Sarason 等, 1985) , , , 社
医生应建立双重治疗目标。第一应当短期缓解无能力焦虑症状, 这种无能力焦虑常伴有社会心理失衡, 可应用减轻的顶盖技术包括支持性干预如倾听病人和教导病人进行健康促进活动(运动, 规律的睡眠和平衡饮食) 等(Fordyce, 1976) 。因为应激原对病人的影响可由社会支持得到缓解, 可劝告病人寻求家庭和朋友的帮助, 但是也需要评价病人社会支持的质量。虽然家庭和朋友常被认为是第一线社会支持, 但必须调查这些资源的质量, 因为家庭和朋友也可能是病人压力的来源。另外, 需要增加上述计划时, 应当开精神用药。第二指南性治疗目标应当是长期解决问题或治疗上的顶盖。这种活动需要确定和评价应激原, 象生活改变事件和作用扭曲(长期生活情况) (Pearlin 和Johnson, 1977) 。
虽然所有的生活事件对病人的社会心理平衡都会有, (
中国全科医学2004年第7卷第3期 207
会心理风险提高。这种简单的算术模式可以用于常规工作情况。支持应用这种模式可以在健康结局的研究中应用, 并已经考察了如妊娠并发症(Pagel 等1990; Reeb 等, 1987; Smildstein 等, 1984) 和心血管疾病(Haynes 等, 1980; M edalie 和Gildbourt, 1976) 之类的健康问题
。
状作有意义的判断, 并有随访、客观研究和第二主张。然而, 医生有关∀躯体的凝固#的研究提示, 如果社会心理风险和生物医学风险一起被检查, 他们的病人将会体验到情绪的和经济的利益巨大冲击。3 社会心理干预的原则
线索提示社会心理功能失调的明显或隐蔽的证据时社会心理风险平衡的过程即开始。愿意倾听病人常会促进确定主要应激原。一旦应激原和资源确定, 医生应当让病人判断他们生活中应激原的意义。社会心理风险平衡的第二部分需要评价资源。病人有家庭和朋友不足以确立, 资源必须是有用的并由病人评价所得。
对于那些确定是由高社会心理风险引起的焦虑病人, 短期干预需要考虑适当的药物减轻顶盖的技术(即适当休息, 有氧运动和行为矫正) 。在诊室或诊所, 行为矫正有特殊的优点。连续护理可能被功能失调行为代替, 诸如高利用和躯体化。行为矫正要点包括如下事项:选择病人可接受的体力活动(例如散步) ; 设置时间或距离目标或者两者; 家庭, 朋友和医生实行增强活动; 演习, 监测和决定活动以促进病人的行动和改善病人的自尊。行为矫正成功的核心是确定适当的目标以及病人社会支持系统给予的鼓励(M artin 和Coates, 1987) 。
评价经历生活应激原的人的社会心理风险时, 社会支持的质量可能是单一的最重要的评价。如Ruberman 等人(1984) 报告, 社会上孤立和有高度生活应激原的病人, 死亡的危险是有很好社会支持人的4倍。社会支持受损也与心血管疾病发病率相关(Bland 等, 1991; Medalie 和Goldbourt, 1976; Helgeson, 1991; Orth -Gomer 等, 1993) 。
在临床工作中通过询问病人可能查清社会支持, ∀你什么时候有了个人问题, 你向谁寻求帮助? #关于社会支持的问题将会随着病人报告生活应激原提出。在此情况下, 可能继续提的其他问题是:∀你可和谁讨论你的问题? #病人的反应常会向医生表明社会支持的效率和质量。
治疗上的顶盖应当是医患伙伴的长期目标。这种长期干预需要确定资源∃∃∃可指向处理产生焦虑应激原的资源(例如, 社会支持者的劝导, 教育计划, 社会机构和心理治疗) 。
医生应该认识到, 在治疗病人社会心理风险时他们是重要资源。尽管有适宜的医生帮助, 有不良社会支持的高危病人的生活可能是以高强度应激原的聚集为特征, 常有经历身体和情绪问题的感受。这样病人最有效的治疗可能是长期的, 支持性治疗。这种治疗涉及3种策略:(1) 提供规律的约见, 在约见时给予积极的反馈以及支持自尊(集中在行为矫正上) ; (2) 提出应激原作为疾病问题的提供者; (3) 每次就诊时调查新资源。
(收稿:2004-01-29)
有些病人的健康问题表明社会心理风险评价是适宜的, 医生如何确认这些病人? 因为这种循环模式中, 应激原的强度提高或失去社会支持, 或两者共同引起情绪失调, 社会心理风险首先与上述情绪失调有关, 医生必须准备认识情绪失调。为此, 医生必须能接受来自病人的反映社会心理风险的线索。表2和表3列出了明显的和隐蔽的线索, 这些线索提示病人社会心理平衡明显紊乱。
表2 社会心理失衡或不适应的明显线索
抑郁症惊慌发作
酒精或物质滥用史性功能障碍离婚/分居乱伦
家庭成员暴力(儿童, 配偶, 老人) 犯罪出走
学校行为问题学校失败
表3 社会心理失衡或不适应的隐蔽线索
躯体化
过分使用保健机构
不顺从用药或自身保健指导多重手术史
慢性疼痛营养缺失
反复儿童期中毒
从不同的医生处购买药物等
社会心理风险评价中, 这个病人的焦虑和抑郁问题变得更明显时, 根据环模式设计了干预。这些包括特别提出的环模式成分干预, 例如, 规律排定的诊室就诊为了确定工作和家庭问题医生倾听的时间, 关于病人心脏情况的担保, 和鼓励利用家庭和朋友支持的劝告。医生开始生物社会心理治疗干预后, 观察到了提示病人改善的变化。他确定了社区中的几个人, 与之分享了一般乐趣。他实际检查了他的应激原, 以确定是否可以解决, 并且他自愿停止的精神药物和减少就诊次数。
正如环形模式所展示:确定资源和适当使用病人认识情绪稳定性应激原的能力, 使用顶盖策略可促进身体和情绪的健康。
病人有生物医学和社会心理两种风险时, 如果保健的生物社会心理方法被接受, 病人, 医生和健康系统等医学的, 经济的和现实的资源必须相应合理得被使用。现在的医学培训和实践强调生物医学因素, 导致病人躯体化的医源性增强常发生。这一问题已经被列为∀躯体的凝固#(Van Eijk 等, 1983) , 它是一个过程, 医生通过实验室检查, 诊室就诊, 会诊等措施来针对病人持续)
中国全科医学2004年第7卷第3期 205
海外专论
社会心理对健康的影响
Gabriel Sm ilkstein (著) 梁万年(编译)
摘要! 每一个健康问题都应当根据生物医学和社会心理两方面做出评价, 社会心理风险的环形模式引自家庭功能环, 体现为个人争取情绪自身平衡进行的途径。提示医生须评价应激原对病人的意义, 并确定资源来帮助病人处理应激原, 社会心理干预中短期干预需考虑药物、减轻顶盖的技术, 长期干预需确定处理产生焦虑应激原的资源。并且医生应认识到自身在治疗病人社会心理风险时也是重要资源。 关键词! 社会心理风险 环形模式 应激原 中图分类号! R 395 文献标识码! A
社会心理对健康影响的知识, 其临床应用被引用于生物-社会-心理医学模式中(Engel, 1977, 1980) , 即提示每一个健康问题都应当根据生物医学和社会心理两方面做出评价(Girard 等, 1985; levi, 1979) 。对生物医学和社会心理危险作为影响健康结局的因素, 敏感的医生将会选择和谐的最符合病人和医生的需要的评价和治疗手段。
1 社会心理风险的环形模式
用(由特质顶盖机理idiosyncratic coping meshanisms 修改) , 产生个体情绪稳定性上量的预期变化。
这种模式集中在个体对生活应激原的反应, 并且证实个体社会心理平衡可能受到应激原的相互作用及社会支持、顶盖策略的影响。此环中用的名词定义在表1中给出。
表1 社会心理风险环名词定义
应激原是生活经历, 它可以中断或危及个人的私人和社会评价和关系。应激原被分为两类:(1) 生活改变事件, (2) 作用扭曲或慢性生活情况在社会心理自身平衡状况中资源可用于常规挑战生活应激原
一个人通过这一过程, 在情绪和社会经历的影响下评价生活事件或作用过劳
生活事件或任务过劳表示对关系或自尊的危险或挑战
遇到强烈的应激原或应激原聚集时, 个人资源不适应或者不能被利用, 而情绪和社会功能状况受损
可用于教育人, 提供解决应激原产生的问题的方法。资源一般分为社会的, 文化的, 法律的, 经济的, 教育的, 环境的及医学支持系统
当资源不适宜或不能用于解决应激原产生的问题时, 通过个人利用资源和适当的策略的过程, 维持某种程度的社会功能
情绪失衡状况通常由焦虑变得明显, 焦虑由于个人不能确认和利用资源解决应激原产生的问题应用病理学防御机制从未解决的危机中逃脱, 造成情绪和社会功能状态受损。在医疗环境中, 最常见的病理学防御机制是投射和躯体化
情绪和社会功能失调状态因个人不能应付生活责任(象工作、家庭、学校) 而变得明显。功能失调状态以反应(如抑郁、惊慌发作、无能的躯体化等) 为特征
应激原
社会心理平衡认知鉴定危险的应激原社会心理失衡
资源, 社会支持
治疗顶盖危机
社会心理风险的环形模式如图1所示, 这个模式的目的是促进了解影响社会心理风险和健康之间关系的力量。这个环的基本结构引自家庭功能环, 当家庭经历有压力的生活事件时, 它提供概念性的框架(Smilkstein, 1980) 。本文以Hill (1965) 关于压力下家庭的研究为根本。Hill 的ABCX 公式提供了如下概念性框架:∀A (事件) 与B (家庭遇见危机的手段) 的相互作用及与C (家庭造成事件的定义) 的相互作用, 产生X (危机) 。#本文中, Hill 公式被解释为stressor-resources 的相互作
译者单位:100054北京市, 首都医科大学公共卫生与家庭医学院
不适当顶盖
慢性社会
心理失衡
2 动力模式
社会心理风险环体现为个人争取情绪自身平衡可以进行的途径。环的动力学特性反映:未解决应激原始终变化着的压力, 新应激原影响以及资源的质、量和可利用性等方面的改变。当顶盖新资源被发现时, 可预期个
206 Chinese G eneral Practice, Febr uary 2004, V ol 7No 3
强度增加时, 资源相对匮乏的人可从长期不适应的顶盖循环到慢性失衡的功能不良状态(不能继续每日生活任务) 。主要治疗性干预需要个人、家庭、朋友及社会的积极作用把个人从慢性失衡带出, 带入情绪自身平衡。
病例:病人开始报告由于胸疼而焦虑。他承认胸疼与心脏问题和死亡有关联。医生也得知在过去1年内, 病人经历了一系列有压力的生活事件, 这些事件破坏了他的情绪平衡∃∃∃重大的移居, 痛苦的离婚和新的工作及与老板的矛盾以及工作中每天有各种激烈的冲突。如这个病例研究中病人经历的生活变化事件, 在过去30年已经被广泛研究并有结论:生活变化事件明显地与诸如心血管疾病之类的不利健康结局有关(Ostfeld 等, 1985) 。
病史:男, 35岁, 白种人, 新近离婚, 计算机科学家, 现在移居到一个新城市, 新近发生胸疼和焦虑报告给他的医生。社会心理评价显示如图2社会心理风险环的途径。医生也完成了生物医学评价, 没有显示出任何器官病理改变
。
等, 1978) , 包括丧失关系(特别是家庭成员和朋友) , 失去自尊, 身体功能的丧失或降低, 重大经济逆转和家庭位置变化(M asuda 和Holmes, 1978) 。识别高影响的应激原是重要的, 但是医生也应去鉴别可能干扰病人的其他生活变化事件, 因为在一些病人, 正是生活变化事件的堆积引起情绪失调(Patt erson, 1988) 。提供社会心理风险的第二类应激原包括作用扭曲, 与个人位置有关的长期生活状况∃∃∃如父母, 朋友, 病人, 雇员, 学生, 家庭或组内成员等(Pearlin 和Johnson, 1977) , 在与其角色关系的斗争中, 如与个人的老板, 可能严重破坏个人的社会心理平衡并对健康有负性影响(Hamburg 和Killilea, 1979) 。
能鉴定作用扭曲和促使病人不适当行为的有压力生活事件的医生, 可联合生物医学和社会心理干预病人利益。然而, 在所有社会心理风险研究中, 并不足以鉴定应激原。为了帮助病人达到适当水平的治疗上的顶盖能力, 医生的困难是确定资源, 而这将帮助病人处理应激原。医生也必须评价应激原对病人的意义(Eisenberg 和K leinman, 1981; Kleinman 和Smilkstein, 1980) , 这或许是社会心理评价最有问题的方面, 因为医生常根据自己的经验假定他们了解病人应激原的强度, 而忽视医生和病人的文化和社会背景上的差别造成应激原不同的估价。医生可能为了反应有效, 而不同意病人关于应激原的意义, 然而, 当医生精确了解病人对应激原的特质性认识估价时, 治疗习惯干预将会是有帮助的。生物医学和社会心理风险相互作用效果产生联合风险, 而联合风险知识提高医生预测健康结局的能力。
图2描绘的病人循环到未解决应激原的下一环。因资源不适宜, 而且他的顶盖策略缺少使用有用的社会支持, 如双亲。虽然减轻的顶盖技术(运动和药物) 可给予某些缓解, 但未解决的应激原的扭曲仍存在。
胸疼的出现明显改变了病人的自身平衡。作为病人提高的焦虑躯体表现, 胸疼否定了病人选择运动去减轻顶盖。然而, 察觉到的身体问题导致病人找医生。医生彻底调查这个病例的生物医学方面, 但是当体格和实验室检查结果报告病人为正常时, 再保险并没有缓解焦虑。应用精神治疗药物去缓解这种焦虑, 然而, 医生的记录显示就诊增加, 病人报告清晨醒觉和丧失食欲。
处理高社会心理风险的个人是困难的。医生常发现这些病人是有特征性的, 正如这个病例, 有很高的利用和不好的顺从(Becker 和M aiman, 1975) 。当压力导致抑郁更明显时, 常需要医生增强生物社会心理干预以维持功能, 并时时预防自杀。
图3是生物社会心理的计算机语言模式, 可用于做出健康结局的经验上的决定。等式的社会心理风险部分证实应激原与资源之间相互关系(Sarason 等, 1985) , , , 社
医生应建立双重治疗目标。第一应当短期缓解无能力焦虑症状, 这种无能力焦虑常伴有社会心理失衡, 可应用减轻的顶盖技术包括支持性干预如倾听病人和教导病人进行健康促进活动(运动, 规律的睡眠和平衡饮食) 等(Fordyce, 1976) 。因为应激原对病人的影响可由社会支持得到缓解, 可劝告病人寻求家庭和朋友的帮助, 但是也需要评价病人社会支持的质量。虽然家庭和朋友常被认为是第一线社会支持, 但必须调查这些资源的质量, 因为家庭和朋友也可能是病人压力的来源。另外, 需要增加上述计划时, 应当开精神用药。第二指南性治疗目标应当是长期解决问题或治疗上的顶盖。这种活动需要确定和评价应激原, 象生活改变事件和作用扭曲(长期生活情况) (Pearlin 和Johnson, 1977) 。
虽然所有的生活事件对病人的社会心理平衡都会有, (
中国全科医学2004年第7卷第3期 207
会心理风险提高。这种简单的算术模式可以用于常规工作情况。支持应用这种模式可以在健康结局的研究中应用, 并已经考察了如妊娠并发症(Pagel 等1990; Reeb 等, 1987; Smildstein 等, 1984) 和心血管疾病(Haynes 等, 1980; M edalie 和Gildbourt, 1976) 之类的健康问题
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状作有意义的判断, 并有随访、客观研究和第二主张。然而, 医生有关∀躯体的凝固#的研究提示, 如果社会心理风险和生物医学风险一起被检查, 他们的病人将会体验到情绪的和经济的利益巨大冲击。3 社会心理干预的原则
线索提示社会心理功能失调的明显或隐蔽的证据时社会心理风险平衡的过程即开始。愿意倾听病人常会促进确定主要应激原。一旦应激原和资源确定, 医生应当让病人判断他们生活中应激原的意义。社会心理风险平衡的第二部分需要评价资源。病人有家庭和朋友不足以确立, 资源必须是有用的并由病人评价所得。
对于那些确定是由高社会心理风险引起的焦虑病人, 短期干预需要考虑适当的药物减轻顶盖的技术(即适当休息, 有氧运动和行为矫正) 。在诊室或诊所, 行为矫正有特殊的优点。连续护理可能被功能失调行为代替, 诸如高利用和躯体化。行为矫正要点包括如下事项:选择病人可接受的体力活动(例如散步) ; 设置时间或距离目标或者两者; 家庭, 朋友和医生实行增强活动; 演习, 监测和决定活动以促进病人的行动和改善病人的自尊。行为矫正成功的核心是确定适当的目标以及病人社会支持系统给予的鼓励(M artin 和Coates, 1987) 。
评价经历生活应激原的人的社会心理风险时, 社会支持的质量可能是单一的最重要的评价。如Ruberman 等人(1984) 报告, 社会上孤立和有高度生活应激原的病人, 死亡的危险是有很好社会支持人的4倍。社会支持受损也与心血管疾病发病率相关(Bland 等, 1991; Medalie 和Goldbourt, 1976; Helgeson, 1991; Orth -Gomer 等, 1993) 。
在临床工作中通过询问病人可能查清社会支持, ∀你什么时候有了个人问题, 你向谁寻求帮助? #关于社会支持的问题将会随着病人报告生活应激原提出。在此情况下, 可能继续提的其他问题是:∀你可和谁讨论你的问题? #病人的反应常会向医生表明社会支持的效率和质量。
治疗上的顶盖应当是医患伙伴的长期目标。这种长期干预需要确定资源∃∃∃可指向处理产生焦虑应激原的资源(例如, 社会支持者的劝导, 教育计划, 社会机构和心理治疗) 。
医生应该认识到, 在治疗病人社会心理风险时他们是重要资源。尽管有适宜的医生帮助, 有不良社会支持的高危病人的生活可能是以高强度应激原的聚集为特征, 常有经历身体和情绪问题的感受。这样病人最有效的治疗可能是长期的, 支持性治疗。这种治疗涉及3种策略:(1) 提供规律的约见, 在约见时给予积极的反馈以及支持自尊(集中在行为矫正上) ; (2) 提出应激原作为疾病问题的提供者; (3) 每次就诊时调查新资源。
(收稿:2004-01-29)
有些病人的健康问题表明社会心理风险评价是适宜的, 医生如何确认这些病人? 因为这种循环模式中, 应激原的强度提高或失去社会支持, 或两者共同引起情绪失调, 社会心理风险首先与上述情绪失调有关, 医生必须准备认识情绪失调。为此, 医生必须能接受来自病人的反映社会心理风险的线索。表2和表3列出了明显的和隐蔽的线索, 这些线索提示病人社会心理平衡明显紊乱。
表2 社会心理失衡或不适应的明显线索
抑郁症惊慌发作
酒精或物质滥用史性功能障碍离婚/分居乱伦
家庭成员暴力(儿童, 配偶, 老人) 犯罪出走
学校行为问题学校失败
表3 社会心理失衡或不适应的隐蔽线索
躯体化
过分使用保健机构
不顺从用药或自身保健指导多重手术史
慢性疼痛营养缺失
反复儿童期中毒
从不同的医生处购买药物等
社会心理风险评价中, 这个病人的焦虑和抑郁问题变得更明显时, 根据环模式设计了干预。这些包括特别提出的环模式成分干预, 例如, 规律排定的诊室就诊为了确定工作和家庭问题医生倾听的时间, 关于病人心脏情况的担保, 和鼓励利用家庭和朋友支持的劝告。医生开始生物社会心理治疗干预后, 观察到了提示病人改善的变化。他确定了社区中的几个人, 与之分享了一般乐趣。他实际检查了他的应激原, 以确定是否可以解决, 并且他自愿停止的精神药物和减少就诊次数。
正如环形模式所展示:确定资源和适当使用病人认识情绪稳定性应激原的能力, 使用顶盖策略可促进身体和情绪的健康。
病人有生物医学和社会心理两种风险时, 如果保健的生物社会心理方法被接受, 病人, 医生和健康系统等医学的, 经济的和现实的资源必须相应合理得被使用。现在的医学培训和实践强调生物医学因素, 导致病人躯体化的医源性增强常发生。这一问题已经被列为∀躯体的凝固#(Van Eijk 等, 1983) , 它是一个过程, 医生通过实验室检查, 诊室就诊, 会诊等措施来针对病人持续)