现代康复!""#年$月第$卷第$期%&’()*+(,-./0/1-1/&*2%-3!""#24&05$26&5$
・7・
前沿话题
循证医学在骨科康复应用中的意义、思路与方法
熊恩富2熊素芳，何成奇（华西医科大学附属第一医院，四川成都8#""9!）
・继教园地・
摘要：本文较全面简介了循证医学的基本概念，在骨科康复应用中的主要意义及应用思路和方法。文章重点介绍了如何运用“系统评价:和“手检:方法做好有关骨科康复的循证应用。
关键词：循证医学；手检；系统评价；骨科康复
中图分类号：+8;
文献标识码：
文章编号：#""7=$9>8? !""#@"$="""7="A
等。总之，一切医疗卫生领域包括临床医疗、护理、预防、卫/*K）
生经济、卫生决策、医学教育提高医疗质量等无不以研究所取得的科学证据为基础。所以循证医学应用于骨科康复的重大意义是建立循证骨科康复学。
!5#骨科康复的决策指南英国R(1()S-*K,&L(的关于中风的系统评价对苏格兰卫生政策产生了影响。急诊医疗服务评价（指出：有证据表明，有组织的中风治疗辅
以多学科的康复措施对预后有益。英国使用H&D,)-*(评价制定骨质疏松处理方法的国家指南。在荷兰，H&D,)-*(协作网已协助制定了有关处理踝关节扭伤的多学科指南。因此骨科康复应以H&D,)-*(协作网为依据建立有关骨折术后康复、退行性骨关节病康复、运动创伤康复等一系列临床行之有效的骨科康复决策。
!5! 指导骨科康复的临床实践在英国伦敦T15V(&)K(W F 医院的医生根据H&D,)-*(系统评价结果改变了对急性哮喘病的治疗处理，一年预计节约数千英镑。在加拿大，一篇有关中风病房（急性中风多学科治疗小组@，F1)&M(O*/1的H&D,)-*(系统评价帮助加拿大一医疗机构修改了对专业理疗人员的削减计划，使政府减少了原拟对中风病人预算的削减。由此可见循证医学对骨科康复临床具有十分重要的现实指导意义。例如：全髋关节置换术是一个高成本效益手术，但全国各地术后后果差别各异，有关病人是否适于接受全髋关节置换术的标准、手术方法、何种价格的髋关节假肢、术后康复训练方法、购买者和供应商应该促进哪些术后长期随访表现最佳的假肢的应用等问题国内学者各说不一。如果我们依据循证医学的原理、从H&D,)-*(协作网办上收集全世界有关临床研究，那么这些问题就迎刃而解了。!5A 指导骨科康复科学研究在医学科研领域循证医学己成为临床科研的重要评估方式。英国H&D,)-*(系统评价帮助英国卫生技术评估项目发现每年的证据缺口；英国英格兰学院间的指南网络采用H&D,)-*(图书馆作为文献检索资源；英国医学研究委员会决定是否资助新的临床试验时，要求申请者提供是否做过系统评价及结果如何，还要求系统评价的作者参与评审这些申请。所以，我们应把循证医学作为指导骨科康复科研究中有关正确选题、确定正确研究方法、评估方式的重要依据。!59骨科康复医学教育在医学教育领域循证医学己成为临床医学生的重要课程。在澳大利亚，循证医学已纳入医学生的必修课程，作为临床医学的基础学科之一。此外，全科医生（开业医生）及临床各科医生必须接受循证医学的继续教育，通过掌握其基本理论和方法，使循证医学在日常医疗实践中得以应用，如在查房、会诊、病例讨论、学术活动、科学研究等过程中实施循证实践，从而大大提高了临床医疗质量和水平。中国也将为临床医师、信息专家、政策制定者和中国医学杂志的编辑提供各类培训项目，其中包括如何寻找及应用证据、如何严格评价证据。因此对骨科康复的医学生尽早进行有关循证医学知识的教育是发展康复医学的战略举措。
循证医学在骨科康复应用的思路与方法
的应用A5#系统评价（T3F1(L-1/D+(C/(UF2T+）A
A5#5#系统评价的基本概念评价是对特定题目的两篇或多
篇已发表文章的结果和结论进行综合概述的任何尝试。系统评
#循证医学的基本概念
循证医学? BC/’(*D(E-F(’%(’/D/*(，BE%@是遵循临床研究证据的医学，提倡在个人经验和已存在的客观科学依据的基础上作出医疗决策，倡导根据个人经验和科学依据处理病人。循证医学提倡防病、治病、卫生决策和医学研究科学化? 但并不排除医生的个人经验@。有人宣称：作为一门新兴学科2循证医学必将成为!#世纪的临床医学G 循证医学是临床流行病学的发展和应用，临床流行病学是循证医学获得高质量的系统评价的基础。循证医学的物理结构? 物质基础@是H&D,)-*(协作网，
非赢利的学术团体，旨在通过制H&D,)-*(协作网是一个国际性、
作、保存、传播和更新系统评价，提高医疗保健干预措施的效率帮助人们制定遵循证据的医疗决策；为循证医学提供研究依据，使循证医学变成现实。
H&D,)-*(协作网是以已故英国内科医师、著名流行病学家
疗效与效益，健康服
务中的随机反映》出版至今已有!; 年，其开创性的工作对于世界上广泛存在的关于健康服务中如何才能达到既有疗效又有
“效益的争论产生了持久的、较大的影响。由H&D,)-*(明确指出：于资源终将有限2因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医
疗保健措施”，并特别强调“应用随机对照试验证据之所以重要，因为它比其它任何证据来源更为可靠”。H&D,)-*(的观点很快得到医务工作者的普遍认同。#>7>年H&D,)-*(首先提出应该根据特定病种I 疗法将所有相关随机对照试验联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现更新，以便得出更为可靠的结论。
#>>!年底英国牛津首先建立了以H&D,)-*(名字命名的英国H&D,)-*(H(*1()。#>>A年秋，其它几个国家的;" 多名代表在英国牛津开会正式成立了国际性H&D,)-*(协作网2自此世界性的H&D,)-*(协作网宣告成立。#>>7年7月中国H&D,)-*(中心在华西医科大学附一院正式成立，从此掀开了中国循证医学崭新的篇章。!
循证医学在骨科康复中的意义
循证医学已广泛应用于医疗卫生各个方面，产生了诸如循
、循证诊断（证医疗（BC/’(*D(=.-F(’J(-01,H-)(）BC/’(*D(=、循证决策（、.-F(’’/-K*&F/F）BC/’(*D(=.-F(’’(D/F/&*=L-M/*K）
循证购买（等，应用于临床各科则有BC/’(*D(=.-F(’NO)D,-F/*K）循证外科（、循证儿科BC/’(*D(=.-F(’K3*(D&0&K3P &.F1(1)/DF）（、循证护理（BC/’(*D(=.-F(’N(’/-1)/DF）BC/’(*D(=.-F(’*O)FQ
作者简介：熊恩富? #>A>=@，男，重庆人，主任医师，教授，#>>A年作为访问学者在香港中文大学学习，骨科和康复医学，研究方向：骨科康复。
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现代康复!""#年$月第$卷第$期%&’()*+(,-./0/1-1/&*2%-3!""#24&05$26&5$
价是按照特定的病种和疗法，全面收集所有相关的原始研究报告并进行科学的定量合成，从而得出综合可靠的结论。其本质是有效的信息合成和将合成后的信息提供给临床医生、医疗机构、病人及卫生决策者。系统评价是卫生保健疗效日趋重要的证据来源，因为系统评价帮助决策者通过综述来处理大量的文献、提供单个研究中因效果小而不明显的新信、借助8&9,)-*(协作网和6:;评价和传播中心的努力，系统评价的质量正迅速提高。
系统评价的主要特点
=#>清楚地阐明评价的标题和目
的；=! >涉及以评价研究为目的的全面的检索策略从而保证最大限度地纳入发表的和未发表的相关研究；=对任何研究的纳入或排除有明确和合理的标准? =@>包括了被检索的所有研究报告的综合一览表? =$>清楚地展示被纳入的每一研究的特点和方法质量的分析? =A >包括了被排除的所有研究的综合一=B >如果可能和恰当，览表以及排除理由；采用对资料的统计合=7>如果可成（方法来清楚的分析合格的研究结果；%(1-C 分析）=D >评价的结果性能和恰当，对已合成的资料进行敏感性分析；报告清楚地阐明了目的，描述其方法和使用材料以及报告结果。
系统评价的临床疗效证据分级
系统评价更有可能是
科学依据的唯一来源。临床研究证据按其科学性和可靠程度可分为以下A 级：一级：强有力的证据来自设计很好的随机对照试验的至少一篇系统评价。二级：强有力的证据来自适当样本量的至少是一个合理设计的随机对照试验。三级：证据来自多个中心或研究小组设计很好的非实验性研究。四级：证据来自多个中心或研究小组设计很好的非实验性研究。五级：有名望专家的意见、或依据临床证据、描述性研究、专家委员会的报告。六级：别人曾经告诉的经验。前两级证据的可靠性最强，其它级别证据的可靠性则依次较弱。证据的强度与偏倚和混杂因素被控制的程度相关。这个定义表示：定量研究的设计可提供最强有力的证据，因为这些研究提供了控制偏倚的最佳平均值，但这只有在样本量足够大且恰当到可控制随机效果的条件下。这并不意味着较弱类型的证据是不可靠的，而仅仅是表示在控制偏倚和随机效果方面更为困难。在骨科康复的系统评估中尽量采用论证强度高的临床资料。
系统评价骨关节伤、病的基本问题
系统评价在骨关节
伤病的应用主要是应用其原理和方法对骨关节伤病的常见问题如疼痛、关节功能障碍、运动障碍、感觉障碍等常见问题进行评价，为临床确立骨关节伤病的基本问题提供可靠的证据，从而办为临床治疗提供科学依据，以解决治疗的盲目性和部分医师抓不到治疗重点的现象。
系统评价骨关节伤病引起功能障碍的原因
骨关节伤
病引进功能障碍的原因很多、各家说法不同，笔者认为目前应重点对以下几方面的原因进行评价以确立真正的原因。=#>关节内及关节周围粘连E 超关节固定，血液淋巴液回流不畅，浆液纤维性渗出物、纤维蛋白沉积等。=! >关节失稳E 骨性损伤、软组织损伤导致关节失稳，如膝关节、交叉韧带复合损伤出现的上下楼困难，旋转失稳。=创伤性骨与关节炎? 早期为创损性滑膜炎，晚期为关节内各种损伤引起的关节退行性变。=@>骨折畸形愈合及不愈合：不愈合（多见长管状管）则不能支撑及传导载荷，畸形愈合常导致E 关节活动障碍；肢体关节间运动不协调；
平衡失调；肌肉作用削弱，如胫骨远端骨折成角畸形使行走下蹲障碍。=$>组织缺损：多见于复合损伤、严重开放性损伤。=A >肌肉萎缩：原因：粘连、变性、废用等导致肌肉萎缩、运动无力、关节中枢性、周围性的或神经行经部位骨折移失稳。=B >神经损伤：
位压迫，骨痂包裹，粘连压迫，导致支配性运动障碍。=7>发育障碍：多见于发育未停止之前骨与关节损伤，如儿童骨骺损伤（骨如骨质折、分离）使骨骺闭合障碍，患肢短缩。=D >医源性原因：疏松（，压疮、压迫性溃疡、泌尿系感染、坠积性肺&F1(&G&)&F/F）炎。
系统评康复治疗的作用
为康复治疗在骨关节伤病中
的作用提供科学依据以防止夸大和缩小康复治疗的作用。主要=#>消肿止痛。肿痛常见原因：对以下几方面进行评价：损伤出血；软组织损伤静脉淋巴管瘀滞回流障碍；疼痛引起交感性动脉痉挛。=! >防止关节粘连僵硬，增加关节活动度。=促进骨折愈合，改善局部血供、保持断端良好接触，增加局部应力负荷，促进钙磷沉聚。=@>防止肌肉萎缩，增强肌力。=$>促进神经功能修复。=A >防止继发性骨质疏松。
手检（的应用:-*’F(-)9,）骨科康复手检的目的、意义
建立骨科康复的+8H，
使其进入中国8&9,)-*(中心+8H，最88H 资料库，88H 资料库，为全球共享? 后进入国际8&9,)-*(协作网的+8H，88H 资料库，为骨科康复的系统评价（提供资料2是进行骨F3F1(I-1/9)(J/(K）科康复的系统评价最基本的第一步，也是保证质量的最重要和关键的一步? 为临床实践和医疗决策提供研究依据? 为骨科康复的临床科研、教学及著书等提供资料。
骨科康复手检工作程序
=#>确定骨科康复手检杂志，
向中心填表登记。=! >最大限度地登记、检索骨科康复专业有可能刊登随机对照试验的医学杂志，会议论文集，内部刊物及有关试验。=工作初始可筛选出骨科康复的优先检索的杂志。=@>无论与本专业是否相关或是否感兴趣，检索人员均应检出其所负责手检的杂志中所有符合8&9,)-*(标准的试验。=$>逐篇翻阅杂志，包括逐页检查，回顾性查阅到创刊号及前瞻性追踪，收根据入院顺序、住院号、出生年月、星期集所有含随机L 半随机（
几等分组），双盲L 单盲，安慰剂等字样的治疗研究+8H和88H 报告（文章、摘要、专栏、信件等）。=A >复印已检索文章的全文。并将每一篇报告归类为“或“，标出归类的关键词。+8H”88H ”注：如果作者清楚地说明试验中所比较的各组是随机分配，那么。如果作者并未明确说明该试验是否此试验肯定归类为“+8H”随机，就应归类为“。值得注意的是：归烊只能依据作者所88H ”描述的情况来进行而不是检索者自己的理解。
对骨关节伤、病的基本问题进行手检
主要对骨关节
伤病的常见问题如疼痛、关节功能障碍、运动障碍、感觉障碍等常见问题进行手检。
对骨关节伤病引起功能障碍的原因进行手检
骨关节
伤病引进功能障碍的原因很多、各家说法不同，笔者认为目前应重点对以下几方面的原因进行手检。=#>关节内及关节周围粘=! >关节失稳。=创伤性骨与关节炎。早期：创损性滑膜炎，连。
晚期：关节内各种损伤引起的关节退行性变。=@>骨折畸形愈合及不愈合。=$>组织缺损：多见于复合损伤、严重开放性损伤。=A >肌肉萎缩。=B >神经损伤。=7>发育障碍。=D >医源性原因：如骨质疏松（，压疮、压迫性溃疡、泌尿系感染、坠积性&F1(&G&)&F/F）
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肺。85!5$
对康复治疗的作用进行手检
为康复治疗在骨关节伤
病中的作用提供科学依据以防止夸大和缩小康复治疗的作9#:消肿止痛。9! :防止关节粘用。主要对以下几方面进行手检：连僵硬，增加关节活动度。98:促进骨折愈合，改善局部血供。9; :防止肌肉萎缩，增强肌力。9$:促进神经功能修复。9
骨科康复手检工作技术难点
如何辩认骨科康复的
熟悉合格标准。合格的+=>?和==>?必须符合下+=>和==>：
9#:在一个或多个病人中进行的一种研究。9! :同期比列标准：
较的两种蔌多种干预措施（干预措施可以是一种药、外科手术、物理疗法、预防措施、健康教育、诊断试验等和对照措施如：安慰剂、另一种药物或不做任何处理）。98:将受试者分入不同处（理组采用了：随机分配法（随机数字表、计算机随机排序、+=>）（抛硬币法等）根据入院顺序、住院号、出@半随机分配法（==>）生日期、星期几等交替分配到治疗组或对照组@文章中表示随机分配、随机、半随机、交替分配、+=>和==>的提示性术语：
双盲、单盲、遮盖、安慰剂、交叉、对照、对比。如果不能确定某试验是否合格，请收集起来，以后让)(A/(B()自己去筛选。为了保证将已发表的骨科康复随机对照试验能最大比例地检出，所制定的合格标准更注重灵敏性，而不是特异性。换言之，所有肯定或可能是+=>的文章均符合标准。即只要该试验采用了随机方法前瞻性地将研究对象分配到两种（或多种）干预措施之一，则符合标准。此处“试验”这个术语具有更广泛意义；意指任何同期比较两种或多种干预措施的前瞻必研究且在人类所进行的试验，甚至在正常人体所进行的研究，与治疗没有直接联系，但有可能包含与医疗卫生干预措施评价有关的信息，也应纳入国际+=>资料库。858
骨科康复技术评估
骨科康复技术是应用于骨科保健领
域和医疗服务系统知识的特点体系，包括用于骨关节伤病的预
防、筛查、诊断、治疗和康复的药物、器械设备、医疗方案、手术程序、后勤支持系统和行政管理组织。骨科康复技术评估是指对骨科康复技术的技术特性、临床安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本C 效果、成本C 效益、成本C 效用）和社会适应性（社会、法律、论理、政治）进行全面系统的评价，为各层次的决策者提供合理选择骨科康复技术的科学信息和决策依据，对骨科康复技术的开发、应用、推广与淘汰实行政策干预，从而合理配置骨科康复资源，提高有限骨科康复资源的利用质量和效率。85;
开展大样本骨科康复的基本问题的调查，确立骨科康复的
循证医学强调从系统研究中获取依据，而系统研究
基本规律
必须借助于大样本资料。大样本流行病学调查对准确掌握骨科康复的规律。85$
系统开展骨科康复评估客观化指标的深入研究
循证医
学主张以现有最好的临床客观研究依据来实施医疗决策，康复评估是骨科康复的精华。评估的准确与否直接关系到临床疗效的高低。深入开展骨科评估客观化指标的研究，从而精确指导临床辨证。85
全面开展中西医结合防治研究骨关节伤病的研究
根据
医疗决策应惟现有最好的临床客观研究为依据”的思想，DE%“
深入开展中西医结合疗法防治骨关节伤病的研究，必将对骨关节伤病的防治揭开新篇章。85F
掌握骨科康复最新动态，促进骨科康复研究深入发展
循
证医学强调以现有最好研究依据来确定患者的治疗措施。最好的研究依据不单指已获得的研究结果，而且亦应包括如何利用新技术、新方法、新概念来研究更有价值的依据。这就要求我们必须随时掌握骨科康复最新研究动态，开展新的有意义的研究也是对DE%的工作，也是对DE%的不断补充和完善。究工作，不断补充和完善。
9收稿日期：!""#C "; C "F :
9编辑：马晓昕:
・康和康复工程专栏・
德国菲兹曼公司9GHIJKL%DMN%EH:专业理疗产品介绍9! :
德国菲兹曼医疗电子公司是一专业理疗产品生产厂家，其产品包含：专家型、基本型两大系列。几十年以来，菲兹曼公司以其精湛的工艺，稳定的质量，卓群的技术赢得了世界各地用户的好评。
其基本型产品具有超声治疗仪、中低频诊断理疗系统、负压吸引按摩仪、脉冲静电深部振动治疗仪及相关的组合型多功能产品O
#
GHIJKLJL6C "8基本型超声治
疗仪具有连续式脉冲式两种：#个不锈
钢防水探头，直径!5$PQ，频率#%HR
!
GHIJKLMI6C MSL 中低频诊断
理疗系统具有中频、低频诊断与理疗系统：包括干扰电、双频干扰电、低频电疗等。诊断功能包括：K T >时间强度曲线诊断。
8
GHIJKL%DMC !!G 低频电疗仪
自动校正，可视操作指南，自动极性变换安全锁，屏蔽外壳，防电磁干扰@符合环保要求。
;
GHIJKL>HD+%短波治疗仪，具
有三种辐射器：通用矩形9标准型:辐射器、全向圆形9#
如需康和公司产品彩图、报价及《康复设备使用手册》等详细资料，请联络：电话："#"C
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前沿话题
循证医学在骨科康复应用中的意义、思路与方法
熊恩富2熊素芳，何成奇（华西医科大学附属第一医院，四川成都8#""9!）
・继教园地・
摘要：本文较全面简介了循证医学的基本概念，在骨科康复应用中的主要意义及应用思路和方法。文章重点介绍了如何运用“系统评价:和“手检:方法做好有关骨科康复的循证应用。
关键词：循证医学；手检；系统评价；骨科康复
中图分类号：+8;
文献标识码：
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生经济、卫生决策、医学教育提高医疗质量等无不以研究所取得的科学证据为基础。所以循证医学应用于骨科康复的重大意义是建立循证骨科康复学。
!5#骨科康复的决策指南英国R(1()S-*K,&L(的关于中风的系统评价对苏格兰卫生政策产生了影响。急诊医疗服务评价（指出：有证据表明，有组织的中风治疗辅
以多学科的康复措施对预后有益。英国使用H&D,)-*(评价制定骨质疏松处理方法的国家指南。在荷兰，H&D,)-*(协作网已协助制定了有关处理踝关节扭伤的多学科指南。因此骨科康复应以H&D,)-*(协作网为依据建立有关骨折术后康复、退行性骨关节病康复、运动创伤康复等一系列临床行之有效的骨科康复决策。
!5! 指导骨科康复的临床实践在英国伦敦T15V(&)K(W F 医院的医生根据H&D,)-*(系统评价结果改变了对急性哮喘病的治疗处理，一年预计节约数千英镑。在加拿大，一篇有关中风病房（急性中风多学科治疗小组@，F1)&M(O*/1的H&D,)-*(系统评价帮助加拿大一医疗机构修改了对专业理疗人员的削减计划，使政府减少了原拟对中风病人预算的削减。由此可见循证医学对骨科康复临床具有十分重要的现实指导意义。例如：全髋关节置换术是一个高成本效益手术，但全国各地术后后果差别各异，有关病人是否适于接受全髋关节置换术的标准、手术方法、何种价格的髋关节假肢、术后康复训练方法、购买者和供应商应该促进哪些术后长期随访表现最佳的假肢的应用等问题国内学者各说不一。如果我们依据循证医学的原理、从H&D,)-*(协作网办上收集全世界有关临床研究，那么这些问题就迎刃而解了。!5A 指导骨科康复科学研究在医学科研领域循证医学己成为临床科研的重要评估方式。英国H&D,)-*(系统评价帮助英国卫生技术评估项目发现每年的证据缺口；英国英格兰学院间的指南网络采用H&D,)-*(图书馆作为文献检索资源；英国医学研究委员会决定是否资助新的临床试验时，要求申请者提供是否做过系统评价及结果如何，还要求系统评价的作者参与评审这些申请。所以，我们应把循证医学作为指导骨科康复科研究中有关正确选题、确定正确研究方法、评估方式的重要依据。!59骨科康复医学教育在医学教育领域循证医学己成为临床医学生的重要课程。在澳大利亚，循证医学已纳入医学生的必修课程，作为临床医学的基础学科之一。此外，全科医生（开业医生）及临床各科医生必须接受循证医学的继续教育，通过掌握其基本理论和方法，使循证医学在日常医疗实践中得以应用，如在查房、会诊、病例讨论、学术活动、科学研究等过程中实施循证实践，从而大大提高了临床医疗质量和水平。中国也将为临床医师、信息专家、政策制定者和中国医学杂志的编辑提供各类培训项目，其中包括如何寻找及应用证据、如何严格评价证据。因此对骨科康复的医学生尽早进行有关循证医学知识的教育是发展康复医学的战略举措。
循证医学在骨科康复应用的思路与方法
的应用A5#系统评价（T3F1(L-1/D+(C/(UF2T+）A
A5#5#系统评价的基本概念评价是对特定题目的两篇或多
篇已发表文章的结果和结论进行综合概述的任何尝试。系统评
#循证医学的基本概念
循证医学? BC/’(*D(E-F(’%(’/D/*(，BE%@是遵循临床研究证据的医学，提倡在个人经验和已存在的客观科学依据的基础上作出医疗决策，倡导根据个人经验和科学依据处理病人。循证医学提倡防病、治病、卫生决策和医学研究科学化? 但并不排除医生的个人经验@。有人宣称：作为一门新兴学科2循证医学必将成为!#世纪的临床医学G 循证医学是临床流行病学的发展和应用，临床流行病学是循证医学获得高质量的系统评价的基础。循证医学的物理结构? 物质基础@是H&D,)-*(协作网，
非赢利的学术团体，旨在通过制H&D,)-*(协作网是一个国际性、
作、保存、传播和更新系统评价，提高医疗保健干预措施的效率帮助人们制定遵循证据的医疗决策；为循证医学提供研究依据，使循证医学变成现实。
H&D,)-*(协作网是以已故英国内科医师、著名流行病学家
疗效与效益，健康服
务中的随机反映》出版至今已有!; 年，其开创性的工作对于世界上广泛存在的关于健康服务中如何才能达到既有疗效又有
“效益的争论产生了持久的、较大的影响。由H&D,)-*(明确指出：于资源终将有限2因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医
疗保健措施”，并特别强调“应用随机对照试验证据之所以重要，因为它比其它任何证据来源更为可靠”。H&D,)-*(的观点很快得到医务工作者的普遍认同。#>7>年H&D,)-*(首先提出应该根据特定病种I 疗法将所有相关随机对照试验联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现更新，以便得出更为可靠的结论。
#>>!年底英国牛津首先建立了以H&D,)-*(名字命名的英国H&D,)-*(H(*1()。#>>A年秋，其它几个国家的;" 多名代表在英国牛津开会正式成立了国际性H&D,)-*(协作网2自此世界性的H&D,)-*(协作网宣告成立。#>>7年7月中国H&D,)-*(中心在华西医科大学附一院正式成立，从此掀开了中国循证医学崭新的篇章。!
循证医学在骨科康复中的意义
循证医学已广泛应用于医疗卫生各个方面，产生了诸如循
、循证诊断（证医疗（BC/’(*D(=.-F(’J(-01,H-)(）BC/’(*D(=、循证决策（、.-F(’’/-K*&F/F）BC/’(*D(=.-F(’’(D/F/&*=L-M/*K）
循证购买（等，应用于临床各科则有BC/’(*D(=.-F(’NO)D,-F/*K）循证外科（、循证儿科BC/’(*D(=.-F(’K3*(D&0&K3P &.F1(1)/DF）（、循证护理（BC/’(*D(=.-F(’N(’/-1)/DF）BC/’(*D(=.-F(’*O)FQ
作者简介：熊恩富? #>A>=@，男，重庆人，主任医师，教授，#>>A年作为访问学者在香港中文大学学习，骨科和康复医学，研究方向：骨科康复。
・7・
现代康复!""#年$月第$卷第$期%&’()*+(,-./0/1-1/&*2%-3!""#24&05$26&5$
价是按照特定的病种和疗法，全面收集所有相关的原始研究报告并进行科学的定量合成，从而得出综合可靠的结论。其本质是有效的信息合成和将合成后的信息提供给临床医生、医疗机构、病人及卫生决策者。系统评价是卫生保健疗效日趋重要的证据来源，因为系统评价帮助决策者通过综述来处理大量的文献、提供单个研究中因效果小而不明显的新信、借助8&9,)-*(协作网和6:;评价和传播中心的努力，系统评价的质量正迅速提高。
系统评价的主要特点
=#>清楚地阐明评价的标题和目
的；=! >涉及以评价研究为目的的全面的检索策略从而保证最大限度地纳入发表的和未发表的相关研究；=对任何研究的纳入或排除有明确和合理的标准? =@>包括了被检索的所有研究报告的综合一览表? =$>清楚地展示被纳入的每一研究的特点和方法质量的分析? =A >包括了被排除的所有研究的综合一=B >如果可能和恰当，览表以及排除理由；采用对资料的统计合=7>如果可成（方法来清楚的分析合格的研究结果；%(1-C 分析）=D >评价的结果性能和恰当，对已合成的资料进行敏感性分析；报告清楚地阐明了目的，描述其方法和使用材料以及报告结果。
系统评价的临床疗效证据分级
系统评价更有可能是
科学依据的唯一来源。临床研究证据按其科学性和可靠程度可分为以下A 级：一级：强有力的证据来自设计很好的随机对照试验的至少一篇系统评价。二级：强有力的证据来自适当样本量的至少是一个合理设计的随机对照试验。三级：证据来自多个中心或研究小组设计很好的非实验性研究。四级：证据来自多个中心或研究小组设计很好的非实验性研究。五级：有名望专家的意见、或依据临床证据、描述性研究、专家委员会的报告。六级：别人曾经告诉的经验。前两级证据的可靠性最强，其它级别证据的可靠性则依次较弱。证据的强度与偏倚和混杂因素被控制的程度相关。这个定义表示：定量研究的设计可提供最强有力的证据，因为这些研究提供了控制偏倚的最佳平均值，但这只有在样本量足够大且恰当到可控制随机效果的条件下。这并不意味着较弱类型的证据是不可靠的，而仅仅是表示在控制偏倚和随机效果方面更为困难。在骨科康复的系统评估中尽量采用论证强度高的临床资料。
系统评价骨关节伤、病的基本问题
系统评价在骨关节
伤病的应用主要是应用其原理和方法对骨关节伤病的常见问题如疼痛、关节功能障碍、运动障碍、感觉障碍等常见问题进行评价，为临床确立骨关节伤病的基本问题提供可靠的证据，从而办为临床治疗提供科学依据，以解决治疗的盲目性和部分医师抓不到治疗重点的现象。
系统评价骨关节伤病引起功能障碍的原因
骨关节伤
病引进功能障碍的原因很多、各家说法不同，笔者认为目前应重点对以下几方面的原因进行评价以确立真正的原因。=#>关节内及关节周围粘连E 超关节固定，血液淋巴液回流不畅，浆液纤维性渗出物、纤维蛋白沉积等。=! >关节失稳E 骨性损伤、软组织损伤导致关节失稳，如膝关节、交叉韧带复合损伤出现的上下楼困难，旋转失稳。=创伤性骨与关节炎? 早期为创损性滑膜炎，晚期为关节内各种损伤引起的关节退行性变。=@>骨折畸形愈合及不愈合：不愈合（多见长管状管）则不能支撑及传导载荷，畸形愈合常导致E 关节活动障碍；肢体关节间运动不协调；
平衡失调；肌肉作用削弱，如胫骨远端骨折成角畸形使行走下蹲障碍。=$>组织缺损：多见于复合损伤、严重开放性损伤。=A >肌肉萎缩：原因：粘连、变性、废用等导致肌肉萎缩、运动无力、关节中枢性、周围性的或神经行经部位骨折移失稳。=B >神经损伤：
位压迫，骨痂包裹，粘连压迫，导致支配性运动障碍。=7>发育障碍：多见于发育未停止之前骨与关节损伤，如儿童骨骺损伤（骨如骨质折、分离）使骨骺闭合障碍，患肢短缩。=D >医源性原因：疏松（，压疮、压迫性溃疡、泌尿系感染、坠积性肺&F1(&G&)&F/F）炎。
系统评康复治疗的作用
为康复治疗在骨关节伤病中
的作用提供科学依据以防止夸大和缩小康复治疗的作用。主要=#>消肿止痛。肿痛常见原因：对以下几方面进行评价：损伤出血；软组织损伤静脉淋巴管瘀滞回流障碍；疼痛引起交感性动脉痉挛。=! >防止关节粘连僵硬，增加关节活动度。=促进骨折愈合，改善局部血供、保持断端良好接触，增加局部应力负荷，促进钙磷沉聚。=@>防止肌肉萎缩，增强肌力。=$>促进神经功能修复。=A >防止继发性骨质疏松。
手检（的应用:-*’F(-)9,）骨科康复手检的目的、意义
建立骨科康复的+8H，
使其进入中国8&9,)-*(中心+8H，最88H 资料库，88H 资料库，为全球共享? 后进入国际8&9,)-*(协作网的+8H，88H 资料库，为骨科康复的系统评价（提供资料2是进行骨F3F1(I-1/9)(J/(K）科康复的系统评价最基本的第一步，也是保证质量的最重要和关键的一步? 为临床实践和医疗决策提供研究依据? 为骨科康复的临床科研、教学及著书等提供资料。
骨科康复手检工作程序
=#>确定骨科康复手检杂志，
向中心填表登记。=! >最大限度地登记、检索骨科康复专业有可能刊登随机对照试验的医学杂志，会议论文集，内部刊物及有关试验。=工作初始可筛选出骨科康复的优先检索的杂志。=@>无论与本专业是否相关或是否感兴趣，检索人员均应检出其所负责手检的杂志中所有符合8&9,)-*(标准的试验。=$>逐篇翻阅杂志，包括逐页检查，回顾性查阅到创刊号及前瞻性追踪，收根据入院顺序、住院号、出生年月、星期集所有含随机L 半随机（
几等分组），双盲L 单盲，安慰剂等字样的治疗研究+8H和88H 报告（文章、摘要、专栏、信件等）。=A >复印已检索文章的全文。并将每一篇报告归类为“或“，标出归类的关键词。+8H”88H ”注：如果作者清楚地说明试验中所比较的各组是随机分配，那么。如果作者并未明确说明该试验是否此试验肯定归类为“+8H”随机，就应归类为“。值得注意的是：归烊只能依据作者所88H ”描述的情况来进行而不是检索者自己的理解。
对骨关节伤、病的基本问题进行手检
主要对骨关节
伤病的常见问题如疼痛、关节功能障碍、运动障碍、感觉障碍等常见问题进行手检。
对骨关节伤病引起功能障碍的原因进行手检
骨关节
伤病引进功能障碍的原因很多、各家说法不同，笔者认为目前应重点对以下几方面的原因进行手检。=#>关节内及关节周围粘=! >关节失稳。=创伤性骨与关节炎。早期：创损性滑膜炎，连。
晚期：关节内各种损伤引起的关节退行性变。=@>骨折畸形愈合及不愈合。=$>组织缺损：多见于复合损伤、严重开放性损伤。=A >肌肉萎缩。=B >神经损伤。=7>发育障碍。=D >医源性原因：如骨质疏松（，压疮、压迫性溃疡、泌尿系感染、坠积性&F1(&G&)&F/F）
现代康复!""#年$月第$卷第$期%&’()*+(,-./0/1-1/&*2%-3!""#24&05$26&5$
・7・
肺。85!5$
对康复治疗的作用进行手检
为康复治疗在骨关节伤
病中的作用提供科学依据以防止夸大和缩小康复治疗的作9#:消肿止痛。9! :防止关节粘用。主要对以下几方面进行手检：连僵硬，增加关节活动度。98:促进骨折愈合，改善局部血供。9; :防止肌肉萎缩，增强肌力。9$:促进神经功能修复。9
骨科康复手检工作技术难点
如何辩认骨科康复的
熟悉合格标准。合格的+=>?和==>?必须符合下+=>和==>：
9#:在一个或多个病人中进行的一种研究。9! :同期比列标准：
较的两种蔌多种干预措施（干预措施可以是一种药、外科手术、物理疗法、预防措施、健康教育、诊断试验等和对照措施如：安慰剂、另一种药物或不做任何处理）。98:将受试者分入不同处（理组采用了：随机分配法（随机数字表、计算机随机排序、+=>）（抛硬币法等）根据入院顺序、住院号、出@半随机分配法（==>）生日期、星期几等交替分配到治疗组或对照组@文章中表示随机分配、随机、半随机、交替分配、+=>和==>的提示性术语：
双盲、单盲、遮盖、安慰剂、交叉、对照、对比。如果不能确定某试验是否合格，请收集起来，以后让)(A/(B()自己去筛选。为了保证将已发表的骨科康复随机对照试验能最大比例地检出，所制定的合格标准更注重灵敏性，而不是特异性。换言之，所有肯定或可能是+=>的文章均符合标准。即只要该试验采用了随机方法前瞻性地将研究对象分配到两种（或多种）干预措施之一，则符合标准。此处“试验”这个术语具有更广泛意义；意指任何同期比较两种或多种干预措施的前瞻必研究且在人类所进行的试验，甚至在正常人体所进行的研究，与治疗没有直接联系，但有可能包含与医疗卫生干预措施评价有关的信息，也应纳入国际+=>资料库。858
骨科康复技术评估
骨科康复技术是应用于骨科保健领
域和医疗服务系统知识的特点体系，包括用于骨关节伤病的预
防、筛查、诊断、治疗和康复的药物、器械设备、医疗方案、手术程序、后勤支持系统和行政管理组织。骨科康复技术评估是指对骨科康复技术的技术特性、临床安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本C 效果、成本C 效益、成本C 效用）和社会适应性（社会、法律、论理、政治）进行全面系统的评价，为各层次的决策者提供合理选择骨科康复技术的科学信息和决策依据，对骨科康复技术的开发、应用、推广与淘汰实行政策干预，从而合理配置骨科康复资源，提高有限骨科康复资源的利用质量和效率。85;
开展大样本骨科康复的基本问题的调查，确立骨科康复的
循证医学强调从系统研究中获取依据，而系统研究
基本规律
必须借助于大样本资料。大样本流行病学调查对准确掌握骨科康复的规律。85$
系统开展骨科康复评估客观化指标的深入研究
循证医
学主张以现有最好的临床客观研究依据来实施医疗决策，康复评估是骨科康复的精华。评估的准确与否直接关系到临床疗效的高低。深入开展骨科评估客观化指标的研究，从而精确指导临床辨证。85
全面开展中西医结合防治研究骨关节伤病的研究
根据
医疗决策应惟现有最好的临床客观研究为依据”的思想，DE%“
深入开展中西医结合疗法防治骨关节伤病的研究，必将对骨关节伤病的防治揭开新篇章。85F
掌握骨科康复最新动态，促进骨科康复研究深入发展
循
证医学强调以现有最好研究依据来确定患者的治疗措施。最好的研究依据不单指已获得的研究结果，而且亦应包括如何利用新技术、新方法、新概念来研究更有价值的依据。这就要求我们必须随时掌握骨科康复最新研究动态，开展新的有意义的研究也是对DE%的工作，也是对DE%的不断补充和完善。究工作，不断补充和完善。
9收稿日期：!""#C "; C "F :
9编辑：马晓昕:
・康和康复工程专栏・
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