多发伤的急救
一、多发伤的概念
多发伤定义：是指单一致伤因素造成的2个或2个以上解剖部位的损伤。（如交通车辆撞击伤、高空坠落伤）。单一解剖部位的多处损伤不应使用“多发伤”一词，必须冠以解剖部位命名，如“腹部多脏器伤”、“多发骨关节损伤”等。由两种或两种以上的致伤因素如热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也常常造成多部位多脏器损伤，但从概念上归属于复合伤的范畴。
二、院前急救
1、快速伤情评价与分类
按损伤程度分类：急救人员到达现场后应迅速将伤员分为以下五类：
（1）轻微伤：皮肤的小檫伤和轻微挫伤；
（2）轻伤：意识清楚，多处软组织损伤，短骨干、手指及脚趾骨折、关节脱位等；
(3)重伤：需手术治疗，但可顺延一定的时间（数十分钟或小时），如严重大面积撕脱伤、长骨干骨折、视力听力丧失、内脏破裂、非大量内出血等；
（4）危重伤：因窒息、大出血、休克导致伤员有死亡危险，需立即手术来控制出血和改善通气功能，如呼吸道梗阻、胸部吸吮性伤口、不易控制的大出血等；
(5)致命伤：直接导致死亡的损伤。现场/基层医院处理的重点是生命受到威胁的危重伤、重伤伤员，其次是轻伤。
2、急救处理
2.l初步评价后立即进行治疗分类：
①立即复苏的伤员：中、重度休克伤员应立即送进行复苏（如大量失血、多处伤、复合伤、股骨粉碎性骨折、严重挤压伤，复苏到全身情况改善后，再进行手术治疗），必要时在复苏的同时手术，主要是有严重的腹腔内出血，严重的腹腔脏器伤或脏器脱出，心脏心包伤等胸内大出血；
②立即手术的伤员：呼吸道阻塞或有窒息危险的颌面颈部伤，胸腔内脏伤（有开放性气胸、大量血胸、心包积血、张力性气胸等征象的）；严重的内出血（腹腔内出血、进行性颅内血肿等）需要在手术的同时进行复苏。
③第二批手术的伤员，包括内出血不多的腹腔脏器伤，如胃肠道伤，胆道系统伤，泌尿系统伤；没有窒息威胁的胸部伤，有进行性意识障碍的闭合性颅脑伤；四肢血管伤，上过止血带的肢体伤；以及需要清创的伤员。
2.2紧急救治措施：优先处理有呼吸道阻塞、大出血、张力性或开放性气胸的伤员。
①呼吸困难的伤员，立即清除口鼻腔分泌物和异物，进行气管内插管，或作气管切开术。
②除去止血带，未停止的活动性出血，根据情况用纱布填塞、止血钳钳夹或结扎血管。
③有进行性意识障碍的颅脑穿透伤，用咬骨钳扩大颅骨孔排血，消除血肿压迫；记录伤员的意识状态、瞳孔大小、对光反射等情况。
④对开放性气胸伤员补作密封包扎，张力性气胸伤员穿刺排气或作闭式引流，大量血胸或心包积血的伤员穿刺排血，或作闭式引流。浮动胸壁的伤员包扎固定，纵隔气肿的伤员切开排气等。
⑤对膀胱胀满不能自行排尿的伤员，脊髓伤员导尿，尿道伤员作耻骨上膀胱
穿刺术排尿。
⑥包扎、固定良好的四肢伤员，不必检查伤口，但要让伤员活动四股或翻身，以发现有无漏诊的骨折；手压骨盆环检查有无骨盆骨折。检查股端的温度、颜色、脉搏，发现血管伤固定不当时，换用定型夹板固定；敷料脱落和被血浸透者，要补充包扎。
2.3迅速向有条件的医院转送：①一般现场急救要求在10分钟内完成，必须分秒必争。②在有大批量伤员的交通事故现场，如需要立即求援，应联系并动员充足的急救人员赶赴现场。③同时优先处理有呼吸道阻塞、大出血、张力性或开放性气胸的伤员。④然后按先重后轻的顺序统一指挥后送。⑤在转送途中，急救人员应先向有关医院通过120电话报告伤情及伤员人数，尤其是紧急伤员的情况，并随时报告伤情变化及初步诊断与已作过的处理等，以便为医院安排抢救做好充分准备。⑥必须注意，如现场在城市主城区，伤员要转运到离事故现场最近而又有一定抢救条件的医院，如创伤救治中心、有急诊手术、监护条件的医院；
三、院内救治
1、多发伤的早期诊断
初步观察生命体征，得出总体印象，提示有无危及生命的创伤；具体项目有神志、面色、呼吸、伤肢姿势、血压、脉搏、外出血、体位等。重点检查，判明有无致命伤，主要确定呼吸道是否通畅、出血、休克、气胸、脑疝等危急情况。具体方法有：
（1）按ABCDEF顺序检查：A＝airway（气道）；B＝breathing（呼吸）；C＝cardiac（循环）；D＝disabi1ity（神经系统障碍）；E＝exposure（充分显露）：充分显露伤员各部位，以发现危及生命的重要损伤，在天气寒冷时，应动作快速并注意保暖；F＝fracture（骨折）。
（2）按Crash p1an字母顺序检查：C＝cardiac（心脏），R＝respiratory（呼吸），A＝abdomen（腹部），S＝spine（脊柱），H＝head（头颅）；P＝pelvis（骨盆），L＝limbs（四肢），A＝arteries（动脉），N＝nerves（神经）。结合常规的穿刺技术（胸腹腔穿刺、心包穿剌）及现有的医疗设备（如CT、MRI、X戏照片、B超等）快速准确诊断并评价伤情，为临床急救处理提供依据。
2、多发伤的救治
严重多发伤的诊治也是一个动态的过程，要遵循边抢边诊边救三原则即诊断一抢救－诊断一治疗。理论上多发伤救治过程分为五个阶段：①初期诊治；②复苏；③二期诊治；④确定性治疗；⑤后期诊治。急诊室急救也应按ABCDE法则。同时对病人的意识状态进行评估，行格拉斯哥昏迷评分（GCSs）作定量评估。复苏可在初期诊治同时进行，同时留置胃管和尿管。前者可减少胃潴留和误吸，判断有无消化道出血；后者可监测尿量作为抗休克的监测项目，也可帮助评判泌尿系损伤情况。二期诊治是紧接着前两个救治阶段后，进行全面详细的评估，包括AMPLE病史和CRASHPLAN体格检查。病史有过敏史（Allergies）、用药史（Medications）、既往史（Pastillnesses），最后进食情况（Last mea1）。以及受伤当时情（Events）。受伤当时情况包括受伤时间、受伤机理受伤部位、伤后急救及病情演变的了解，这样有助于全面诊治。按照CRASHPLAN顺序检查，可避免在初期诊治中的漏诊，其几乎包含了全面各重要脏器的检查。在此阶段可作一些基本的检查，如X线、B超，尽量在抢救室床旁进行，有的医院已有床旁CT，在抢救室完成必需的影像室检查。在此阶段也可完成一些诊断性操
作，如腹腔穿刺（或灌洗），通过全面检查，使病人获得确定性治疗。在病人获得确切治疗，病情基本平稳后，再进行后期的评估，以进一步减少漏诊。一般来说，严重多发伤病人在急诊室可分为三类。第一类是疑有潜在性损伤伤员‘不能立即确定损伤，生命体征平稳，可充分检查，严密观察，如迟发性肝破裂。第二类是生命体征尚平稳，不会立即影响生命，但可能很快进入休克状态，应抓紧时间检查，并作好抗休克治疗和术前准备，收入病房或直接送住院部手术室。第三类是致命性创伤，大出血、窒息、气胸等。需立即手术。最紧急时可在急诊手术室进行。
由于创伤部位、严重程度、受累脏器的不同，治疗时常出现局部整体、轻重缓急、主次先后等处理顺序上的矛盾。颅脑损伤所致的颅内高压和胸腹腔脏器损伤引起的失血性休克在治疗上存在矛盾，即迅速抗休克提升脑灌注压还是延迟复苏（de1aved resuscfiafion）以减少出血量、减轻酸中毒、改善组织器官的灌注，提高早期存活率。York认为，颅脑损伤后颅内压明显增高，此时若机体血压过低，则会因脑血液灌注不足而继发脑组织缺血性损害，进一步加重颅脑损伤。
故对于合并颅脑损伤的多发伤，宜早期快速大量输掖以维持血压，必要时合用血管收缩剂，而不能延迟输液或限制输液。手术止血对挽救严重伤员起关键性作用，是最根本的抗休克措施，扩容只能在分秒必争、紧急手术前提下同时进行，不可指望提升血压后再手术而坐失救命良机。
确定正确的手术处理次序，遵循“挽救生命第一，保存器官第一”的原则，正确决定先剖胸、剖腹或剖颅对挽救生命具有重要意义。
多发伤的急救
一、多发伤的概念
多发伤定义：是指单一致伤因素造成的2个或2个以上解剖部位的损伤。（如交通车辆撞击伤、高空坠落伤）。单一解剖部位的多处损伤不应使用“多发伤”一词，必须冠以解剖部位命名，如“腹部多脏器伤”、“多发骨关节损伤”等。由两种或两种以上的致伤因素如热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也常常造成多部位多脏器损伤，但从概念上归属于复合伤的范畴。
二、院前急救
1、快速伤情评价与分类
按损伤程度分类：急救人员到达现场后应迅速将伤员分为以下五类：
（1）轻微伤：皮肤的小檫伤和轻微挫伤；
（2）轻伤：意识清楚，多处软组织损伤，短骨干、手指及脚趾骨折、关节脱位等；
(3)重伤：需手术治疗，但可顺延一定的时间（数十分钟或小时），如严重大面积撕脱伤、长骨干骨折、视力听力丧失、内脏破裂、非大量内出血等；
（4）危重伤：因窒息、大出血、休克导致伤员有死亡危险，需立即手术来控制出血和改善通气功能，如呼吸道梗阻、胸部吸吮性伤口、不易控制的大出血等；
(5)致命伤：直接导致死亡的损伤。现场/基层医院处理的重点是生命受到威胁的危重伤、重伤伤员，其次是轻伤。
2、急救处理
2.l初步评价后立即进行治疗分类：
①立即复苏的伤员：中、重度休克伤员应立即送进行复苏（如大量失血、多处伤、复合伤、股骨粉碎性骨折、严重挤压伤，复苏到全身情况改善后，再进行手术治疗），必要时在复苏的同时手术，主要是有严重的腹腔内出血，严重的腹腔脏器伤或脏器脱出，心脏心包伤等胸内大出血；
②立即手术的伤员：呼吸道阻塞或有窒息危险的颌面颈部伤，胸腔内脏伤（有开放性气胸、大量血胸、心包积血、张力性气胸等征象的）；严重的内出血（腹腔内出血、进行性颅内血肿等）需要在手术的同时进行复苏。
③第二批手术的伤员，包括内出血不多的腹腔脏器伤，如胃肠道伤，胆道系统伤，泌尿系统伤；没有窒息威胁的胸部伤，有进行性意识障碍的闭合性颅脑伤；四肢血管伤，上过止血带的肢体伤；以及需要清创的伤员。
2.2紧急救治措施：优先处理有呼吸道阻塞、大出血、张力性或开放性气胸的伤员。
①呼吸困难的伤员，立即清除口鼻腔分泌物和异物，进行气管内插管，或作气管切开术。
②除去止血带，未停止的活动性出血，根据情况用纱布填塞、止血钳钳夹或结扎血管。
③有进行性意识障碍的颅脑穿透伤，用咬骨钳扩大颅骨孔排血，消除血肿压迫；记录伤员的意识状态、瞳孔大小、对光反射等情况。
④对开放性气胸伤员补作密封包扎，张力性气胸伤员穿刺排气或作闭式引流，大量血胸或心包积血的伤员穿刺排血，或作闭式引流。浮动胸壁的伤员包扎固定，纵隔气肿的伤员切开排气等。
⑤对膀胱胀满不能自行排尿的伤员，脊髓伤员导尿，尿道伤员作耻骨上膀胱
穿刺术排尿。
⑥包扎、固定良好的四肢伤员，不必检查伤口，但要让伤员活动四股或翻身，以发现有无漏诊的骨折；手压骨盆环检查有无骨盆骨折。检查股端的温度、颜色、脉搏，发现血管伤固定不当时，换用定型夹板固定；敷料脱落和被血浸透者，要补充包扎。
2.3迅速向有条件的医院转送：①一般现场急救要求在10分钟内完成，必须分秒必争。②在有大批量伤员的交通事故现场，如需要立即求援，应联系并动员充足的急救人员赶赴现场。③同时优先处理有呼吸道阻塞、大出血、张力性或开放性气胸的伤员。④然后按先重后轻的顺序统一指挥后送。⑤在转送途中，急救人员应先向有关医院通过120电话报告伤情及伤员人数，尤其是紧急伤员的情况，并随时报告伤情变化及初步诊断与已作过的处理等，以便为医院安排抢救做好充分准备。⑥必须注意，如现场在城市主城区，伤员要转运到离事故现场最近而又有一定抢救条件的医院，如创伤救治中心、有急诊手术、监护条件的医院；
三、院内救治
1、多发伤的早期诊断
初步观察生命体征，得出总体印象，提示有无危及生命的创伤；具体项目有神志、面色、呼吸、伤肢姿势、血压、脉搏、外出血、体位等。重点检查，判明有无致命伤，主要确定呼吸道是否通畅、出血、休克、气胸、脑疝等危急情况。具体方法有：
（1）按ABCDEF顺序检查：A＝airway（气道）；B＝breathing（呼吸）；C＝cardiac（循环）；D＝disabi1ity（神经系统障碍）；E＝exposure（充分显露）：充分显露伤员各部位，以发现危及生命的重要损伤，在天气寒冷时，应动作快速并注意保暖；F＝fracture（骨折）。
（2）按Crash p1an字母顺序检查：C＝cardiac（心脏），R＝respiratory（呼吸），A＝abdomen（腹部），S＝spine（脊柱），H＝head（头颅）；P＝pelvis（骨盆），L＝limbs（四肢），A＝arteries（动脉），N＝nerves（神经）。结合常规的穿刺技术（胸腹腔穿刺、心包穿剌）及现有的医疗设备（如CT、MRI、X戏照片、B超等）快速准确诊断并评价伤情，为临床急救处理提供依据。
2、多发伤的救治
严重多发伤的诊治也是一个动态的过程，要遵循边抢边诊边救三原则即诊断一抢救－诊断一治疗。理论上多发伤救治过程分为五个阶段：①初期诊治；②复苏；③二期诊治；④确定性治疗；⑤后期诊治。急诊室急救也应按ABCDE法则。同时对病人的意识状态进行评估，行格拉斯哥昏迷评分（GCSs）作定量评估。复苏可在初期诊治同时进行，同时留置胃管和尿管。前者可减少胃潴留和误吸，判断有无消化道出血；后者可监测尿量作为抗休克的监测项目，也可帮助评判泌尿系损伤情况。二期诊治是紧接着前两个救治阶段后，进行全面详细的评估，包括AMPLE病史和CRASHPLAN体格检查。病史有过敏史（Allergies）、用药史（Medications）、既往史（Pastillnesses），最后进食情况（Last mea1）。以及受伤当时情（Events）。受伤当时情况包括受伤时间、受伤机理受伤部位、伤后急救及病情演变的了解，这样有助于全面诊治。按照CRASHPLAN顺序检查，可避免在初期诊治中的漏诊，其几乎包含了全面各重要脏器的检查。在此阶段可作一些基本的检查，如X线、B超，尽量在抢救室床旁进行，有的医院已有床旁CT，在抢救室完成必需的影像室检查。在此阶段也可完成一些诊断性操
作，如腹腔穿刺（或灌洗），通过全面检查，使病人获得确定性治疗。在病人获得确切治疗，病情基本平稳后，再进行后期的评估，以进一步减少漏诊。一般来说，严重多发伤病人在急诊室可分为三类。第一类是疑有潜在性损伤伤员‘不能立即确定损伤，生命体征平稳，可充分检查，严密观察，如迟发性肝破裂。第二类是生命体征尚平稳，不会立即影响生命，但可能很快进入休克状态，应抓紧时间检查，并作好抗休克治疗和术前准备，收入病房或直接送住院部手术室。第三类是致命性创伤，大出血、窒息、气胸等。需立即手术。最紧急时可在急诊手术室进行。
由于创伤部位、严重程度、受累脏器的不同，治疗时常出现局部整体、轻重缓急、主次先后等处理顺序上的矛盾。颅脑损伤所致的颅内高压和胸腹腔脏器损伤引起的失血性休克在治疗上存在矛盾，即迅速抗休克提升脑灌注压还是延迟复苏（de1aved resuscfiafion）以减少出血量、减轻酸中毒、改善组织器官的灌注，提高早期存活率。York认为，颅脑损伤后颅内压明显增高，此时若机体血压过低，则会因脑血液灌注不足而继发脑组织缺血性损害，进一步加重颅脑损伤。
故对于合并颅脑损伤的多发伤，宜早期快速大量输掖以维持血压，必要时合用血管收缩剂，而不能延迟输液或限制输液。手术止血对挽救严重伤员起关键性作用，是最根本的抗休克措施，扩容只能在分秒必争、紧急手术前提下同时进行，不可指望提升血压后再手术而坐失救命良机。
确定正确的手术处理次序，遵循“挽救生命第一，保存器官第一”的原则，正确决定先剖胸、剖腹或剖颅对挽救生命具有重要意义。