界首市中医院医疗质量与安全管理委员会
一：组成人员
第一责任人：韩进军
副主任：张升红
成员：徐邦练 魏翔 刘永涛 方维娜 周桂芳
二：工作制度
（一）医疗质量管理委员会是医院医疗护理质量管理机构。
（二）负责对医疗质量管理和人员培训工作，提高全员质量意识，树立质量第一的观念。
（三）制定医院质量管理标准及质量控制体系。对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量管理评价方法。
（四）根据医院发展情况，调整和修定医疗质量标准，保证管理质量持续改进。
（五）每季度召开一次委员会例会，特殊情况可随时召开会议。
（六）对全院护理工作进行全面质量管理，制定质量管理目标及切实可行的达标措施，定期检查、考核与评价，对护理
技术操作、消毒隔离及消毒灭菌效果，进行严格的指导和监测，鉴定、分析护理差错事故，定期组织护理学习及护理查房，推行护理新理念、新技术，不断完善相关管理制度。
（七）质量管理委员会相关成员，每月召开一次会议讨论总结当月护理质量情况，制定下月质量管理目标及达标措施。
（八）对重点科室：手术室、急诊室、供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、ICU及CCU病房进行不定期抽查。
（九）每月对手术室、供应室、产房常规器械灭菌消毒，抽样监测一次并登记。
（十）每月对各病区进行消毒隔离及细菌培养监测一次并登记。
（十一）每月或每季度组织一次全院护理差错事故分析讨论会。
三：职责
（一）负责制定全院性的质量管理规划、质量目标和主要措施。
（二）协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动局。
（三）负责组织质量教育和培训。
（四）建立修订质量标准。
（五）研究制定有关质量管理制度、实施质量考核和奖惩。
（六）负责组织医院的医疗质量检查、统计分析和评价工作。
（七）负责监督各科室、各部门的质量管理工作。
（八）负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。
（九）组织质量教育培训工作的岗前相关训练考核工作。
（十）委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员会相关工作，秘书在委员会主任的领导下负责开展委员会的日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管，履行委员授予的其他职权。
四：点办公地点：医务处
会议记录：
2011年医疗质量管理委员会
第一次会议纪要
2011年6月28日上午，我院医疗质量管理委员会第一次会议在四楼会议室召开。会议由医疗质量管理委员会组长韩进军院长主持，委员会成员共同参加。
会议主题：
1 反馈2011年第二季度医疗质量存在问题
2审核已编制成册的《界首市中医院病历及处方基本规
范》、《界首市中医院核心制度汇编》等相关书籍。
3 讨论2011年第二季度全院医疗质量存在问题的整改
措施及责任追究制度的落实。
4安排下一季度医疗质量管理委员会的工作。
5郭明山副院长作重要指示。
6韩进军院长作会议总结。
7委员会会成员（相关科室主任）分别做了表态性发言。 会议决定：
1通过了编制成册的《界首市中医院病历及处方基本规
范》、《界首市中医院核心制度汇编》等相关内容，下发各
相关科室认真学习并参照执行。
2通过了2011年第一季度医疗质量存在问题的具体整
改措施和奖惩落实情况
3通过了2011年第二季度医疗质量工作简报。
4韩进军院长及郭明山副院长充分肯定了2011年第二
季度的医疗质量管理委员会的工作成绩，指出我院正处于迎接二级甲等综合性医院评审的实质性阶段，我院医疗质量存在的问题仍是些老生常谈得问题，为什么这些问题总是得不到改善，这主要是我们很多临床科室主任重视不到位，各质控小组为真正履行职责有关，导致我们很多临床第一线的医护人员个人思想认识不够，思想懈怠，组织意识和工作使命感不高，因而得过且过，屡犯不改，所以我们要针对存在问题从思想上着手加强整改，一周内下发已编制成册的相关医疗质量书籍后，各科室要组织科室人员认真学习，并参照标准执行到位，持续提高我院的医疗质量，为全市人民的身体健康做出应有的贡献。
界首市中医院医疗质量管理委员会
2011年6月28日
界首市中医院
2012年医疗质量委员会
第一次会议纪要
2012年6月29日下午，为了进一步加强医疗质量管理，持续提高医疗服务水平，我们完善了院、科两级医疗质量管理组织，围绕基础质量、环节质量、终末质量全面加强了医疗质量监管，定期召开各专业委员会会议。我院医疗质量委员会第二季度医疗质量委员会会议在四楼会议室召开。会议由医疗质量委员会主任韩进军主持。医疗质量委员会成员全部参加。
会议议程：
1、各位科主任简要汇报第二季度的科室工作，针对科室在医疗质量、医疗安全方面存在的问题和整改措施，作一个交流性发言。
2、副院长郭明山作第二季度医疗质量管理工作的总结，主要从各科要求开展医疗技术的情况、核心制度落实情况、处方质量、抗生素合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议，布置下季度工作。
3、各位院领导分别发言。
4、韩进军院长作总结性发言：
刚才，各位科主任对本科室第二季度的医疗工作作了很好的发言，郭明山院长对第二季度的工作作了总结，工作情况总体良好，通过加强医院内涵建设和内部管理，注重细节化管理，在大家的共同努力下，我们今年的医疗质量有所提高，医疗安全方面也做得较好，至今没有较大的纠纷，也没有经济赔偿，这些成绩，和大家的努力是分不开的。
医疗质量管理与持续改进是医院管理的永恒主题，今年，我们在医疗质量常规管理的基础上，结合等级医院的创建，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，加大了抗感染药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和投诉接待工作，深入推进优质护理服务示范病区工作，同时也加快了人才引进、培养和重点专科建设的步伐。
医疗质量管理是科室管理的核心，提高医疗质量、保障医疗安全是管好科室的出发点和归宿。根据这些年的工作经验，我觉得科主任应该高度重视以下几项管理重点：1、加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量（咬住病历不放松）；2、规范医生的医疗行为，严格实施临床路径；3、实现患者安全目标、做好医疗风险的防范；4、注意对年轻人的培养，营造科室团队合作的氛围。在规范医疗行为中，要重点加强对核心制度的落实，尤其是落实三级医师查房制度、危重病人抢救制度、会诊制度等，加强临床医疗过程中各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性，不断提高科室的医疗质量。
当前，医疗安全依然是医院管理的重中之重，我们必须高度重视。今年高考期间，广东省卫生厅副厅长廖新波因上饶医闹事件有感而发，在微博上感慨道：“今是高考，唯告学子，要有尊严，别学医。”一石激起千层浪，这段话在社会上引起了巨大的反响。对我们来说，这个事件，也提醒我们必须高度重视医疗安全管理。其实我们都很清楚，除去社会因素、患者的因素，导致医疗安全事件的原因很多，既有医疗水平问题，也有医疗服务问题，还有医疗安全管理和责任心问题，集中在以下几个方面：
一是缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓工作规范的落实；二是医疗服务不够细致，医患沟通不到位，所以要严格按规范来开展诊疗活动，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流，沟通一定要耐心、细致、到位；三是重点科室、重点环节管理不够，所以我们各个科室都要认真分析、总结，寻找出医疗环节上的薄弱点，加强薄弱环节的管理，在交接班时一定要实现无缝对接，科主任对科内的每一个重危病人都要做到心中有数，都要亲自参与抢救，对重危病人抢救时人员、措施一定要及时跟进；四是对事件反应不敏感，应对不及时，所以我们要提高警惕，保持警觉，对一些纠纷的苗头要高度敏感，科主任要在第一时间介入，摸清情况，做好补救措施，做好沟通、解释工作，控制局面，绝不能使事态激化。
医疗安全贯穿在我们整个的医疗工作之中，卫生部“医疗质量万里行”的主题就是“持续改进质量，保障医疗安全”，科主任要进一步提升自己的医疗质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精细化管理。作为科主任，对科内哪些病人会有风险要做到心中有数，对危重病人、有基础性疾病的病人、老幼病人、有过敏史的病人等要加倍警惕。要健全预警机制，对存在的问题要敏感，发现问题必须及时报告，决不可隐瞒。结合本次抗菌药物专项整治活动，进一步加强合理用药的管理，把“三合理”落到实处。
界首市中医院医疗质量管理委员会
2012年06月29日
界首市中医院医疗质量与安全管理委员会
一：组成人员
第一责任人：韩进军
副主任：张升红
成员：徐邦练 魏翔 刘永涛 方维娜 周桂芳
二：工作制度
（一）医疗质量管理委员会是医院医疗护理质量管理机构。
（二）负责对医疗质量管理和人员培训工作，提高全员质量意识，树立质量第一的观念。
（三）制定医院质量管理标准及质量控制体系。对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量管理评价方法。
（四）根据医院发展情况，调整和修定医疗质量标准，保证管理质量持续改进。
（五）每季度召开一次委员会例会，特殊情况可随时召开会议。
（六）对全院护理工作进行全面质量管理，制定质量管理目标及切实可行的达标措施，定期检查、考核与评价，对护理
技术操作、消毒隔离及消毒灭菌效果，进行严格的指导和监测，鉴定、分析护理差错事故，定期组织护理学习及护理查房，推行护理新理念、新技术，不断完善相关管理制度。
（七）质量管理委员会相关成员，每月召开一次会议讨论总结当月护理质量情况，制定下月质量管理目标及达标措施。
（八）对重点科室：手术室、急诊室、供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、ICU及CCU病房进行不定期抽查。
（九）每月对手术室、供应室、产房常规器械灭菌消毒，抽样监测一次并登记。
（十）每月对各病区进行消毒隔离及细菌培养监测一次并登记。
（十一）每月或每季度组织一次全院护理差错事故分析讨论会。
三：职责
（一）负责制定全院性的质量管理规划、质量目标和主要措施。
（二）协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动局。
（三）负责组织质量教育和培训。
（四）建立修订质量标准。
（五）研究制定有关质量管理制度、实施质量考核和奖惩。
（六）负责组织医院的医疗质量检查、统计分析和评价工作。
（七）负责监督各科室、各部门的质量管理工作。
（八）负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。
（九）组织质量教育培训工作的岗前相关训练考核工作。
（十）委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员会相关工作，秘书在委员会主任的领导下负责开展委员会的日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管，履行委员授予的其他职权。
四：点办公地点：医务处
会议记录：
2011年医疗质量管理委员会
第一次会议纪要
2011年6月28日上午，我院医疗质量管理委员会第一次会议在四楼会议室召开。会议由医疗质量管理委员会组长韩进军院长主持，委员会成员共同参加。
会议主题：
1 反馈2011年第二季度医疗质量存在问题
2审核已编制成册的《界首市中医院病历及处方基本规
范》、《界首市中医院核心制度汇编》等相关书籍。
3 讨论2011年第二季度全院医疗质量存在问题的整改
措施及责任追究制度的落实。
4安排下一季度医疗质量管理委员会的工作。
5郭明山副院长作重要指示。
6韩进军院长作会议总结。
7委员会会成员（相关科室主任）分别做了表态性发言。 会议决定：
1通过了编制成册的《界首市中医院病历及处方基本规
范》、《界首市中医院核心制度汇编》等相关内容，下发各
相关科室认真学习并参照执行。
2通过了2011年第一季度医疗质量存在问题的具体整
改措施和奖惩落实情况
3通过了2011年第二季度医疗质量工作简报。
4韩进军院长及郭明山副院长充分肯定了2011年第二
季度的医疗质量管理委员会的工作成绩，指出我院正处于迎接二级甲等综合性医院评审的实质性阶段，我院医疗质量存在的问题仍是些老生常谈得问题，为什么这些问题总是得不到改善，这主要是我们很多临床科室主任重视不到位，各质控小组为真正履行职责有关，导致我们很多临床第一线的医护人员个人思想认识不够，思想懈怠，组织意识和工作使命感不高，因而得过且过，屡犯不改，所以我们要针对存在问题从思想上着手加强整改，一周内下发已编制成册的相关医疗质量书籍后，各科室要组织科室人员认真学习，并参照标准执行到位，持续提高我院的医疗质量，为全市人民的身体健康做出应有的贡献。
界首市中医院医疗质量管理委员会
2011年6月28日
界首市中医院
2012年医疗质量委员会
第一次会议纪要
2012年6月29日下午，为了进一步加强医疗质量管理，持续提高医疗服务水平，我们完善了院、科两级医疗质量管理组织，围绕基础质量、环节质量、终末质量全面加强了医疗质量监管，定期召开各专业委员会会议。我院医疗质量委员会第二季度医疗质量委员会会议在四楼会议室召开。会议由医疗质量委员会主任韩进军主持。医疗质量委员会成员全部参加。
会议议程：
1、各位科主任简要汇报第二季度的科室工作，针对科室在医疗质量、医疗安全方面存在的问题和整改措施，作一个交流性发言。
2、副院长郭明山作第二季度医疗质量管理工作的总结，主要从各科要求开展医疗技术的情况、核心制度落实情况、处方质量、抗生素合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议，布置下季度工作。
3、各位院领导分别发言。
4、韩进军院长作总结性发言：
刚才，各位科主任对本科室第二季度的医疗工作作了很好的发言，郭明山院长对第二季度的工作作了总结，工作情况总体良好，通过加强医院内涵建设和内部管理，注重细节化管理，在大家的共同努力下，我们今年的医疗质量有所提高，医疗安全方面也做得较好，至今没有较大的纠纷，也没有经济赔偿，这些成绩，和大家的努力是分不开的。
医疗质量管理与持续改进是医院管理的永恒主题，今年，我们在医疗质量常规管理的基础上，结合等级医院的创建，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，加大了抗感染药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和投诉接待工作，深入推进优质护理服务示范病区工作，同时也加快了人才引进、培养和重点专科建设的步伐。
医疗质量管理是科室管理的核心，提高医疗质量、保障医疗安全是管好科室的出发点和归宿。根据这些年的工作经验，我觉得科主任应该高度重视以下几项管理重点：1、加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量（咬住病历不放松）；2、规范医生的医疗行为，严格实施临床路径；3、实现患者安全目标、做好医疗风险的防范；4、注意对年轻人的培养，营造科室团队合作的氛围。在规范医疗行为中，要重点加强对核心制度的落实，尤其是落实三级医师查房制度、危重病人抢救制度、会诊制度等，加强临床医疗过程中各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性，不断提高科室的医疗质量。
当前，医疗安全依然是医院管理的重中之重，我们必须高度重视。今年高考期间，广东省卫生厅副厅长廖新波因上饶医闹事件有感而发，在微博上感慨道：“今是高考，唯告学子，要有尊严，别学医。”一石激起千层浪，这段话在社会上引起了巨大的反响。对我们来说，这个事件，也提醒我们必须高度重视医疗安全管理。其实我们都很清楚，除去社会因素、患者的因素，导致医疗安全事件的原因很多，既有医疗水平问题，也有医疗服务问题，还有医疗安全管理和责任心问题，集中在以下几个方面：
一是缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓工作规范的落实；二是医疗服务不够细致，医患沟通不到位，所以要严格按规范来开展诊疗活动，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流，沟通一定要耐心、细致、到位；三是重点科室、重点环节管理不够，所以我们各个科室都要认真分析、总结，寻找出医疗环节上的薄弱点，加强薄弱环节的管理，在交接班时一定要实现无缝对接，科主任对科内的每一个重危病人都要做到心中有数，都要亲自参与抢救，对重危病人抢救时人员、措施一定要及时跟进；四是对事件反应不敏感，应对不及时，所以我们要提高警惕，保持警觉，对一些纠纷的苗头要高度敏感，科主任要在第一时间介入，摸清情况，做好补救措施，做好沟通、解释工作，控制局面，绝不能使事态激化。
医疗安全贯穿在我们整个的医疗工作之中，卫生部“医疗质量万里行”的主题就是“持续改进质量，保障医疗安全”，科主任要进一步提升自己的医疗质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精细化管理。作为科主任，对科内哪些病人会有风险要做到心中有数，对危重病人、有基础性疾病的病人、老幼病人、有过敏史的病人等要加倍警惕。要健全预警机制，对存在的问题要敏感，发现问题必须及时报告，决不可隐瞒。结合本次抗菌药物专项整治活动，进一步加强合理用药的管理，把“三合理”落到实处。
界首市中医院医疗质量管理委员会
2012年06月29日