危重病人外出检查告知书

危重病人外出检查告知书

姓名： 性别： 年龄： 住院号：

入院诊断：

该患者在我科住院，目前病情危重，由于明确诊断和指导治疗的原因，需离开病房行 检查，尽管我科已派出医务人员随同监测病人和处理突发的情况，但由于患者病情危重，随时可能在检查的途中或检查的过程中病情恶化或突然死亡，尽管我科医务人员都尽力进行了抢救，由于病情本身的原因或在病房外条件所限等原因（考虑辐射因素，气管插管患者在进行CT或MRI检查时须由家属手捏复苏球囊；在CT室及MRI室内无法进行心电监护等），亦无法挽救患者的生命。已向患者家属讲明上述情况，外出进行检查可能出现上述风险，不进行检查则可能影响患者的进一步治疗，是否同意外出检查，都请慎重考虑后签字。

患者（家属）意见： 签名：

医师签名：

年 月 日

危重病人外出检查告知书

姓名： 性别： 年龄： 住院号：

入院诊断：

该患者在我科住院，目前病情危重，由于明确诊断和指导治疗的原因，需离开病房行 检查，尽管我科已派出医务人员随同监测病人和处理突发的情况，但由于患者病情危重，随时可能在检查的途中或检查的过程中病情恶化或突然死亡，尽管我科医务人员都尽力进行了抢救，由于病情本身的原因或在病房外条件所限等原因（考虑辐射因素，气管插管患者在进行CT或MRI检查时须由家属手捏复苏球囊；在CT室及MRI室内无法进行心电监护等），亦无法挽救患者的生命。已向患者家属讲明上述情况，外出进行检查可能出现上述风险，不进行检查则可能影响患者的进一步治疗，是否同意外出检查，都请慎重考虑后签字。

患者（家属）意见： 签名：

医师签名：

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