作者：和红
国外社会科学 2016年06期
中图分类号|C913
随着我国老龄人口迅速增加，老年人口的长期照护风险日益凸显。如何构建高效率、可持续的长期照护保险制度是当前我们面临的重要社会问题。《中华人民共和国老年人权益保障法(修订草案)》明确提出，积极应对人口老龄化是国家的一项长期战略任务，国家应逐步建立长期照护制度。当前，我国长期照护保险制度的设计正处于探讨准备阶段，但是关于照护风险的性质、福利计划和医疗保险政策优先性、引入时机选择、实施策略、公共和私人责任的组合以及家庭的作用等，都是在准备阶段必须进行认真思考的内容。区别于以往国外经验研究，本文侧重比较各国照护保险制度框架的差异，分析照护机制各环节建立背后的深层次原因，评估自身设置差异的适用性，以期为我国建立长期照护制度提供参考方案。本文具体选取韩国、日本和德国为研究对象，这三个国家将老年人照护从医疗保险或社会救助体系中独立出来，建立了社会长期照护保险制度，并使之成为本国社会保险体系的“第五支柱”。
一、国外社会长期照护保险制度的建立背景
虽然各国建立社会长期照护保险制度的具体历史时间点不同，但在建设的过程中，各国都表现出较强的“学习效应”和“制度模仿”。如日本和韩国在制度认同上一直向德国靠拢，这主要是基于这些国家长期照护制度建立的前提较为一致。换言之，它们面临着相同的社会困境。
1.人口老龄化下照护需求膨胀与家庭照护功能弱化之间的矛盾
无论在中国还是西方国家，照料活动最初都被视为一种女性命题，而提供照料自然属于家庭责任。但是，随着城市化、工业化的推进，家庭已经不再是一个封闭的单元，女性越来越多地进入劳动力市场，妇女就业的增加又引起家庭照护观念的衰减，导致谁来承担家庭照护的责任成为一个结构性的社会危机。在老龄人口、失能人口快速增加的背景下，长期照护服务需求膨胀与家庭照护供给功能弱化之间的矛盾进一步加剧。基于对人们生存照料的责任，以及维护和协调社会公平的需要，政府必须承接起新的长期照护制度建设的历史责任。
2.社会化筹资机制缺失致使家庭照护负担和成本过重
社会化筹资机制的缺失，致使公共筹资覆盖的照护受益者范围非常有限，许多需要长期照护的老年人主要由其亲属通过非正式的家庭照料提供照护，家庭照护者正常的工作时常被打断，对其工作和生活造成较大压力，且政府对非正式家庭照护形式未给予应有的法律认可和政策支持，家庭照护人承担着心理和身体上的沉重负担。随着女性劳动人口就业的增加，愿意承担家庭照护的女性越来越少，致使部分需要照护的老年人不得不到各种照护机构接受照护，照护机构的费用往往较高，对养老金水平较低的老人来说财务负担较大。
3.社会医疗保险难以承受长期照护费用
实际上，长期照护服务与医疗保障服务很难区分开来，①因“疾病”导致的急性照护需求费用会由为公众所普遍享有的社会医疗保险支付，而医疗基金对由于“失能”导致的长期照护需求产生的费用，只能提供非常有限的支持。长期将照护费用纳入医疗保险，还会导致医疗机构规模持续扩展，加重医生主导的风险，受益者会将医疗保险成本增加策略外溢到长期照护中。日本医院长期扮演着慢性照护及长期照护的角色，并由医疗保险承担相当大的慢性照护及长期照护费用，这使得日本“社会准入”(social admissions)(没有太多的医学理由而长期居住在医院的老年人)迅猛增长，从1970年占老年人口的2％增加到1990年的4％。②日本希望将原本已经被医疗保险制度覆盖的照护服务从医疗服务体系中脱离出来，转入长期照护体系，以降低医疗费用。因此，协调医疗保障和长期照护成为实施长期照护制度面临的一个艰难挑战。
4.地方社会救助体系下长期照护统筹层次较低
许多国家的社会救助体系通过公立的养老院和照护院等机构实施照护服务，政策对象是“最需要”群体，以贫困线为基准提供零碎的照护服务，这种社会政策并不能弥合社会福利需求和供给之间的鸿沟。例如，德国申请照护救助资金必须通过严格的收入审查程序，申请人必须首先依靠个人资产及家庭收入支付照护成本，然后才能申请社会救助。社会救助提供长期照护服务的成本由地方政府承担，中央政府不负责，致使地方财政不堪重负。照护资格的定义、照护服务的数量和类型，以及是否收取费用等关键性操作标准，在各地也存在较大差异，政策统筹层次较低。这一现象在改革前的日本和德国表现尤为突出，迫切需要建立全国统一的长期照护制度。
各国照护政策的发展脉络，都经历了从最初地方碎片化的照护政策上升为国家统一的照护法案，从被动的照护扶持到赋予照护自主选择的权限，最终形成了一套成熟的照护体制和机制的过程。韩国、日本和德国都是在人口老龄化成为一个严重的经济社会问题及相关经济成本都在可承受范围之前建立起社会长期照护保险制度的。越早开始长期照护保险计划越好，因为较早实施筹资，能为照护服务供给增长提供一定的调整和适应时间。提供长期照护服务的机构和人员缺乏，是绝大多数国家面临的共性问题。
二、国外社会长期照护保险制度的建设经验
1.筹资模式上以个人缴费为主，辅以财政补贴
长期照护融资渠道主要有三种选择：商业保险、财政制度或社会保险。商业保险具有承保方式及承保内容多样化、保费厘定和条款设定灵活且市场化运营等优势。但是，长期照护的商业保险市场往往倾向提供高于精算公平的保费和极为有限的给付，并将大量中低收入老年人口排除在外，支出风险覆盖范围较小。因而，商业保险对大多数国家来说都不是理想的选择，即使在高收入国家，保险市场往往也会存在供给上的失灵。财政收入具有稳定资金来源及在各种公共事务中配置资源的灵活性优势。然而，由地方控制财政收入的筹资制度难以执行给付资格的国家标准。此外，财政渠道更易受到财政预算削减的影响，公共事务的优先权往往会根据政治经济条件变化而变换。
韩国社会长期照护保险和社会医疗保险费由国家医疗保险服务(National Health Insurance Service)部门集中征缴，但是标准不同，正式雇佣者的照护保险缴费率为工资的0.38％，由雇员和雇主分别缴纳0.19％，自雇者(包括农民)的缴费由个人收入、财产和其他资产的总价值决定。与韩国相似，德国长期照护保险也通过雇主和雇员的缴费来筹资，但缴费率更高，为工资总额的2.05％。德国较高的缴费率形成了一个更普遍的给付包，老年人口总量更大但老年人享受照护的资格门槛更低。日本的长期照护保险要求每个40岁以上国民都要依法投保并缴纳保费，40～64岁人口的缴费额为月收入的1％，随社会医疗保险费一起缴纳，实现全国统筹，并根据每个市的人口年龄和收入结构重新分配。
韩国没有针对退休者的特殊安排，退休人员是作为缴纳者的家属被长期照护保险自动覆盖，或者和其他自雇群体一样缴纳保费。与韩国不同，德国和日本对退休者进行了单独筹资安排。德国退休人员和养老金各自缴纳50％的保费，但2004年4月以后要求个人支付全部保费。日本65岁以上人口缴费由各市依据地方消费水平分别设定，并由市政府从其养老金中扣除，缴费率根据成本预测每三年修订一次，以保持财政平衡。
在以社会保险为基本渠道的基础上，三国都通过财政补贴来补充社会保险的缴费，将制度覆盖范围扩展至失业者、学生和低收入者，以增加制度的公平性。政府补贴数额取决于国家和地方政府的财政能力。韩国政府财政补贴约占预期缴费进项的20％，此外，中央和地方政府为了提高社会总体给付水平，实施基本生活保障计划(Basic Livelihood Security Program，简称BLSP)，对特殊人群进行完全缴费财政补贴。对于生活贫困，但在收入、资产、亲戚提供援助的可得性等方面不符合BSLP条件要求的公民补贴保费的50％。德国自2005年起对无子女的老年人增加了一个额外的0.25％的保费资助，因为该人群无法获得来自家庭的非正式照顾，1940年前出生的人、23岁以下的人、军人和失业者的缴费也被免除。在日本，市政府扮演着长期照护保险的保险人的角色，负责制定预算和受益人的保费水平，财政补贴占总筹集资金的50％，其中，中央占25％，都道府县和市分别占12.5％。
除了社会保险制度这种公共计划形式外，商业保险市场也被允许进入长期照护体系。以德国为例，德国长期照护保险一般称为社会保险模式，但更准确地讲，是社会保险与强制性商业保险的组合模式。收入水平低于强制医疗门槛的人必须加入长期照护社会保险体系，而工作不受社会保障约束的个人，如个体经营者、个人、公务员和其他工资收入在社会保障水平之上的人，虽没有参加社会医疗和长期照护保险缴费，但被要求购买更高管制性的私人保险。这也有力印证了社会保险计划并不排斥商业保险，良好的机制设计可将二者有机结合，以提供广覆盖、保基本与有差异、多层次的长期照护风险融资体系。德国长期照料保险对长期残疾和疾病实行强制性的覆盖，截至2014年，非营利性疾病基金已经发展到了131个。
2.给付范围覆盖上强调制度公平与实施效率
长期照护保险制度的给付范围对制度的运行及相应成本具有重要意义。韩国只覆盖老年人；而德国将范围扩展到所有残疾人，无论年龄如何都有资格接受长期照护，这是德国“社会团结”的社会理想原则的一个重要体现，社会成员有责任通过集体行为为彼此的福利承担足够的责任；日本采用了折中办法，制度除了覆盖65岁以上老年人，也覆盖40～64岁年龄段中有特定疾病的人，资格限定在阿尔茨海默氏病、中风等15种老化型疾病。多数照护体系没有单独涉及年轻残疾人的项目，只是通过现金给付的形式实现与年老者的同等对待，忽视了不同年龄段需求的差异性，这种“年龄盲政策”在原则上可行但实际操作上不可行，因为大多数年轻的残疾人希望得到就业培训、正常的独立生活、在组织运行中发挥自身价值。日本为老年人提供正式服务，并单独为年轻的残疾人提供就业项目的做法，能够满足不同年龄段的需求，实现有效率的给付。
为了防止给付滥用，需要对长期照护申请者进行资格评估。韩国申请给付资格有两条标准，一是65岁以上的老年人口，二是年龄小于65岁但患有如阿尔茨海默氏症等“老年病”的人，满足任何一个条件都可以申请给付。韩国卫生福利部门工作人员(包括社会工作者或护士)通过家访评估申请人的身体功能、心理认知功能、对照护和康复治疗的需求程度，采用标准化方式评估其日常生活能力(activities of daily living，简称ADL)；再由医师、个案管理者和社会保障专业人员组成的评委会对个人申请进行评估，根据涉及52个维度的心理和身体状态的清单计算出总得分，将申请人划分为五个等级水平(见表1)。
与韩国对受益者年龄有严格限制不同，德国公民在任何年龄段都有资格申请长期照护的给付。德国医生和护士在医疗审查委员会规定的指南下评估申请者给付水平。给付资格要求个人必须在ADL中有至少两项无法实现持续六个月，并需要一些器械辅助日常生活(instrumental activities of daily living，简称IADLs)。德国有三个层次的给付等级水平，从2008年开始新增加了零级，以匹配给老年痴呆症患者(见表2)。
日本实行以年龄段为基础的社会保险，65岁以上申请者不需要任何依赖性的原因直接批准，40～64岁需要进行评估。评估过程为：第一步，官方计算机程序分析涉及85个项目的调查问卷，并将申请者分为七个级别，一个拒绝资格和六个依赖性需求，依赖性需求中最轻的一级是为预防性服务的“援助需求”，另外五个层次为“照护需求”(见表3)；第二步，卫生保健专业人员召开评估会议进行复审，回顾计算机程序的分类，分析申请人的描述性声明和家庭医生报告，复审可以改变由第一步决定的级别。
从评估手段上看，德国的资格评估手段较为温和，而日本和韩国较为严格。从评估程序上看，德国评估程序的优点是基于公众对“官僚”算法合法性的认同，工具比较客观，而日本和韩国的医疗行业会通过游说以在评估过程中发挥作用，影响着长期照护保险制度的运行。
3.给付设计上从有限的给付开始逐步扩大给付方式与给付内容
长期照护保险制度中最难选择的问题是给付的慷慨性。三个国家的发展经验表明，从一个不是很慷慨的给付包开始，随着筹资规模扩大不断扩大给付包，采用这种策略在经济和政治上都更为有效。从经济角度看，不那么慷慨的给付更容易筹资，在初始时刻对财政影响较小，并且长期照护制度的财政负担本身很难做到准确预测，稳健的给付更为可取。以日本为例，在初步实施阶段，日本预测约270万人将有资格获得给付，其中，70万人选择机构养老，200万人选择包括家庭照护、老年之家和其他辅助生活形式的社区服务，这一预测略微高估了实际需求。第一年运行中有230万人获得给付资格。然而，随着人们权利意识的提高，后续获得给付资格人数增长率远高于预期，到2005年符合条件的人增加到430万，占总人口的16％，而预测的数字为12％。③从政治角度来看，这种谨慎的做法将减轻政策制定者对社会保险破产和长期公共财政负担过重的担心，同时在短期和中期内给人们提供真实的信息和有价值的给付。
关于给付设计的另一个问题，是给付的具体内容和形式，即是否激励人们选择机构服务、专业家庭照护、非正式的家庭照护或现金给付。各种给付形式各有优劣，社会行为规范和文化习俗是决定重点选择何种给付形式的关键因素。德国从家庭成员更了解受益者的需求、偏好以及尊重家庭养老的传统出发，重点采用现金给付方式，以鼓励非正式照护。现金给付在价值上只是服务给付的一半。同时，为家庭照料者提供养老金和假期时间等类似于支付家庭内部雇佣者的措施。德国老年人喜欢在家里得到照护，宁愿接受一个更低的现金给付也要留在家里，在家接受照护的受益者中，70.3％的人在自由裁量权下选择现金给付，15％的人同时接受现金和实物给付。④日本的情况则恰恰相反，由于担心非正式照护给家庭成员带来各种负担，不提供任何现金给付，再加上在长期照护实施之前就有把老年人安置在医院的传统，使得正式照护服务在日本文化下更容易被接受。在韩国，现金补贴只在没有机构提供者的地区提供，这主要是因为妇女团体提出现金补贴会增加家庭照护供给者的负担，尤其是对女性来说会阻碍其就业，同时担忧现金给付的提供将使照料基础设施维持在低水平运行。各国实物给付范围较广，不仅涵盖机构照护、家庭或社区照护等形式，而且包括家政服务、个人照护、护士探访、康复治疗，还有租赁和购买特别批准的帮助受益者进行日常生活的辅助设备的费用。
自费支付往往成为遏制道德风险和服务滥用的不可或缺的工具。在这方面，日本的方法可供参考：达到每一个资格水平的给付上限之前，受益人需要支付10％公担费用；到达给付上限后，受益人自费支付100％的长期照护费用，直至达到“收入审查程序的止损门槛”(means-tested stop-loss threshold)；超过部分的服务由保险覆盖。这是日本制度独特的构成要素，它对医疗成本较高的患者单独设计给付。然而，实际上很少有人能够达到止损门槛。韩国也有类似措施，机构照顾的受益者自费负责其住宿费和伙食费用，每月大概200美元，这些费用对于低收入老人是免除的或者封顶。
在韩国和德国，给付资格、给付水平与选择服务和供应商是由市政社会工作者在考虑受益人收入和由家庭成员提供照料基础上决定的。相比而言，日本给付选择更为宽松，受益者根据给付金额自由选择他们想要的服务和服务供应者。在日本的“金计划”⑤下，地方政府不清楚给付规则及行政能力缺位，经常导致其作出武断决定。因此，新的长期照护保险在确定受益人的资格水平后，由受益人而不是地方官僚选择服务和供应商。当给付资格和给付水平确定后，受益者可向任何一个认证的保健管理机构咨询，制定出基于个人给付资格水平和偏好的照护计划表。
4.供给者激励兼顾数量保证与质量监管
长期照护保险制度的实施并不能直接带来适当的照护服务，许多国家都面临着提供者短缺的困境。长期来看，对保险资金的预期能够刺激服务提供者数量的增长，创造一个稳定的照护服务市场，但是在短期市场供给者不足时，应加强正式的照料者培训和培养功能性提供者。韩国采取了重点鼓励长期照护医院和社区配套设施政策，从2005年开始将资金投入到偏远地区，兴建家庭照护、社区和机构服务设施，并改造原有基础设施。德国重点激励家庭内部成员和外部人员提供非正式照护，如果非正式照护者一周提供的照护时间超过14小时，就会获得法定保险费和带薪休假。政府还为家庭照护者提供信息和可自由选择的培训课程。这一方式使得非正式照护在德国极具吸引力。
日本则重点发展由特殊疗养院(大部分受益者在这里度过生命的剩余部分)、长期医疗卫生设施(专为出院后老年人康复和过渡到社区设计)和长期照护医院这三种机构提供的照护服务。日本在照护供给建构上，将照护资源集中于社团法人上，家庭照护者的身份被淡化，同时在制度上也不予认同。因此日本的照护服务模式脱离了传统以家庭为核心的照护体系，逐渐形成了以机构为主体的照护体系。这一制度的负面效果也十分显著，即加速了传统家庭非正式照护的解体，同时带来国家需要投入照护资源的不断增长。这也正是为什么近期日本也开始倡议发展将日间照顾、“喘息照顾”和有限的家庭照护结合在一起的小规模多功能中心，以帮助社区中居住的受益者及其家庭成员。⑥
总体上看，日本制度下广泛的给付范围致使长期照料的公共支出居高不下。2005年的支出(不包括10％的受益人自付部分)已上升至440亿美元，超出预测值20％。虽然日本决定的给付资格原则类似于德国，但给付资格条件限制较少，17％的65岁以上人口获得给付资格，而德国该比例为10％。较为宽松的给付资格标准导致准入人口超出预期值。此外，在同等的疾病水平上，日本给予服务的价值为德国的两倍。⑦日本广泛的给付覆盖和高额的给付标准是因为相当多的低照护需求者在“金计划”下已经得到了相当多的给付，长期照料计划只能刚性上升，从而进一步提升福利水平。因此，保持成本管理一直是日本政府面临的重大问题，而德国的长期照护体系在财务上显得更加稳健。这就是为什么从2000～2003年日本长期照护保险的缴费增长了13％，而德国则保持稳定。当然，德国筹资体系也有缺陷，如长期照护融资所实现的给付水平不足，使许多贫困老人仍然依赖额外的支持或地方政府提供的福利项目。
三、国外社会长期照护制度的经验对我国的借鉴意义
与国外相比，我国老年人的长期照护服务结构失衡和服务质量低下的核心原因在于没有整体的制度设计，分散的老年长期照护资源缺乏整合与统筹，运行效率低下。因此，迫切需要从整体上设计社会长期照护保险制度，构建人类个体生命周期中的最后一张安全网。
第一，尽快推动老年长期照护保险进入国家立法，搞好顶层设计，明确各责任主体的权利义务。长期照护保险制度在我国尚无明确的法律和政策，因此，制定相应法规政策和实施细则，明确社会长期照护保险的核心条款，如社会保险缴费基数、基率、待遇调整机制，可增强制度的操作性。在我国《社会保险法》修订之际，加进“长期照护保险法”一章，或是以单行法的形式颁布“长期照护保险法”。由于长期照护保险的特殊性与复杂性，该险种的立法不仅要涉及资金筹集，而且更重要的是明确照护服务的提供方面。
第二，依附于社会医疗保险框架，建立独立的社会长期照护保险基金。国内保险公司运营商业照护保险的能力各不相同，保险市场缺乏坚实的保障环境，且商业照护保险只能满足中高收入者的老年照护需求，无法将覆盖范围扩大到全民。我国不可能依靠商业照护保险来化解社会化的老年照护危机，建立普遍性的社会长期照护保险制度是理想选择。但是，我国已有社保缴费对企业和职工负担较重，再增加企业和个人的长期照护保险缴费极其不合理。可参考韩国经验，使长期照护保险在参保对象、制度运作、机构设置等方面依附于医疗保险原有架构，这样既有广泛的覆盖范围、成熟的管理机构与运作机制，又相对减轻了设立独立承保机构的行政成本。
第三，建立良好的成本控制机制，实现社会保险基金自求平衡。为保证长期照护保险给付的合理支出水平及控制给付成本的上升，长期照护保险制度需建立良好的成本控制机制，确保支出不超过预设的水平线，促进社会保险基金自求平衡，实现制度长期稳定运行。
第四，鼓励民间资本(营利机构与NGO)承担长期照护服务，促进照护服务供给多元化、社会化和市场化运行。从实行长期照护险的国家来看，保险不是简单的经济补偿，而是兑换成服务，也就是用金钱兑换服务。随着我国社会主义市场经济转型的不断深化，“国家统揽”福利供给模式正向“国家主导”模式转变，政府不再是社会福利的唯一提供者，但各级政府出台的促进政策可操作性不强，致使民间组织进入照护服务的机制还不完善。当前，亟须培育民间组织进入照护服务市场的政策环境，可通过税收激励政策鼓励非营利机构、民间营利机构和个人参与照护服务，加快照护服务领域的市场化发展；搭建政府购买照护服务的平台，引入竞争机制，建立良好的照护领域公私合作关系；建立照护从业人员的资格认证制度和考核制度，加强照护服务工作者的培训力度，通过补贴或者项目支持等方式，培养造就一大批专业照护服务工作人员。
注释：
①长期照护服务实际上是将原来属于医疗范畴的一部分服务划分出来，归到社会服务的范畴中，主要包括日常生活照料，并以维持自理能力、延缓机能衰退为目的对服务对象进行照护和康复。建立独立运作的、为长期照护服务筹措资金的长期照护保险制度，可以减轻为医疗服务筹措资金的医疗保险制度的沉重负担。
②Ikegami N.Rationale,Design and Sustainability of Long-termcare Insurance in Japan:In Retrospect,Social Policy and Society,Vol.6,2007,p.423.
③T.Tsutsui & N.Muramatsu,Japan's Universal Long-term Care System Reform of 2005:Containing Costs and Realizing a Long-term Vision,Am Geriatr Soc,Vol.55,2007,p.1458.
④J.C.Campbell,N.Ikegami & M.J.Gibson,Lessons from Public Long-term Care Insurance in Germany and Japan,Health Affairs,Vol.29,2010,p.87.
⑤1989年，自民党在大选前启动“金计划”(Golden Plan)或“老年人健康和福利的十年战略”(Ten Year Strategy for Health and Welfare of the Elderly)，扩大政府在失能老年人照护中的责任。
⑥Nanako Tamiya,et al.,Popolation Aging and Wellbeing:Lessons from Japan's Long-term Care Insurance Policy,The Lancet,Vol.378,No.9797,2011,pp.1183-1192.
⑦J.C.Campbell,N.Ikegami & M.J.Gibson,Lessons from Public Long-term Care Insurance in Germany and Japan,2010,p.87.
作者介绍：和红，1981年生，博士，华侨大学政治与公共管理学院讲师。362021
作者：和红
国外社会科学 2016年06期
中图分类号|C913
随着我国老龄人口迅速增加，老年人口的长期照护风险日益凸显。如何构建高效率、可持续的长期照护保险制度是当前我们面临的重要社会问题。《中华人民共和国老年人权益保障法(修订草案)》明确提出，积极应对人口老龄化是国家的一项长期战略任务，国家应逐步建立长期照护制度。当前，我国长期照护保险制度的设计正处于探讨准备阶段，但是关于照护风险的性质、福利计划和医疗保险政策优先性、引入时机选择、实施策略、公共和私人责任的组合以及家庭的作用等，都是在准备阶段必须进行认真思考的内容。区别于以往国外经验研究，本文侧重比较各国照护保险制度框架的差异，分析照护机制各环节建立背后的深层次原因，评估自身设置差异的适用性，以期为我国建立长期照护制度提供参考方案。本文具体选取韩国、日本和德国为研究对象，这三个国家将老年人照护从医疗保险或社会救助体系中独立出来，建立了社会长期照护保险制度，并使之成为本国社会保险体系的“第五支柱”。
一、国外社会长期照护保险制度的建立背景
虽然各国建立社会长期照护保险制度的具体历史时间点不同，但在建设的过程中，各国都表现出较强的“学习效应”和“制度模仿”。如日本和韩国在制度认同上一直向德国靠拢，这主要是基于这些国家长期照护制度建立的前提较为一致。换言之，它们面临着相同的社会困境。
1.人口老龄化下照护需求膨胀与家庭照护功能弱化之间的矛盾
无论在中国还是西方国家，照料活动最初都被视为一种女性命题，而提供照料自然属于家庭责任。但是，随着城市化、工业化的推进，家庭已经不再是一个封闭的单元，女性越来越多地进入劳动力市场，妇女就业的增加又引起家庭照护观念的衰减，导致谁来承担家庭照护的责任成为一个结构性的社会危机。在老龄人口、失能人口快速增加的背景下，长期照护服务需求膨胀与家庭照护供给功能弱化之间的矛盾进一步加剧。基于对人们生存照料的责任，以及维护和协调社会公平的需要，政府必须承接起新的长期照护制度建设的历史责任。
2.社会化筹资机制缺失致使家庭照护负担和成本过重
社会化筹资机制的缺失，致使公共筹资覆盖的照护受益者范围非常有限，许多需要长期照护的老年人主要由其亲属通过非正式的家庭照料提供照护，家庭照护者正常的工作时常被打断，对其工作和生活造成较大压力，且政府对非正式家庭照护形式未给予应有的法律认可和政策支持，家庭照护人承担着心理和身体上的沉重负担。随着女性劳动人口就业的增加，愿意承担家庭照护的女性越来越少，致使部分需要照护的老年人不得不到各种照护机构接受照护，照护机构的费用往往较高，对养老金水平较低的老人来说财务负担较大。
3.社会医疗保险难以承受长期照护费用
实际上，长期照护服务与医疗保障服务很难区分开来，①因“疾病”导致的急性照护需求费用会由为公众所普遍享有的社会医疗保险支付，而医疗基金对由于“失能”导致的长期照护需求产生的费用，只能提供非常有限的支持。长期将照护费用纳入医疗保险，还会导致医疗机构规模持续扩展，加重医生主导的风险，受益者会将医疗保险成本增加策略外溢到长期照护中。日本医院长期扮演着慢性照护及长期照护的角色，并由医疗保险承担相当大的慢性照护及长期照护费用，这使得日本“社会准入”(social admissions)(没有太多的医学理由而长期居住在医院的老年人)迅猛增长，从1970年占老年人口的2％增加到1990年的4％。②日本希望将原本已经被医疗保险制度覆盖的照护服务从医疗服务体系中脱离出来，转入长期照护体系，以降低医疗费用。因此，协调医疗保障和长期照护成为实施长期照护制度面临的一个艰难挑战。
4.地方社会救助体系下长期照护统筹层次较低
许多国家的社会救助体系通过公立的养老院和照护院等机构实施照护服务，政策对象是“最需要”群体，以贫困线为基准提供零碎的照护服务，这种社会政策并不能弥合社会福利需求和供给之间的鸿沟。例如，德国申请照护救助资金必须通过严格的收入审查程序，申请人必须首先依靠个人资产及家庭收入支付照护成本，然后才能申请社会救助。社会救助提供长期照护服务的成本由地方政府承担，中央政府不负责，致使地方财政不堪重负。照护资格的定义、照护服务的数量和类型，以及是否收取费用等关键性操作标准，在各地也存在较大差异，政策统筹层次较低。这一现象在改革前的日本和德国表现尤为突出，迫切需要建立全国统一的长期照护制度。
各国照护政策的发展脉络，都经历了从最初地方碎片化的照护政策上升为国家统一的照护法案，从被动的照护扶持到赋予照护自主选择的权限，最终形成了一套成熟的照护体制和机制的过程。韩国、日本和德国都是在人口老龄化成为一个严重的经济社会问题及相关经济成本都在可承受范围之前建立起社会长期照护保险制度的。越早开始长期照护保险计划越好，因为较早实施筹资，能为照护服务供给增长提供一定的调整和适应时间。提供长期照护服务的机构和人员缺乏，是绝大多数国家面临的共性问题。
二、国外社会长期照护保险制度的建设经验
1.筹资模式上以个人缴费为主，辅以财政补贴
长期照护融资渠道主要有三种选择：商业保险、财政制度或社会保险。商业保险具有承保方式及承保内容多样化、保费厘定和条款设定灵活且市场化运营等优势。但是，长期照护的商业保险市场往往倾向提供高于精算公平的保费和极为有限的给付，并将大量中低收入老年人口排除在外，支出风险覆盖范围较小。因而，商业保险对大多数国家来说都不是理想的选择，即使在高收入国家，保险市场往往也会存在供给上的失灵。财政收入具有稳定资金来源及在各种公共事务中配置资源的灵活性优势。然而，由地方控制财政收入的筹资制度难以执行给付资格的国家标准。此外，财政渠道更易受到财政预算削减的影响，公共事务的优先权往往会根据政治经济条件变化而变换。
韩国社会长期照护保险和社会医疗保险费由国家医疗保险服务(National Health Insurance Service)部门集中征缴，但是标准不同，正式雇佣者的照护保险缴费率为工资的0.38％，由雇员和雇主分别缴纳0.19％，自雇者(包括农民)的缴费由个人收入、财产和其他资产的总价值决定。与韩国相似，德国长期照护保险也通过雇主和雇员的缴费来筹资，但缴费率更高，为工资总额的2.05％。德国较高的缴费率形成了一个更普遍的给付包，老年人口总量更大但老年人享受照护的资格门槛更低。日本的长期照护保险要求每个40岁以上国民都要依法投保并缴纳保费，40～64岁人口的缴费额为月收入的1％，随社会医疗保险费一起缴纳，实现全国统筹，并根据每个市的人口年龄和收入结构重新分配。
韩国没有针对退休者的特殊安排，退休人员是作为缴纳者的家属被长期照护保险自动覆盖，或者和其他自雇群体一样缴纳保费。与韩国不同，德国和日本对退休者进行了单独筹资安排。德国退休人员和养老金各自缴纳50％的保费，但2004年4月以后要求个人支付全部保费。日本65岁以上人口缴费由各市依据地方消费水平分别设定，并由市政府从其养老金中扣除，缴费率根据成本预测每三年修订一次，以保持财政平衡。
在以社会保险为基本渠道的基础上，三国都通过财政补贴来补充社会保险的缴费，将制度覆盖范围扩展至失业者、学生和低收入者，以增加制度的公平性。政府补贴数额取决于国家和地方政府的财政能力。韩国政府财政补贴约占预期缴费进项的20％，此外，中央和地方政府为了提高社会总体给付水平，实施基本生活保障计划(Basic Livelihood Security Program，简称BLSP)，对特殊人群进行完全缴费财政补贴。对于生活贫困，但在收入、资产、亲戚提供援助的可得性等方面不符合BSLP条件要求的公民补贴保费的50％。德国自2005年起对无子女的老年人增加了一个额外的0.25％的保费资助，因为该人群无法获得来自家庭的非正式照顾，1940年前出生的人、23岁以下的人、军人和失业者的缴费也被免除。在日本，市政府扮演着长期照护保险的保险人的角色，负责制定预算和受益人的保费水平，财政补贴占总筹集资金的50％，其中，中央占25％，都道府县和市分别占12.5％。
除了社会保险制度这种公共计划形式外，商业保险市场也被允许进入长期照护体系。以德国为例，德国长期照护保险一般称为社会保险模式，但更准确地讲，是社会保险与强制性商业保险的组合模式。收入水平低于强制医疗门槛的人必须加入长期照护社会保险体系，而工作不受社会保障约束的个人，如个体经营者、个人、公务员和其他工资收入在社会保障水平之上的人，虽没有参加社会医疗和长期照护保险缴费，但被要求购买更高管制性的私人保险。这也有力印证了社会保险计划并不排斥商业保险，良好的机制设计可将二者有机结合，以提供广覆盖、保基本与有差异、多层次的长期照护风险融资体系。德国长期照料保险对长期残疾和疾病实行强制性的覆盖，截至2014年，非营利性疾病基金已经发展到了131个。
2.给付范围覆盖上强调制度公平与实施效率
长期照护保险制度的给付范围对制度的运行及相应成本具有重要意义。韩国只覆盖老年人；而德国将范围扩展到所有残疾人，无论年龄如何都有资格接受长期照护，这是德国“社会团结”的社会理想原则的一个重要体现，社会成员有责任通过集体行为为彼此的福利承担足够的责任；日本采用了折中办法，制度除了覆盖65岁以上老年人，也覆盖40～64岁年龄段中有特定疾病的人，资格限定在阿尔茨海默氏病、中风等15种老化型疾病。多数照护体系没有单独涉及年轻残疾人的项目，只是通过现金给付的形式实现与年老者的同等对待，忽视了不同年龄段需求的差异性，这种“年龄盲政策”在原则上可行但实际操作上不可行，因为大多数年轻的残疾人希望得到就业培训、正常的独立生活、在组织运行中发挥自身价值。日本为老年人提供正式服务，并单独为年轻的残疾人提供就业项目的做法，能够满足不同年龄段的需求，实现有效率的给付。
为了防止给付滥用，需要对长期照护申请者进行资格评估。韩国申请给付资格有两条标准，一是65岁以上的老年人口，二是年龄小于65岁但患有如阿尔茨海默氏症等“老年病”的人，满足任何一个条件都可以申请给付。韩国卫生福利部门工作人员(包括社会工作者或护士)通过家访评估申请人的身体功能、心理认知功能、对照护和康复治疗的需求程度，采用标准化方式评估其日常生活能力(activities of daily living，简称ADL)；再由医师、个案管理者和社会保障专业人员组成的评委会对个人申请进行评估，根据涉及52个维度的心理和身体状态的清单计算出总得分，将申请人划分为五个等级水平(见表1)。
与韩国对受益者年龄有严格限制不同，德国公民在任何年龄段都有资格申请长期照护的给付。德国医生和护士在医疗审查委员会规定的指南下评估申请者给付水平。给付资格要求个人必须在ADL中有至少两项无法实现持续六个月，并需要一些器械辅助日常生活(instrumental activities of daily living，简称IADLs)。德国有三个层次的给付等级水平，从2008年开始新增加了零级，以匹配给老年痴呆症患者(见表2)。
日本实行以年龄段为基础的社会保险，65岁以上申请者不需要任何依赖性的原因直接批准，40～64岁需要进行评估。评估过程为：第一步，官方计算机程序分析涉及85个项目的调查问卷，并将申请者分为七个级别，一个拒绝资格和六个依赖性需求，依赖性需求中最轻的一级是为预防性服务的“援助需求”，另外五个层次为“照护需求”(见表3)；第二步，卫生保健专业人员召开评估会议进行复审，回顾计算机程序的分类，分析申请人的描述性声明和家庭医生报告，复审可以改变由第一步决定的级别。
从评估手段上看，德国的资格评估手段较为温和，而日本和韩国较为严格。从评估程序上看，德国评估程序的优点是基于公众对“官僚”算法合法性的认同，工具比较客观，而日本和韩国的医疗行业会通过游说以在评估过程中发挥作用，影响着长期照护保险制度的运行。
3.给付设计上从有限的给付开始逐步扩大给付方式与给付内容
长期照护保险制度中最难选择的问题是给付的慷慨性。三个国家的发展经验表明，从一个不是很慷慨的给付包开始，随着筹资规模扩大不断扩大给付包，采用这种策略在经济和政治上都更为有效。从经济角度看，不那么慷慨的给付更容易筹资，在初始时刻对财政影响较小，并且长期照护制度的财政负担本身很难做到准确预测，稳健的给付更为可取。以日本为例，在初步实施阶段，日本预测约270万人将有资格获得给付，其中，70万人选择机构养老，200万人选择包括家庭照护、老年之家和其他辅助生活形式的社区服务，这一预测略微高估了实际需求。第一年运行中有230万人获得给付资格。然而，随着人们权利意识的提高，后续获得给付资格人数增长率远高于预期，到2005年符合条件的人增加到430万，占总人口的16％，而预测的数字为12％。③从政治角度来看，这种谨慎的做法将减轻政策制定者对社会保险破产和长期公共财政负担过重的担心，同时在短期和中期内给人们提供真实的信息和有价值的给付。
关于给付设计的另一个问题，是给付的具体内容和形式，即是否激励人们选择机构服务、专业家庭照护、非正式的家庭照护或现金给付。各种给付形式各有优劣，社会行为规范和文化习俗是决定重点选择何种给付形式的关键因素。德国从家庭成员更了解受益者的需求、偏好以及尊重家庭养老的传统出发，重点采用现金给付方式，以鼓励非正式照护。现金给付在价值上只是服务给付的一半。同时，为家庭照料者提供养老金和假期时间等类似于支付家庭内部雇佣者的措施。德国老年人喜欢在家里得到照护，宁愿接受一个更低的现金给付也要留在家里，在家接受照护的受益者中，70.3％的人在自由裁量权下选择现金给付，15％的人同时接受现金和实物给付。④日本的情况则恰恰相反，由于担心非正式照护给家庭成员带来各种负担，不提供任何现金给付，再加上在长期照护实施之前就有把老年人安置在医院的传统，使得正式照护服务在日本文化下更容易被接受。在韩国，现金补贴只在没有机构提供者的地区提供，这主要是因为妇女团体提出现金补贴会增加家庭照护供给者的负担，尤其是对女性来说会阻碍其就业，同时担忧现金给付的提供将使照料基础设施维持在低水平运行。各国实物给付范围较广，不仅涵盖机构照护、家庭或社区照护等形式，而且包括家政服务、个人照护、护士探访、康复治疗，还有租赁和购买特别批准的帮助受益者进行日常生活的辅助设备的费用。
自费支付往往成为遏制道德风险和服务滥用的不可或缺的工具。在这方面，日本的方法可供参考：达到每一个资格水平的给付上限之前，受益人需要支付10％公担费用；到达给付上限后，受益人自费支付100％的长期照护费用，直至达到“收入审查程序的止损门槛”(means-tested stop-loss threshold)；超过部分的服务由保险覆盖。这是日本制度独特的构成要素，它对医疗成本较高的患者单独设计给付。然而，实际上很少有人能够达到止损门槛。韩国也有类似措施，机构照顾的受益者自费负责其住宿费和伙食费用，每月大概200美元，这些费用对于低收入老人是免除的或者封顶。
在韩国和德国，给付资格、给付水平与选择服务和供应商是由市政社会工作者在考虑受益人收入和由家庭成员提供照料基础上决定的。相比而言，日本给付选择更为宽松，受益者根据给付金额自由选择他们想要的服务和服务供应者。在日本的“金计划”⑤下，地方政府不清楚给付规则及行政能力缺位，经常导致其作出武断决定。因此，新的长期照护保险在确定受益人的资格水平后，由受益人而不是地方官僚选择服务和供应商。当给付资格和给付水平确定后，受益者可向任何一个认证的保健管理机构咨询，制定出基于个人给付资格水平和偏好的照护计划表。
4.供给者激励兼顾数量保证与质量监管
长期照护保险制度的实施并不能直接带来适当的照护服务，许多国家都面临着提供者短缺的困境。长期来看，对保险资金的预期能够刺激服务提供者数量的增长，创造一个稳定的照护服务市场，但是在短期市场供给者不足时，应加强正式的照料者培训和培养功能性提供者。韩国采取了重点鼓励长期照护医院和社区配套设施政策，从2005年开始将资金投入到偏远地区，兴建家庭照护、社区和机构服务设施，并改造原有基础设施。德国重点激励家庭内部成员和外部人员提供非正式照护，如果非正式照护者一周提供的照护时间超过14小时，就会获得法定保险费和带薪休假。政府还为家庭照护者提供信息和可自由选择的培训课程。这一方式使得非正式照护在德国极具吸引力。
日本则重点发展由特殊疗养院(大部分受益者在这里度过生命的剩余部分)、长期医疗卫生设施(专为出院后老年人康复和过渡到社区设计)和长期照护医院这三种机构提供的照护服务。日本在照护供给建构上，将照护资源集中于社团法人上，家庭照护者的身份被淡化，同时在制度上也不予认同。因此日本的照护服务模式脱离了传统以家庭为核心的照护体系，逐渐形成了以机构为主体的照护体系。这一制度的负面效果也十分显著，即加速了传统家庭非正式照护的解体，同时带来国家需要投入照护资源的不断增长。这也正是为什么近期日本也开始倡议发展将日间照顾、“喘息照顾”和有限的家庭照护结合在一起的小规模多功能中心，以帮助社区中居住的受益者及其家庭成员。⑥
总体上看，日本制度下广泛的给付范围致使长期照料的公共支出居高不下。2005年的支出(不包括10％的受益人自付部分)已上升至440亿美元，超出预测值20％。虽然日本决定的给付资格原则类似于德国，但给付资格条件限制较少，17％的65岁以上人口获得给付资格，而德国该比例为10％。较为宽松的给付资格标准导致准入人口超出预期值。此外，在同等的疾病水平上，日本给予服务的价值为德国的两倍。⑦日本广泛的给付覆盖和高额的给付标准是因为相当多的低照护需求者在“金计划”下已经得到了相当多的给付，长期照料计划只能刚性上升，从而进一步提升福利水平。因此，保持成本管理一直是日本政府面临的重大问题，而德国的长期照护体系在财务上显得更加稳健。这就是为什么从2000～2003年日本长期照护保险的缴费增长了13％，而德国则保持稳定。当然，德国筹资体系也有缺陷，如长期照护融资所实现的给付水平不足，使许多贫困老人仍然依赖额外的支持或地方政府提供的福利项目。
三、国外社会长期照护制度的经验对我国的借鉴意义
与国外相比，我国老年人的长期照护服务结构失衡和服务质量低下的核心原因在于没有整体的制度设计，分散的老年长期照护资源缺乏整合与统筹，运行效率低下。因此，迫切需要从整体上设计社会长期照护保险制度，构建人类个体生命周期中的最后一张安全网。
第一，尽快推动老年长期照护保险进入国家立法，搞好顶层设计，明确各责任主体的权利义务。长期照护保险制度在我国尚无明确的法律和政策，因此，制定相应法规政策和实施细则，明确社会长期照护保险的核心条款，如社会保险缴费基数、基率、待遇调整机制，可增强制度的操作性。在我国《社会保险法》修订之际，加进“长期照护保险法”一章，或是以单行法的形式颁布“长期照护保险法”。由于长期照护保险的特殊性与复杂性，该险种的立法不仅要涉及资金筹集，而且更重要的是明确照护服务的提供方面。
第二，依附于社会医疗保险框架，建立独立的社会长期照护保险基金。国内保险公司运营商业照护保险的能力各不相同，保险市场缺乏坚实的保障环境，且商业照护保险只能满足中高收入者的老年照护需求，无法将覆盖范围扩大到全民。我国不可能依靠商业照护保险来化解社会化的老年照护危机，建立普遍性的社会长期照护保险制度是理想选择。但是，我国已有社保缴费对企业和职工负担较重，再增加企业和个人的长期照护保险缴费极其不合理。可参考韩国经验，使长期照护保险在参保对象、制度运作、机构设置等方面依附于医疗保险原有架构，这样既有广泛的覆盖范围、成熟的管理机构与运作机制，又相对减轻了设立独立承保机构的行政成本。
第三，建立良好的成本控制机制，实现社会保险基金自求平衡。为保证长期照护保险给付的合理支出水平及控制给付成本的上升，长期照护保险制度需建立良好的成本控制机制，确保支出不超过预设的水平线，促进社会保险基金自求平衡，实现制度长期稳定运行。
第四，鼓励民间资本(营利机构与NGO)承担长期照护服务，促进照护服务供给多元化、社会化和市场化运行。从实行长期照护险的国家来看，保险不是简单的经济补偿，而是兑换成服务，也就是用金钱兑换服务。随着我国社会主义市场经济转型的不断深化，“国家统揽”福利供给模式正向“国家主导”模式转变，政府不再是社会福利的唯一提供者，但各级政府出台的促进政策可操作性不强，致使民间组织进入照护服务的机制还不完善。当前，亟须培育民间组织进入照护服务市场的政策环境，可通过税收激励政策鼓励非营利机构、民间营利机构和个人参与照护服务，加快照护服务领域的市场化发展；搭建政府购买照护服务的平台，引入竞争机制，建立良好的照护领域公私合作关系；建立照护从业人员的资格认证制度和考核制度，加强照护服务工作者的培训力度，通过补贴或者项目支持等方式，培养造就一大批专业照护服务工作人员。
注释：
①长期照护服务实际上是将原来属于医疗范畴的一部分服务划分出来，归到社会服务的范畴中，主要包括日常生活照料，并以维持自理能力、延缓机能衰退为目的对服务对象进行照护和康复。建立独立运作的、为长期照护服务筹措资金的长期照护保险制度，可以减轻为医疗服务筹措资金的医疗保险制度的沉重负担。
②Ikegami N.Rationale,Design and Sustainability of Long-termcare Insurance in Japan:In Retrospect,Social Policy and Society,Vol.6,2007,p.423.
③T.Tsutsui & N.Muramatsu,Japan's Universal Long-term Care System Reform of 2005:Containing Costs and Realizing a Long-term Vision,Am Geriatr Soc,Vol.55,2007,p.1458.
④J.C.Campbell,N.Ikegami & M.J.Gibson,Lessons from Public Long-term Care Insurance in Germany and Japan,Health Affairs,Vol.29,2010,p.87.
⑤1989年，自民党在大选前启动“金计划”(Golden Plan)或“老年人健康和福利的十年战略”(Ten Year Strategy for Health and Welfare of the Elderly)，扩大政府在失能老年人照护中的责任。
⑥Nanako Tamiya,et al.,Popolation Aging and Wellbeing:Lessons from Japan's Long-term Care Insurance Policy,The Lancet,Vol.378,No.9797,2011,pp.1183-1192.
⑦J.C.Campbell,N.Ikegami & M.J.Gibson,Lessons from Public Long-term Care Insurance in Germany and Japan,2010,p.87.
作者介绍：和红，1981年生，博士，华侨大学政治与公共管理学院讲师。362021