中医医院医疗质量医疗安全考核标准
（临床科室）
项目质量管理20
分基本要求值7
1.科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科
主任负责的质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作2.每月开展一次质量自查，检查内容全面，每月
召开一次科室质控会议，内容全面、体现全过程质量管理，有记录严格执行医师法、未取得执业医师资格不得独立值班、有创操作、手术
缺陷内容及扣分标准
科室质量管理小组成员分工明确，制度健全1分
科室质量改进力度1分
科室质量管理小组会议，医疗质量管理记录本0.5分改进措施0.5分无资格医师值班0.5分无资格医师会诊0.5分无资格医师独立手术0.5分无资格医师独立有创操作0.5分
积极引进新业务、新技术，有相关的讨论、培训、新技术新业务知识培训5分操作规程，代表科室的特色与水平新技术新业务讨论、操作规程5分
科室特色水平的技术项目5分
2
三基培训有计划、有培训记录、有考核记录中医药基本知识与技能，带教（实习、进修、转科）能力考评，新业务、新知识引进
落实临床路径管理，做好规定的单病种路径管理的质量控制
三基培训计划0.5分三基培训落实记录1分三基考核记录0.5分路径管理病例种类路径管理标准实施方案执行路径管理变异登记及分析
常见疾病诊疗指南、诊疗规范的执行
医疗服务规范20
4
有医疗规章制度
有诊疗常规、技术操作规范入出重症监护室标准及规范6
执行抗菌药物分级使用管理规定
诊疗常规的制定诊疗常规执行规章制度诊疗常规技术操作规范
入出重症监护室标准及规范用药指征按分级原则使用
抗菌药物使用率超过60%细菌培养药敏率预防用药
5
合理用药、合理检查、合理治疗
检查、治疗、用药与临床诊断不符一次扣2分
得分5
3
1
5落实临床用血管理制度
输血指征、成份、输血前检查、知情同意书查房次数病历理法方药未查房扣0.1分
核心制度30
5
三级医师查房制度，夜晚9点钟以前二线班及值班医师必须对全科室病人查房，科主任每周查房一次
5
疑难危重病人讨论制度1周不能确诊或疗效不佳、疑难病历讨论患者及家属有意见的病人必须讨论必须组织的疑难危重病例未讨论，发现
1次扣2分会诊制度转诊制度
涉及多专业的或不能明确诊断的病例先科内会诊，再院内会诊、仍不能确诊经科主任、分管院长、医务科同意行院外会诊。需院外转诊的要有科主任、分管院长、医务科同意
死亡病例讨论制度死亡一周要有死亡讨论记录首诊医师负责制度
会诊
未执行会诊转诊制度的发现一例扣1分
5
55
死亡病案讨论首诊医师负责制度
发现1例未执行首诊医师负责制扣1分，造成的后果另行处理
晨会值班交接班制度交接班制度
发现1例未交接班扣1分
医疗文书15
2553
中医病历书写规范
有运行病历互查制度及互查记录有终末病历自查记录
出院病历24小时内完成（死亡病历立即完成）出院病历3日内归档，有出院病历登记及未归档病历追踪记录门诊病历及处方书写
调查培训情况、现场随机考核中医病历书写规范1人，未掌握扣2分运行病历自查记录5分终末病历自查记录5分发现1例扣2分
按门诊病历及处方检查%计算
门诊病历合格率90%处方合格率95%门诊日志登记率大于当日接诊量的75%每下降1%扣2分
医疗安全15
6
医生要熟悉医疗事故处理条例，落实预防处理医疗事故、纠纷的具体措施，建立差错事故登记制度，不良事件、事故、纠纷上报制度
执行手术分级管理、新开展业务审批、重大、致残手术报告审批制度、执行手术安全核查制度建立急危重症疾病的抢救预案，落实抢救措施，人员调度，急救用品检查，执行危重病人上报制
医疗纠纷、投诉处理程序差错事故登记
发现1例未及时上报扣1分有差错事故无整改措施扣0.5分手术科室无手术授权文件扣1分，手术医师知晓其授权率100%扣1分发现1例未及时上报扣1分抢救应急预案、病危上报抢救流程
2
度5
认真执行医患沟通及知情同意，充分保障患者权益
抢救设备、药物完好度告知不全扣1分
手术同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书、缺知情同意书一例扣扣2分特殊检查治疗知情同意书、治疗方案知情同意书
严格按专业收治病人，违规收治一例扣0.5分，取消该病人收入
落实临床用血管理制度输血无指征扣0.5分、成份、无输血前检查扣1分、无知情同意书扣1分超过2000毫升未审批扣1分
入出院诊断符合率≥95%手术前后诊断符合率≥95%临床与病理诊断符合率≥60%无菌手术切口甲级≥愈合率97%每下降1%扣0.1分
加强疫情管理，已经确诊立即按规定填卡上报，转入规定科室或医院，漏报扣0.5分查对制度（腕带标示、）手术安全核查制度、风险评估制度危急值报告制度
麻醉医师授权，麻醉前病情评估知识考核
3
中医医院医疗质量医疗安全考核标准
（临床科室）
项目质量管理20
分基本要求值7
1.科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科
主任负责的质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作2.每月开展一次质量自查，检查内容全面，每月
召开一次科室质控会议，内容全面、体现全过程质量管理，有记录严格执行医师法、未取得执业医师资格不得独立值班、有创操作、手术
缺陷内容及扣分标准
科室质量管理小组成员分工明确，制度健全1分
科室质量改进力度1分
科室质量管理小组会议，医疗质量管理记录本0.5分改进措施0.5分无资格医师值班0.5分无资格医师会诊0.5分无资格医师独立手术0.5分无资格医师独立有创操作0.5分
积极引进新业务、新技术，有相关的讨论、培训、新技术新业务知识培训5分操作规程，代表科室的特色与水平新技术新业务讨论、操作规程5分
科室特色水平的技术项目5分
2
三基培训有计划、有培训记录、有考核记录中医药基本知识与技能，带教（实习、进修、转科）能力考评，新业务、新知识引进
落实临床路径管理，做好规定的单病种路径管理的质量控制
三基培训计划0.5分三基培训落实记录1分三基考核记录0.5分路径管理病例种类路径管理标准实施方案执行路径管理变异登记及分析
常见疾病诊疗指南、诊疗规范的执行
医疗服务规范20
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有医疗规章制度
有诊疗常规、技术操作规范入出重症监护室标准及规范6
执行抗菌药物分级使用管理规定
诊疗常规的制定诊疗常规执行规章制度诊疗常规技术操作规范
入出重症监护室标准及规范用药指征按分级原则使用
抗菌药物使用率超过60%细菌培养药敏率预防用药
5
合理用药、合理检查、合理治疗
检查、治疗、用药与临床诊断不符一次扣2分
得分5
3
1
5落实临床用血管理制度
输血指征、成份、输血前检查、知情同意书查房次数病历理法方药未查房扣0.1分
核心制度30
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三级医师查房制度，夜晚9点钟以前二线班及值班医师必须对全科室病人查房，科主任每周查房一次
5
疑难危重病人讨论制度1周不能确诊或疗效不佳、疑难病历讨论患者及家属有意见的病人必须讨论必须组织的疑难危重病例未讨论，发现
1次扣2分会诊制度转诊制度
涉及多专业的或不能明确诊断的病例先科内会诊，再院内会诊、仍不能确诊经科主任、分管院长、医务科同意行院外会诊。需院外转诊的要有科主任、分管院长、医务科同意
死亡病例讨论制度死亡一周要有死亡讨论记录首诊医师负责制度
会诊
未执行会诊转诊制度的发现一例扣1分
5
55
死亡病案讨论首诊医师负责制度
发现1例未执行首诊医师负责制扣1分，造成的后果另行处理
晨会值班交接班制度交接班制度
发现1例未交接班扣1分
医疗文书15
2553
中医病历书写规范
有运行病历互查制度及互查记录有终末病历自查记录
出院病历24小时内完成（死亡病历立即完成）出院病历3日内归档，有出院病历登记及未归档病历追踪记录门诊病历及处方书写
调查培训情况、现场随机考核中医病历书写规范1人，未掌握扣2分运行病历自查记录5分终末病历自查记录5分发现1例扣2分
按门诊病历及处方检查%计算
门诊病历合格率90%处方合格率95%门诊日志登记率大于当日接诊量的75%每下降1%扣2分
医疗安全15
6
医生要熟悉医疗事故处理条例，落实预防处理医疗事故、纠纷的具体措施，建立差错事故登记制度，不良事件、事故、纠纷上报制度
执行手术分级管理、新开展业务审批、重大、致残手术报告审批制度、执行手术安全核查制度建立急危重症疾病的抢救预案，落实抢救措施，人员调度，急救用品检查，执行危重病人上报制
医疗纠纷、投诉处理程序差错事故登记
发现1例未及时上报扣1分有差错事故无整改措施扣0.5分手术科室无手术授权文件扣1分，手术医师知晓其授权率100%扣1分发现1例未及时上报扣1分抢救应急预案、病危上报抢救流程
2
度5
认真执行医患沟通及知情同意，充分保障患者权益
抢救设备、药物完好度告知不全扣1分
手术同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书、缺知情同意书一例扣扣2分特殊检查治疗知情同意书、治疗方案知情同意书
严格按专业收治病人，违规收治一例扣0.5分，取消该病人收入
落实临床用血管理制度输血无指征扣0.5分、成份、无输血前检查扣1分、无知情同意书扣1分超过2000毫升未审批扣1分
入出院诊断符合率≥95%手术前后诊断符合率≥95%临床与病理诊断符合率≥60%无菌手术切口甲级≥愈合率97%每下降1%扣0.1分
加强疫情管理，已经确诊立即按规定填卡上报，转入规定科室或医院，漏报扣0.5分查对制度（腕带标示、）手术安全核查制度、风险评估制度危急值报告制度
麻醉医师授权，麻醉前病情评估知识考核
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