痴呆（血管性痴呆）诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断：参照中华医学会神经病学分会《血管性痴呆诊断标准（草案）》（2002年）。
1．血管性痴呆
1．1临床很可能（probable ）血管性痴呆
（1）痴呆符合DSM －Ⅳ－R 的诊断标准，主要表现为认知功能明显下降，尤其是自身前后对比，记忆力下降，以及2个以上认知功能障碍，如定向、注意、言语、视空间功能、执行功能、运动控制等，其严重程度已干扰日常生活，并经神经心理学测试证实。
（2）脑血管疾病的诊断：临床检查有局灶性神经系统症状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、言语障碍等，符合CT 、MRI 上相应病灶，可有／无卒中史。
影像学表现：多个腔隙性脑梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死（如丘脑、基底前脑），或广泛的脑室周围白质损害。
（3）痴呆与脑血管病密切相关，痴呆发生于卒中后3个月内，并持续6个月以上；或认知功能障碍突然加重、或波动、或呈阶梯样逐渐进展。
（4）支持血管性痴呆诊断：①认知功能损害不均匀性（斑块状损害）；②人格相对完整；③病程波动，多次脑卒中史；④可呈现步态障碍、假性球麻痹等体征；⑤存在脑血管病的危险因素。
1．2可能为（possible ）血管性痴呆
（1）符合上述痴呆的诊断；
（2）有脑血管病和局灶性神经系统体征；
（3）痴呆和脑血管病可能有关，但在时间或影像学方面证据不足。
1．3确诊血管性痴呆
临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆，并由尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经原纤维缠结（NFTs ）和老年斑（sP ）数，以及其他变性疾患组织学特征。
1．4排除性诊断（排除其他原因所致的痴呆）
（1）意识障碍；
（2）其他神经系统疾病所致的痴呆（如阿尔茨海默病等）；
（3）全身性疾病引起的痴呆；
（4）精神疾病（抑郁症等）。
注：当血管性痴呆合并其他原因所致的痴呆时，建议用并列诊断，而不用“混合性痴呆”的诊断。
2．痴呆程度评定：采用临床痴呆评定表（CDR ）进行程度评定，按照CDR 量表=1分为轻度，CDR 量表=2分为中度，CDR 量表=3分为重度。
3．血管源性认知障碍（vascular cognitive impairment,VCI）：参照Rock-wood 诊断标准。
3．1患者有获得性认知障碍，根据病史推断比以前的认知水平有所下降并得到认知检查的证实。
3．2临床特点提示为血管源性病因，并至少要满足以下中的两项：
（1）急性起病；（2）阶梯式恶化；（3）波动性病程；（4）有自动恢复期；
（5）起病或加重与卒中或低灌注有关（例如：心律失常，术中低血压）；（6）局灶性神经系统症状；（7）局灶性神经系统体征；（8）总体认知检查正常，但个别项目受损。
3．3影像学检查提示为血管源性，包括：
（1）一处或多处皮质或皮质下卒中或出血；（2）腔隙性梗死；（3）白质缺血性改变。
3．4VCI 可以单独出现，也可以与其他痴呆形式并存。
3．5VCI 可以符合或不符合（基于阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease, AD））的）痴呆诊断标准。混合性痴呆的典型表现是一名患者既有AD 表现又有临床和／或影像学缺血病灶表现。
3．6VCI 可以呈现以下影像模式的一种或几种的组合：
（1）多发性皮质性卒中；（2）多发性皮质下卒中；（3）单个关键部位卒中；
（4）脑室周围白质改变；（5）未见病灶。
3．7认知损害的严重程度视疾病对患者功能的影响而定，必须个体化，反映与病前相比的变化程度；
（1）极轻度：患者接受治疗或通过设备辅助代偿认识损害；或者认知损害使患者不能从事复杂的职业或精细的爱好；（2）轻度：原来能完成的复杂的需要工具的自我照料活动（如：开车、结账、打电话、服药）变得难以完成；（3）中度：不能完成中等难度的自我照料活动，如洗澡、散步、做家务、做饭、购物或外出行走；（4）重度：不能完成基本的自我照料活动，如上厕所、穿衣、进餐、搬动物体、梳头。
如果患者符合以上条件，但未达到痴呆，则诊断为V-CIND ；如果患者符合以上条件，而且符合痴呆的诊断标准，则诊断为VD ；如果患者病程提示AD ，但
又有局灶性症状和体征，或影像学检查提示脑缺血，则诊断为Mixed AD/VD；但如果有AD 型痴呆的患者仅仅有血管性危险因素，则不能诊断为Mixed AD/VD。
（二）证候诊断
1．肝肾阴虚，痰瘀阻络证：多忘善误、神思不聚、持筹握算差、如昏似慧、多疑寡断、言辞颠倒、言语重复、言辞贫乏、神情呆滞、表情淡漠、忧愁思虑、庶事皆废、思维、反应迟钝、忽哭忽笑、举动不经、头晕昏沉或头目眩晕，耳鸣，耳聋，颧红盗汗，腰膝酸软，肢体麻木，大便秘结，舌体偏瘦，舌质暗红或有瘀点瘀斑，苔腻或薄，脉细弦或细数。
2．脾肾阳虚，痰瘀阻络证：神情呆滞，善忘迟钝，嗜卧懒动，头昏沉或头重如裹，神疲，倦怠流涎，面色白光白，气短乏力，肢体瘫软，手足不温，纳呆，夜尿频或尿失禁，尿后余沥不尽，大便黏滞不爽或便溏，舌体胖大，有齿痕，舌质暗红，或有瘀点，苔腻或水滑，脉沉。
3．痰瘀化热，上扰清窍证：表情呆滞，心绪不宁，躁扰不宁，在病情波动或外感、劳累等诱因下，原有智能障碍核心症状波动加重。伴见口干口臭，口苦口渴，面红尿赤，便干便难，舌质红或红绛，舌苔黄厚，苔腻，脉弦或弦滑数。
4．肾精亏虚，髓海不足证：记忆丧失，失认失算，神情呆滞，双目无神，语声低怯或终日不语，齿枯，发焦，倦怠嗜卧，不知饥饱，面容憔悴，咳声无力，气急喘促、动则尤甚，骨痿无力，步履蹒跚，举动不灵，生活不能自理，甚或卧床，舌红，少苔或无苔，多裂纹，脉沉细弱或脉虚无力。
二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药
1．肝肾阴虚，痰瘀阻络证
治法：补益肝肾，化痰通络。
推荐方药：知柏地黄丸合转呆定智汤加减。熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、何首乌、肉苁蓉、牡丹皮、茯苓、知母、黄柏、荷叶、地龙。
中成药：复方苁蓉益智胶囊、银杏叶片或银杏叶胶囊、灯盏花素片、华佗再造丸等。
2．脾肾阳虚，痰瘀阻络证
治法：健脾益肾、化痰通络。
推荐方药：还少丹合归脾汤加减。熟地黄、枸杞子、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天、小茴香、杜仲、怀牛膝、茯苓、山药、石菖蒲、远志、五味子、大枣。
中成药：复方苁蓉益智胶囊、人参归脾丸、银杏叶片或银杏叶胶囊、华佗再造丸等。
3．痰瘀化热，上扰清窍证
治法：清热化痰，通络开窍。
推荐方药：涤痰汤合黄连解毒汤加减。胆南星、黄连、制半夏、竹茹、黄芩、石菖蒲、枳实、川芎、栀子、三七粉（冲服）。
中成药：病情波动、加重时可静脉输注醒脑静注射液、清开灵注射液、苦碟子注射液等中成药，也可口服牛黄清心丸、安脑丸、安宫牛黄丸、复方苁蓉益智胶囊等。
4．肾精亏虚，髓海不足证
治法：补肾填精，益髓增智。
推荐方药：补肾益髓汤加减。熟地黄、山茱萸、紫河车、龟板胶（烊化）、续断、骨碎补、补骨脂、远志、石菖蒲。
中成药：复方苁蓉益智胶囊、安神补脑液、银杏叶片或银杏叶胶囊、华佗再造丸等。
（二）针灸疗法
（1）治法：采用辨经刺井法、颞三针治疗。
（2）主穴:百会、四神聪、神庭、本神、颞三针、膻中、中脘、气海、血海、足三里、外关。
（3）配穴：少冲、隐白、厉兑、至阴、丰隆、大敦、绝骨等。
（4）取穴及操作
①取穴
颞三针：“颞三针”位于头颞部。其中第一针通过率谷穴及角孙穴，前者为足太阳、少阳之会，后者为手足少阳之会；第二针通过手、足少阳、阳明之会的悬厘穴及足太阳、少阳之会的曲鬓穴；第三针位于天冲穴附近，该穴为足太阳、少阳之交会穴。
②针刺操作
头穴：平刺，针刺得气后以180～200次/分的频率捻转2分钟，分别在进针后第10分钟、第20分钟行针2次，共留针30分钟。
③疗程：每日1次，每周针5次。
（三）康复疗法
一旦病人被确诊为痴呆，在积极治疗的同时，应尽早全面进行康复训练，即认知功能训练与肢体功能训练，认知功能训练包括记忆训练、注意力和集中力训练、视觉障碍训练、语言功能训练、作业训练、睡眠训练等。
（四）推拿疗法
有神经损害局灶体征的患者，可选用不同推拿手法，同时让患者进行各种改善运动功能的锻炼。
三、疗效评价
（一）评价标准
1．中医症状疗效评定标准（参照《中药新药临床研究指导原则》的疗效评定标准）：疗效指数=（疗前积分-疗后积分）÷疗前积分×100%
①临床缓解：用药前、服药后，症状和体征明显改善（疗效指数≥95%）； ②显效：服药后，症状和体征明显改善（70%≤疗效指数
③有效：服药后，症状和体征有改善（30%≤疗效指数
④无效：服药后，症状和体征无明显减轻或加重者（疗效指数
2．临床总体印象、日常生活能力评定标准：
2．1临床总体印象-变化量表：
①未评，记0分。
②显著进步，记1分。
③进步，记2分。
④稍进步，记3分。
⑤无变化，记4分。
⑥稍恶化，记5分。
⑦恶化，记6分。
⑧严重恶化，记7分。
2．2Barthel 指数（Barthel Index，BI ）：
包括10项内容，每个项目根据是否需要帮助及其帮助的程度分为0,5,10,15分四个等级，总分为100分，得分越高，独立性越好，依赖性越少。
3．认知功能评价（ADAS —cog ）量表
ADAS 分为认知（ADAS-Cog ）和非认知（ADAS-Ncog ）两部分。认知部分由12个条目组成，评定认知缺陷，评分范围为0（无错误或无损害）～70分（严重损害）。非认知部分由7个条目组成，均由测试者参考访谈信息进行临床评定。每个条目的评分范围均从0（无损害或未出现症状）～5分（严重而持久的症状）。
（二）评价方法
1．有效性
（1）主要疗效指标
中医症状：采用痴呆核心症状、周边症状及舌脉观察量表。
患者本人及亲密看护者对患者治疗效果的评价内容。
认知功能：采用简易精神状态检查（MMSE ）、画钟测验（CDT ），ADAS —cog 评价。
（2）次要疗效指标
非认知特征：采用神经精神指数（NPI ）问卷。
日常生活能力：采用Barthel 指数（Barthel Index，BI ）。
总体印象：采用基于临床医生访谈时总体印象改变（CIBIC-plus ）。
2．疗效评定指标
（1）终点指标评定：痴呆恶化率，并发症及并发症导致住院次数，心、脑血管病相关事件发生率。
（2）认知功能、社会活动功能、日常生活能力评定
采用计算公式：[（治疗后积分-治疗前积分）÷治疗前积分]×100%，以百分数表示。进行治疗前后和组间比较。
（3）中医症状评定标准
采用计算公式：[（治疗后积分-治疗前积分）÷治疗前积分]×100%，以百分数表示。进行治疗前后和组间比较。
痴呆（血管性痴呆）诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断：参照中华医学会神经病学分会《血管性痴呆诊断标准（草案）》（2002年）。
1．血管性痴呆
1．1临床很可能（probable ）血管性痴呆
（1）痴呆符合DSM －Ⅳ－R 的诊断标准，主要表现为认知功能明显下降，尤其是自身前后对比，记忆力下降，以及2个以上认知功能障碍，如定向、注意、言语、视空间功能、执行功能、运动控制等，其严重程度已干扰日常生活，并经神经心理学测试证实。
（2）脑血管疾病的诊断：临床检查有局灶性神经系统症状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、言语障碍等，符合CT 、MRI 上相应病灶，可有／无卒中史。
影像学表现：多个腔隙性脑梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死（如丘脑、基底前脑），或广泛的脑室周围白质损害。
（3）痴呆与脑血管病密切相关，痴呆发生于卒中后3个月内，并持续6个月以上；或认知功能障碍突然加重、或波动、或呈阶梯样逐渐进展。
（4）支持血管性痴呆诊断：①认知功能损害不均匀性（斑块状损害）；②人格相对完整；③病程波动，多次脑卒中史；④可呈现步态障碍、假性球麻痹等体征；⑤存在脑血管病的危险因素。
1．2可能为（possible ）血管性痴呆
（1）符合上述痴呆的诊断；
（2）有脑血管病和局灶性神经系统体征；
（3）痴呆和脑血管病可能有关，但在时间或影像学方面证据不足。
1．3确诊血管性痴呆
临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆，并由尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经原纤维缠结（NFTs ）和老年斑（sP ）数，以及其他变性疾患组织学特征。
1．4排除性诊断（排除其他原因所致的痴呆）
（1）意识障碍；
（2）其他神经系统疾病所致的痴呆（如阿尔茨海默病等）；
（3）全身性疾病引起的痴呆；
（4）精神疾病（抑郁症等）。
注：当血管性痴呆合并其他原因所致的痴呆时，建议用并列诊断，而不用“混合性痴呆”的诊断。
2．痴呆程度评定：采用临床痴呆评定表（CDR ）进行程度评定，按照CDR 量表=1分为轻度，CDR 量表=2分为中度，CDR 量表=3分为重度。
3．血管源性认知障碍（vascular cognitive impairment,VCI）：参照Rock-wood 诊断标准。
3．1患者有获得性认知障碍，根据病史推断比以前的认知水平有所下降并得到认知检查的证实。
3．2临床特点提示为血管源性病因，并至少要满足以下中的两项：
（1）急性起病；（2）阶梯式恶化；（3）波动性病程；（4）有自动恢复期；
（5）起病或加重与卒中或低灌注有关（例如：心律失常，术中低血压）；（6）局灶性神经系统症状；（7）局灶性神经系统体征；（8）总体认知检查正常，但个别项目受损。
3．3影像学检查提示为血管源性，包括：
（1）一处或多处皮质或皮质下卒中或出血；（2）腔隙性梗死；（3）白质缺血性改变。
3．4VCI 可以单独出现，也可以与其他痴呆形式并存。
3．5VCI 可以符合或不符合（基于阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease, AD））的）痴呆诊断标准。混合性痴呆的典型表现是一名患者既有AD 表现又有临床和／或影像学缺血病灶表现。
3．6VCI 可以呈现以下影像模式的一种或几种的组合：
（1）多发性皮质性卒中；（2）多发性皮质下卒中；（3）单个关键部位卒中；
（4）脑室周围白质改变；（5）未见病灶。
3．7认知损害的严重程度视疾病对患者功能的影响而定，必须个体化，反映与病前相比的变化程度；
（1）极轻度：患者接受治疗或通过设备辅助代偿认识损害；或者认知损害使患者不能从事复杂的职业或精细的爱好；（2）轻度：原来能完成的复杂的需要工具的自我照料活动（如：开车、结账、打电话、服药）变得难以完成；（3）中度：不能完成中等难度的自我照料活动，如洗澡、散步、做家务、做饭、购物或外出行走；（4）重度：不能完成基本的自我照料活动，如上厕所、穿衣、进餐、搬动物体、梳头。
如果患者符合以上条件，但未达到痴呆，则诊断为V-CIND ；如果患者符合以上条件，而且符合痴呆的诊断标准，则诊断为VD ；如果患者病程提示AD ，但
又有局灶性症状和体征，或影像学检查提示脑缺血，则诊断为Mixed AD/VD；但如果有AD 型痴呆的患者仅仅有血管性危险因素，则不能诊断为Mixed AD/VD。
（二）证候诊断
1．肝肾阴虚，痰瘀阻络证：多忘善误、神思不聚、持筹握算差、如昏似慧、多疑寡断、言辞颠倒、言语重复、言辞贫乏、神情呆滞、表情淡漠、忧愁思虑、庶事皆废、思维、反应迟钝、忽哭忽笑、举动不经、头晕昏沉或头目眩晕，耳鸣，耳聋，颧红盗汗，腰膝酸软，肢体麻木，大便秘结，舌体偏瘦，舌质暗红或有瘀点瘀斑，苔腻或薄，脉细弦或细数。
2．脾肾阳虚，痰瘀阻络证：神情呆滞，善忘迟钝，嗜卧懒动，头昏沉或头重如裹，神疲，倦怠流涎，面色白光白，气短乏力，肢体瘫软，手足不温，纳呆，夜尿频或尿失禁，尿后余沥不尽，大便黏滞不爽或便溏，舌体胖大，有齿痕，舌质暗红，或有瘀点，苔腻或水滑，脉沉。
3．痰瘀化热，上扰清窍证：表情呆滞，心绪不宁，躁扰不宁，在病情波动或外感、劳累等诱因下，原有智能障碍核心症状波动加重。伴见口干口臭，口苦口渴，面红尿赤，便干便难，舌质红或红绛，舌苔黄厚，苔腻，脉弦或弦滑数。
4．肾精亏虚，髓海不足证：记忆丧失，失认失算，神情呆滞，双目无神，语声低怯或终日不语，齿枯，发焦，倦怠嗜卧，不知饥饱，面容憔悴，咳声无力，气急喘促、动则尤甚，骨痿无力，步履蹒跚，举动不灵，生活不能自理，甚或卧床，舌红，少苔或无苔，多裂纹，脉沉细弱或脉虚无力。
二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药
1．肝肾阴虚，痰瘀阻络证
治法：补益肝肾，化痰通络。
推荐方药：知柏地黄丸合转呆定智汤加减。熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、何首乌、肉苁蓉、牡丹皮、茯苓、知母、黄柏、荷叶、地龙。
中成药：复方苁蓉益智胶囊、银杏叶片或银杏叶胶囊、灯盏花素片、华佗再造丸等。
2．脾肾阳虚，痰瘀阻络证
治法：健脾益肾、化痰通络。
推荐方药：还少丹合归脾汤加减。熟地黄、枸杞子、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天、小茴香、杜仲、怀牛膝、茯苓、山药、石菖蒲、远志、五味子、大枣。
中成药：复方苁蓉益智胶囊、人参归脾丸、银杏叶片或银杏叶胶囊、华佗再造丸等。
3．痰瘀化热，上扰清窍证
治法：清热化痰，通络开窍。
推荐方药：涤痰汤合黄连解毒汤加减。胆南星、黄连、制半夏、竹茹、黄芩、石菖蒲、枳实、川芎、栀子、三七粉（冲服）。
中成药：病情波动、加重时可静脉输注醒脑静注射液、清开灵注射液、苦碟子注射液等中成药，也可口服牛黄清心丸、安脑丸、安宫牛黄丸、复方苁蓉益智胶囊等。
4．肾精亏虚，髓海不足证
治法：补肾填精，益髓增智。
推荐方药：补肾益髓汤加减。熟地黄、山茱萸、紫河车、龟板胶（烊化）、续断、骨碎补、补骨脂、远志、石菖蒲。
中成药：复方苁蓉益智胶囊、安神补脑液、银杏叶片或银杏叶胶囊、华佗再造丸等。
（二）针灸疗法
（1）治法：采用辨经刺井法、颞三针治疗。
（2）主穴:百会、四神聪、神庭、本神、颞三针、膻中、中脘、气海、血海、足三里、外关。
（3）配穴：少冲、隐白、厉兑、至阴、丰隆、大敦、绝骨等。
（4）取穴及操作
①取穴
颞三针：“颞三针”位于头颞部。其中第一针通过率谷穴及角孙穴，前者为足太阳、少阳之会，后者为手足少阳之会；第二针通过手、足少阳、阳明之会的悬厘穴及足太阳、少阳之会的曲鬓穴；第三针位于天冲穴附近，该穴为足太阳、少阳之交会穴。
②针刺操作
头穴：平刺，针刺得气后以180～200次/分的频率捻转2分钟，分别在进针后第10分钟、第20分钟行针2次，共留针30分钟。
③疗程：每日1次，每周针5次。
（三）康复疗法
一旦病人被确诊为痴呆，在积极治疗的同时，应尽早全面进行康复训练，即认知功能训练与肢体功能训练，认知功能训练包括记忆训练、注意力和集中力训练、视觉障碍训练、语言功能训练、作业训练、睡眠训练等。
（四）推拿疗法
有神经损害局灶体征的患者，可选用不同推拿手法，同时让患者进行各种改善运动功能的锻炼。
三、疗效评价
（一）评价标准
1．中医症状疗效评定标准（参照《中药新药临床研究指导原则》的疗效评定标准）：疗效指数=（疗前积分-疗后积分）÷疗前积分×100%
①临床缓解：用药前、服药后，症状和体征明显改善（疗效指数≥95%）； ②显效：服药后，症状和体征明显改善（70%≤疗效指数
③有效：服药后，症状和体征有改善（30%≤疗效指数
④无效：服药后，症状和体征无明显减轻或加重者（疗效指数
2．临床总体印象、日常生活能力评定标准：
2．1临床总体印象-变化量表：
①未评，记0分。
②显著进步，记1分。
③进步，记2分。
④稍进步，记3分。
⑤无变化，记4分。
⑥稍恶化，记5分。
⑦恶化，记6分。
⑧严重恶化，记7分。
2．2Barthel 指数（Barthel Index，BI ）：
包括10项内容，每个项目根据是否需要帮助及其帮助的程度分为0,5,10,15分四个等级，总分为100分，得分越高，独立性越好，依赖性越少。
3．认知功能评价（ADAS —cog ）量表
ADAS 分为认知（ADAS-Cog ）和非认知（ADAS-Ncog ）两部分。认知部分由12个条目组成，评定认知缺陷，评分范围为0（无错误或无损害）～70分（严重损害）。非认知部分由7个条目组成，均由测试者参考访谈信息进行临床评定。每个条目的评分范围均从0（无损害或未出现症状）～5分（严重而持久的症状）。
（二）评价方法
1．有效性
（1）主要疗效指标
中医症状：采用痴呆核心症状、周边症状及舌脉观察量表。
患者本人及亲密看护者对患者治疗效果的评价内容。
认知功能：采用简易精神状态检查（MMSE ）、画钟测验（CDT ），ADAS —cog 评价。
（2）次要疗效指标
非认知特征：采用神经精神指数（NPI ）问卷。
日常生活能力：采用Barthel 指数（Barthel Index，BI ）。
总体印象：采用基于临床医生访谈时总体印象改变（CIBIC-plus ）。
2．疗效评定指标
（1）终点指标评定：痴呆恶化率，并发症及并发症导致住院次数，心、脑血管病相关事件发生率。
（2）认知功能、社会活动功能、日常生活能力评定
采用计算公式：[（治疗后积分-治疗前积分）÷治疗前积分]×100%，以百分数表示。进行治疗前后和组间比较。
（3）中医症状评定标准
采用计算公式：[（治疗后积分-治疗前积分）÷治疗前积分]×100%，以百分数表示。进行治疗前后和组间比较。