档案号：
云南省
建筑工程安全监督档案
安全报监备案号：
工程安全生产监督档案
施工单位：
监理单位：
建设单位：
监管部门（章）：
日 期：
密 级： 保管期限： 共 卷 第 卷
云南省建设工程安全监督站编制
卷 内 目 录
建设工程基本情况表
云 南 省 建设工程安全报监备案表
工 程 名 称：
建设单位 （章）：
施工单位 （章）：
监理单位 （章）：
云南省建设厅 监制
工 程 概 况
安 全 主 管 人 员
报 监 须 知
建设单位办理建设工程安全报监备案手续时应提供下列材料： 1、 建设工程安全报监备案表； 2、 建设工程安全文明生产承诺书；
3、 建设工程人身意外伤害保险费交纳证明复印件； 4、 工程中标通知书复印件；
5、 安全文明施工措施（依照国家有关法律法规、标准规范制定）； 6、 安全文明施工监理规划和监理细则；
7、 拟进入施工现场使用的大型施工机械设备（塔式起重机、物料提升机、施工电梯、桩工机械等）的型号、数量；
8、 施工现场特种作业人员持证上岗情况一览表。 拆除工程提交以下备案资料： 1、 建设工程安全报监备案表；
2、 作业人员人身意外伤害保险费交纳证明复印件； 3、 施工单位资质等级证明；
4、 拟拆除建筑物、构筑物及可能危及毗邻建筑的说明； 5、 拆除施工组织方案； 6、 堆放、清楚废弃物的措施。
云 南 省 建设工程安全文明生产承诺书
工 程 名 称： 建设单位（章）： 施工单位（章）： 监理单位（章）：
云南省建设厅 监制
承诺书
建设单位： 施工单位： 监理单位：
三方就 工程项目在建设期间，认真贯彻执行国家及我省有关全文明生产的法律法规、标准规范，相互协调配合，切实履行安全文明生产责任和义务，承诺如下： 一、 （一）
建设单位
严格按照国家及我省工程建设有关法律法规和强制性标准，以及基本建
设程序实施工程建设，把工程建设安全，包括工程安全，作业人员和社会公众安全，保护环境卫生纳入管理范围，并落实监管人员，配合施工单位，监理单位共同做好安全文明生产工作。 （二）
负责提供施工作业现场及其毗邻区域的供排水、供电、供气和通信等设
施的空中和地下管线配置情况，可能影响到得建、构筑物情况及地质资料，对所提供的情况和资料的真实性负责，并以本工程安全文明生产提供必要的条件。 （三）
不以任何理由要求施工单位、监理单位违反有关工程建设安全文明生产
的法律、法规、规章和标准、规范，操作规程的规定进行施工和监理。 （四）
不要求施工单位使用不符合国家标准、规定的建筑材料、构配件、安全
防护用具和机械设备。 （五）
督促施工单位严格按照国家和我省有关安全文明生产的法律法规、强制
性标准和操作规程施工，及时制止违章指挥、违章施工作业的行为，并监督检查其具体措施的落实。
（六） 督促监理单位对工程建设安全文明生产实施监理，并监督检查其具体监
理措施的落实。 （七）
接受并积极配合建筑安全监管部门对施工现场安全文明生产实施监督管
理，依法接受国家安全监察。
二、 施工单位
认真贯彻执行国家及我省有关安全文秘生产的法律法规和强制性标准、安全操作规程等，监理健全施工现场安全文明生产保证体系，落实各项具体措施，切实履行安全文明生产责任和义务，保护职工身体健康和生命安全，以及社会公众安全，保护环境卫生保持施工现场整齐有序，做到文明施工。
（一） 建立与工程规模相适应的、以项目经理为第一责任人的施工现场安全文明生产管理机构，配备相应监督人员，赋予监管权力，确保对施工现场安全文明生产实施有效管理。
（二） 施工现场实行封闭管理，保证安全文明生产经费的投入。安全文明生产设施、设备按标准配置，配套齐全，牢固可靠。
（三） 强化安全文明生产教育培训，严格实行三级安全教育制度，做到安全员执证上岗。在日常监管和各级检查的基础上，严格执行汇检制度，发现隐患立即进行整改，不留死角。
（四） 施工现场使用的建筑材料、构配件、安全防护用品、安全设施、机具、机械设备和电气装置等，必须符合建筑施工安全和其他有关技术规范、标准的要求，并按规定进行检测检验。否则，一律不投入使用。
（五） 保持施工现场整洁有序，各种材料分类存放、堆码整齐，建筑垃圾及时清运处理，不从高处向下抛投建筑材料、施工机具及建筑垃圾。工地设保洁工或卫生值班人员，各工种完工后做到“工完料尽场地清”。现场场地进行“硬化”处理，做到场内道路平整、通畅、不积水，泥浆、废水不外流，不尘土飞扬，
不排泄有毒有害气体。
（六）
保证施工现场及周围人居环境良好，施工区、办公区、生活区原则上应明显分开或进行隔断。按规定设置食堂、饮水处、厕所、浴室并符合卫生要求。
（七）
按规定设置现场标志牌（五牌一图）和安全警示标志，对涉及及社会公众安全的，要在显著位置设置警示牌，并采取相应保护措施。
（八） （九）
重大安全事故按有关规定及时准确上报，并进行调查处理。 自觉接受并积极配合建设、监理单位的督促检查；建筑安全监管部门的监督管理，依法接受国家安全监察。
三、 监理单位
（一） 认真贯彻执行国家及我省安全文明生产的法律法规和强制性标准等，把
工程建设安全文明生产纳入监理范围，与共、工程建设、工期和投资控制同步组织实施。
（二） 监理健全与工程规模相适应的安全文明生产监理机构及规章制度，配备
监管人员，落实责任制，依法履行安全文明生产监理职责。
（三） 监督施工单位认真落实安全文明生产责任制和具体措施，及时制止违法
违规生产、违章指挥、违章作业、不文明施工等行为，有效消除事故隐患。发现重大事故隐患，督促施工单位立即进行整改，并及时报告建筑安全监管部门。
（四） 对涉及建设工程施工安全的突发性时间、重大安全事故，在协助施工单
位应急处置的同时，督促施工单位及时向建筑安全监管部门及有关部门报告。制止对重大安全事故隐瞒不报、谎报或拖延不报的行为，必要时向有关部门举报。
（五） 接受并积极配合建筑安全监管部门对施工现场安全文明生产实施监督管
理，依法接受国家安全监察。
建 设 单 位 负 责 人 签 字： 施工单位项目经理签字： 监理单位项目总监签字：
本承诺书：一式四份，建设单位、施工单位、监理单位各一份，建设安全监督站备案一份。施工单位项目经理将此承诺书复印一份悬挂于工地宣传栏。
年 月 日
编号：
建设工程安全报监备案凭证
经审查： 工程， 建设单位按规定提交了安全报监备案所需资料，准予备案。
审查人： 审查单位：（章）
年 月 日
编号：
建设工程安全报监备案凭证
经审查： 工程， 建设单位按规定提交了安全报监备案所需资料，准予备案。
审查人： 审查单位：（章）
年 月 日
工程安全监督工作方案
一、工程概况：
工程建设规模为平方米，总投资为 万元。该工程为 结构， 层，勘察单位为 ，设计单位为 ，施工单位为 ，监理单位为 。 二、监督组织
根据该项目的施工特点，我站组成项目施工安全监督组对该项目安全生产工作实施监督工作，监督成员如下：
负责具体完成该项目的监督工作）。 组长为： 联系电话： 三、编制依据
国家有关安全生产法律、法规、安全技术标准规范，已经审批的《施工组织设计》、《安全专项施工方案》等编制。 四、监督工作方式
监督工作的方式主要采用定期和不定期的检查方式进行，检查中查阅施工现场相关文件资料和检查现场安全文明施工情况；询问有关人员安全生产职责履行情况；反馈检查意见，通报存在问题；填写书面安全监督检查记录（或填写《云南省建设工程安全文明生产评价书》），受检各方签字确认。对发现的事故隐患，发整改通知书，限期改正；对存在的重大安全隐患的，下达停工整改通知书，责令立即停工，限期改正。对施工现场整改情况进行复查验收，逾期未整改的，依法予以行政处罚。 五、监督工作的具体内容和方法
相见《指南》5“对施工现场的安全生产实体监督管理要件”
安全监督机构负责人（签字）： 监督组组长（签字）： （盖章） 年 月 日
云 南 省
建设工程安全文明生产评价书
工 程 名 称：施工单位（章）：监理单位（章）：建设单位（章）：监管部门（章）：
云南省建设厅 监制
《评 价 书》使 用 说 明
1、本《评价书》施工期间由施工单位统一保管，工程竣工后，由建筑安全监管部门作总体评价并盖章。施工、监理、建设、监管部门各执一份。
2、阶段汇检由施工、监理、建设三方组织进行，作出汇检结论，检查负责人签字。
3、建筑安全监管部门阶段检查以及巡查，要作出检查结论，由检查负责人签字。
4、重大安全事故由施工单位记录，监理单位复核。
5、各种检查结论，在肯定成绩的同时，着重指出存在的问题，提出整改意见。
责 令 限 期 整 改 通 知 书
安监字〔 〕第 号
备注：本单一式两份，监督机构和施工单位各持一份。
停 工 整 改 通 知 书
安监字〔 〕第 号
备注：本单一式两份，监督机构和施工单位各持一份。
档案号：
云南省
建筑工程安全监督档案
安全报监备案号：
工程安全生产监督档案
施工单位：
监理单位：
建设单位：
监管部门（章）：
日 期：
密 级： 保管期限： 共 卷 第 卷
云南省建设工程安全监督站编制
卷 内 目 录
建设工程基本情况表
云 南 省 建设工程安全报监备案表
工 程 名 称：
建设单位 （章）：
施工单位 （章）：
监理单位 （章）：
云南省建设厅 监制
工 程 概 况
安 全 主 管 人 员
报 监 须 知
建设单位办理建设工程安全报监备案手续时应提供下列材料： 1、 建设工程安全报监备案表； 2、 建设工程安全文明生产承诺书；
3、 建设工程人身意外伤害保险费交纳证明复印件； 4、 工程中标通知书复印件；
5、 安全文明施工措施（依照国家有关法律法规、标准规范制定）； 6、 安全文明施工监理规划和监理细则；
7、 拟进入施工现场使用的大型施工机械设备（塔式起重机、物料提升机、施工电梯、桩工机械等）的型号、数量；
8、 施工现场特种作业人员持证上岗情况一览表。 拆除工程提交以下备案资料： 1、 建设工程安全报监备案表；
2、 作业人员人身意外伤害保险费交纳证明复印件； 3、 施工单位资质等级证明；
4、 拟拆除建筑物、构筑物及可能危及毗邻建筑的说明； 5、 拆除施工组织方案； 6、 堆放、清楚废弃物的措施。
云 南 省 建设工程安全文明生产承诺书
工 程 名 称： 建设单位（章）： 施工单位（章）： 监理单位（章）：
云南省建设厅 监制
承诺书
建设单位： 施工单位： 监理单位：
三方就 工程项目在建设期间，认真贯彻执行国家及我省有关全文明生产的法律法规、标准规范，相互协调配合，切实履行安全文明生产责任和义务，承诺如下： 一、 （一）
建设单位
严格按照国家及我省工程建设有关法律法规和强制性标准，以及基本建
设程序实施工程建设，把工程建设安全，包括工程安全，作业人员和社会公众安全，保护环境卫生纳入管理范围，并落实监管人员，配合施工单位，监理单位共同做好安全文明生产工作。 （二）
负责提供施工作业现场及其毗邻区域的供排水、供电、供气和通信等设
施的空中和地下管线配置情况，可能影响到得建、构筑物情况及地质资料，对所提供的情况和资料的真实性负责，并以本工程安全文明生产提供必要的条件。 （三）
不以任何理由要求施工单位、监理单位违反有关工程建设安全文明生产
的法律、法规、规章和标准、规范，操作规程的规定进行施工和监理。 （四）
不要求施工单位使用不符合国家标准、规定的建筑材料、构配件、安全
防护用具和机械设备。 （五）
督促施工单位严格按照国家和我省有关安全文明生产的法律法规、强制
性标准和操作规程施工，及时制止违章指挥、违章施工作业的行为，并监督检查其具体措施的落实。
（六） 督促监理单位对工程建设安全文明生产实施监理，并监督检查其具体监
理措施的落实。 （七）
接受并积极配合建筑安全监管部门对施工现场安全文明生产实施监督管
理，依法接受国家安全监察。
二、 施工单位
认真贯彻执行国家及我省有关安全文秘生产的法律法规和强制性标准、安全操作规程等，监理健全施工现场安全文明生产保证体系，落实各项具体措施，切实履行安全文明生产责任和义务，保护职工身体健康和生命安全，以及社会公众安全，保护环境卫生保持施工现场整齐有序，做到文明施工。
（一） 建立与工程规模相适应的、以项目经理为第一责任人的施工现场安全文明生产管理机构，配备相应监督人员，赋予监管权力，确保对施工现场安全文明生产实施有效管理。
（二） 施工现场实行封闭管理，保证安全文明生产经费的投入。安全文明生产设施、设备按标准配置，配套齐全，牢固可靠。
（三） 强化安全文明生产教育培训，严格实行三级安全教育制度，做到安全员执证上岗。在日常监管和各级检查的基础上，严格执行汇检制度，发现隐患立即进行整改，不留死角。
（四） 施工现场使用的建筑材料、构配件、安全防护用品、安全设施、机具、机械设备和电气装置等，必须符合建筑施工安全和其他有关技术规范、标准的要求，并按规定进行检测检验。否则，一律不投入使用。
（五） 保持施工现场整洁有序，各种材料分类存放、堆码整齐，建筑垃圾及时清运处理，不从高处向下抛投建筑材料、施工机具及建筑垃圾。工地设保洁工或卫生值班人员，各工种完工后做到“工完料尽场地清”。现场场地进行“硬化”处理，做到场内道路平整、通畅、不积水，泥浆、废水不外流，不尘土飞扬，
不排泄有毒有害气体。
（六）
保证施工现场及周围人居环境良好，施工区、办公区、生活区原则上应明显分开或进行隔断。按规定设置食堂、饮水处、厕所、浴室并符合卫生要求。
（七）
按规定设置现场标志牌（五牌一图）和安全警示标志，对涉及及社会公众安全的，要在显著位置设置警示牌，并采取相应保护措施。
（八） （九）
重大安全事故按有关规定及时准确上报，并进行调查处理。 自觉接受并积极配合建设、监理单位的督促检查；建筑安全监管部门的监督管理，依法接受国家安全监察。
三、 监理单位
（一） 认真贯彻执行国家及我省安全文明生产的法律法规和强制性标准等，把
工程建设安全文明生产纳入监理范围，与共、工程建设、工期和投资控制同步组织实施。
（二） 监理健全与工程规模相适应的安全文明生产监理机构及规章制度，配备
监管人员，落实责任制，依法履行安全文明生产监理职责。
（三） 监督施工单位认真落实安全文明生产责任制和具体措施，及时制止违法
违规生产、违章指挥、违章作业、不文明施工等行为，有效消除事故隐患。发现重大事故隐患，督促施工单位立即进行整改，并及时报告建筑安全监管部门。
（四） 对涉及建设工程施工安全的突发性时间、重大安全事故，在协助施工单
位应急处置的同时，督促施工单位及时向建筑安全监管部门及有关部门报告。制止对重大安全事故隐瞒不报、谎报或拖延不报的行为，必要时向有关部门举报。
（五） 接受并积极配合建筑安全监管部门对施工现场安全文明生产实施监督管
理，依法接受国家安全监察。
建 设 单 位 负 责 人 签 字： 施工单位项目经理签字： 监理单位项目总监签字：
本承诺书：一式四份，建设单位、施工单位、监理单位各一份，建设安全监督站备案一份。施工单位项目经理将此承诺书复印一份悬挂于工地宣传栏。
年 月 日
编号：
建设工程安全报监备案凭证
经审查： 工程， 建设单位按规定提交了安全报监备案所需资料，准予备案。
审查人： 审查单位：（章）
年 月 日
编号：
建设工程安全报监备案凭证
经审查： 工程， 建设单位按规定提交了安全报监备案所需资料，准予备案。
审查人： 审查单位：（章）
年 月 日
工程安全监督工作方案
一、工程概况：
工程建设规模为平方米，总投资为 万元。该工程为 结构， 层，勘察单位为 ，设计单位为 ，施工单位为 ，监理单位为 。 二、监督组织
根据该项目的施工特点，我站组成项目施工安全监督组对该项目安全生产工作实施监督工作，监督成员如下：
负责具体完成该项目的监督工作）。 组长为： 联系电话： 三、编制依据
国家有关安全生产法律、法规、安全技术标准规范，已经审批的《施工组织设计》、《安全专项施工方案》等编制。 四、监督工作方式
监督工作的方式主要采用定期和不定期的检查方式进行，检查中查阅施工现场相关文件资料和检查现场安全文明施工情况；询问有关人员安全生产职责履行情况；反馈检查意见，通报存在问题；填写书面安全监督检查记录（或填写《云南省建设工程安全文明生产评价书》），受检各方签字确认。对发现的事故隐患，发整改通知书，限期改正；对存在的重大安全隐患的，下达停工整改通知书，责令立即停工，限期改正。对施工现场整改情况进行复查验收，逾期未整改的，依法予以行政处罚。 五、监督工作的具体内容和方法
相见《指南》5“对施工现场的安全生产实体监督管理要件”
安全监督机构负责人（签字）： 监督组组长（签字）： （盖章） 年 月 日
云 南 省
建设工程安全文明生产评价书
工 程 名 称：施工单位（章）：监理单位（章）：建设单位（章）：监管部门（章）：
云南省建设厅 监制
《评 价 书》使 用 说 明
1、本《评价书》施工期间由施工单位统一保管，工程竣工后，由建筑安全监管部门作总体评价并盖章。施工、监理、建设、监管部门各执一份。
2、阶段汇检由施工、监理、建设三方组织进行，作出汇检结论，检查负责人签字。
3、建筑安全监管部门阶段检查以及巡查，要作出检查结论，由检查负责人签字。
4、重大安全事故由施工单位记录，监理单位复核。
5、各种检查结论，在肯定成绩的同时，着重指出存在的问题，提出整改意见。
责 令 限 期 整 改 通 知 书
安监字〔 〕第 号
备注：本单一式两份，监督机构和施工单位各持一份。
停 工 整 改 通 知 书
安监字〔 〕第 号
备注：本单一式两份，监督机构和施工单位各持一份。