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．脑血管病．
后交通动脉动脉瘤瘤颈位置与分型
李良段鸿洲
【摘要】择。方法
伊志强张扬
目的探讨后交通动脉动脉瘤的瘤颈位置和分型，以指导手术中动脉瘤夹的选
回顾２００７年１月至２０１２年６月北京大学第一医院单一术者开颅手术夹闭的后交通
动脉动脉瘤患者的临床资料，搜集其瘤颈位置、宽窄、术中动脉瘤夹类型和型号等。瘤颈位置按时钟模式的１２个钟点方向分类，根据动脉瘤颈与载瘤动脉的关系对动脉瘤进行分型。术后对患者以门诊、电话、脑血管造影进行随访。结果５５例后交通动脉动脉瘤开颅夹闭病例纳入研究。瘤颈位置和宽窄按时钟模式的１２个钟点方向记录：位于１个钟点的３例，跨两个钟点的４２例，跨三个钟点的１０例。根据动脉瘤颈与载瘤动脉的关系分为颈内动脉、后交通动脉、分叉三种类型。其中分叉型３０例、颈内动脉型２０例、后交通型５例。８４％（４６／５５，３０例分叉型、１３例颈内动脉型、３例后交通动脉型）动脉瘤选用弯型动脉瘤夹，１１％（６／５５）直型，４％（２／５５）成角度跨血管型，２％（１／５５）枪型。术后随访１个月一５年，所有患者均无动脉瘤复发及破裂的临床表现，２１例行ＤＳＡ检查随访患者动脉瘤颈均夹闭完全，未见动脉瘤残留。结论最多，建议首选。
【关键词】后交通动脉动脉瘤；瘤颈位置；分型；瘤夹选择
后交通动脉动脉
瘤瘤颈位置和宽窄对动脉瘤夹的选择至关重要，弯型动脉瘤夹在本组后交通各型动脉瘤中使用
ＮｅｃｋｌｏｃａｌｉｚａｔｉｏｎａｎｄＤＵＡＮＨｏｎｇ－ｚｈｏｕ，ＹＩ
ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｆｏｒａｎｅｕｒｙｓｍｓｏｆｐｏｓｔｅｒｉｏｒｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｎｇａｒｔｅｒｙ
Ｈｏ印ｉｔａｌ
Ｌ／Ｌｉａｎｇ，
Ｚｈｉ—ｑｉａｎｇ，ＺＨＡＮＧＹａｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ
ｏｆ
Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，Ｆｉｒｓｔ
ｏｆ
Ｐｅｋｉｎｇ
Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ１０００３４，Ｃｈｉｎａ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】
ｆａｃｉｌｉｔａｔｅｓｅｌｅｃｔｉｏｎ
Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ
Ｓｔｕｄｉｅｄ
ｏｎ
ａｎｅｕｒｉｓｍａｌｎｅｃｋｌｏｃａｌｉｚａｔｉｏｎａｎｄｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｉｎｏｒｄｅｒ
ｔｏ
ｏｆｃｌｉｐｓｄｕｒｉｎｇｏｐｅｒａｔｉｏｎｓｆｏｒａｎｅｕｒｙｓｍｓｏｆｐｏｓｔｅｒｉｏｒｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｎｇａｒｔｅｒｙ（ＰｃｏＡ）．
ＭｅｔｈｏｄｓＡｃｃｕｍｕｌａｔｉｎｇａｎｄａｎａｌｙｚｉｎｇａｎｅｕｒｉｓｍａｌｎｅｃｋｌｏｃａｔｉｏｎ，ｂｒｏａｄｎｅｓｓ，ｔｙｐｅｏｆｃｌｉｐｓｏｆａｌｌｔｈｅＰＣｏＡ
２０１２ｂａｓｅｄｏｎｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｃｏｒｄｓ，
ａｎｅｕｒｙｓｍｓｏｐｅｒａｔｅｄｂｙｓｉｎｇｌｅｏｐｅｒａｔｏｒｂｅｔｗｅｅｎＪａｎｕａｒｙ２００７ａｎｄＪｕｎｅ
ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｌｏｃａｔｉｏｎａｎｄｂｒｏａｄｎｅｓｓｏｆｔｈｅａｎｅｕｒｉｓｍａｌｎｅｃｋｗａｓｒｅｃｏｒｄｅｄｉｎｃｌｏｃｋｍａｎｎｅｒ．Ａｎｅｕｒｙｓｍｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｗａｓｄｏｎｅｂａｓｅ
ｏｎ
ｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅａｎｅｕｒｉｓｍａｌｎｅｃｋ
ａｎｄ
ｐａｒｅｎｔ
ａｒｔｅｒｙ．Ａｌｌ
ｃａｓｅｓｗｅｒｅｗｅｒｅ
ｆｏｌｌｏｗｅｄｕｐｂｙｍｅａｎｓｏｆｃｏｎｓｕｌｔｉｎｇ，ｔｅｌｅｐｈｏｎｅ，ａｎｄＤＳＡ．Ｒｅｓｕｌｔｓ
５５
ｃａｓｅｓ
ｏｆＰＣｏＡ
ａｎｅｕｒｙｓｍｓ
ｅｎｒｏｌｌｅｄｉｎｔｏｔｈｉｓｓｔｕｄｙ．Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅ３ｃａｓｅｓ，ｔｈｅａｎｅｕｒｉｓｍａｌｎｅｃｋｌｏｃａｔｅｄｉｎｏｎｌｙｏｎｅｃｌｏｃｋｒｅｇｉｏｎ，ｗｈｉｌｅ４２ｃａｓｅｓｔｈｅｎｅｃｋｓｔｅｐｐｅｄｏｖｅｒｔｗｏｃｌｏｃｋｒｅｇｉｏｎ，ａｎｄ１０ｃａｓｅｓｏｃｃｕｐｉｅｄｔｈｒｅｅｃｌｏｃｋｒｅｇｉｏｎ．Ｔｈｒｅｅｔｙｐｅｓｗｅｒｅｃｌａｓｓｉｆｉｅｄａｓｊｕｎｅｔｉｏｎａｌ，ｉｎｔｅｒｎａｌｃａｒｏｔｉｄ
ａｒｔｅｒｙ（ＩＣＡ），ａｎｄ
ｔｒｕｅ
ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｎｇａｒｔｅｒｙ，ａｎｄ
ｃａｓｅｓ
ｏｆ
ｔｈｅｓｅｔｙｐｅｓｗｅｒｅ３０，２０，５，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ａｍｏｎｇｔｈｅｃｌｉｐｓｕｓｅｄｄｕｒｉｎｇｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ，ｔｈｅｒｅｗｅｒｅｂｅｎｔｔｙｐｅ，１１％（６／５５）ｓｔｒａｉｇｈｔ，４％（２／５５）ａｎｇｌｅｄ
Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｗｅｎｔｙ—ｏｎｅ
８４％（４６／５５）
ｆｅｎｅｓｔｒａｔｅｄ，ａｎｄ２％（１／５５）ｂａｙｏｎｅｔ—ｓｈａｐｅｄ．
ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ
ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐｓｈｏｗｔｈａｔａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｏｖｅｒｅｄｗｅｌｌｗｉｔｈｏｕｔ
ｃａｓｅｓ
ｗｅｎｔｆｏｒ
ＤＳＡｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ，ｈｏｗｅｖｅｒ，ｃｏｍｐｌｅｔｅｎｅｃｋ
ａｎｄｒｅ—ｒｕｐｔｕｒｅ．Ｍｅｒｅｌｙ
ｏｃｃｌｕｓｉｏｎｗｉｔｈｏｕｔｒｅｓｉｄｕｅｗｅｒｅ
ｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅｄｉｎａｌｌｃａｓｅｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ
ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｎｇ
Ｔｈｅｌｏｃａｔｉｏｎａｎｄｂｒｏａｄｎｅｓｓｏｆｔｈｅａｎｅｕｒｉｓｍａｌｎｅｃｋｏｆｔｈｅｐｏｓｔｅｒｉｏｒ
ｔｏ
ｏｕｒ
ａｒｔｅｒｙａｎｅｕｒｙｓｍｗａｓｅｘｔｅｎｓｉｖｅｌｙｉｍｐｏｒｔａｎｔｆｏｒｃｌｉｐｓｅｌｅｃｔｉｎｇ．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ
ｂｅｎｔｃｌｉｐｍａｙｂｅｔｈｅｆｉｒｓｔｃｈｏｉｃｅｆｏｒｏｂｌｉｔｅｒａｔｉｎｇＰＣｏＡａｎｅｕｒｙｓｍｓ．
ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ，
【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ
Ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ；
Ｃｈｏｉｃｅｏｆｃｌｉｐ
ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｎｇａｒｔｅｒｙａｎｅｕｒｙｓｍ；Ｌｏｃａｔｉｏｎ
ｏｆ
ａｎｅｕｒｉｓｍａｌｎｅｃｋ；
后交通动脉起始部是颈内动脉动脉瘤好发的部
位，约占颅内动脉瘤的１７．０％～２１．３％‘１｜。由于后交通动脉动脉瘤（ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ
ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｎｇａｒｔｅｒｙ
ａｎｅｕｒｙｓｍ，ＰｃｏＡＡ）手术中较其他部位动脉瘤更容易显露，其手术风险和难度常常被低估‘２。３］，国内近期相关专题研究和文献亦不多见‘４。７１。尤其是选用常
规的动脉瘤夹夹闭动脉瘤后，可能会造成瘤颈残余，
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－２３４６．２０１２．１１．０１４
从而导致动脉瘤的复发或再破裂，并且增加再次手
作者单位：１０００３４ｊＥ京大学第一医院神经外科
术的难度和风险‘ｓ－１９］。我们回顾性分析手术夹闭
的ＰｃｏＡＡ病例，搜集动脉瘤瘤颈的位置并加以简化分型，以期指导ＰｃｏＡＡ术中瘤夹的选择和放置。
资料与方法
翻转颈内动脉，放置后，探查确认瘤颈是否夹闭完全，必要时调整瘤夹位置直至瘤颈夹闭完全或满意。
４．动脉瘤分型：根据瘤颈占据载瘤血管多少分为：（１）分叉型：瘤颈同时占据颈内动脉和后交通动脉
者（图１ａ，ｂ）；（２）颈内动脉型：瘤颈仅位于或绝大部
１．一般资料：２００７年１月至２０１２年６月，北京大
学第一医院神经外科单一术者治疗的５５例ＰｃｏＡＡ患
分位于颈内动脉，瘤颈近端位于后交通动脉起始部后缘者或极小部分占据后交通动脉起始部者（图２ａ，ｂ）；（３）后交通动脉型：瘤颈仅位于后交通动脉，近端与或不与颈内动脉外下壁相邻者（图３ａ，ｂ）。５５例中，ＰｃｏＡＡ分叉型３０例，占５５％；颈内动脉型２０例，占３６％；后交通型５例，占９％。
５．动脉瘤瘤颈位置：将颈内动脉周径按时钟模式划分为１２个钟点，以左侧为正像时钟（图ｌｃ），右侧为左侧的镜像时钟（图２ｃ），依据动脉瘤颈所跨时区记录瘤颈宽窄。５５例中，动脉瘤颈位置（时相）在１个时相的３例（５％），跨２个时相的４２例（７６％），跨３个时相的１０例（１８％）。
６．动脉瘤夹选择：按瘤颈时区选择达到６点选择弯型，超过６点选用跨血管型。未达到６点选择直或弯型，超过９点采用枪型。其中跨３个时相（５—７点方向）的２例均使用９０。跨血管瘤夹，１例（８—１０点方向）使用枪形瘤夹，其余多使用弯形瘤夹。按动脉瘤分型选择：分叉型全部选择弯型，颈内动脉型以弯型为主，部分应用成角度跨血管或枪型，后交通动脉型选用弯和直型。
者。其中男１０例，女４５例，年龄为３ｌ一７６岁，平均
（５３．６±６．８）岁。发病９
ｈ一２５
ｄ。所有患者人院时
的Ｈｕｎｔ—Ｈｅｓｓ分级：０级１例，Ｉ级２ｌ例，Ⅱ级２３例，Ⅲ级１０例；所有５５例患者人院后３ｄ内予以ＤＳＡ和（或）ＣＴＡ检查证实为ＰｃｏＡＡ。所有动脉瘤均经过三维旋转了解其瘤颈大小，动脉瘤朝向，瘤体方向等。
２．入组和排除标准：入组标准：（１）经ＤＳＡ或ＣＴＡ确诊的后交通动脉动脉瘤；（２）Ｈｕｎｔ—Ｈｅｓｓ分级为０一Ⅲ级。排除标准：（１）其他部位动脉瘤；（２）
Ｈｕｎｔ—Ｈｅｓｓ分级为Ⅳ级以上或ＧＣＳ评分＜８分；（３）影像学和术中动脉瘤颈与后交通动脉起始部关系无法确认者。
３．手术方式：所有病例均采用额颞翼点开颅，头向手术对侧旋转３０。，经侧裂人路。将动脉瘤颈显露后，首先临时试行夹闭瘤颈，随后分离松解动脉瘤体周围粘连或部分切除瘤体；将瘤体完全游离后，充分
塑形。去除临时瘤夹，确认瘤颈位置和宽窄后，选择相应型号的瘤夹夹闭瘤颈。瘤夹放置时内移并内上
３一一
一９
国
图１
ａ．左侧分叉型后交通动脉瘤瘸颈位置示意图；ｂ．３Ｄ—ＤＳＡ影像；ｃ．为图ａ沿所标记虚线进行切割形成的剖面，为瘤颈所在时
ａ右侧颈内动脉型后交通动脉瘸瘤颈位置示意图；ｂ．３Ｄ—ＤＳＡ影像；ｃ．为图ａ沿所标记
钟位置示意图；ｄ：瘤夹放置方式示意图图２
虚线进行切割形成的剖面，为瘤颈所在时钟位置示意图；ｄ．瘤夹放置方式示意图
７．动脉瘤夹的放置方式：以动脉瘤瘤颈所在血管或分叉的长轴为基线，根据动脉瘤夹夹刃与基线的
技巧以及技术条件ｏｔ３，１７３。动脉瘤的处理技巧除了瘤
角度，分为平行夹闭（图ｌｄ，图３ｃ）和垂直夹闭（图
２ｄ），平行夹闭为首选动脉瘤夹放置方式。５５例所用
颈瘤体分离、载瘤动脉控制、血管重建等外，瘤夹的选择也非常重要。因此，明确瘤瘤颈位置和瘤颈与载瘤血管的解剖关系，是选择合适的瘤夹完全夹闭动脉瘤的关键。
１．动脉瘤分离和塑形：翼点人路经外侧裂暴露动脉瘤是ＰｃｏＡＡ夹闭手术的经典手术方式。充分分
离外侧裂和视神经背侧蛛网膜，有利于减轻额叶的牵
瘤夹４６例为弯形（８４％），直形６例（１ｌ％），跨血管型２例（４％），枪型ｌ例（２％），其中分又型全部用弯形。
放置方向以平行为主共４１例（７５％），垂直放置１４例（２６％’）。
拉，扩大颈内动脉及其分支血管的显露范围【２。３１。本组５５例ＰｃｏＡＡ均采用上述标准人路。瘤颈充分分离之后，均先行瘤颈试行夹闭，而后分离瘤顶和体部粘连将动脉瘤完全游离，再电凝烧灼塑形甚或部分切除，最大限度地缩小瘤体。如此不仅可以更加清晰地显露瘤颈位置，辨认载瘤动脉、穿支血管与瘤颈的解剖关系，也便于牵拉、移位载瘤动脉，有利于随后的动
脉瘤夹放置。最后，取除试行夹闭瘤夹，避免瘤夹遮
挡以利于瘤颈和穿支血管的再确认，以及瘤夹对血管
移动的影响。
２．瘤颈位置确认：所有瘤颈都经颈内动脉内外两侧仔细探察，以明确瘤颈的位置和宽窄。沿载瘤血管或血管分叉长轴方向放置动脉瘤夹的夹闭方式可以更充分地夹闭瘤颈，从而避免或减少“狗耳”状和“宽基底”状动脉瘤颈残余∞‘堪Ｊ。本组７５％的瘤夹平
结
果
行放置也印证了上述夹闭方式的可行性和合理性。同时也发现，瘤夹非平行放置时还有可能引起载瘤血
１．手术结果：５５例后交通动脉瘤术后恢复良好，无死亡病例。所有病例均于手术夹闭后１ｄ一１个月根据病情需要行ｌ一３次头颅ＣＴ检查。头颅ＣＴ结果显示，手术同侧基底节梗死４例，对侧脑梗死１例；脑室扩大３例。５例脑梗死临床表现为进行性加重的意识和肢体活动障碍，予以扩容和抗血管痉挛药物治疗后全部好转。２例脑室扩大病例出现意识障碍加重，行脑室一腹腔分流术后缓解。另１例脑室扩大病例临床表现稳定，未予处置。
２．随访结果：术后所有患者均进行门诊及电话随访。随访时间１个月一５年，平均２０．３个月。其中
有２ｌ例患者接收ＤＳＡ随访。ＤＳＡ结果显示：２１例后
管的折扭等变形，从而造成管腔狭窄。另外，由于ＰｃｏＡＡ通常指向后下，瘤颈腹侧是视角盲点，是动脉瘤夹选择和放置的难点。综上我们认为，动脉瘤颈沿载瘤血管周径方向的宽窄是决定动脉瘤夹选择和放置的关键所在。因此，我们采用将颈内动脉周径按照时钟的１２个时区划分，以瘤颈所在或跨越的时区记录瘤颈的宽窄。如此在体现瘤颈宽度的同时，也能够更好的提示瘤颈所在的位置。
３．后交通动脉瘤的分型：Ｙａｓａｒｇｉｌ依据动脉瘤与
后交通动脉的关系图示了５种不同的动脉瘤类型，并
归纳了５种动脉瘤顶的朝向…：ｌ型为单纯后交通动脉动脉瘤（ｔｒｕｅＰｃｏＡａｎｅｕｒｙｓｍ）¨引；２和４型瘤颈均位于血管分叉部，不同之处在于两图瘤颈分别在后交通动脉的远端和近端；３型示意了瘤颈仅占据颈内动脉；而５型是类似于双体动脉瘤（ｋｉｓｓｉｎｇａｎｅｕｒｙｓｍ）［２０３。参照Ｙａｓａｒｇｉｌ的图示分型和国内外文献中的常用表述方式，结合我们的资料，我们将后交
通动脉瘤简化归纳为颈内动脉型（ＩＣＡｔｙｐｅ）、分叉型（ｊｕｎｃｔｉｏｎａｌｔｙｐｅ）和后交通动脉型（ｔｒｕｅ
ＰｃｏＡ
交通动脉瘤夹闭良好，未见瘤颈残留。其余患者在随访期间均未再出现动脉瘤复发及破裂的临床表现。
讨
论
动脉瘤颈夹闭不全是动脉瘤复发的最常见原因
之一。诸多因素可能影响动脉瘤夹的放置，从而导致
动脉瘤的残余与复发，而可控因素只有术者的经验和ｔｙｐｅ）三
生堡弛经处型苤圭！！！！至！！旦箜！！鲞筮！！翅些ｉ！』塑！！翌！！垡：堕！！！丝坚垫！！，！！！：！！：盟！：！！
种类型。我们没有将双体动脉瘤纳入分型，主要是缘
于其０．１％～３％的低发生率和颈内动脉不是此类动
脉瘤发生的独有部位㈣ｊ，以及精简分型以方便临床
应用等方面的考虑。动脉瘤顶的朝向在动脉瘤夹闭
手术中至关重要，尤其是在分离中。２１Ｉ，避免动脉瘤显
露前的破裂出血。除此之外，动脉瘤的朝向与动脉瘤
颈之问并不存在必然的对应关系。这也是我们在分
型中没有参考这一指标的原因。
４．动脉瘤夹的选择：直型动脉瘤夹是文献和教
科书中最常推荐的瘤夹旧。３Ｊ。本组中仅１１％（６／５５）ＰｃｏＡＡ选用了直型瘤夹，却有８４％（４６／５５）使用了弯型瘤夹，与既往所荐存在差异。首先，我们认为瘤夹选择与瘤颈的位置及动脉瘤分型相关。本组３０例分叉型动脉瘤之所以全部使用弯型瘤夹是其瘤颈同时
占据颈内动脉和后交通动脉，以及采用瘤颈平行夹闭方式的结果。选择直型瘤夹平行颈内动脉长轴夹闭时，可能由于夹闭后交通动脉起始部，造成颈内动脉内膜折曲阻碍血流、后交通动脉穿支血管被夹闭、胚胎型大脑后动脉供血区域缺血、后交通动脉沟通导致
动脉瘤反向充盈等情况的发生ｕｏ；而垂直分叉夹闭则可能造成“狗耳”状瘤颈残余。因此，只有根据血管分叉的曲度，选择适合弯度的瘤夹，并沿血管分叉长轴放置，才能够夹闭同时位于血管分叉两侧的瘤颈并
保留分叉部各血管的通畅。其次，瘤颈的宽窄对瘤夹的选择也有至关重要的影响。本组颈内动脉型动脉瘤的瘤颈范围波动较大，分布在５～１０时区。因此，瘤夹选择变化也多样。当瘤颈累及颈内动脉下壁时，
选用弯型瘤夹凹侧朝向颈内动脉下方放置，或使用成
角度的跨血管瘤夹有助于完全夹闭瘤颈旧Ｊ。本组２例瘤颈在５～７时区的下壁动脉瘤选用了９００跨血管瘤夹，１２例瘤颈达到６点位置的动脉瘤全部采用了弯型瘤夹。另外，１例瘤颈位于外上方８～１０时区的动
脉瘤使用枪状瘤夹，利用枪形弯曲夹闭ｌｏ点处的瘤颈；其余４例瘤颈均为侧下，应用直型瘤夹夹闭。
综上所述，我们认为后交通动脉动脉瘤开颅夹闭手术中，动脉瘤瘤颈的位置和宽窄对于动脉瘤夹的选择有着至关重要的影响，动脉瘤的分型对动脉瘤夹的
选择和放置有一定的指导意义。
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ｃａｌｌｆｏｒｔｈｏｒｏｕｇｈｉｎｔｅｒｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ
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（收稿：２０１２—０８，２８修回：２０１２—１０—１８）
（本文编辑：陈玉平）
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后交通动脉动脉瘤瘤颈位置与分型
作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：
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本文链接：http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhsjwkzz[1**********].aspx
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．脑血管病．
后交通动脉动脉瘤瘤颈位置与分型
李良段鸿洲
【摘要】择。方法
伊志强张扬
目的探讨后交通动脉动脉瘤的瘤颈位置和分型，以指导手术中动脉瘤夹的选
回顾２００７年１月至２０１２年６月北京大学第一医院单一术者开颅手术夹闭的后交通
动脉动脉瘤患者的临床资料，搜集其瘤颈位置、宽窄、术中动脉瘤夹类型和型号等。瘤颈位置按时钟模式的１２个钟点方向分类，根据动脉瘤颈与载瘤动脉的关系对动脉瘤进行分型。术后对患者以门诊、电话、脑血管造影进行随访。结果５５例后交通动脉动脉瘤开颅夹闭病例纳入研究。瘤颈位置和宽窄按时钟模式的１２个钟点方向记录：位于１个钟点的３例，跨两个钟点的４２例，跨三个钟点的１０例。根据动脉瘤颈与载瘤动脉的关系分为颈内动脉、后交通动脉、分叉三种类型。其中分叉型３０例、颈内动脉型２０例、后交通型５例。８４％（４６／５５，３０例分叉型、１３例颈内动脉型、３例后交通动脉型）动脉瘤选用弯型动脉瘤夹，１１％（６／５５）直型，４％（２／５５）成角度跨血管型，２％（１／５５）枪型。术后随访１个月一５年，所有患者均无动脉瘤复发及破裂的临床表现，２１例行ＤＳＡ检查随访患者动脉瘤颈均夹闭完全，未见动脉瘤残留。结论最多，建议首选。
【关键词】后交通动脉动脉瘤；瘤颈位置；分型；瘤夹选择
后交通动脉动脉
瘤瘤颈位置和宽窄对动脉瘤夹的选择至关重要，弯型动脉瘤夹在本组后交通各型动脉瘤中使用
ＮｅｃｋｌｏｃａｌｉｚａｔｉｏｎａｎｄＤＵＡＮＨｏｎｇ－ｚｈｏｕ，ＹＩ
ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｆｏｒａｎｅｕｒｙｓｍｓｏｆｐｏｓｔｅｒｉｏｒｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｎｇａｒｔｅｒｙ
Ｈｏ印ｉｔａｌ
Ｌ／Ｌｉａｎｇ，
Ｚｈｉ—ｑｉａｎｇ，ＺＨＡＮＧＹａｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ
ｏｆ
Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，Ｆｉｒｓｔ
ｏｆ
Ｐｅｋｉｎｇ
Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ１０００３４，Ｃｈｉｎａ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】
ｆａｃｉｌｉｔａｔｅｓｅｌｅｃｔｉｏｎ
Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ
Ｓｔｕｄｉｅｄ
ｏｎ
ａｎｅｕｒｉｓｍａｌｎｅｃｋｌｏｃａｌｉｚａｔｉｏｎａｎｄｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｉｎｏｒｄｅｒ
ｔｏ
ｏｆｃｌｉｐｓｄｕｒｉｎｇｏｐｅｒａｔｉｏｎｓｆｏｒａｎｅｕｒｙｓｍｓｏｆｐｏｓｔｅｒｉｏｒｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｎｇａｒｔｅｒｙ（ＰｃｏＡ）．
ＭｅｔｈｏｄｓＡｃｃｕｍｕｌａｔｉｎｇａｎｄａｎａｌｙｚｉｎｇａｎｅｕｒｉｓｍａｌｎｅｃｋｌｏｃａｔｉｏｎ，ｂｒｏａｄｎｅｓｓ，ｔｙｐｅｏｆｃｌｉｐｓｏｆａｌｌｔｈｅＰＣｏＡ
２０１２ｂａｓｅｄｏｎｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｃｏｒｄｓ，
ａｎｅｕｒｙｓｍｓｏｐｅｒａｔｅｄｂｙｓｉｎｇｌｅｏｐｅｒａｔｏｒｂｅｔｗｅｅｎＪａｎｕａｒｙ２００７ａｎｄＪｕｎｅ
ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｌｏｃａｔｉｏｎａｎｄｂｒｏａｄｎｅｓｓｏｆｔｈｅａｎｅｕｒｉｓｍａｌｎｅｃｋｗａｓｒｅｃｏｒｄｅｄｉｎｃｌｏｃｋｍａｎｎｅｒ．Ａｎｅｕｒｙｓｍｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｗａｓｄｏｎｅｂａｓｅ
ｏｎ
ｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅａｎｅｕｒｉｓｍａｌｎｅｃｋ
ａｎｄ
ｐａｒｅｎｔ
ａｒｔｅｒｙ．Ａｌｌ
ｃａｓｅｓｗｅｒｅｗｅｒｅ
ｆｏｌｌｏｗｅｄｕｐｂｙｍｅａｎｓｏｆｃｏｎｓｕｌｔｉｎｇ，ｔｅｌｅｐｈｏｎｅ，ａｎｄＤＳＡ．Ｒｅｓｕｌｔｓ
５５
ｃａｓｅｓ
ｏｆＰＣｏＡ
ａｎｅｕｒｙｓｍｓ
ｅｎｒｏｌｌｅｄｉｎｔｏｔｈｉｓｓｔｕｄｙ．Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅ３ｃａｓｅｓ，ｔｈｅａｎｅｕｒｉｓｍａｌｎｅｃｋｌｏｃａｔｅｄｉｎｏｎｌｙｏｎｅｃｌｏｃｋｒｅｇｉｏｎ，ｗｈｉｌｅ４２ｃａｓｅｓｔｈｅｎｅｃｋｓｔｅｐｐｅｄｏｖｅｒｔｗｏｃｌｏｃｋｒｅｇｉｏｎ，ａｎｄ１０ｃａｓｅｓｏｃｃｕｐｉｅｄｔｈｒｅｅｃｌｏｃｋｒｅｇｉｏｎ．Ｔｈｒｅｅｔｙｐｅｓｗｅｒｅｃｌａｓｓｉｆｉｅｄａｓｊｕｎｅｔｉｏｎａｌ，ｉｎｔｅｒｎａｌｃａｒｏｔｉｄ
ａｒｔｅｒｙ（ＩＣＡ），ａｎｄ
ｔｒｕｅ
ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｎｇａｒｔｅｒｙ，ａｎｄ
ｃａｓｅｓ
ｏｆ
ｔｈｅｓｅｔｙｐｅｓｗｅｒｅ３０，２０，５，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ａｍｏｎｇｔｈｅｃｌｉｐｓｕｓｅｄｄｕｒｉｎｇｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ，ｔｈｅｒｅｗｅｒｅｂｅｎｔｔｙｐｅ，１１％（６／５５）ｓｔｒａｉｇｈｔ，４％（２／５５）ａｎｇｌｅｄ
Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｗｅｎｔｙ—ｏｎｅ
８４％（４６／５５）
ｆｅｎｅｓｔｒａｔｅｄ，ａｎｄ２％（１／５５）ｂａｙｏｎｅｔ—ｓｈａｐｅｄ．
ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ
ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐｓｈｏｗｔｈａｔａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｏｖｅｒｅｄｗｅｌｌｗｉｔｈｏｕｔ
ｃａｓｅｓ
ｗｅｎｔｆｏｒ
ＤＳＡｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ，ｈｏｗｅｖｅｒ，ｃｏｍｐｌｅｔｅｎｅｃｋ
ａｎｄｒｅ—ｒｕｐｔｕｒｅ．Ｍｅｒｅｌｙ
ｏｃｃｌｕｓｉｏｎｗｉｔｈｏｕｔｒｅｓｉｄｕｅｗｅｒｅ
ｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅｄｉｎａｌｌｃａｓｅｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ
ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｎｇ
Ｔｈｅｌｏｃａｔｉｏｎａｎｄｂｒｏａｄｎｅｓｓｏｆｔｈｅａｎｅｕｒｉｓｍａｌｎｅｃｋｏｆｔｈｅｐｏｓｔｅｒｉｏｒ
ｔｏ
ｏｕｒ
ａｒｔｅｒｙａｎｅｕｒｙｓｍｗａｓｅｘｔｅｎｓｉｖｅｌｙｉｍｐｏｒｔａｎｔｆｏｒｃｌｉｐｓｅｌｅｃｔｉｎｇ．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ
ｂｅｎｔｃｌｉｐｍａｙｂｅｔｈｅｆｉｒｓｔｃｈｏｉｃｅｆｏｒｏｂｌｉｔｅｒａｔｉｎｇＰＣｏＡａｎｅｕｒｙｓｍｓ．
ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ，
【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ
Ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ；
Ｃｈｏｉｃｅｏｆｃｌｉｐ
ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｎｇａｒｔｅｒｙａｎｅｕｒｙｓｍ；Ｌｏｃａｔｉｏｎ
ｏｆ
ａｎｅｕｒｉｓｍａｌｎｅｃｋ；
后交通动脉起始部是颈内动脉动脉瘤好发的部
位，约占颅内动脉瘤的１７．０％～２１．３％‘１｜。由于后交通动脉动脉瘤（ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ
ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｎｇａｒｔｅｒｙ
ａｎｅｕｒｙｓｍ，ＰｃｏＡＡ）手术中较其他部位动脉瘤更容易显露，其手术风险和难度常常被低估‘２。３］，国内近期相关专题研究和文献亦不多见‘４。７１。尤其是选用常
规的动脉瘤夹夹闭动脉瘤后，可能会造成瘤颈残余，
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－２３４６．２０１２．１１．０１４
从而导致动脉瘤的复发或再破裂，并且增加再次手
作者单位：１０００３４ｊＥ京大学第一医院神经外科
术的难度和风险‘ｓ－１９］。我们回顾性分析手术夹闭
的ＰｃｏＡＡ病例，搜集动脉瘤瘤颈的位置并加以简化分型，以期指导ＰｃｏＡＡ术中瘤夹的选择和放置。
资料与方法
翻转颈内动脉，放置后，探查确认瘤颈是否夹闭完全，必要时调整瘤夹位置直至瘤颈夹闭完全或满意。
４．动脉瘤分型：根据瘤颈占据载瘤血管多少分为：（１）分叉型：瘤颈同时占据颈内动脉和后交通动脉
者（图１ａ，ｂ）；（２）颈内动脉型：瘤颈仅位于或绝大部
１．一般资料：２００７年１月至２０１２年６月，北京大
学第一医院神经外科单一术者治疗的５５例ＰｃｏＡＡ患
分位于颈内动脉，瘤颈近端位于后交通动脉起始部后缘者或极小部分占据后交通动脉起始部者（图２ａ，ｂ）；（３）后交通动脉型：瘤颈仅位于后交通动脉，近端与或不与颈内动脉外下壁相邻者（图３ａ，ｂ）。５５例中，ＰｃｏＡＡ分叉型３０例，占５５％；颈内动脉型２０例，占３６％；后交通型５例，占９％。
５．动脉瘤瘤颈位置：将颈内动脉周径按时钟模式划分为１２个钟点，以左侧为正像时钟（图ｌｃ），右侧为左侧的镜像时钟（图２ｃ），依据动脉瘤颈所跨时区记录瘤颈宽窄。５５例中，动脉瘤颈位置（时相）在１个时相的３例（５％），跨２个时相的４２例（７６％），跨３个时相的１０例（１８％）。
６．动脉瘤夹选择：按瘤颈时区选择达到６点选择弯型，超过６点选用跨血管型。未达到６点选择直或弯型，超过９点采用枪型。其中跨３个时相（５—７点方向）的２例均使用９０。跨血管瘤夹，１例（８—１０点方向）使用枪形瘤夹，其余多使用弯形瘤夹。按动脉瘤分型选择：分叉型全部选择弯型，颈内动脉型以弯型为主，部分应用成角度跨血管或枪型，后交通动脉型选用弯和直型。
者。其中男１０例，女４５例，年龄为３ｌ一７６岁，平均
（５３．６±６．８）岁。发病９
ｈ一２５
ｄ。所有患者人院时
的Ｈｕｎｔ—Ｈｅｓｓ分级：０级１例，Ｉ级２ｌ例，Ⅱ级２３例，Ⅲ级１０例；所有５５例患者人院后３ｄ内予以ＤＳＡ和（或）ＣＴＡ检查证实为ＰｃｏＡＡ。所有动脉瘤均经过三维旋转了解其瘤颈大小，动脉瘤朝向，瘤体方向等。
２．入组和排除标准：入组标准：（１）经ＤＳＡ或ＣＴＡ确诊的后交通动脉动脉瘤；（２）Ｈｕｎｔ—Ｈｅｓｓ分级为０一Ⅲ级。排除标准：（１）其他部位动脉瘤；（２）
Ｈｕｎｔ—Ｈｅｓｓ分级为Ⅳ级以上或ＧＣＳ评分＜８分；（３）影像学和术中动脉瘤颈与后交通动脉起始部关系无法确认者。
３．手术方式：所有病例均采用额颞翼点开颅，头向手术对侧旋转３０。，经侧裂人路。将动脉瘤颈显露后，首先临时试行夹闭瘤颈，随后分离松解动脉瘤体周围粘连或部分切除瘤体；将瘤体完全游离后，充分
塑形。去除临时瘤夹，确认瘤颈位置和宽窄后，选择相应型号的瘤夹夹闭瘤颈。瘤夹放置时内移并内上
３一一
一９
国
图１
ａ．左侧分叉型后交通动脉瘤瘸颈位置示意图；ｂ．３Ｄ—ＤＳＡ影像；ｃ．为图ａ沿所标记虚线进行切割形成的剖面，为瘤颈所在时
ａ右侧颈内动脉型后交通动脉瘸瘤颈位置示意图；ｂ．３Ｄ—ＤＳＡ影像；ｃ．为图ａ沿所标记
钟位置示意图；ｄ：瘤夹放置方式示意图图２
虚线进行切割形成的剖面，为瘤颈所在时钟位置示意图；ｄ．瘤夹放置方式示意图
７．动脉瘤夹的放置方式：以动脉瘤瘤颈所在血管或分叉的长轴为基线，根据动脉瘤夹夹刃与基线的
技巧以及技术条件ｏｔ３，１７３。动脉瘤的处理技巧除了瘤
角度，分为平行夹闭（图ｌｄ，图３ｃ）和垂直夹闭（图
２ｄ），平行夹闭为首选动脉瘤夹放置方式。５５例所用
颈瘤体分离、载瘤动脉控制、血管重建等外，瘤夹的选择也非常重要。因此，明确瘤瘤颈位置和瘤颈与载瘤血管的解剖关系，是选择合适的瘤夹完全夹闭动脉瘤的关键。
１．动脉瘤分离和塑形：翼点人路经外侧裂暴露动脉瘤是ＰｃｏＡＡ夹闭手术的经典手术方式。充分分
离外侧裂和视神经背侧蛛网膜，有利于减轻额叶的牵
瘤夹４６例为弯形（８４％），直形６例（１ｌ％），跨血管型２例（４％），枪型ｌ例（２％），其中分又型全部用弯形。
放置方向以平行为主共４１例（７５％），垂直放置１４例（２６％’）。
拉，扩大颈内动脉及其分支血管的显露范围【２。３１。本组５５例ＰｃｏＡＡ均采用上述标准人路。瘤颈充分分离之后，均先行瘤颈试行夹闭，而后分离瘤顶和体部粘连将动脉瘤完全游离，再电凝烧灼塑形甚或部分切除，最大限度地缩小瘤体。如此不仅可以更加清晰地显露瘤颈位置，辨认载瘤动脉、穿支血管与瘤颈的解剖关系，也便于牵拉、移位载瘤动脉，有利于随后的动
脉瘤夹放置。最后，取除试行夹闭瘤夹，避免瘤夹遮
挡以利于瘤颈和穿支血管的再确认，以及瘤夹对血管
移动的影响。
２．瘤颈位置确认：所有瘤颈都经颈内动脉内外两侧仔细探察，以明确瘤颈的位置和宽窄。沿载瘤血管或血管分叉长轴方向放置动脉瘤夹的夹闭方式可以更充分地夹闭瘤颈，从而避免或减少“狗耳”状和“宽基底”状动脉瘤颈残余∞‘堪Ｊ。本组７５％的瘤夹平
结
果
行放置也印证了上述夹闭方式的可行性和合理性。同时也发现，瘤夹非平行放置时还有可能引起载瘤血
１．手术结果：５５例后交通动脉瘤术后恢复良好，无死亡病例。所有病例均于手术夹闭后１ｄ一１个月根据病情需要行ｌ一３次头颅ＣＴ检查。头颅ＣＴ结果显示，手术同侧基底节梗死４例，对侧脑梗死１例；脑室扩大３例。５例脑梗死临床表现为进行性加重的意识和肢体活动障碍，予以扩容和抗血管痉挛药物治疗后全部好转。２例脑室扩大病例出现意识障碍加重，行脑室一腹腔分流术后缓解。另１例脑室扩大病例临床表现稳定，未予处置。
２．随访结果：术后所有患者均进行门诊及电话随访。随访时间１个月一５年，平均２０．３个月。其中
有２ｌ例患者接收ＤＳＡ随访。ＤＳＡ结果显示：２１例后
管的折扭等变形，从而造成管腔狭窄。另外，由于ＰｃｏＡＡ通常指向后下，瘤颈腹侧是视角盲点，是动脉瘤夹选择和放置的难点。综上我们认为，动脉瘤颈沿载瘤血管周径方向的宽窄是决定动脉瘤夹选择和放置的关键所在。因此，我们采用将颈内动脉周径按照时钟的１２个时区划分，以瘤颈所在或跨越的时区记录瘤颈的宽窄。如此在体现瘤颈宽度的同时，也能够更好的提示瘤颈所在的位置。
３．后交通动脉瘤的分型：Ｙａｓａｒｇｉｌ依据动脉瘤与
后交通动脉的关系图示了５种不同的动脉瘤类型，并
归纳了５种动脉瘤顶的朝向…：ｌ型为单纯后交通动脉动脉瘤（ｔｒｕｅＰｃｏＡａｎｅｕｒｙｓｍ）¨引；２和４型瘤颈均位于血管分叉部，不同之处在于两图瘤颈分别在后交通动脉的远端和近端；３型示意了瘤颈仅占据颈内动脉；而５型是类似于双体动脉瘤（ｋｉｓｓｉｎｇａｎｅｕｒｙｓｍ）［２０３。参照Ｙａｓａｒｇｉｌ的图示分型和国内外文献中的常用表述方式，结合我们的资料，我们将后交
通动脉瘤简化归纳为颈内动脉型（ＩＣＡｔｙｐｅ）、分叉型（ｊｕｎｃｔｉｏｎａｌｔｙｐｅ）和后交通动脉型（ｔｒｕｅ
ＰｃｏＡ
交通动脉瘤夹闭良好，未见瘤颈残留。其余患者在随访期间均未再出现动脉瘤复发及破裂的临床表现。
讨
论
动脉瘤颈夹闭不全是动脉瘤复发的最常见原因
之一。诸多因素可能影响动脉瘤夹的放置，从而导致
动脉瘤的残余与复发，而可控因素只有术者的经验和ｔｙｐｅ）三
生堡弛经处型苤圭！！！！至！！旦箜！！鲞筮！！翅些ｉ！』塑！！翌！！垡：堕！！！丝坚垫！！，！！！：！！：盟！：！！
种类型。我们没有将双体动脉瘤纳入分型，主要是缘
于其０．１％～３％的低发生率和颈内动脉不是此类动
脉瘤发生的独有部位㈣ｊ，以及精简分型以方便临床
应用等方面的考虑。动脉瘤顶的朝向在动脉瘤夹闭
手术中至关重要，尤其是在分离中。２１Ｉ，避免动脉瘤显
露前的破裂出血。除此之外，动脉瘤的朝向与动脉瘤
颈之问并不存在必然的对应关系。这也是我们在分
型中没有参考这一指标的原因。
４．动脉瘤夹的选择：直型动脉瘤夹是文献和教
科书中最常推荐的瘤夹旧。３Ｊ。本组中仅１１％（６／５５）ＰｃｏＡＡ选用了直型瘤夹，却有８４％（４６／５５）使用了弯型瘤夹，与既往所荐存在差异。首先，我们认为瘤夹选择与瘤颈的位置及动脉瘤分型相关。本组３０例分叉型动脉瘤之所以全部使用弯型瘤夹是其瘤颈同时
占据颈内动脉和后交通动脉，以及采用瘤颈平行夹闭方式的结果。选择直型瘤夹平行颈内动脉长轴夹闭时，可能由于夹闭后交通动脉起始部，造成颈内动脉内膜折曲阻碍血流、后交通动脉穿支血管被夹闭、胚胎型大脑后动脉供血区域缺血、后交通动脉沟通导致
动脉瘤反向充盈等情况的发生ｕｏ；而垂直分叉夹闭则可能造成“狗耳”状瘤颈残余。因此，只有根据血管分叉的曲度，选择适合弯度的瘤夹，并沿血管分叉长轴放置，才能够夹闭同时位于血管分叉两侧的瘤颈并
保留分叉部各血管的通畅。其次，瘤颈的宽窄对瘤夹的选择也有至关重要的影响。本组颈内动脉型动脉瘤的瘤颈范围波动较大，分布在５～１０时区。因此，瘤夹选择变化也多样。当瘤颈累及颈内动脉下壁时，
选用弯型瘤夹凹侧朝向颈内动脉下方放置，或使用成
角度的跨血管瘤夹有助于完全夹闭瘤颈旧Ｊ。本组２例瘤颈在５～７时区的下壁动脉瘤选用了９００跨血管瘤夹，１２例瘤颈达到６点位置的动脉瘤全部采用了弯型瘤夹。另外，１例瘤颈位于外上方８～１０时区的动
脉瘤使用枪状瘤夹，利用枪形弯曲夹闭ｌｏ点处的瘤颈；其余４例瘤颈均为侧下，应用直型瘤夹夹闭。
综上所述，我们认为后交通动脉动脉瘤开颅夹闭手术中，动脉瘤瘤颈的位置和宽窄对于动脉瘤夹的选择有着至关重要的影响，动脉瘤的分型对动脉瘤夹的
选择和放置有一定的指导意义。
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（收稿：２０１２—０８，２８修回：２０１２—１０—１８）
（本文编辑：陈玉平）
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［１１］Ｔｈｏｒｎｔｏｎ
［１２］Ｈｅ［１３］Ｏｒｉｇｉｔａｎｏ［１４］Ｋａｎａｍａｒｕ
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［１６］Ｓｅｉｆｅｒｔ
［１７］Ｃｒｏｎｋ『１９［１８］Ｄａｖｉｄ［２０］Ｓｏｒｉｍａｃｈｉ［２１］
后交通动脉动脉瘤瘤颈位置与分型
作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：
李良， 段鸿洲， 伊志强， 张扬， LI Liang， DUAN Hong-zhou， YI Zhi-qiang， ZHANG Yang北京大学第一医院神经外科,100034中华神经外科杂志
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