肺栓塞的治疗
肺栓塞的病死率为20％～30％，如能得到及时诊断、正确治疗，病死率可以下降至8％以下。肺栓塞的治疗方法包括溶栓、抗凝、介入和手术治疗等。
（一）溶栓治疗：
1．脑卒中和急性心肌梗塞两者溶栓的目的不仅是溶解血栓，更重要的是挽救濒临坏死的脑组织和心肌组织。急性肺栓塞的溶栓的主要目的在于溶解血栓，开通血管。溶栓时间窗为发病两周内，但溶栓时间越早，疗效越佳。部分研究提示：对两周以上的溶栓也有一定疗效。
2. 溶栓治疗的禁忌证：对有相对禁忌证的患者要考虑何种疾病是危及患者生命的主要因素以及溶栓以后对患者的这些相对禁忌证会产生多大的影响，而且必须把握好溶栓的剂量和时机，这方面的工作仍需要大量的实践来完善。
3．溶栓治疗的适应证：
（1）栓塞面积超过2个肺叶血管者
（2）合并休克或低血压（收缩压
（3）合并右心功能不全者
4．溶栓治疗的方案：
目前较为公认的急性肺栓塞的溶栓方案是：
UK20,000U/Kg加入250ml液体中两小时静脉滴注
rt-PA10mg加入10ml液体中10分钟内静脉推注，然后rt-PA40～90mg加入90ml液体中110分钟内静脉滴注。
（二）抗凝治疗：
1．溶栓后序贯抗凝：
肺栓塞UK或SK溶栓同时不用抗凝治疗，rt-PA溶栓同时可用抗凝治疗。不论应用何种溶栓药物,溶栓后常规应用抗凝治疗，多采用肝素和华法林。溶栓后即刻测定APTT，当APTT小于正常对照基础值的2.0倍时开始应用抗凝治疗。
普通肝素以750～1000IU/h或15～20IU/kg/h连续静脉点滴维持，维持APTT在正常对照值的1.5～2.0倍或应用低分子量肝素制剂每隔12h皮下注射一次。
低分子肝素应用2～3天后或普通肝素应用后APTT稳定在正常对照的1.5～2.0倍后加用华法林，一般华法林的起始剂量为3mg,主要根据INR调整剂量，两者重叠使用至INR稳定在2.0～3.0之间时停用肝素。一般肝素应用7～10天，其中与华法林重叠3～7天，华法林至少应用3～6个月，部分患者可能需要终身服用抗凝治疗疗程的长短主要取决于患者的危险因素是否可以改变和消除、首次发作还是复发、合并疾病等，如首次发作且危险因素可以改变的患者，疗程可以3个月；没有明确危险因素的首次发作患者，疗程至少6个月；危险因素不可改变者、合并肺心病者尤其是易栓症者等疗程需要延长，甚至终生抗凝。
2.肺栓塞的单纯抗凝治疗：
适应证：在没有抗凝禁忌证的情况下对于有溶栓禁忌证、失去溶栓机会或没有溶栓适应证的肺栓塞患者进行单纯抗凝治疗；非大块肺栓塞且没有血压下降者； 慢性栓塞性肺动脉高压者；肺动脉血栓内膜剥脱术后。临床高度怀疑PE时但又没有条件和时机进行确诊检查时，可以进行单纯的抗凝治疗。
国内常用的负荷剂量为2,000～3,000U/h，然后普通肝素以750～1,000IU/h或15～20IU/kg/h连续静脉点滴维持，维持APTT在正常对照值的1.5～2.0倍或应用低分子量肝素制剂。 低分子肝素应用2～3天后或普通肝素应用后APTT稳定在正常对照的1.5～2.0倍后加用华法林。
（三）介入治疗
1998年Sors提出导管介入治疗肺栓塞的适应证：急性大面积PE、血流动力学不稳定者、溶栓疗效不佳或有禁忌者、经皮心肺支持（PCPS）禁忌或不能实施者并需要有经验丰富的导管操作组。我国国内在肺栓塞的治疗方面也作了许多工作，几家大医院已开展了急性肺栓塞的介入治疗，我们认为肺栓塞介入治疗的适应证包括：急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心脏骤停；溶栓禁忌证者；开胸禁忌证者和/或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者。肺栓塞介入治疗主要包括以下几个方面：
1.导管内溶栓：肺动脉内局部用药特别是小剂量时可减少出血并发症,但局部治疗的不利方面是需要通过肺动脉导管,故现已多采用外周静脉给药方法。
2.导丝引导下导管血栓捣碎术：Thomas SR报告可用旋转猪尾导管进行碎栓。Zwaan M进行了一组体外实验包括4种装置：猪尾导管、clot buster、Hydrolyser导管以及改良的hydrolyser导管，结果发现在肺栓塞的治疗中，这4种装置均有效。猪尾导管虽然较简便，但同其它三种装置比较而言，它相对费时、粉碎栓子的效果弱而且Miller积分也下降的不多。该作者认为在4种装置中hydrolyser导管是最有希望的。
3.局部机械消散术：Amplatz Thrombectomy Device(ATD)是一种机械性的血栓切除装置，利用再循环式装置可以将血栓块溶解成13微米的微粒。应用ATD进行的肺动脉血栓切除术适用于致命性PE、循环低血压者、不伴低血压的急性右心扩张者、有溶栓禁忌证者，其最
适于中心型栓子，对新鲜血栓有较好疗效且无需完全溶解血栓。北京安贞医院已成功进行数例，疗效佳，该方法是很有前景的。
4.球囊血管成型术：通过球囊扩张挤压血栓使得血栓碎裂成细小血栓，利于吸栓或溶栓。若急性肺栓塞合并肺动脉狭窄，球囊扩张还可使管腔扩大，必要时行支架置入术。
5.导管碎栓和局部溶栓的联合应用：Thomas SR报告用旋转猪尾导管破碎巨大血栓同时局部应用溶栓剂，48小时后肺动脉平均压明显下降，有效率为60%，死亡率为20%。 此外还有一些介入治疗的方法如电解取栓术、负压吸引取栓术等。
急性肺栓塞的介入治疗安全性较高、技术难度不大，是一种有效方法，有着广阔的研究前景,但仍有待于进一步的补充与完善，特别是碎栓、吸栓的导管装置还有待于改进和创新。
6．深静脉血栓的介入治疗
永久性腔静脉滤器置入术（IVC）：
主要适应证：虽经充分抗凝治疗仍再发静脉血栓者、下肢静脉近端反复血栓形成者和预防有绝对抗凝禁忌证者的PE的发生。
此外大面积肺栓塞或近端深静脉血栓溶栓前、慢性血栓栓塞性肺动脉高压外科手术前、高危患者骨科手术前等也可考虑应用滤器，但这种预防性的治疗方式的价值仍有待于进一步的评价，而且此类患者更适合应用临时性滤器。
应严格掌握IVC的适应证和禁忌证，目前的研究表明IVC并未延长首次出现静脉血栓栓塞患者的生存率，而且虽然IVC可以减少肺栓塞的发生率，但并未降低DVT的复发率，因此安置滤器后应长期口服华法林，维持INR在2.0～3.0。
随访并发症和远期疗效。安置滤器后可能出现下肢静脉淤滞、阻塞以及滤器移行、脱落和静脉穿孔等并发症。
（四）外科治疗：
1.急性肺栓塞的外科治疗：
肺动脉血栓摘除术：早在1961年Cooley在体外循环下行肺动脉血栓摘除术就获得了成功。但直到现在，对于其适应证和手术时机的认识仍不统一。与慢性血栓栓塞性肺动脉高压不同，一般术中仅去除血栓，而不剥脱内膜。
主要用于伴有休克的大块PE、收缩压低于100mmHg，中心静脉压增高、肾功能衰竭、内科治疗失败或有溶栓禁忌证不宜内科治疗者。
急性肺栓塞的手术死亡率较高，国外一些资料报道可高达80%。。
2.慢性血栓栓塞性肺动脉高压的外科治疗：
到目前为止，全世界文献可查的肺动脉血栓内膜剥脱术不足1500例，大部分病例由美国圣地亚哥加州大学医院完成，手术死亡率降至6.6%。
手术适应证：①HYHA心功能Ⅲ或Ⅳ级者②肺血管阻力>30kPa/L/S③肺动脉造影显示，病变起始于肺叶动脉起始处或近端；在支气管肺段也可以手术，但有肺血管阻塞解除不全的可能。 术后处理：肺动脉血栓内膜剥脱术后主要生理变化是右心室后负荷减低和肺血重分布。 手术危险因素：肺动脉血栓内膜剥脱术后主要死亡原因是肺再灌注损伤和肺动脉压力持续不降。
远期疗效：肺动脉血栓内膜剥脱术通过减低右心后负荷，增加心排量，改善通气血流比例失调等方面改善患者的症状。
（五）试验性治疗问题
对临床高度怀疑PE，但当地当时不具备检查条件或因为病情不允许进行确诊检查，不能诊断PE；但是在尽可能排除其它的可能诊断，并没有溶栓或抗凝禁忌证、没有显著出血风险，可考虑试验性的抗凝或溶栓治疗。
肺栓塞的治疗
肺栓塞的病死率为20％～30％，如能得到及时诊断、正确治疗，病死率可以下降至8％以下。肺栓塞的治疗方法包括溶栓、抗凝、介入和手术治疗等。
（一）溶栓治疗：
1．脑卒中和急性心肌梗塞两者溶栓的目的不仅是溶解血栓，更重要的是挽救濒临坏死的脑组织和心肌组织。急性肺栓塞的溶栓的主要目的在于溶解血栓，开通血管。溶栓时间窗为发病两周内，但溶栓时间越早，疗效越佳。部分研究提示：对两周以上的溶栓也有一定疗效。
2. 溶栓治疗的禁忌证：对有相对禁忌证的患者要考虑何种疾病是危及患者生命的主要因素以及溶栓以后对患者的这些相对禁忌证会产生多大的影响，而且必须把握好溶栓的剂量和时机，这方面的工作仍需要大量的实践来完善。
3．溶栓治疗的适应证：
（1）栓塞面积超过2个肺叶血管者
（2）合并休克或低血压（收缩压
（3）合并右心功能不全者
4．溶栓治疗的方案：
目前较为公认的急性肺栓塞的溶栓方案是：
UK20,000U/Kg加入250ml液体中两小时静脉滴注
rt-PA10mg加入10ml液体中10分钟内静脉推注，然后rt-PA40～90mg加入90ml液体中110分钟内静脉滴注。
（二）抗凝治疗：
1．溶栓后序贯抗凝：
肺栓塞UK或SK溶栓同时不用抗凝治疗，rt-PA溶栓同时可用抗凝治疗。不论应用何种溶栓药物,溶栓后常规应用抗凝治疗，多采用肝素和华法林。溶栓后即刻测定APTT，当APTT小于正常对照基础值的2.0倍时开始应用抗凝治疗。
普通肝素以750～1000IU/h或15～20IU/kg/h连续静脉点滴维持，维持APTT在正常对照值的1.5～2.0倍或应用低分子量肝素制剂每隔12h皮下注射一次。
低分子肝素应用2～3天后或普通肝素应用后APTT稳定在正常对照的1.5～2.0倍后加用华法林，一般华法林的起始剂量为3mg,主要根据INR调整剂量，两者重叠使用至INR稳定在2.0～3.0之间时停用肝素。一般肝素应用7～10天，其中与华法林重叠3～7天，华法林至少应用3～6个月，部分患者可能需要终身服用抗凝治疗疗程的长短主要取决于患者的危险因素是否可以改变和消除、首次发作还是复发、合并疾病等，如首次发作且危险因素可以改变的患者，疗程可以3个月；没有明确危险因素的首次发作患者，疗程至少6个月；危险因素不可改变者、合并肺心病者尤其是易栓症者等疗程需要延长，甚至终生抗凝。
2.肺栓塞的单纯抗凝治疗：
适应证：在没有抗凝禁忌证的情况下对于有溶栓禁忌证、失去溶栓机会或没有溶栓适应证的肺栓塞患者进行单纯抗凝治疗；非大块肺栓塞且没有血压下降者； 慢性栓塞性肺动脉高压者；肺动脉血栓内膜剥脱术后。临床高度怀疑PE时但又没有条件和时机进行确诊检查时，可以进行单纯的抗凝治疗。
国内常用的负荷剂量为2,000～3,000U/h，然后普通肝素以750～1,000IU/h或15～20IU/kg/h连续静脉点滴维持，维持APTT在正常对照值的1.5～2.0倍或应用低分子量肝素制剂。 低分子肝素应用2～3天后或普通肝素应用后APTT稳定在正常对照的1.5～2.0倍后加用华法林。
（三）介入治疗
1998年Sors提出导管介入治疗肺栓塞的适应证：急性大面积PE、血流动力学不稳定者、溶栓疗效不佳或有禁忌者、经皮心肺支持（PCPS）禁忌或不能实施者并需要有经验丰富的导管操作组。我国国内在肺栓塞的治疗方面也作了许多工作，几家大医院已开展了急性肺栓塞的介入治疗，我们认为肺栓塞介入治疗的适应证包括：急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心脏骤停；溶栓禁忌证者；开胸禁忌证者和/或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者。肺栓塞介入治疗主要包括以下几个方面：
1.导管内溶栓：肺动脉内局部用药特别是小剂量时可减少出血并发症,但局部治疗的不利方面是需要通过肺动脉导管,故现已多采用外周静脉给药方法。
2.导丝引导下导管血栓捣碎术：Thomas SR报告可用旋转猪尾导管进行碎栓。Zwaan M进行了一组体外实验包括4种装置：猪尾导管、clot buster、Hydrolyser导管以及改良的hydrolyser导管，结果发现在肺栓塞的治疗中，这4种装置均有效。猪尾导管虽然较简便，但同其它三种装置比较而言，它相对费时、粉碎栓子的效果弱而且Miller积分也下降的不多。该作者认为在4种装置中hydrolyser导管是最有希望的。
3.局部机械消散术：Amplatz Thrombectomy Device(ATD)是一种机械性的血栓切除装置，利用再循环式装置可以将血栓块溶解成13微米的微粒。应用ATD进行的肺动脉血栓切除术适用于致命性PE、循环低血压者、不伴低血压的急性右心扩张者、有溶栓禁忌证者，其最
适于中心型栓子，对新鲜血栓有较好疗效且无需完全溶解血栓。北京安贞医院已成功进行数例，疗效佳，该方法是很有前景的。
4.球囊血管成型术：通过球囊扩张挤压血栓使得血栓碎裂成细小血栓，利于吸栓或溶栓。若急性肺栓塞合并肺动脉狭窄，球囊扩张还可使管腔扩大，必要时行支架置入术。
5.导管碎栓和局部溶栓的联合应用：Thomas SR报告用旋转猪尾导管破碎巨大血栓同时局部应用溶栓剂，48小时后肺动脉平均压明显下降，有效率为60%，死亡率为20%。 此外还有一些介入治疗的方法如电解取栓术、负压吸引取栓术等。
急性肺栓塞的介入治疗安全性较高、技术难度不大，是一种有效方法，有着广阔的研究前景,但仍有待于进一步的补充与完善，特别是碎栓、吸栓的导管装置还有待于改进和创新。
6．深静脉血栓的介入治疗
永久性腔静脉滤器置入术（IVC）：
主要适应证：虽经充分抗凝治疗仍再发静脉血栓者、下肢静脉近端反复血栓形成者和预防有绝对抗凝禁忌证者的PE的发生。
此外大面积肺栓塞或近端深静脉血栓溶栓前、慢性血栓栓塞性肺动脉高压外科手术前、高危患者骨科手术前等也可考虑应用滤器，但这种预防性的治疗方式的价值仍有待于进一步的评价，而且此类患者更适合应用临时性滤器。
应严格掌握IVC的适应证和禁忌证，目前的研究表明IVC并未延长首次出现静脉血栓栓塞患者的生存率，而且虽然IVC可以减少肺栓塞的发生率，但并未降低DVT的复发率，因此安置滤器后应长期口服华法林，维持INR在2.0～3.0。
随访并发症和远期疗效。安置滤器后可能出现下肢静脉淤滞、阻塞以及滤器移行、脱落和静脉穿孔等并发症。
（四）外科治疗：
1.急性肺栓塞的外科治疗：
肺动脉血栓摘除术：早在1961年Cooley在体外循环下行肺动脉血栓摘除术就获得了成功。但直到现在，对于其适应证和手术时机的认识仍不统一。与慢性血栓栓塞性肺动脉高压不同，一般术中仅去除血栓，而不剥脱内膜。
主要用于伴有休克的大块PE、收缩压低于100mmHg，中心静脉压增高、肾功能衰竭、内科治疗失败或有溶栓禁忌证不宜内科治疗者。
急性肺栓塞的手术死亡率较高，国外一些资料报道可高达80%。。
2.慢性血栓栓塞性肺动脉高压的外科治疗：
到目前为止，全世界文献可查的肺动脉血栓内膜剥脱术不足1500例，大部分病例由美国圣地亚哥加州大学医院完成，手术死亡率降至6.6%。
手术适应证：①HYHA心功能Ⅲ或Ⅳ级者②肺血管阻力>30kPa/L/S③肺动脉造影显示，病变起始于肺叶动脉起始处或近端；在支气管肺段也可以手术，但有肺血管阻塞解除不全的可能。 术后处理：肺动脉血栓内膜剥脱术后主要生理变化是右心室后负荷减低和肺血重分布。 手术危险因素：肺动脉血栓内膜剥脱术后主要死亡原因是肺再灌注损伤和肺动脉压力持续不降。
远期疗效：肺动脉血栓内膜剥脱术通过减低右心后负荷，增加心排量，改善通气血流比例失调等方面改善患者的症状。
（五）试验性治疗问题
对临床高度怀疑PE，但当地当时不具备检查条件或因为病情不允许进行确诊检查，不能诊断PE；但是在尽可能排除其它的可能诊断，并没有溶栓或抗凝禁忌证、没有显著出血风险，可考虑试验性的抗凝或溶栓治疗。