危重病人的观察与记录
之一：患者的意识状态：
有七种：分别为清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵望状态。（使用安眠药的患者，记录为镇静状态）
几种常见意识障碍的特点：
1、嗜睡： 能唤醒，唤醒后又能勉强配合检查及回答问题，停止刺激后又入睡。
2、意识模糊： 比嗜睡深，能保持简单精神活动，对对外界反应迟缓，对周围环境的时间、地点、人物、定向有障碍，因而反应不准确，答非所问，可有错觉。
3、昏睡： 接近不省人事， 给较重的痛觉或较响的语言刺激方可唤醒，能做简单模糊的答话，刺激停止后又进入昏睡。
4、浅昏迷：随意运动丧失，仅有较少的无意识自发动作，对疼痛刺激（如压迫眶上缘），有躲避反应和痛苦表情，但不能回答问题或执行简单的命令。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射、键反射依然存在，生命体征无明显改变。可同时伴有谵望与躁动。 5、深昏迷：自发性动作完全消失、肌肉松弛、对外界刺激均无反应，角膜反射、吞咽反射及腱反射均消失，呼吸不规则，血压下降。各种反应和反射均消失。病理征继续存在或消失，可有生命体征改变。昏迷的病情危重的标志，应积极寻找原因，积极处理。
6、谵妄：（兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态）： 意识清醒水平下降，精神状态更不正常，不能与周围环境建立正确的
接触关系，定向力丧失，有错觉幻觉，常躁动不安，言语杂乱。
昏迷：
1、昏迷的概念： 昏迷即意识完全丧失，是最严重的意识障碍，
是高级神经活动的高度抑制状态。
2、昏迷按其程度分三个阶段：
①轻度昏迷：对疼痛有刺激反射存在，眼球可转动。
②中度昏迷：剧烈刺激有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔放射迟钝，眼球无转动。
③重度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激物全无反应，深浅反射均消失，生命体征不平稳。
3、导致昏迷的常见疾病：
①、脑血管疾病：内囊出血、桥脑出血、原发性脑室出血、蛛网膜下腔出血、小脑出血。
②、肝性昏迷：晚期肝硬化最严重的并发症，也是最常见的死亡原因。 ③、尿毒症。
④、甲状腺危象：甲状腺病恶化时的严重症候群，多见于感染、碘
131治疗早期。
⑤、糖尿病酮症酸中毒 ⑥、化脓性脑炎 ⑦、单纯疱疹病毒性脑炎（又称急性坏死性脑炎）
⑧、 流行性乙型脑炎 ⑨、急性播散性脑脊髓炎 ⑩、脑型疟疾 ⑾、巴比妥类中毒 ⑿、抗胆碱类药物中毒：阿托品、颠茄、曼陀罗、莨菪等
⒀、亚硝酸盐中毒 ⒁、有机磷中毒 ⒂、中暑 ⒃、一氧化碳中毒 ⒄、酒精中毒
之二、瞳孔的观察与记录：（观察瞳孔的直径大小与
对光反射）。
1、正常：直径：3-5mm 对光反射灵敏。生理情况下：婴幼儿、老年人瞳孔较小，青少年瞳孔较大，光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。 2、瞳孔散大：直径＞5mm 见于阿托品药物反应、颅高压、 频死状态。
3、瞳孔缩小：直径＜2mm 直径＜1mm 为针尖样瞳孔，针尖样瞳孔见于有机磷、吗啡中毒。
4、两侧瞳孔不等大：见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝、眼外伤等。 瞳孔的记录：以解剖学位臵的方向为准，大小用数字记录，单位用“mm ”，记录于瞳孔标识的正下方。对方反射存在用“+”表示，对光反射迟钝用“±”表示，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方。瞳孔记录：Ο=Ο，瞳孔右大于左，记录为“ Ο＞Ο”，左侧眼球摘除记录用“Ｏ—Ｏ”表示。
之三：出入水量的观察与记录：
一、记录出入量的目的和意义：
临床工作中通过对患者出入液量的观察及正确记录，及时了解病情动态变化，并根据患者的病情变化制定相应的治疗措施，有效控制了因液体量过多或过少对患者治疗造成的不良后果，减少了合并症的发生。（如烧伤病人、脱水酸中毒病人、各种休克病人、心衰病人、肾
功能障碍病人等的出入、水量情况可以指导医生为病人制定合理的补液方案，同时观察病人病情的发展状况和病情改善情况。） 二、记录出入水量的内容：（越准确越能反映病情）
1、入量:即进入病人体内的量。包括饮食、水、输液量、输血量等。 2、出量：包括尿量、呕吐量、大便、胃肠减压、抽出液体（如：腹水、胸水、胃液等）、各种引流量（如：腹腔引流液、胆汁、尿液）、
出血量等。 注意：出量记录处记录量外，还需要观察其颜色、性质并记录。 如：化脓性感染病人：可能引流液为黄色脓性液体，红色、淡红色血性液体等。
如：消化道出血病人：可能引流液为鲜血、咖啡色液体、或草绿色胃液等。
如：泌尿系手术后病人：可能引流液为鲜红色血液、暗红色、淡红色血性液体或是引流液为清亮尿液等？
不同性质的引流液反映病情的不同状态。护理记录单均应详细记录。 三、记录出、入水量的方法：
液态出量：用有刻度的量杯或量筒准确计量后，及时记录在护理记录单上。单位用ml 表示。如液态大便用ml 表示，纳入出水量汇总计算。 固态出量：单位用g 表示。如固态大便用克表示，另计为多少克。 1、 每天19：00做日间小结，出、入量小结数字下画红色双横线，
做醒目提示。由晚班总结并记录。
2、 每天早上7：00做24小时总结，出、入量总结数字下画红色
双横线，做醒目提示。由夜班总结并记录。（注：由于各种原因将正在输入的液体停用时，其丢弃的液体量，要在入量栏内减去，总结入量时，减去丢弃量。）
3、 入院当天或开记录24小时出入水量医嘱时间，至19：00小结
时间不满12小时的，按照实际记录时间计算。如：中午12点入院开始记录，至晚上19：00小结时，记做7小时小结。早上7:00的24小时总结也是同样，按照实际入院时间计算。如总结时入院仅12小时即记录成12小时总结。
4、 每天24小时出入水量总结数值记录于三测单上，记录方法为：
今天7:00的出入水量总结记录在三测单昨天的日期相应栏内。由夜班记录。
四、常见食物含水量折算有一个表。
医院常用食物含水量
食物 米 饭 大米粥 大米粥 面 条 馒 头 花 卷 烧 饼 油 饼 豆沙包 菜 包 水 饺 蛋 糕 饼 干 煮鸡蛋 藕 粉
单位 1中碗 1大碗 1小碗 1个 1个 1个 1个 1个 1个 1个 1个 1块 1块 1个 1大碗
原料重量（g ）
100 50 25 100 50 50 50 100 50 150 10 50 7 40 50
含水量（ml ）
240 400 200 250 25 25 20 25 34 80 20 25 2 30 210
鸭 蛋 牛 奶 豆 浆 蒸鸡蛋 牛 肉 猪 肉 羊 肉 青 菜 大白菜 冬 瓜 豆 腐 带 鱼 1个 1大杯 1大杯
1大碗
1大碗 杏 柿子 香蕉 桔子 菠萝
100 250 250
60 100 100
100 100 100
100 100 100
100 100 100 100 100
72 217
80 58 60 54 86
230 260 69 29 59 92 96 97 90 50
柚子 广柑
100 100
85 88
之四：大便、痰液及管路情况的观察与记录：
一、引流管的观察：
根据患者臵管情况填写，如静脉臵管、导尿管、各种引流管等。无异常用（-）表示，有异常用（+）表示。并在病情观察栏内写明具体情况、护理措施及效果。做好各管标识。 1、观察管道通畅情况：
管道通畅属正常，管道堵塞属异常。如果管道堵塞，则需要报告医生，及时处理，处理之后改善情况要有记录。 2、观察引流液的量、颜色及性状：
引流液的量、颜色及性状可以客观反映病程进展情况。
①、比如开颅病人：颅腔臵引流管者，如果引流液的量越来越多，结合病人有出血的临床表现，则表示有活动性出血，提示医生需要紧急处理。如果颅腔引流管引流液越来越少，结合病情，无颅高压（头痛、呕吐、视神经乳头水肿）症状，则提示病人病情稳定，继续观察就可以了。
②、比如泌尿系手术病人：膀胱手术后3—5天，肾手术后10—15天左右，引流液为血性，但是引流液的量是渐减的，引流液的颜色是渐淡的，属正常情况。否则属于异常。需要及时报告医生处理。 ③、胃肠减压管：正常胃液为草绿色。如为鲜红色，提示胃活动性出血。咖啡色（如果患者未进食咖啡色的食物和饮料），提示胃肠道有
出血现象。
二、大便的观察与记录：
大便的观察：陶土色大便，提示胆道阻塞。红白冻子，提示菌痢。柏油大便（患者未进食猪肝、猪血、铁剂、菠菜等食物的情况下），提示消化道出血的可能。大便时见鲜血，提示直肠病变或痔疮、肛裂等的可能。
三、 痰液的观察与记录：
1、咯粉红色泡沫痰，常提示急性肺水肿左心衰； 2、咯铁锈色痰，常提示是大叶性肺炎的临床表现。 3、咯鲜血，常见于支气管扩张咯血、肺结核等疾病。
因此观察并记录排泄物及引流液的颜色、性状及量在病情观察中有很重要的作用和意义。所以，在临床工作中，我们观察到的这些情况都需要如实记录，为临床医生提供疾病诊疗参考依据。
之五：危重病人观察中常见的并发症：
1、 压疮：危重病人入院要对其皮肤做详细查看，有破损处，要写
明破损面积、深度、表面情况。如已有压疮者，要详细记录好压疮部位、面积、深度、创面情况。并交代病人。之后要对破损或压疮部位有相关处理、效果观察和记录。前后要有相关交代。
2、 坠床：危重病人行动不便的病人入院时都要做好相关宣教，防
止坠床。留宿病人督促使用护栏，晚夜班查房跟病人交代，防止坠床。
3、 化学药物渗漏：危重病人输液巡视时，要注意观察输液穿刺局
部有无肿胀，防止药液外渗。
4、 冻伤、烫伤：冬天交代防止冻伤，烫伤。尽量不使用热水瓶、
电热水袋加温。一定要用时，用毛巾之类的物品包裹之后使用，不能直接接触皮肤。特别的危重病人、术后病人，感觉比较迟钝，对冷、热刺激不敏感，容易引起烫伤，需要特别注意。 5、 跌倒：行动不便、年老体弱、残障患者都需要做好相关宣教，
还有瓷砖地板、湿地板砖处，都是容易滑倒的地方，要多提醒病人，防止滑倒。
6、 角膜干燥、溃疡：危重病人、长期卧床病人，角膜干燥，需要
使用眼药膏和眼药水滴眼，预防眼干燥和感染。
7、 关节挛缩畸形、足下垂：危重病人、长期卧床病人，缺少活动
者，关节容易挛缩畸形，要督促陪护经常给病人做关节被动运动，防止关节僵硬、畸形。
8、 非计划性拔管：意识不清、躁动病人、小儿等病人，护理不当，
可能造成意外拔管，需要和陪护做好详细交代，防止出现意外情况。
完
危重病人的观察与记录
之一：患者的意识状态：
有七种：分别为清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵望状态。（使用安眠药的患者，记录为镇静状态）
几种常见意识障碍的特点：
1、嗜睡： 能唤醒，唤醒后又能勉强配合检查及回答问题，停止刺激后又入睡。
2、意识模糊： 比嗜睡深，能保持简单精神活动，对对外界反应迟缓，对周围环境的时间、地点、人物、定向有障碍，因而反应不准确，答非所问，可有错觉。
3、昏睡： 接近不省人事， 给较重的痛觉或较响的语言刺激方可唤醒，能做简单模糊的答话，刺激停止后又进入昏睡。
4、浅昏迷：随意运动丧失，仅有较少的无意识自发动作，对疼痛刺激（如压迫眶上缘），有躲避反应和痛苦表情，但不能回答问题或执行简单的命令。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射、键反射依然存在，生命体征无明显改变。可同时伴有谵望与躁动。 5、深昏迷：自发性动作完全消失、肌肉松弛、对外界刺激均无反应，角膜反射、吞咽反射及腱反射均消失，呼吸不规则，血压下降。各种反应和反射均消失。病理征继续存在或消失，可有生命体征改变。昏迷的病情危重的标志，应积极寻找原因，积极处理。
6、谵妄：（兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态）： 意识清醒水平下降，精神状态更不正常，不能与周围环境建立正确的
接触关系，定向力丧失，有错觉幻觉，常躁动不安，言语杂乱。
昏迷：
1、昏迷的概念： 昏迷即意识完全丧失，是最严重的意识障碍，
是高级神经活动的高度抑制状态。
2、昏迷按其程度分三个阶段：
①轻度昏迷：对疼痛有刺激反射存在，眼球可转动。
②中度昏迷：剧烈刺激有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔放射迟钝，眼球无转动。
③重度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激物全无反应，深浅反射均消失，生命体征不平稳。
3、导致昏迷的常见疾病：
①、脑血管疾病：内囊出血、桥脑出血、原发性脑室出血、蛛网膜下腔出血、小脑出血。
②、肝性昏迷：晚期肝硬化最严重的并发症，也是最常见的死亡原因。 ③、尿毒症。
④、甲状腺危象：甲状腺病恶化时的严重症候群，多见于感染、碘
131治疗早期。
⑤、糖尿病酮症酸中毒 ⑥、化脓性脑炎 ⑦、单纯疱疹病毒性脑炎（又称急性坏死性脑炎）
⑧、 流行性乙型脑炎 ⑨、急性播散性脑脊髓炎 ⑩、脑型疟疾 ⑾、巴比妥类中毒 ⑿、抗胆碱类药物中毒：阿托品、颠茄、曼陀罗、莨菪等
⒀、亚硝酸盐中毒 ⒁、有机磷中毒 ⒂、中暑 ⒃、一氧化碳中毒 ⒄、酒精中毒
之二、瞳孔的观察与记录：（观察瞳孔的直径大小与
对光反射）。
1、正常：直径：3-5mm 对光反射灵敏。生理情况下：婴幼儿、老年人瞳孔较小，青少年瞳孔较大，光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。 2、瞳孔散大：直径＞5mm 见于阿托品药物反应、颅高压、 频死状态。
3、瞳孔缩小：直径＜2mm 直径＜1mm 为针尖样瞳孔，针尖样瞳孔见于有机磷、吗啡中毒。
4、两侧瞳孔不等大：见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝、眼外伤等。 瞳孔的记录：以解剖学位臵的方向为准，大小用数字记录，单位用“mm ”，记录于瞳孔标识的正下方。对方反射存在用“+”表示，对光反射迟钝用“±”表示，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方。瞳孔记录：Ο=Ο，瞳孔右大于左，记录为“ Ο＞Ο”，左侧眼球摘除记录用“Ｏ—Ｏ”表示。
之三：出入水量的观察与记录：
一、记录出入量的目的和意义：
临床工作中通过对患者出入液量的观察及正确记录，及时了解病情动态变化，并根据患者的病情变化制定相应的治疗措施，有效控制了因液体量过多或过少对患者治疗造成的不良后果，减少了合并症的发生。（如烧伤病人、脱水酸中毒病人、各种休克病人、心衰病人、肾
功能障碍病人等的出入、水量情况可以指导医生为病人制定合理的补液方案，同时观察病人病情的发展状况和病情改善情况。） 二、记录出入水量的内容：（越准确越能反映病情）
1、入量:即进入病人体内的量。包括饮食、水、输液量、输血量等。 2、出量：包括尿量、呕吐量、大便、胃肠减压、抽出液体（如：腹水、胸水、胃液等）、各种引流量（如：腹腔引流液、胆汁、尿液）、
出血量等。 注意：出量记录处记录量外，还需要观察其颜色、性质并记录。 如：化脓性感染病人：可能引流液为黄色脓性液体，红色、淡红色血性液体等。
如：消化道出血病人：可能引流液为鲜血、咖啡色液体、或草绿色胃液等。
如：泌尿系手术后病人：可能引流液为鲜红色血液、暗红色、淡红色血性液体或是引流液为清亮尿液等？
不同性质的引流液反映病情的不同状态。护理记录单均应详细记录。 三、记录出、入水量的方法：
液态出量：用有刻度的量杯或量筒准确计量后，及时记录在护理记录单上。单位用ml 表示。如液态大便用ml 表示，纳入出水量汇总计算。 固态出量：单位用g 表示。如固态大便用克表示，另计为多少克。 1、 每天19：00做日间小结，出、入量小结数字下画红色双横线，
做醒目提示。由晚班总结并记录。
2、 每天早上7：00做24小时总结，出、入量总结数字下画红色
双横线，做醒目提示。由夜班总结并记录。（注：由于各种原因将正在输入的液体停用时，其丢弃的液体量，要在入量栏内减去，总结入量时，减去丢弃量。）
3、 入院当天或开记录24小时出入水量医嘱时间，至19：00小结
时间不满12小时的，按照实际记录时间计算。如：中午12点入院开始记录，至晚上19：00小结时，记做7小时小结。早上7:00的24小时总结也是同样，按照实际入院时间计算。如总结时入院仅12小时即记录成12小时总结。
4、 每天24小时出入水量总结数值记录于三测单上，记录方法为：
今天7:00的出入水量总结记录在三测单昨天的日期相应栏内。由夜班记录。
四、常见食物含水量折算有一个表。
医院常用食物含水量
食物 米 饭 大米粥 大米粥 面 条 馒 头 花 卷 烧 饼 油 饼 豆沙包 菜 包 水 饺 蛋 糕 饼 干 煮鸡蛋 藕 粉
单位 1中碗 1大碗 1小碗 1个 1个 1个 1个 1个 1个 1个 1个 1块 1块 1个 1大碗
原料重量（g ）
100 50 25 100 50 50 50 100 50 150 10 50 7 40 50
含水量（ml ）
240 400 200 250 25 25 20 25 34 80 20 25 2 30 210
鸭 蛋 牛 奶 豆 浆 蒸鸡蛋 牛 肉 猪 肉 羊 肉 青 菜 大白菜 冬 瓜 豆 腐 带 鱼 1个 1大杯 1大杯
1大碗
1大碗 杏 柿子 香蕉 桔子 菠萝
100 250 250
60 100 100
100 100 100
100 100 100
100 100 100 100 100
72 217
80 58 60 54 86
230 260 69 29 59 92 96 97 90 50
柚子 广柑
100 100
85 88
之四：大便、痰液及管路情况的观察与记录：
一、引流管的观察：
根据患者臵管情况填写，如静脉臵管、导尿管、各种引流管等。无异常用（-）表示，有异常用（+）表示。并在病情观察栏内写明具体情况、护理措施及效果。做好各管标识。 1、观察管道通畅情况：
管道通畅属正常，管道堵塞属异常。如果管道堵塞，则需要报告医生，及时处理，处理之后改善情况要有记录。 2、观察引流液的量、颜色及性状：
引流液的量、颜色及性状可以客观反映病程进展情况。
①、比如开颅病人：颅腔臵引流管者，如果引流液的量越来越多，结合病人有出血的临床表现，则表示有活动性出血，提示医生需要紧急处理。如果颅腔引流管引流液越来越少，结合病情，无颅高压（头痛、呕吐、视神经乳头水肿）症状，则提示病人病情稳定，继续观察就可以了。
②、比如泌尿系手术病人：膀胱手术后3—5天，肾手术后10—15天左右，引流液为血性，但是引流液的量是渐减的，引流液的颜色是渐淡的，属正常情况。否则属于异常。需要及时报告医生处理。 ③、胃肠减压管：正常胃液为草绿色。如为鲜红色，提示胃活动性出血。咖啡色（如果患者未进食咖啡色的食物和饮料），提示胃肠道有
出血现象。
二、大便的观察与记录：
大便的观察：陶土色大便，提示胆道阻塞。红白冻子，提示菌痢。柏油大便（患者未进食猪肝、猪血、铁剂、菠菜等食物的情况下），提示消化道出血的可能。大便时见鲜血，提示直肠病变或痔疮、肛裂等的可能。
三、 痰液的观察与记录：
1、咯粉红色泡沫痰，常提示急性肺水肿左心衰； 2、咯铁锈色痰，常提示是大叶性肺炎的临床表现。 3、咯鲜血，常见于支气管扩张咯血、肺结核等疾病。
因此观察并记录排泄物及引流液的颜色、性状及量在病情观察中有很重要的作用和意义。所以，在临床工作中，我们观察到的这些情况都需要如实记录，为临床医生提供疾病诊疗参考依据。
之五：危重病人观察中常见的并发症：
1、 压疮：危重病人入院要对其皮肤做详细查看，有破损处，要写
明破损面积、深度、表面情况。如已有压疮者，要详细记录好压疮部位、面积、深度、创面情况。并交代病人。之后要对破损或压疮部位有相关处理、效果观察和记录。前后要有相关交代。
2、 坠床：危重病人行动不便的病人入院时都要做好相关宣教，防
止坠床。留宿病人督促使用护栏，晚夜班查房跟病人交代，防止坠床。
3、 化学药物渗漏：危重病人输液巡视时，要注意观察输液穿刺局
部有无肿胀，防止药液外渗。
4、 冻伤、烫伤：冬天交代防止冻伤，烫伤。尽量不使用热水瓶、
电热水袋加温。一定要用时，用毛巾之类的物品包裹之后使用，不能直接接触皮肤。特别的危重病人、术后病人，感觉比较迟钝，对冷、热刺激不敏感，容易引起烫伤，需要特别注意。 5、 跌倒：行动不便、年老体弱、残障患者都需要做好相关宣教，
还有瓷砖地板、湿地板砖处，都是容易滑倒的地方，要多提醒病人，防止滑倒。
6、 角膜干燥、溃疡：危重病人、长期卧床病人，角膜干燥，需要
使用眼药膏和眼药水滴眼，预防眼干燥和感染。
7、 关节挛缩畸形、足下垂：危重病人、长期卧床病人，缺少活动
者，关节容易挛缩畸形，要督促陪护经常给病人做关节被动运动，防止关节僵硬、畸形。
8、 非计划性拔管：意识不清、躁动病人、小儿等病人，护理不当，
可能造成意外拔管，需要和陪护做好详细交代，防止出现意外情况。
完