第37卷第9期中成药
Chinese Traditional Patent Medicine Vol．37No．9
中药注射剂超说明书使用情况调查分析
*
谭朝丹，时扣荣，刘娟，顾伟鹰，陈伟成（上海市第七人民医院药学部，上海200137）
摘要：目的了解中药注射剂超说明书用药情况，以促进中药注射剂合理应用。方法通过医院信息系统，随机抽取
2013年门急诊中药注射剂处方和住院中药注射剂医嘱进行点评，统计超说明书使用率、超说明书用药类型分布，并评价其合理性。结果
共抽取门急诊中药注射剂处方24543张、住院中药注射剂病例519份，共包括21种中药注射剂，门
急诊超说明书使用率为27. 32%，住院为56. 07%；超说明书类型主要表现为超溶媒（门急诊42. 81%、住院83. 16%）、超单次剂量（门急诊70. 50%、住院55. 67%）、超疗程（住院31. 62%）、超适应症（住院20. 62%）。结论医院中药注射剂超说明书用药现象较为严重，大部分为没有依据的不规范用药，应加强干预措施，规范合理使用。关键词：中药注射剂；超说明书用药；调查分析中图分类号：Ｒ969.3
文献标志码：B
1528（2015）09-2095-03文章编号：1001-doi ：10. 3969/j．issn．1001-1528. 2015. 09. 053
中药注射剂是一类高风险的特殊制剂，虽然在治疗急重症方面作用独特，但其安全性越来越受到人们的关注。
［1］
《中成药临床应用指导原则》要求医疗机构加强中药注射
临床诊断、用法用量、溶媒、疗程等。根据药物说明书，对中药注射剂使用情况进行评价，统计超说明书使用率、超说明书用药类型分布，查阅文献，分析其合理性。22. 1
结果一般情况
分别收集门急诊中药注射剂处方24543
剂临床应用的管理、落实临床药师制度，促进中药注射剂的合理应用、减少不良事件发生。超说明书用药是违反说明书规定的用药行为，中药注射剂超说明书用药现象很普遍。有些国家已经对超说明书用药操作流程、用药依据、处方权限等进行了立法，但我国尚未明确出台相关法律法规，对于如何规范中药注射剂的超说明书用药也缺少明确的约定1
［2］
张、住院中药注射剂病例519份，共包括21种中药注射剂（门急诊12种、住院9种，品种不重复），门急诊超说明书使用率为27. 32%（6704张超说明书用药处方/24543张抽查处方），住院为56. 07%（291份超说明书病例/519份抽查病例）。2. 2
超说明书用药类型
中药注射剂超说明书用药主要表
现为超溶媒、超单次剂量、超疗程、超适应症、超频次、超给药途径等，见表1。门急诊70. 50%的超说明书处方表现为超单次用量，而住院超溶媒为主要原因（占83. 16%）。此外，与门诊相比，住院未出现超频次医嘱。
住院
。为了规范中药注射剂的合理应用，现对我院中
药注射剂超说明书用药情况进行调查分析。
资料与方法
通过医院信息系统平台，抽取2013年1月至2013年12月期间，医院中药注射剂门急诊处方及住院医嘱，制定“超说明书使用情况调查表”，调查内容包括科室、年龄、
表1
排名1
23456门急诊
超说明书类型超单次剂量超溶媒超频次超适应症超给药途径超疗程
—
超说明书用药处方数
[**************]0－a
比例/%70. 50b 42. 811. 671. 550. 30－100. 00
中药注射剂超说明书类型
超说明书类型超溶媒
超单次剂量超疗程超适应症超给药途径超频次
—
超说明书用药病例数
[**************]
比例/%83. 1655. 6731. 6220. 620. 690. 00100. 00
注：因门急诊无法考察用药疗程，仅对住院中药注射剂的使用疗程进行点评a ：“6704”为门急诊超说明书的实际处方总数，某些处方会出现两种以上超说明书用药类型。因此，合计处方数“6704”小于各类原因的超说明书处方数的累加值
b ：“70. 50%”指的是在6704张门急诊超说明书用药处方中，4726张“超单次剂量”处方数所占比例，即4726/6704=70. 50%
08-19收稿日期：2014-ＲCPY-3-1037）；浦东新区基金项目：上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划（2014－2016年）中医药专门人才计划（ZY3-2-2013002）；上海市第七人民医院“七院新星”人才培养项目（XX2014-04）中药药剂学科（示范中药房）建设项目（PDZYXK-257，E-mail ：tanzhaodan@126．com 作者简介：谭朝丹（1987—），女，硕士，药师，从事临床药学工作。Tel ：（021）58670561-*通信作者：陈伟成（1964—），男，硕士，主任药师，从事医院药学工作。Tel ：（021）58670561-447，E-mail ：wisechn@126．com
2095
第37卷第9期2. 3
超说明书用药具体表现
总处
中成药
Chinese Traditional Patent Medicine
门急诊12种中药注射剂超
表2
超说明书
类型使用率/%
98. 28超单次剂量75. 91超单次剂量72. 10超单次剂量66. 4565. 1131. 7129. 9511. 616. 883. 512. 940. 4327. 32
超单次剂量超溶媒超单次剂量超单次剂量超溶媒超单次剂量超单次剂量超适应症超单次剂量
－
Vol．37No．9
说明书使用率及主要表现见表2，住院9种药品见表3。
超说明书首位原因
门急诊中药注射剂超说明书使用情况
说明书要求
成人推荐250 500mg 20mL 20 50mg
脑血管疾病15mL ；冠心病5 20mL 5%GS
肌注2 4mL ；静滴10 20mL 20 40mL 5%GS 10 20mL 200 400mg
用于厥脱症、阳虚所致病症200 400mg －
超说明书表现
50 200mg 6 18mL 75 100mg
脑血管疾病20 30mL ；冠心病30mL
NS 或GNS 或10%GS 肌注10mL ；静滴30mL 50 60mL NS 或GNS 5mL 或30mL 600mg 骨折病、血瘀证800mg －
比例%a 100. 0070. 51a 71. 4598. 3988. 1591. 3671. 45100. 0093. 0273. 0690. 9150. 00－
药品
喜炎平注射液舒血宁注射液注射用灯盏花素红花注射液丹参注射液黄芪注射液灯盏细辛注射液参麦注射液醒脑静注射液
超说明书
方数用药处方数[***********][***********]2671874
[***********][1**********]
注射用血塞通（0. 5g ）6981374参附注射液注射用血塞通（1g ）合计
414924543
注：NS 为Normal Saline ，指0. 9%氯化钠注射液；GS 为Glucose Solution ，指葡萄糖注射液；GNS 为Glucose and Sodium Chloride Injection ，指葡萄糖氯化钠注射液
a ：“70. 51%”指的是在2492张舒血宁注射液的超说明书用药处方中，首位原因“超单次剂量”的处方数占70. 51%
表3
药品名称艾迪注射液
注射用丹参多酚酸盐苦黄注射液痰热清注射液疏血通注射液肾康注射液注射用血栓通康艾注射液丹红注射液合计
总病例数[***********]6519
超说明书用药例数[***********]1
超说明书
住院中药注射剂超说明书使用情况
超说明书首位原因
说明书要求
超说明书表现
50 100mL 40mL 200mg 100 150mg 5%/10%GS ，每500mLGS 最多可稀
NS 或果糖，或溶媒量不足
释60mL
5%GS 或NS ，10%GS 或果糖，稀释不小于10倍或溶酶量不足5%GS 或NS250 500mL （每6mL ）NS100mL 4周
10%GS250 500mL （每2 5mL ）20 60mL 20 40mL －
疗程不足
5%GS 或NS 或转化糖或果糖280mL 80mL －
比例%100. 0093. 6590. 9196. 4397. 06100. 00100. 00100. 00100. 00－
类型使用率/%
98. 75超单次用量93. 85超单次用量91. 6790. 3273. 9141. 7738. 837. 413. 9556. 07
超溶媒超溶媒超溶媒超疗程超溶媒超单次用量超单次用量
－
33. 1
讨论
说明书合理性说明书要求不适宜
调研过程中发现，某些中药注
3. 1. 2说明书更新滞后注射用灯盏花素说明书“用法用
量”对静脉注射溶媒要求为，用250mL 生理盐水或500mL 5%或10%葡萄糖注射液，“药物相互作用”指出该药与pH 偏低的溶液使用时，可使有效成分析出，故不得与pH 低于4. 2的输液或药物合用。而《中国药典》2010年版二部
［3］
3. 1. 1
射剂的说明书本身不够明确，妨碍其合理应用。如肾康注射液，用法用量要求“一次100mL ，用10%葡萄糖注射液300mL 稀释”，注意事项又称“除按用法用量使用外，可用60 100mL ，按每20mL 药液加入20 40mL 10%葡萄，如果按“注意事项”要求，100mL 肾康糖注射液稀释”
，“用法注射液应采用100 200mL 10%葡萄糖注射液稀释用量”却采用300mL 溶媒，用量偏大。红花注射液说明书要求：治疗闭塞性脑血管疾病，静脉滴注，一次15mL ；治疗冠心病，静脉滴注，一次5 20mL ，针对不同的疾病用法用量要求不同，却查阅不到相关文献依据。又如艾迪注射液用法用量为一次50 100mL ，溶媒为0. 9%氯化钠或5% 10%葡萄糖400 450mL ，但是临床用的溶媒仅有250 500mL ，根本无法实现。此外，某些在用法用量或者，导致不够明确，容易给超说疗程之后标明“或遵医嘱”明书的滥用提供借口。2096
对葡萄糖注射液pH 的要求是3. 2 6. 5，可见，
“用法用量”中采用葡萄糖注射液作溶媒的要求存在不合理风险，此外，有实验研究表明，灯盏花素与5%葡萄糖溶液配伍使用易产生浑浊，建议更新说明书
［4］
。按照说明
书，参附注射液用于阳气暴脱的厥脱症（感染性、失血性、失液性休克等），或阳虚（气虚）所致的惊悸、怔忡、喘咳、胃痛、泄泻、痹症等，但近年来用于辅助治疗肿瘤、免疫系统疾病有较好效果3. 23. 2. 1
［5］
。可见，超说明书用药也不一
定是绝对禁忌，但必须要有可靠的循证医学证据。
超说明书用药类型分析超溶媒
住院中药注射剂超说明书使用中，超溶媒
比例最高，门急诊则较低。可能由于信息系统导出的门急诊处方合并了同一患者的处方，在判断中药注射剂溶媒时
第37卷第9期中成药
Chinese Traditional Patent Medicine Vol．37No．9
造成困难，对于不能明确溶媒的，不予评判是否超说明书用药，默认为合理；而住院医嘱对于合并输注的药物标记明确，均予点评，所以，住院超溶媒判断更接近真实情况。
溶媒的选择对于中药成分的稳定以及溶液的物理稳定性，如浑浊与否、微粒大小有重要意义。研究表明，血塞通在生理盐水中有效成分人参皂苷Ｒb1含有量易下降，说明书也建议采用葡萄糖作溶媒，但是糖尿病患者可用生理盐水代替应发生
［6］
超给药途径占比较少，包括苦黄注射液静推给药、痰热清注射液喷雾给药、黄芪注射液冲洗用，上述给药方式均未在说明书中出现。3. 3
思考
对于中药注射剂超说明书用药合理性的判断，
国内仅有《中成药临床应用指导原则》可以作为参考，而且由于临床研究工作的不完善，大多药品说明书中相关项，因而中药注射剂临床合理应用目的表述为“尚不明确”
缺少参考依据。在此情况下，按照已有的资料编写的药品说明书成为了最重要的参考文件。虽然现有的说明书不是绝对安全的，也不是金标准，但与严格按照说明书用药相比，超说明书用药的风险必然更大，因此，应严格按照说明书使用中药注射剂。也有人提出对超说明书用药进行分级管理
［14］
。另外，不当溶媒可能增加中药注射剂不良反
［7-8］
。但并非超说明书的溶媒就一定不适宜，如舒血
［9］
宁注射液说明书要求用5%葡萄糖注射液稀释，但研究表明，生理盐水、果糖注射液均合适3. 2. 2
超单次用量
。
门急诊中药注射剂超说明书使用中，
超单次用量比例最高，住院也较高。超单次剂量表现为，剂量过大或过小。剂量不足可能导致有效成分体内浓度偏低，达不到预期效果，剂量过大则易增加不良反应发生的，《中成药临床应用指导原则》风险。对于中成药用量问题
指出，应按照药品说明书推荐的剂量使用药品，对于有明确使用剂量的，慎重超剂量使用。一项舒血宁注射液不良反应调研发现，患者在60 89岁时，使用舒血宁注射液剂量越大越易发生静脉炎
［10］
，由于中成药注射剂的超说明书用药风险较大，
因此，医院如果要采用类似管理方式，那么对于某些有依据的超说明书用药准予临床应用时，一定要充分考察循证依据，确保合理性。另外，对于说明书中含混之处，建议国家相关部门应督促厂家及时查证扶正，并加强中药注射剂不良反应监察力度，规范其合理使用。参考文献：
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张伶俐，李幼平，曾力楠，等．15国超说明书用药政策的循J ］．中国循证医学杂志，2012，12（4）：426-435．证评价［
国家药典委员会．中华人民共和国药典：2010年版二部［S ］．北京：中国医药科技出版社，2010：928．王
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J ］．华西医学，2014，29（2）：293-296．考察［
高小恒，陈达艳，刘效栓，等．参附注射液药理作用研究进2013，29（11）：972-973．展［J ］．实用中医药杂志，耿魁魁，汝婷婷，唐
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优化及其在不同溶媒中稳定性考察［J ］．中国医院药学杂2014，34（8）：660-664．志，
［7］［8］［9］［10］
曹
娅，刘
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J ］．吉林医学，2014，35（1）：42-44．分析［
刘立丽，张雪莹．喜炎平注射液不良反应/不良事件国内文J ］．药物流行病学杂志，2013，22（8）：457-459．献分析［
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薇，向永洋，谢雁鸣，等．舒血宁注射液临床不良反应特征及预警信号探测研究［J ］．中国中药杂志，2013，38（18）：3013-3018．
［11］［12］
戈长征，任贻军，张宏琳，等．21例黄芪注射液致过敏性休J ］．中医药导报，2011，17（10）：88-89．克文献分析［杨
薇，李
霖，谢雁鸣，等．舒血宁注射液临床用药剂量
对肝功能影响的临床实效研究［J ］．中国中药杂志，2013，38（18）：3076-3083．
［13］［14］
段雪云，李剑敏，熊
隽．注射用丹参多酚酸盐的临床应用
J ］．药物流行病学杂志，2013，22（11）：591-593．分析［
．药潘祺琦，袁红宇．对超说明书用药的分类干预方案［J ］2013，21（2）：183-184．学与临床研究，
。也有报道表明，黄芪注射液致
［11］
过敏性休克与剂量有一定关联性。
说明书规定剂量的安全性是相对的，并不是超说明书剂量一定不安全，如有一项对20家三甲医院的研究将舒血宁注射液超说明书剂量（21 50mL ）与说明书要求剂量20mL 相比较，未发现肝功能有异常［12］。3. 2. 3
超适应症
，《中成药临对于中药注射剂的适应症
床应用指导原则》指出：中成药应辨证用药，依据中医理论，辨认、分析疾病的证候，针对证候确定具体治法，依据治法，选定适宜的中成药，不能仅根据西医诊断选用中成药；并且应辨病辨证结合。注射用丹参多酚酸盐，说明书要求只能用于冠心病稳定型心绞痛，但结果表明仅有6. 35%用于冠心病心绞痛，90%以上用于腰椎间盘突出、骨折等治疗，临床也有相关报道
［13］
，虽然丹参多酚有活
血、化瘀、通脉的作用，但根据说明书却不能用于心绞痛之外的疾病，属于证符合，病不符合。3. 2. 4
超疗程21个中药注射剂中，6个对疗程作了明确
要求（标明“或遵医嘱”的除外），包括住院3个中药注射剂：注射用丹参多酚酸盐疗程为2周，肾康注射液为4周，艾迪注射液则根据肿瘤治疗方式，如放疗、化疗、手术、介入、单独使用等，进行了不同的疗程要求。但是调查发现，如果精确到天数，很少中药注射剂的用药疗程与要求完全一致，因此对于超疗程的判断，适当放宽要求，相差在3天以内的仍认为具合理性。但是，超疗程用药仍然比较严重。保证疗程是中药起效的前提，否则，药效也会低于预期。3. 2. 5
其他
红花注射液、丹参注射液、黄芪注射液、注
射用血塞通存在超频次给药，而且基本属于频次偏高。大部分中药注射液说明书要求每日一次给药，患者依从性好，医护人员操作也便利，因此，超频次给药的比例较低。
2097
第37卷第9期中成药
Chinese Traditional Patent Medicine Vol．37No．9
中药注射剂超说明书使用情况调查分析
*
谭朝丹，时扣荣，刘娟，顾伟鹰，陈伟成（上海市第七人民医院药学部，上海200137）
摘要：目的了解中药注射剂超说明书用药情况，以促进中药注射剂合理应用。方法通过医院信息系统，随机抽取
2013年门急诊中药注射剂处方和住院中药注射剂医嘱进行点评，统计超说明书使用率、超说明书用药类型分布，并评价其合理性。结果
共抽取门急诊中药注射剂处方24543张、住院中药注射剂病例519份，共包括21种中药注射剂，门
急诊超说明书使用率为27. 32%，住院为56. 07%；超说明书类型主要表现为超溶媒（门急诊42. 81%、住院83. 16%）、超单次剂量（门急诊70. 50%、住院55. 67%）、超疗程（住院31. 62%）、超适应症（住院20. 62%）。结论医院中药注射剂超说明书用药现象较为严重，大部分为没有依据的不规范用药，应加强干预措施，规范合理使用。关键词：中药注射剂；超说明书用药；调查分析中图分类号：Ｒ969.3
文献标志码：B
1528（2015）09-2095-03文章编号：1001-doi ：10. 3969/j．issn．1001-1528. 2015. 09. 053
中药注射剂是一类高风险的特殊制剂，虽然在治疗急重症方面作用独特，但其安全性越来越受到人们的关注。
［1］
《中成药临床应用指导原则》要求医疗机构加强中药注射
临床诊断、用法用量、溶媒、疗程等。根据药物说明书，对中药注射剂使用情况进行评价，统计超说明书使用率、超说明书用药类型分布，查阅文献，分析其合理性。22. 1
结果一般情况
分别收集门急诊中药注射剂处方24543
剂临床应用的管理、落实临床药师制度，促进中药注射剂的合理应用、减少不良事件发生。超说明书用药是违反说明书规定的用药行为，中药注射剂超说明书用药现象很普遍。有些国家已经对超说明书用药操作流程、用药依据、处方权限等进行了立法，但我国尚未明确出台相关法律法规，对于如何规范中药注射剂的超说明书用药也缺少明确的约定1
［2］
张、住院中药注射剂病例519份，共包括21种中药注射剂（门急诊12种、住院9种，品种不重复），门急诊超说明书使用率为27. 32%（6704张超说明书用药处方/24543张抽查处方），住院为56. 07%（291份超说明书病例/519份抽查病例）。2. 2
超说明书用药类型
中药注射剂超说明书用药主要表
现为超溶媒、超单次剂量、超疗程、超适应症、超频次、超给药途径等，见表1。门急诊70. 50%的超说明书处方表现为超单次用量，而住院超溶媒为主要原因（占83. 16%）。此外，与门诊相比，住院未出现超频次医嘱。
住院
。为了规范中药注射剂的合理应用，现对我院中
药注射剂超说明书用药情况进行调查分析。
资料与方法
通过医院信息系统平台，抽取2013年1月至2013年12月期间，医院中药注射剂门急诊处方及住院医嘱，制定“超说明书使用情况调查表”，调查内容包括科室、年龄、
表1
排名1
23456门急诊
超说明书类型超单次剂量超溶媒超频次超适应症超给药途径超疗程
—
超说明书用药处方数
[**************]0－a
比例/%70. 50b 42. 811. 671. 550. 30－100. 00
中药注射剂超说明书类型
超说明书类型超溶媒
超单次剂量超疗程超适应症超给药途径超频次
—
超说明书用药病例数
[**************]
比例/%83. 1655. 6731. 6220. 620. 690. 00100. 00
注：因门急诊无法考察用药疗程，仅对住院中药注射剂的使用疗程进行点评a ：“6704”为门急诊超说明书的实际处方总数，某些处方会出现两种以上超说明书用药类型。因此，合计处方数“6704”小于各类原因的超说明书处方数的累加值
b ：“70. 50%”指的是在6704张门急诊超说明书用药处方中，4726张“超单次剂量”处方数所占比例，即4726/6704=70. 50%
08-19收稿日期：2014-ＲCPY-3-1037）；浦东新区基金项目：上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划（2014－2016年）中医药专门人才计划（ZY3-2-2013002）；上海市第七人民医院“七院新星”人才培养项目（XX2014-04）中药药剂学科（示范中药房）建设项目（PDZYXK-257，E-mail ：tanzhaodan@126．com 作者简介：谭朝丹（1987—），女，硕士，药师，从事临床药学工作。Tel ：（021）58670561-*通信作者：陈伟成（1964—），男，硕士，主任药师，从事医院药学工作。Tel ：（021）58670561-447，E-mail ：wisechn@126．com
2095
第37卷第9期2. 3
超说明书用药具体表现
总处
中成药
Chinese Traditional Patent Medicine
门急诊12种中药注射剂超
表2
超说明书
类型使用率/%
98. 28超单次剂量75. 91超单次剂量72. 10超单次剂量66. 4565. 1131. 7129. 9511. 616. 883. 512. 940. 4327. 32
超单次剂量超溶媒超单次剂量超单次剂量超溶媒超单次剂量超单次剂量超适应症超单次剂量
－
Vol．37No．9
说明书使用率及主要表现见表2，住院9种药品见表3。
超说明书首位原因
门急诊中药注射剂超说明书使用情况
说明书要求
成人推荐250 500mg 20mL 20 50mg
脑血管疾病15mL ；冠心病5 20mL 5%GS
肌注2 4mL ；静滴10 20mL 20 40mL 5%GS 10 20mL 200 400mg
用于厥脱症、阳虚所致病症200 400mg －
超说明书表现
50 200mg 6 18mL 75 100mg
脑血管疾病20 30mL ；冠心病30mL
NS 或GNS 或10%GS 肌注10mL ；静滴30mL 50 60mL NS 或GNS 5mL 或30mL 600mg 骨折病、血瘀证800mg －
比例%a 100. 0070. 51a 71. 4598. 3988. 1591. 3671. 45100. 0093. 0273. 0690. 9150. 00－
药品
喜炎平注射液舒血宁注射液注射用灯盏花素红花注射液丹参注射液黄芪注射液灯盏细辛注射液参麦注射液醒脑静注射液
超说明书
方数用药处方数[***********][***********]2671874
[***********][1**********]
注射用血塞通（0. 5g ）6981374参附注射液注射用血塞通（1g ）合计
414924543
注：NS 为Normal Saline ，指0. 9%氯化钠注射液；GS 为Glucose Solution ，指葡萄糖注射液；GNS 为Glucose and Sodium Chloride Injection ，指葡萄糖氯化钠注射液
a ：“70. 51%”指的是在2492张舒血宁注射液的超说明书用药处方中，首位原因“超单次剂量”的处方数占70. 51%
表3
药品名称艾迪注射液
注射用丹参多酚酸盐苦黄注射液痰热清注射液疏血通注射液肾康注射液注射用血栓通康艾注射液丹红注射液合计
总病例数[***********]6519
超说明书用药例数[***********]1
超说明书
住院中药注射剂超说明书使用情况
超说明书首位原因
说明书要求
超说明书表现
50 100mL 40mL 200mg 100 150mg 5%/10%GS ，每500mLGS 最多可稀
NS 或果糖，或溶媒量不足
释60mL
5%GS 或NS ，10%GS 或果糖，稀释不小于10倍或溶酶量不足5%GS 或NS250 500mL （每6mL ）NS100mL 4周
10%GS250 500mL （每2 5mL ）20 60mL 20 40mL －
疗程不足
5%GS 或NS 或转化糖或果糖280mL 80mL －
比例%100. 0093. 6590. 9196. 4397. 06100. 00100. 00100. 00100. 00－
类型使用率/%
98. 75超单次用量93. 85超单次用量91. 6790. 3273. 9141. 7738. 837. 413. 9556. 07
超溶媒超溶媒超溶媒超疗程超溶媒超单次用量超单次用量
－
33. 1
讨论
说明书合理性说明书要求不适宜
调研过程中发现，某些中药注
3. 1. 2说明书更新滞后注射用灯盏花素说明书“用法用
量”对静脉注射溶媒要求为，用250mL 生理盐水或500mL 5%或10%葡萄糖注射液，“药物相互作用”指出该药与pH 偏低的溶液使用时，可使有效成分析出，故不得与pH 低于4. 2的输液或药物合用。而《中国药典》2010年版二部
［3］
3. 1. 1
射剂的说明书本身不够明确，妨碍其合理应用。如肾康注射液，用法用量要求“一次100mL ，用10%葡萄糖注射液300mL 稀释”，注意事项又称“除按用法用量使用外，可用60 100mL ，按每20mL 药液加入20 40mL 10%葡萄，如果按“注意事项”要求，100mL 肾康糖注射液稀释”
，“用法注射液应采用100 200mL 10%葡萄糖注射液稀释用量”却采用300mL 溶媒，用量偏大。红花注射液说明书要求：治疗闭塞性脑血管疾病，静脉滴注，一次15mL ；治疗冠心病，静脉滴注，一次5 20mL ，针对不同的疾病用法用量要求不同，却查阅不到相关文献依据。又如艾迪注射液用法用量为一次50 100mL ，溶媒为0. 9%氯化钠或5% 10%葡萄糖400 450mL ，但是临床用的溶媒仅有250 500mL ，根本无法实现。此外，某些在用法用量或者，导致不够明确，容易给超说疗程之后标明“或遵医嘱”明书的滥用提供借口。2096
对葡萄糖注射液pH 的要求是3. 2 6. 5，可见，
“用法用量”中采用葡萄糖注射液作溶媒的要求存在不合理风险，此外，有实验研究表明，灯盏花素与5%葡萄糖溶液配伍使用易产生浑浊，建议更新说明书
［4］
。按照说明
书，参附注射液用于阳气暴脱的厥脱症（感染性、失血性、失液性休克等），或阳虚（气虚）所致的惊悸、怔忡、喘咳、胃痛、泄泻、痹症等，但近年来用于辅助治疗肿瘤、免疫系统疾病有较好效果3. 23. 2. 1
［5］
。可见，超说明书用药也不一
定是绝对禁忌，但必须要有可靠的循证医学证据。
超说明书用药类型分析超溶媒
住院中药注射剂超说明书使用中，超溶媒
比例最高，门急诊则较低。可能由于信息系统导出的门急诊处方合并了同一患者的处方，在判断中药注射剂溶媒时
第37卷第9期中成药
Chinese Traditional Patent Medicine Vol．37No．9
造成困难，对于不能明确溶媒的，不予评判是否超说明书用药，默认为合理；而住院医嘱对于合并输注的药物标记明确，均予点评，所以，住院超溶媒判断更接近真实情况。
溶媒的选择对于中药成分的稳定以及溶液的物理稳定性，如浑浊与否、微粒大小有重要意义。研究表明，血塞通在生理盐水中有效成分人参皂苷Ｒb1含有量易下降，说明书也建议采用葡萄糖作溶媒，但是糖尿病患者可用生理盐水代替应发生
［6］
超给药途径占比较少，包括苦黄注射液静推给药、痰热清注射液喷雾给药、黄芪注射液冲洗用，上述给药方式均未在说明书中出现。3. 3
思考
对于中药注射剂超说明书用药合理性的判断，
国内仅有《中成药临床应用指导原则》可以作为参考，而且由于临床研究工作的不完善，大多药品说明书中相关项，因而中药注射剂临床合理应用目的表述为“尚不明确”
缺少参考依据。在此情况下，按照已有的资料编写的药品说明书成为了最重要的参考文件。虽然现有的说明书不是绝对安全的，也不是金标准，但与严格按照说明书用药相比，超说明书用药的风险必然更大，因此，应严格按照说明书使用中药注射剂。也有人提出对超说明书用药进行分级管理
［14］
。另外，不当溶媒可能增加中药注射剂不良反
［7-8］
。但并非超说明书的溶媒就一定不适宜，如舒血
［9］
宁注射液说明书要求用5%葡萄糖注射液稀释，但研究表明，生理盐水、果糖注射液均合适3. 2. 2
超单次用量
。
门急诊中药注射剂超说明书使用中，
超单次用量比例最高，住院也较高。超单次剂量表现为，剂量过大或过小。剂量不足可能导致有效成分体内浓度偏低，达不到预期效果，剂量过大则易增加不良反应发生的，《中成药临床应用指导原则》风险。对于中成药用量问题
指出，应按照药品说明书推荐的剂量使用药品，对于有明确使用剂量的，慎重超剂量使用。一项舒血宁注射液不良反应调研发现，患者在60 89岁时，使用舒血宁注射液剂量越大越易发生静脉炎
［10］
，由于中成药注射剂的超说明书用药风险较大，
因此，医院如果要采用类似管理方式，那么对于某些有依据的超说明书用药准予临床应用时，一定要充分考察循证依据，确保合理性。另外，对于说明书中含混之处，建议国家相关部门应督促厂家及时查证扶正，并加强中药注射剂不良反应监察力度，规范其合理使用。参考文献：
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。也有报道表明，黄芪注射液致
［11］
过敏性休克与剂量有一定关联性。
说明书规定剂量的安全性是相对的，并不是超说明书剂量一定不安全，如有一项对20家三甲医院的研究将舒血宁注射液超说明书剂量（21 50mL ）与说明书要求剂量20mL 相比较，未发现肝功能有异常［12］。3. 2. 3
超适应症
，《中成药临对于中药注射剂的适应症
床应用指导原则》指出：中成药应辨证用药，依据中医理论，辨认、分析疾病的证候，针对证候确定具体治法，依据治法，选定适宜的中成药，不能仅根据西医诊断选用中成药；并且应辨病辨证结合。注射用丹参多酚酸盐，说明书要求只能用于冠心病稳定型心绞痛，但结果表明仅有6. 35%用于冠心病心绞痛，90%以上用于腰椎间盘突出、骨折等治疗，临床也有相关报道
［13］
，虽然丹参多酚有活
血、化瘀、通脉的作用，但根据说明书却不能用于心绞痛之外的疾病，属于证符合，病不符合。3. 2. 4
超疗程21个中药注射剂中，6个对疗程作了明确
要求（标明“或遵医嘱”的除外），包括住院3个中药注射剂：注射用丹参多酚酸盐疗程为2周，肾康注射液为4周，艾迪注射液则根据肿瘤治疗方式，如放疗、化疗、手术、介入、单独使用等，进行了不同的疗程要求。但是调查发现，如果精确到天数，很少中药注射剂的用药疗程与要求完全一致，因此对于超疗程的判断，适当放宽要求，相差在3天以内的仍认为具合理性。但是，超疗程用药仍然比较严重。保证疗程是中药起效的前提，否则，药效也会低于预期。3. 2. 5
其他
红花注射液、丹参注射液、黄芪注射液、注
射用血塞通存在超频次给药，而且基本属于频次偏高。大部分中药注射液说明书要求每日一次给药，患者依从性好，医护人员操作也便利，因此，超频次给药的比例较低。
2097