***市***中学
中午留校申请
（2013-2014学年下学期）
我是______班_________，因________________________________ _______________________________________________________原因，需要中午留校，留校期间，我自愿遵守以下要求：
1、12:45分准时返回学校，13:00之前安排好自己的所有事情，准时回班休息，并且13:50以前不离开教室；
2、不把方便面、零食等带到校内、班内食用；
3、自觉、严格遵内守纪律，在教室休息或者看书，保持教室安静，不乱走动，不大声喧哗，不做影响他人休息的事情，不到走廊上、校园内、操场上活动；
4、在班内不乱翻乱动他人物品，不随便到其他同学的座位就坐，不乱动班内的所有教学用品，特别是班班通；
5、没有特殊原因不随便离开学校，如有特殊原因不能午休需要离开学校会提前向班主任说明情况；
6、如果违反此规定，自愿离开学校，中午回家休息。
学生签名： 父亲签名：
母亲签名：
***市******中学
政教处
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中午留校申请
（2013-2014学年下学期）
我是______班_________，因________________________________ _______________________________________________________原因，需要中午留校，留校期间，我自愿遵守以下要求：
1、12:45分准时返回学校，13:00之前安排好自己的所有事情，准时回班休息，并且13:50以前不离开教室；
2、不把方便面、零食等带到校内、班内食用；
3、自觉、严格遵内守纪律，在教室休息或者看书，保持教室安静，不乱走动，不大声喧哗，不做影响他人休息的事情，不到走廊上、校园内、操场上活动；
4、在班内不乱翻乱动他人物品，不随便到其他同学的座位就坐，不乱动班内的所有教学用品，特别是班班通；
5、没有特殊原因不随便离开学校，如有特殊原因不能午休需要离开学校会提前向班主任说明情况；
6、如果违反此规定，自愿离开学校，中午回家休息。
学生签名： 父亲签名：
母亲签名：
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