十一、尿石症诊断治疗指南
一、【概述】
泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。欧美国家的流行病学资料显示，5％～10%的人在其一生中至少发生1次泌尿系结石，欧洲泌尿系结石年新发病率约为100～400/10万人。我国泌尿系结石发病率为1％～5%，南方高达5％～10%；年新发病率约为150～200/10万人，其中25%的患者需住院治疗。近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界上3大结石高发区之一。
近年来，随着泌尿系结石病因研究的深入，结石的代谢危险因素越来越为泌尿外科工作者所重视。体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL ）、经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotripsy, PNL ）、输尿管肾镜取石术（ureterorenoscope lithotripsy, URL ）、腹腔镜取石术（laparoscope lithotomy ）的陆续出现，使泌尿系结石的治疗逐渐向微创方向发展。此外，结石复发的预防工作已经成为了泌尿外科工作者关注的重点。然而，迄今为止国内对于泌尿系结石的治疗和预防并无统一的规范，各地不同医院之间对于结石治疗方案和预防措施的选择仍然存在着一定的差距。基于这些原因，我们复习了近年来国内外的文献，依据循证医学的原则编纂了这本指南，希望以此对于规范国内关于泌尿系结石的治疗和预防、减少结石的复发等方面起到一定的指导作用。
二、【临床表现】
典型症状：疼痛和血尿
三、【诊断要点】
（一）影像学检查
对所有具有泌尿系结石临床症状的患者都应该做影像学检查，其结果对于结石的进一步检查和治疗具有重要的价值。
1. B 超（推荐） 超声波检查简便、经济、无创伤，可以发现2mm 以上X 线阳性及阴性结石。此外，超声波检查还可以了解结石以上尿路的扩张程度，间接了解肾实质和集合系统的情况。对膀胱结石，超声检查能够同时观察膀胱和前列腺，寻找结石形成的诱因和并发症。但是，由于受肠道内容物的影响，超声波检查诊断输尿管中下段结石的敏感性较低。 超声可作为泌尿系结石的常规检查方法，尤其是在肾绞痛时作为首选方法。
2. KUB 平片）（推荐） 尿路平片可以发现90%X 线阳性结石，能够大致地确定结石的位置、形态、大小和数量，并且初步地提示结石的化学性质。因此，可以作为结石检查的常规方法。在尿路平片上，不同成分的结石显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石。单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过X 线（X 线阴性），胱氨酸结石的密度低，后者在尿路平片上的显影比较淡。
3. 静脉尿路造影 （IVU ）（推荐） 静脉尿路造影应该在尿路平片的基础上进行，其价值在于了解尿路的解剖，确定结石在尿路的位置，发现尿路平片上不能显示的X 线阴性结石，鉴别平片上可疑的钙化灶。此外，还可以了解分侧肾脏的功能，确定肾积水程度。在一侧肾脏功能严重受损或者使用普通剂量造影剂而肾脏不显影的情况下，采用加大造影剂剂量（双剂量或大剂量）或者延迟拍片的方法往往可以达到肾脏显影的目的。肾绞痛发作时，由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影或显影不良，因此对结石的诊断会带来困难。
4. CT 扫描（可选择） 泌尿系结石的诊断通常不需要做CT 检查。但是，由于CT 扫描不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响，而且螺旋CT 还能够同时对所获取的图像进行
二维及三维重建，因此，能够检出其他常规影像学检查中容易遗漏的小结石。CT 诊断结石
的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高，尤其适用于急性肾绞痛患者的诊断，可以作为X
线检查的重要补充。另外，结石的成分及脆性可以通过不同的CT 值改变来进行初步的评估，
从而对治疗方法的选择提供参考。增强CT 能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度，从而
反映了肾功能的改变情况。
5. 逆行或经皮肾穿刺造影（可选择） 属于创伤的检查方法，不作为常规检查手段，仅在
静脉尿路造影不显影或显影不良以及怀疑是X 线阴性结石、需要作进一步的鉴别诊断时应
用。
6. 磁共振水成像（MRU ）（可选择） 磁共振对尿路结石的诊断效果极差，因而一般不用于
结石的检查。但是，磁共振水成像（MRU ）能够了解上尿路梗阻的情况，而且不需要造影
剂即可获得与静脉尿路造影同样的效果，不受肾功能改变的影响。因此，对于不适合做静脉
尿路造影的患者（例如造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇等）可考虑采用。
7. 放射性核素（可选择） 放射性核素检查不能直接显示泌尿系结石，但是，它可以显示
泌尿系统的形态，提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况等信息，因此对手术方案的选
择以及手术疗效的评价具有一定价值。此外，肾动态显影还可以用于评估体外冲击波碎石对
肾功能的影响情况。
（二）实验室检查
1. 常规检查 结石患者的实验室检查应包括血液分析、尿液分析和结石分析, 见表4。
表4 结石患者的常规实验室检查
结石分析 血液分析
钙
白蛋白1
每个患者至少分析1颗结石 肌酐
尿酸2
尿液分析 禁食、清晨、新鲜尿液 试纸法检测 pH 白细胞/细菌3 胱氨酸检查4
1 检测白蛋白＋钙以矫正白蛋白结合钙对血钙浓度的影响，或者直接检测离子钙浓度；2 可
供选择的分析，考虑尿酸/尿酸盐结石时选择；3 存在泌尿系感染则行尿液培养；4 如果通
过其他手段不能排除胱氨酸尿症则行尿胱氨酸检查
2. 复杂性肾结石的尿液分析 复杂性肾结石患者（指结石反复复发、有或无肾内残石
和特别的危险因素的患者）可选择进一步的尿液分析（表5）。
表5 复杂性肾结石患者的尿液分析
收集24小时尿液分析
钙、草酸、枸橼酸、尿酸、镁、磷酸、尿素、钠、钾、肌酐、尿量
1．测定镁和磷酸以评估计算草酸钙（CaOx ）和磷酸钙（CaP ）离子活度积，如AP （CaOx ）
指数和AP （CaP ）指数
2． 尿素、磷酸盐、钠、钾的测定用于评估患者的饮食习惯
3. 尿液采集方案（表6）
钙和磷酸钙沉淀。②消除了维生素C 对草酸盐的氧化作用。③预防尿液中细菌生长
2．如果需要检查尿酸盐的排泄，则必须碱化尿液使尿酸盐沉淀溶解。添加了叠氮化钠的尿
液可以进行尿酸盐分析
3．用于测定pH 值的尿液不宜加入盐酸，可用叠氮化钠保存的尿液进行测定；由于尿液存
放一段时间后其pH 值可能发生改变，故对于夜间采集的尿液必须在收集后立即检测
4. 检查结果评价 测定血清/血浆钙有助于甲状旁腺功能亢进（HPT ）或其他与高钙血症
有关疾病的诊断。若血钙浓度高（>2.60 mmol/L），则应测定甲状旁腺激素水平，以确诊或
排除HPT 。
X 线阴性结石伴有高尿酸血症者应考虑尿酸结石，但CT 片上可显示。
禁食晨尿pH>5.8可考虑为完全性或不完全性肾小管性酸中毒，应同时作酸负荷试验及
血液pH 、钾、碳酸氢盐和氯化物测定。
四、【治疗方案及原则】
（一） 肾绞痛的治疗
1. 药物治疗 肾绞痛是泌尿外科的常见急症，需紧急处理，应用药物前注意与其他急
腹症仔细鉴别。目前缓解肾绞痛的药物较多，各地可以根据自身条件和经验灵活地应用药物。
（1） 非甾体类镇痛抗炎药物： 常用药物有双氯芬酸钠（扶他林）和吲哚美辛（消炎痛）
等，它们能够抑制体内前列腺素的生物合成，降低痛觉神经末梢对致痛物质的敏感性，具有
中等程度的镇痛作用。双氯芬酸钠还能够减轻输尿管水肿，减少疼痛复发率，常用方法为
50mg ，肌肉注射。消炎痛也可以直接作用于输尿管，用法为25mg ， 口服，或者消炎痛栓
剂100mg ，肛塞。双氯芬酸钠会影响肾功能不良患者肾小球滤过率，但对肾功能正常者不会
产生影响。
（2）阿片类镇痛药：为阿片受体激动剂，作用于中枢神经系统的阿片受体，能缓解疼
痛感，具有较强的镇痛和镇静作用，常用药物有二氢吗啡酮（5～10mg ，肌肉注射）、哌替
啶（50～100mg ， 肌肉注射）、强痛定（50～100mg ，肌肉注射）和曲马朵（100mg ，肌肉
注射）等。阿片类药物在治疗肾绞痛时不应单独使用，一般需要配合阿托品、654-2等解痉
类药物一起使用。
（3）解痉药：①M 型胆碱受体阻断剂，常用药物有硫酸阿托品和654-2，可以松弛输尿管
平滑肌，缓解痉挛。通常剂量为20 mg，肌肉注射；②黄体酮可以抑制平滑肌的收缩而缓解
痉挛，对止痛和排石有一定的疗效；③钙离子阻滞剂，硝苯地平10 mg口服或舌下含化，对
缓解肾绞痛有一定的作用；④α受体阻滞剂（坦索罗辛），近期国内外的一些临床报道显示，
α受体阻滞剂在缓解输尿管平滑肌痉挛，治疗肾绞痛中具有一定的效果。但是，其确切的疗
效还有待于更多的临床观察。
对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他药物。
吗啡和其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用。
当预计输尿管结石有自行排出的可能时，可给予双氯芬酸钠片剂或栓剂50 mg， 2次/d，3～
10天。
此外，针灸刺激肾俞、京门、三阴交或阿是穴也有解痉止痛的效果。
2. 外科治疗 当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6mm 时，应考虑采取外科治疗措施。
其中包括：
（1）体外冲击波碎石治疗（extracorporeal shock-wave lithotripsy ，ESWL ），将ESWL 作急
症处置的措施，通过碎石不但能控制肾绞痛，而且还可以迅速解除梗阻。
（2）输尿管内放置支架，还可以配合ESWL 治疗。
（3）经输尿管镜碎石取石术。
（4）经皮肾造瘘引流术，特别适用于结石梗阻合并严重感染的肾绞痛病例。
治疗过程中注意有无合并感染，有无双侧梗阻或孤立肾梗阻造成的少尿，如果出现这些情况
需要积极的外科治疗，以尽快解除梗阻。
（二） 排石治疗
临床上绝大多数尿路结石可以通过微创的治疗方法将结石粉碎并排出体外，只有少数比较小
的尿路结石可以选择药物排石。
1. 排石治疗的适应证
（
1）结石直径小于0.6 cm；
（2）结石表面光滑；
（3）结石以下尿路无梗阻；
（4）结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周；
（5）特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法；
（6）经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL 术后的辅助治疗。
2.
排石方法 包括
一般方法、中医中药、溶石疗法和中西医结合等方法。
（1）每日饮水2000～3000 ml，昼夜均匀。
（2）双氯芬酸钠栓剂肛塞：双氯芬酸钠能够减轻输尿管水肿，减少疼痛发作风险，促
进结石排出，推荐应用于输尿管结石。（推荐级别A ）
（3）口服α-受体阻滞剂（坦索罗辛）或钙离子通道拮抗剂: 坦索罗辛是一种高选择性
α-肾上腺素能受体阻滞剂，使输尿管下段平滑肌松弛，促进输尿管结石排出。（推荐级别B ）
（4）中医中药：治疗以清热利湿，通淋排石为主，佐以理气活血、软坚散结。常用的
成药有尿石通等；常用的方剂如八正散、三金排石汤和四逆散等。针灸疗法无循证医学的证
据，可以作为辅助疗法。包括体针、电针、穴位注射等。常用穴位有肾俞、中腕、京门、三
阴交和足三里等。
（5）溶石疗法：推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石。尿酸结石：口服别嘌呤醇，根据
血、尿的尿酸值调整药量；口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液维持尿液pH 值在
6.5～6.8。胱氨酸结石：口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液，维持尿液pH 值在
7.0以上。治疗无效者，应用青霉胺，注意药物副作用。
（6）适度运动：根据结石部位的不同选择体位排石。
（三） 肾结石的治疗
1. 治疗选择 目前常用的治疗方法包括体外冲击波碎石术（ESWL ）、经皮肾镜取石术
（PNL ）、输尿管软镜、腹腔镜取石术以及开放手术等。上述的这些治疗方法都可供临床选
择使用，但是，对于具体的患者来说，应该根据结石在肾脏内的具体位置，选择损伤相对更
小、并发症发生率更低的治疗方式。
20多年来，随着腔内泌尿外科手术成功地治疗肾结石经验的积累增多，现在开放性手术仅
适用于一些特殊病例。其中，主要是那些需要同时进行解剖重建的结石患者。另一方面，尽
管腹腔镜取石手术在减轻手术损伤程度方面具有一定的优势，但是目前尚不能成为治疗肾结
石的标准手段。
由于ESWL 具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点，因此，成为目前治疗直径≤20mm 或
表面积≤300mm2的肾结石的标准方法。对于体积较大的结石，ESWL 虽然也能够成功碎石，
但是，采用PNL 能够更快更有效地碎石。需要特别强调的是，PNL 需要术者具有相当的专
业技术和经验。
采用ESWL 治疗巨大肾结石的缺点是需要反复多次的治疗，并且治疗后容易发生结石碎片
的残留。因此, 一定要慎重地选用。推荐使用PNL 治疗该类患者。
残留结石可以发展为新的结石，但是有报道认为这种危险性其实是相当低的。对于治疗后仍
有结石碎片残留的患者，应该进行跟踪随访。
经皮穿刺行介入溶石治疗可以完全清除感染性结石的残留碎片，降低结石复发的危险性。这
种治疗方法也可作为胱氨酸结石的辅助治疗手段。
对于尿酸结石，口服溶石药物是首选的治疗措施。另外，碎石后再行溶石治疗可提高溶石的
速度，因而适用于较大的尿酸结石患者。
表8综述了根据结石大小及种类选择治疗方式的标准。
表8 肾结石治疗的选择*
结石类型 直径≤20mm （表面积≤300mm2） 治疗原则
ESWL
PNL
含钙结石 直径＞20mm （表面积＞300mm2） 鹿角形结石 LE 1b 1b 1b
标
准
1b
1b
1b
2a
标
准
1b
1b
1b
1b GR A A A LE GR 治疗原则 1b A 1b A PNL ESWL 或支架＋ESWL PNL ＋ESWL 积极的抗感染治疗后若无梗阻，处理同其他类型的结石。 LE GR 治疗原则 1b B 2a B 2a B PNL PNL ＋ESWL ESWL ＋PNL 开放手术 抗生素＋PNL 抗生素＋PNL ＋ESWL 抗生素＋ESWL ＋PNL 抗生素＋ESWL ＋局部灌注溶石药 抗生素＋开放手术 PNL PNL ＋ESWL. PNL/ESWL＋口服溶石药 ESWL ＋PNL 感染性结石或结石合并感染 积极的抗感染治疗后若无梗阻，处理同其他类型的结石。 2a B 2a B A A A B 尿酸/尿酸盐结石 口服溶石药物 支架＋ESWL ＋口服溶石药物 2a 2a B B 口服溶石药物 支架＋ESWL ＋口服溶石药物 2a 2a B B A A A B
胱氨酸结
石 ESWL PNL 开放手术或后腹腔
镜手术 2a 2a B B PNL PNL ＋ESWL PNL ＋软性肾镜 开放手术或后腹腔
镜手术 2a 2a 2a B B B PNL PNL ＋ESWL ESWL ＋PNL 2a 2a 2a B B B
LE ＝证据的级别；GR ＝推荐的等级；ESWL ＝体外冲击波碎石术（包括压电碎石）；PNL ＝经皮肾镜取石术。
*用数字（1，2，3，4）表示治疗方案选择的顺序。如果两种治疗方案具有相同疗效则被标
记相同的数字。首选者标记为1。
2. 体外冲击波碎石术（extracorporeal shock-wave lithotripsy ，ESWL ） ESWL 已应用于临
床20余年，随着临床经验的积累和碎石机技术的发展，对ESWL 的适应证、治疗原则及并
发症的认识有了新的改变。第三代碎石机实现了多功能化，除了ESWL 外，还可用来进行
泌尿系影像学诊断和辅助治疗。目前，ESWL 治疗的禁忌证包括孕妇、不能纠正的出血性疾
病、结石以下尿路有梗阻、严重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，严重心律失常和泌
尿系活动性结核等。
ESWL 的疗效除了与结石的大小有关外，还与结石的位置、化学成分以及解剖异常有关。
⑴ 结石的大小：结石越大，需要再次治疗的可能性就越大。直径小于20 mm的肾结石
应首选ESWL 治疗；直径大于20 mm 的结石和鹿角形结石可采用经皮肾镜取石术（PNL ）
或联合应用ESWL 。若单用ESWL 治疗，建议于ESWL 前插入双J 管，防止“石街”形成
阻塞输尿管。
⑵ 结石的位置：肾盂结石容易粉碎，肾中盏和肾上盏结石的疗效较下盏结石好。对于
下盏漏斗部与肾盂之间的夹角为锐角、漏斗部长度较长和漏斗部宽度较窄者，ESWL 后结石
的清除不利。
⑶ 结石的成分：磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行
ESWL ，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。
⑷ 解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的
排出，可以采取辅助的排石治疗措施。
⑸ ESWL 治疗次数和治疗间隔时间：推荐ESWL 治疗次数不超过3～5次（具体情况
依据所使用的碎石机而定），否则，应该选择经皮肾镜取石术。治疗的间隔时间目前无确定
的标准，但多数的学者通过研究肾损伤后修复的时间，认为间隔的时间以10～14天为宜。
3. 经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy, PNL ） 最早在欧美一些国家开展，20
世纪80年代中期以来，随着光学、电子工程技术的进展，超声、放射介入、CT 和MRI 等
技术的广泛应用，经皮肾镜技术在临床上的应用有了飞跃性发展，1997年国外学界提出使
用微创经皮肾镜取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPNL），以减少手
术并发症与肾实质的损伤，但多用于治疗≤2 cm 的结石、小儿肾结石或需建立第二通道的
病例，使用指征局限。而国内从1992年开始采用“经皮肾微造瘘、二期输尿管镜碎石取石
术”，随着手术技巧日趋熟练与腔镜设备的改进，1998年提出有中国特点的微创经皮肾镜取
石术，并逐步在全国推广应用，使经皮肾镜取石技术的适应范围不断扩大，并应用于大部分
ESWL 和开放手术难以处理的上尿路结石。近年来大宗回顾性临床报告表明此方法较标准
PNL 更易掌握和开展，成功率高，并发症较国外技术低。
现今，经皮肾镜取石技术（无论PNL 或MPNL ）在上尿路结石的治疗中发挥着越来越
重要的作用。
⑴ 适应证
1) 所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角结石、≥2 cm的肾结石、
有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。
2) 输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径>1.5 cm的大结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL 无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。
3) 特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。
(2) 禁忌证
1) 未纠正的全身出血性疾病。
2) 严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。
3) 未控制的糖尿病和高血压者。
4) 盆腔游走肾或重度肾下垂者。
5) 脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位进行手术。
6) 服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。
(3) 治疗方案和原则
1) 经皮肾取石术（PNL ）应在有条件的医院施行，推荐首选微造瘘PNL ，并在术中由有经验的医生根据具体的情况采用大小不同的通道和不同类型的器械进行手术。
2) 开展手术早期宜选择简单病例，如：单发肾盂结石合并中度以上肾积水，病人体形中等偏瘦，没有其他伴随疾病。
3) 复杂或体积过大的肾结石手术难度较大，应由经验丰富的医生诊治，不排除开放手术处理（方法参照肾开放性手术）。
4) 合并肾功能不全者或肾积脓先行经皮肾穿刺造瘘引流，待肾功能改善及感染控制后再二期取石。
5) 完全鹿角形肾结石可分期多次多通道取石，但手术次数不宜过多（一般单侧取石≤3次），每次手术时间不宜过长，需视病人耐受程度而定。多次PNL 后仍有直径＞0.4 cm 的残石，可联合应用ESWL 。
(4) 术前准备：大多数肾结石都能通过经皮肾手术取出，但是，如果患者可以采用ESWL 治疗，而PNL 的预期治疗效果并不比ESWL 好时，则应用PNL 必须慎重。虽然PNL 是一种微创手术，但它仍然有一定的侵入性和风险。所以，在决定使用这种治疗方法之前，必须对患者肾脏及其周围器官的解剖结构进行仔细的评估，以避免并发症的发生。
术前准备与开放手术大致相同。若尿培养有细菌存在，应该选择敏感的抗生素治疗，即使尿培养阴性，手术当天也应选用广谱抗生素预防感染。
必须充分地认识到手术的目的是为了解除梗阻、降低结石对肾功能的损害；结石的残留在术前是难以预料的，残留的结石可以在术后结合ESWL 和中药进行治疗；对于无意义的残石可以定期复查。应该强调必须将术中术后均可能会发生出血、周围器官损伤、情况严重时需中转开放手术、甚至需要行肾切除等情况以书面的形式告知患者及其家属。
(5) 手术步骤
1) 定位：采用B 超或X 线C 臂机下定位。为了显示肾集合系统，可行逆行输尿管插管造影。若肾盏扩张明显，可在超声定位下直接穿刺目标肾盏；若超声定位只能显示肾盂，则可先作肾盂穿刺注入造影剂，以利于下一步在X 线定位下穿刺目标肾盏。若使用CT 定位，则直接向肾集合系统穿刺，不需要术中造影或逆行插管。
2) 穿刺：穿刺点可选择在12肋下至10肋间腋后线到肩胛线之间的区域，穿刺经后组肾盏入路，方向指向肾盂。对于输尿管上段结石、肾多发性结石以及合并输尿管肾孟的接合处（ureteropelvic junction ，UPJ ）狭窄需同时处理者，可首选经肾后组中盏入路，通常选11肋间腋后线和肩胛下线之间的区域作穿刺点。穿刺上、下组肾盏时，须注意可能会发生胸膜
和肠管的损伤。
3) 扩张：肾穿刺通道可以用筋膜扩张器、Amplatz 扩张器、高压球囊扩张器或金属扩张器扩张。但是，具体使用哪种扩张器以及扩张通道的大小，必须根据医师的经验以及当时具备的器械条件以及治疗费用等情况来决定。
4) 腔内碎石与取石：结石不仅能被直接取出，而且能够通过激光、气压弹道、超声、液电击碎后排出。带超声和吸引作用的弹道碎石器兼有气压弹道碎石、超声碎石以及同时吸出结石碎片的功能，使肾内压降低，尤其适用于体积较大的感染性结石患者。放置双J 管和肾造瘘管较为安全，手术结束时留置肾造瘘管可以压迫穿刺通道、引流肾集合系统、减少术后出血和尿外渗，有利于再次处理残石，而且不会增加患者疼痛的程度和延长住院的时间。
(6) 常见并发症及其处理：主要的并发症是出血及肾周脏器损伤。如果术中出血较多，则需停止操作，并放置肾造瘘管，择期行二期手术。当肾造瘘管夹闭后，静脉出血大多可以停止。临床上持续的、大量的出血一般都是由于动脉性损伤所致，往往需行血管造影继而进行超选择性栓塞。若出血凶险难以控制，应及时改开放手术，以便探查止血，必要时切除患肾。 迟发性大出血多数是由于肾实质动静脉瘘或假性动脉瘤所致，血管介入超选择性肾动脉栓塞是有效的处理方法。
肾周脏器损伤多为胸膜、肝脾或结肠穿刺伤，重在预防和及时发现，并做出符合外科原则的处理。
4. 输尿管镜取石术 逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜为主, 其损伤介于ESWL 和PNL 两者之间。随着输尿管镜和激光技术的发展，逆行输尿管软镜配合钬激光治疗肾结石(＜2 cm)和肾盏憩室结石取得了良好的效果。
(1) 适应证
1) ESWL定位困难的、X 线阴性肾结石（＜2 cm）。
2) ESWL术后残留的肾下盏结石。
3) 嵌顿性肾下盏结石，ESWL 治疗的效果不好。
4) 极度肥胖、严重脊柱畸形，建立PNL 通道困难。
5) 结石坚硬（如一水草酸钙结石、胱氨酸结石等），不利于ESWL 治疗。
6) 伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石。
(2) 禁忌证
1) 不能控制的全身出血性疾病。
2) 严重的心肺功能不全，无法耐受手术。
3) 未控制的泌尿道感染。
4) 严重尿道狭窄，腔内手术无法解决。
5) 严重髋关节畸形，截石位困难。
(3) 术前准备
1) 术前准备与开放手术大致相同。若尿培养有细菌存在，选择敏感的抗生素治疗使尿液无菌；即使尿培养阴性，手术当天也应选用广谱抗生素预防感染。
2) 必须告知病人及其家属手术主要是为了解除梗阻和结石对肾功能的损害，结石残留在术前是难以预料的，残留结石可结合SWL 和中药排石，无意义残石可定期复查。
3) 术前拍摄X 线定位片，以确认结石位置。
4) 手术间常规配备X 线透视和B 超设备。
(4) 操作方法：采用逆行途径, 向输尿管插入导丝, 经输尿管硬镜或者软镜镜鞘(10～13 F)扩张后, 直视下放置输尿管软镜, 随导丝进入肾盏并找到结石。使用200 µm 激光传导光纤传导钬激光，将结石粉碎成易排出的细小碎粒。
使用输尿管软镜配合200 µm 可弯曲的（钬激光）纤维传导光纤，可以到达绝大多数的
肾盏，甚至包括肾盏颈狭窄的肾下盏。对于后者，如果软镜难以到达结石的部位，或者寻找结石困难，可以利用钬激光光纤切开狭窄的盏颈，再行碎石。对于肾盏憩室内结石，取净结石后，对憩室囊壁可以采用钬激光烧灼或者电灼。
钬激光配合200 µm 的纤维传导光纤，是目前逆行输尿管软镜治疗肾结石的最佳选择。综合文献报道，结石清除率为71%～94%。逆行输尿管软镜治疗肾结石可以作为ESWL 和PNL 的有益补充。
(5) 逆行输尿管软镜治疗肾结石的影响因素
1) 结石的大小：结石的大小与碎石后清除率成负相关。对于大的肾结石，手术的时间和风险会相应增加。直径>2 cm 的肾结石, 碎石时间常常需要1小时以上, 术者和患者应有充分的思想准备并密切配合。
2) 肾盂肾下盏夹角：当肾盂肾下盏夹角过小，例如
3) 术者的技术熟练程度与临床经验。
(6) 并发症及其处理（参见经皮肾镜取石术部分）。
5. 开放性手术 近年来, 随着体外冲击波碎石和腔内泌尿外科技术的发展，特别是经皮肾镜和输尿管镜碎石取石术的应用，使肾结石的治疗取得了突破性的进展，开放性手术在肾结石治疗中的运用已经显著减少。在一些结石治疗中心，肾结石病例中开放手术仅占1%～5.4%。但是，开放性手术取石在某些情况下仍具有极其重要的临床应用价值。
(1) 适应证
1) ESWL、URS 和（或）PNL 作为肾结石治疗方式存在禁忌证。
2) ESWL、PNL 、URS 手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理。
3) 存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等。
(2) 可供选择的手术方式
1) 单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术。
2) 肾盂肾实质联合切开取石术。
3) 无萎缩性肾实质切开取石术。
4) 放射状肾实质切开取石术。
5) 肾脏部分切除术和全切除术。
6. 溶石治疗 溶石治疗是通过化学的方法溶解结石或结石碎片，以达到完全清除结石的目的，是一种有效的辅助治疗方式，常作为体外冲击波碎石、经皮肾镜取石、输尿管镜碎石及开放手术取石后的辅助治疗。特别是对某些部分或完全性鹿角型结石的病例，化学溶石与取石手术联合治疗是一种可行的治疗选择。此外，口服药物治疗尿酸结石也是一项很有效的方法。
经皮化学溶石时至少应该有两个肾造瘘管，目的是在对肾脏集合系统进行灌注时，避免和减少溶石液体流入膀胱和肾脏内压力升高所产生的危害。对于结石比较大的病例，在溶石治疗时应留置输尿管双J 管。
(1) 感染性结石：由磷酸镁铵和碳酸磷灰石组成，能被10％的肾溶石酸素（pH 值为3.5～4的酸性溶液）及Suby 液所溶解。具体的方法是在有效的抗生素治疗的同时，溶石液从一根肾造瘘管流入，从另一根肾造瘘管流出。溶石时间的长短取决于结石的负荷，完全性鹿角型结石往往需要比较长的时间才能被溶解。冲击波碎石后结石的表面积增加或者形成结石残渣，增加了结石和溶石化学液的接触面积，有利于结石的溶解。该疗法的最大优点是不需麻醉即可实施。因此，也可作为某些高危病例或者不宜施行麻醉和手术的病例作治疗选择。 口服药物溶石的方案：①短期或长期的抗生素治疗；②使用氯化铵1g ，2～3次/d，或者甲
硫氨酸500 mg ，2～3次/d，以酸化尿液；③对于严重感染者，使用尿酶抑制剂，例如乙酰羟肟酸和羟基脲等；建议乙酰羟肟酸的首剂为250 mg ，2次/d，服用3～4周，如果患者能耐受，则可将剂量增加到250 mg，3次/d。
(2) 胱氨酸结石：胱氨酸在碱性环境中可溶解。应多饮水、保持每日尿量在3000 ml以上，特别注意保持夜间尿量要多。口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片碱化尿液，维持尿液pH 值在7.0以上。尿液胱氨酸的排泄高于3 mmol/24h时，可应用硫普罗宁（ɑ-巯基丙酰甘氨酸）或者卡托普利。经皮化学溶石可使用0.3 mol/L或0.6mol/L的三羟甲氨基甲烷（THAM ）液，这些溶液的pH 值在8.5～9.0之间。另一种药物为乙酰半胱氨酸，这两种药物可以联合使用。经皮化学溶石可以与其他取石方法联合应用。
(3) 尿酸结石：经皮化学溶石可使用THAM 液。口服药物溶石要求大量摄入液体、口服别嘌呤醇及使用碱性药物以提高尿液的pH 值。推荐口服药物溶解尿酸结石的方案：①大量饮水使24小时尿量至少达到2000～2500ml 以上；②口服别嘌呤醇300 mg ，2～3次/d，以减少尿液尿酸的排泄，24小时尿酸排泄的总量应低于4 mmol；③使用枸橼酸氢钾钠2～3 mmol，3次/d，或者枸橼酸钾6～10 mmol ，2、3次/d，或者枸橼酸钾钠9～18 mmol ，2～3次/d，以碱化尿液，使尿液的pH 值达到6.8～7.2 之间。
7. 特殊类型肾结石的治疗 随着体外冲击波碎石术（ESWL ）和腔内泌尿外科技术（输尿管镜、经皮肾取石术）的发展，开放手术取石的适应证明显减少。多中心研究认为，需要外科治疗的泌尿系结石中仅1%～5.4％的病例选择开放性手术治疗。但在某些情况下，开放手术取石仍是必要的，因为这些患者的结石在肾集合系统中的位置非常棘手。这就需要泌尿外科医生具有肾开放取石术及输尿管切开取石术的技术及经验。当泌尿系结石的临床治疗拥有多种外科治疗方案可供选择时，对于特殊的病例到底是否采用微创手术抑或开放性手术治疗，则不可避免地存在着争议。
(1) 鹿角形肾结石：鹿角形肾结石是指充满肾盂和至少1个肾盏的结石。部分性鹿角状结石仅仅填充部分集合系统，而完全性鹿角状结石则填充整个肾集合系统。新发的鹿角形肾结石都应该积极地治疗，患者必须被告知积极治疗的益处与相关的风险。在大多数的情况下，PNL 应作为首选的治疗手段； 若采用联合治疗，PNL 则是大多数能最终解决问题的治疗方法；单用ESWL 或开放手术不应作为一线的治疗方法。若肾解剖正常，体积小的鹿角形肾结石可考虑单用ESWL 治疗，碎石前应先保证充分的引流；若结石无法通过合理次数的微创技术处理，可考虑采用开放手术。
鹿角形肾结石以单通道的经皮肾取石术有时无法清除所有结石，可以建立第二、第三条微创经皮肾通道，进行多通道碎石取石术。
多通道的建立时间，通常在第一通道变为成熟通道的基础上才可以进行，一般在一期手术后5～7天。操作熟练和手术顺利者，可一期进行多通道穿刺取石。
由于第二、第三通道仅扩张至14～18 F ，因此，损伤和出血的危险较小，安全性较高。多通道形成后可加快取石的速度, 提高对鹿角形肾结石的清除能力。
完全性鹿角形肾结石可分期多次取石，对巨大的结石可采用多通道取石，但手术的次数不宜过多（一般单侧取石≤3次），每次手术的时间不宜过长。必要时需视患者的耐受程度和医生的经验，联合应用ESWL 辅助或“三明治”方法治疗。
若无很好的条件和经验开展PNL ，鹿角形结石可采用开放性手术治疗（方法参照肾开放性手术）。可以选择的手术包括扩大的肾盂肾盏切开取石术、无萎缩性肾实质切开取石术、复杂的放射状肾实质切开术和低温下的各种改良肾脏手术。
利用腔内B 超扫描和多普勒超声确定结石或者扩张肾盏周围的无血管肾实质区，在此区域行多重放射状肾实质切开治疗体积较大的鹿角状结石能够减少肾脏功能的损害。
(2) 马蹄肾肾结石：马蹄肾的两肾下极多在脊柱前方融合成峡部，输尿管与肾盂高位连接，
伴有肾旋转不良，各组肾盏朝向背侧。因肾脏位置较正常低，肾上极更靠后外侧，故穿刺时
多从背部经肾上盏或中盏入路。
由于输尿管上段在峡部前侧位跨越行走并与肾盂连接，UPJ 处成坡状，肾盏漏斗部狭长，造
成术后残石很难自行排出，尤其是肾下盏结石，所以手术中应尽量清除所有结石，必要时进
行多通道碎石取石术。如果UPJ 的高位连接未造成明显的功能性梗阻，一般可不予处理。
马蹄肾结石可依照前面所提到的一般结石的处理原则进行治疗。需要强调的是，患者通常根
据肾在体表的投影，取俯卧位行ESWL 治疗（即冲击波从前腹进入体内）。
(3) 孤立肾肾结石：孤立肾病人由于代偿性肾增大，肾皮质厚，在经皮肾手术中，穿刺、扩
张时容易出血，微创经皮肾造瘘只需将皮质肾通道扩张至14～18 F，对肾皮质的损伤减少、
出血的几率较低，分二期手术较安全。
手术的关键在于解除梗阻，改善肾功能，采用合理的通道大小和取石次数。对于难以取净的
残石可术后结合ESWL 治疗。每次治疗后必须监测肾功能的变化, 治疗间隔的时间适当延长。
若无很好的条件和经验开展PNL ，也可采用开放性手术治疗。相对于非孤立肾而言，其手
术的风险较大。
(4) 移植肾肾结石：移植肾为孤立功能肾，病人长期服用免疫抑制剂，抵抗力低下，合
并肾结石时应采取创伤小、效果确切的治疗方法。推荐肾移植伴肾结石的患者采用ESWL
和PNL 治疗。由于移植肾位于髂窝，位置表浅，经皮肾穿刺容易成功。
移植肾及输尿管均处于去神经状态，因此，可以在局麻+静脉镇痛下进行手术。一般来说，
病人采用仰卧位。但是，如果合并输尿管狭窄，则采用截石位。
移植肾的输尿管膀胱吻合口多位于膀胱顶侧壁, 输尿管逆行插管不易成功。术中可先B 超定
位，穿刺成功后注入造影剂，然后在X 线定位下穿刺目标肾盏。
手术时间不宜过长，出血明显时应待二期手术取石。
(5) 肾盏憩室结石：肾盏憩室结石可采用ESWL 、PNL （如可能）或逆行输尿管软镜来
处理。后腹腔镜手术也可用于治疗肾盏憩室结石。如果肾集合系统和憩室之间的连接部相对
狭窄，即使碎石效果较好，结石仍有可能停留在原处而无法排出。
也可以采用经皮微创的方法直接穿刺肾盏憩室，必要时X 线协助监测，术中经预置的导管
逆行注入亚甲蓝帮助寻找狭小的漏斗部开口，取石后予以切开扩张狭小的漏斗部，放置一根
6 F双J 管越过肾盏憩室漏斗部切开重建处进入肾盂及输尿管，并留置30天。
朝向腹侧的肾盏憩室可以经腹腔镜下切除，去除结石和憩室。
(6) 盆腔肾肾结石：对于肾脏位于盆腔的患者，推荐使用ESWL 治疗。PNL 的难度大，一般
不宜采用，必要时可采取开放手术或腹腔镜手术。
(7) 海绵肾结石：海绵肾表现为肾髓质集合管的囊状扩张，形成的结石一般位于肾乳头的近
端，结石细小呈放射状分布。经皮肾取石术难以处理此类结石，而且极易损伤肾乳头，日后
形成的瘢痕会造成集合管的梗阻。较大的结石或结石排至肾盂或肾盏引起梗阻时，可采用
ESWL 、URL 或PNL 治疗。口服枸橼酸制剂及维生素B6、增加液体的摄入以抑制结石的生
长。
(8) 小儿肾结石：小儿肾结石一般可用ESWL 治疗，因小儿的代偿能力较强，排石能力较成
人强，单纯碎石的指征较成人稍宽。若结石较大而梗阻不严重，应先置双J 管后碎石；如碎
石效果不佳或结石梗阻严重, 则可采取微创经皮肾取石解决。一般情况下不宜双侧同时碎石
或经皮取石。
(9) 过度肥胖病人：对于过度肥胖的患者，病人皮肤至结石的距离过大，ESWL 定位困难，
因而不易成功，推荐选用PNL 或开放手术。标准经皮肾取石术使用的肾镜太短，不适合这
类病人的手术操作，过去曾被认为是手术的禁忌证。但是，微创经皮肾取石术由于使用了长
而纤细的窥镜，只需在扩张通道时使用加长的工作鞘。
肥胖病人对俯卧位耐受差，易发生通气障碍，体位可采用患侧垫高45º的斜仰卧位，病人相
对更易耐受手术。必要时可采取气管插管全麻或二期手术，二期取石可在局麻+静脉镇痛下
进行。
由于皮质肾通道较长，留置的肾造瘘管术后容易脱出，可以放置14～16 F 的末端开口的气
囊导尿管，气囊内注水3～5 ml，向外轻轻牵引后皮肤缝线固定。X 线透视下注入造影剂，
确保气囊位于肾盏内。
（四）输尿管结石的治疗
1. 治疗选择 目前治疗输尿管结石的方法有ESWL 、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开
放手术、溶石治疗和药物治疗（表9）。绝大部分输尿管结石通过ESWL 和输尿管肾镜碎石
术治疗均可取得满意的疗效。微创治疗失败的患者往往需要开放手术取石。腹腔镜手术是微
创的，可作为开放手术的替代方法，这两种方法也可用于ESWL 和输尿管镜治疗有禁忌时，
如结石位于狭窄段输尿管的近端。
关于ESWL 和输尿管镜碎石两者谁更微创的争论一直存在，针对每一种方法都有反对的意
见。尽管相对于输尿管镜而言，ESWL 再次治疗的可能性较大，但其拥有微创、无需麻醉等
优点，即使加上各种辅助治疗措施，ESWL 仍然属于微创的治疗方法。
另一方面，在大多数的文献中，输尿管镜被认为是一种在麻醉下进行的能够“一步到位”的
治疗方法。有多篇文献报告了输尿管镜和ESWL 之间的对照研究，但是大部分的焦点都集
中在远端输尿管结石上。尽管这些文献都已证实上述一些结论，但少数人仍然认为基于微创
性考虑，输尿管结石的治疗还是应首选ESWL 。
总而言之，判定这两种方法孰优孰劣是很困难的。对于泌尿外科医生而言，对于一位患者具
体选择何种诊疗方法最合适，取决于他的经验、所拥有的设备及治疗环境。
值得注意的是，只有纯尿酸结石才能通过口服溶石药物溶石，而那些含有尿酸铵或尿酸钠的
结石则不行。对于X 线下显示低密度影的结石，可以利用输尿管导管或双J 管协助定位试
行ESWL 。尿酸结石在行逆行输尿管插管进行诊断及引流治疗时，如导管成功到达结石上方，
可在严密观察下行碱性药物局部灌注溶石，较口服溶石药溶石速度更快。
表9 输尿管结石治疗的选择*
上段输尿管结石 中段输尿管结石
LE GR 治疗方法
1a A
B 原位ESWL ，俯卧位 半硬或软输尿管镜碎
石
插输尿管导管或静脉
造影下ESWL
上推后ESWL
经皮顺行输尿管镜取
石
积极的抗感染治疗后
若无梗阻，处理同其
他类型的结石。 下段输尿管结石 LE GR 治疗原则 2a 2a B B 原位ESWL 硬/半硬输尿管镜＋激光、气压弹道、超声碎石 输尿管导管＋ESWL LE GR 1b A 1b A 结石治疗方法 类型 原位ESWL 上推后ESWL 半硬或软输尿管镜含钙碎石 结石 经皮顺行输尿管镜取石 感染性结石或
结石
合并
感染 积极的抗感染治疗后若无梗阻，处理同其他类型的结石。 1a A 2a B 积极的抗感染治疗后若无梗阻，处理同其他类型的结石。 1b A
支架＋溶石疗法**
静脉/逆行造影下原
位ESWL ＋溶石疗尿酸/法** 尿酸半硬或软输尿管镜盐结碎石 石 经皮顺行输尿管镜
取石
原位ESWL
上推后ESWL
胱氨半硬或软输尿管镜
酸结碎石
石 经皮顺行输尿管镜
取石 2b B 原位ESWL ，俯卧位 半硬或软输尿管镜碎石 插输尿管导管或静脉造影下ESWL 上推后ESWL 支架＋溶石疗法** 经皮顺行输尿管镜取石 原位ESWL ，俯卧位 半硬或软输尿管镜碎石 输尿管导管＋ESWL 上推后ESWL 经皮顺行输尿管镜取
石 2a 2a B B 静脉造影下原位ESWL URS ＋碎石 输尿管导管（＋造影剂）＋ESWL PN ＋顺行造影＋原位ESWL 3 3 B B 2a B 2a 2a B B 原位ESWL 硬/半硬输尿管镜＋激光、气压弹道、超声碎石 输尿管导管＋ESWL 3 3 B B
LE ＝证据的级别；GR ＝推荐的等级；ESWL ＝体外冲击波碎石术（包括压电碎石）；PN ＝经皮肾造瘘术；URS ＝输尿管镜；对于输尿管近端结石行ESWL 治疗时患者取仰卧位还是俯卧位与碎石机的类型及参数有关。
*用数字（1，2，3，4）表示治疗方案选择的顺序。如果两种治疗方案具有相同疗效则被标
记相同的数字。首选者标记为1。
**包括口服溶石药和局部灌注溶石。
2. 体外冲击波碎石术（ ESWL ） 大多数输尿管结石行原位碎石治疗即可获得满意疗效，
并发症和副作用的发生率较低。由于输尿管结石在尿路管腔内往往处于相对嵌顿的状态，其
周围缺少一个有利于结石粉碎的液体环境，与同等大小的肾结石相比，粉碎的难度较大。因
此，ESWL 治疗输尿管结石通常需要较高的冲击波能量和更多的冲击次数。对于复杂的结石
（结石过大或包裹很紧），需联合应用ESWL 和其他微创治疗方式（如输尿管支架或输尿管
镜碎石术）。
ESWL 疗效与结石的大小、结石被组织包裹程度及结石成分有关，大而致密的结石再次
治疗率比较高。对直径≤1cm 上段输尿管结石首选ESWL ，＞1cm 的结石可选择ESWL 、输
尿管镜（URS ）和PNL 取石；对中下段输尿管结石可选用ESWL 和URS 。
大多数输尿管结石原位碎石治疗即可获得满意的疗效，而有些输尿管结石则需放置输尿管支
架管，通过结石或者留置于结石的下方而行原位碎石，对治疗有一定的帮助；也可以将输尿
管结石逆行推入肾盂后再行碎石治疗。
3. 输尿管镜取石术 20世纪80年代输尿管镜应用于临床以来, 输尿管结石的治疗发生
了根本性的变化。 新型小口径硬性、半硬性和软性输尿管镜的应用, 与新型碎石设备如超声
碎石、液电碎石、气压弹道碎石和激光碎石的广泛结合，以及输尿管镜直视下套石篮取石等
方法的应用，极大地提高了输尿管结石微创治疗的成功率。
输尿管镜下取石或碎石方法的选择，应根据结石的部位、大小、成分(密度) 、合并感染情况、
可供使用的仪器设备、泌尿外科医生的技术水平和临床经验以及病人本身的条件和意愿等综
合考虑。
(1) 适应证
1) 输尿管下段结石。
2) 输尿管中段结石。
3) ESWL失败后的输尿管上段结石。
4) ESWL后的“石街”。
5) 结石并发可疑的尿路上皮肿瘤。
6) X线阴性的输尿管结石。
7) 停留时间长的嵌顿性结石而ESWL 困难。
(2) 禁忌证 （参见经皮肾镜取石术部分）。
(3) 术前准备（参见经皮肾镜取石术部分）。
(4) 操作方法
1) 目前使用的输尿管镜有硬性、半硬性和软性三类。硬性和半硬性输尿管镜适用于输尿管中、下段结石的碎石取石， 而输尿管软镜则多适用于输尿管中、上段结石特别是上段或者肾结石（见经皮肾镜取石术部分）的碎石及取石。
2) 患者取截石位，先利用输尿管镜行膀胱检查，然后在安全导丝（guide wire)的引导下，导入输尿管镜。输尿管口是否需要扩张，取决于输尿管镜的粗细和输尿管腔的大小。输尿管硬镜或半硬性输尿管镜均可以在荧光屏监视下逆行插入上尿路。输尿管软镜需要借助一个10～13F 的输尿管镜镜鞘或通过接头导入一根安全导丝，在其引导下插入输尿管（见经皮肾镜取石术部分）。在进境过程中，利用注射器或者液体灌注泵调节灌洗液体的压力和流量，保持手术视野清晰。
3) 对于输尿管中、上段结石或者PUJ 处结石或较大的结石碎片，为防止或减少结石滑落回肾盂或者肾盏，可采取以下方法：①应尽量减小灌洗液体的压力；②调整体位如头高脚底位；③减少碎石的能量和频率；④采用套石篮固定结石后，再行碎石；⑤碎石从结石一侧边缘开始，尽量将结石击碎成碎末，结石输尿管粘连的一面留至最后碎石。
4) 经输尿管镜窥见结石后，利用碎石设备(激光、气压弹道、超声、液电等) 将结石粉碎成3mm 以下的碎片。而对于那些小结石以及直径≤5mm 的碎片也可用套石篮或取石钳取出。
(5) 术后放置双J 管：输尿管镜下碎石术后是否放置双J 管，目前尚存在争议。遇有下列情况，建议放置双J 管：①较大的嵌顿性结石（＞1cm) ；②输尿管粘膜明显水肿或有出血；③输尿管损伤或穿孔；④伴有息肉形成；⑤伴有输尿管狭窄，有（无）同时行输尿管狭窄内切开术；⑥较大结石碎石后碎块负荷明显，需待术后排石；⑦碎石不完全或碎石失败，术后需行ESWL 治疗；⑧伴有明显的上尿路感染。一般放置双J 管1～2周, 如同时行输尿管狭窄内切开术, 则需放置4～6周。
(6) 并发症及其处理：并发症的发生率与所用的设备、术者的技术水平和病人本身的条件等有明显关系。目前文献报告并发症的发生率为5%～9%，较为严重的并发症发生率0. 6%～1%。
1) 近期并发症及其处理：①感染：应用敏感抗生素积极抗感染治疗；②粘膜下损伤：放置双J 支架管引流1～2周；③假道：放置双J 支架管引流4～6周； ④穿孔：为主要的急性并发症之一，小的穿孔可放置双J 支架管引流2～4周，如穿孔严重，应进行手术修补(输尿管端端吻合术等) ；⑤输尿管粘膜撕脱：为最严重的急性并发症之一，应积极手术重建（自体肾移植、输尿管膀胱吻合术或回肠代输尿管术等）。
2) 远期并发症及其处理：输尿管狭窄为主要的远期并发症之一，其发生率约为0.6%～1%，输尿管粘膜损伤、假道形成或者穿孔、输尿管结石嵌顿伴息肉形成、多次ESWL 致输尿管粘膜破坏等是输尿管狭窄的主要危险因素。远期并发症及其处理如下：①输尿管狭窄：输尿管狭窄内切开或狭窄段切除端端吻合术；②输尿管闭塞：狭窄段切除端端吻合术或输尿管膀胱再植术；③输尿管反流：轻度：随访；重度：行输尿管膀胱再植术。
4. 经皮肾镜取石术（详见肾结石有关章节）
5. 输尿管结石的开放手术和腹腔镜治疗 开放性手术仅用在ESWL 和输尿管镜碎石、
取石治疗失败的情况下。此外，开放手术还可应用于输尿管镜取石或ESWL 存在着禁忌证的情况下。后腹腔镜下的输尿管切开取石可以作为开放手术的另一种选择。
6. 溶石治疗（详见肾结石有关章节）
（五） 膀胱和尿道结石的治疗
1. 膀胱结石 膀胱结石的病因主要有两方面，一是肾、输尿管的结石进入膀胱，尤其是输尿管下段的结石。在治疗这类膀胱结石的同时也要治疗肾、输尿管的结石。二是原发于膀胱的结石，这类结石往往伴随着下尿路梗阻的存在，在治疗的同时要纠正这些梗阻病变。
(1) 治疗选择
膀胱结石治疗原则：①取出结石；②纠正形成结石的原因。
膀胱结石外科治疗的方法包括内腔镜手术、开放性手术和ESWL 。
(2) 腔内治疗：经尿道膀胱结石的腔内治疗方法是目前治疗膀胱结石的主要方法，可以同时处理下尿路梗阻病变，例如尿道狭窄、前列腺增生等。
1) 经尿道激光碎石术（首选）：激光碎石是目前治疗膀胱结石有效的方法，目前使用较多的是钬激光碎石。钬激光还能同时治疗引起结石的其他疾病，如前列腺增生、尿道狭窄等。
2) 经尿道气压弹道碎石术（推荐）：气压弹道设备相对较便宜，泌尿外科医生容易掌握。气压弹道碎石时结石在膀胱内易活动，较大的结石碎石时间相对比较长，碎石后需要用冲洗器冲洗干净或用取石钳将结石碎片取出膀胱。
3) 经尿道机械碎石术(可选) ：膀胱镜直视下用碎石钳将结石抓住并用机械力将结石钳碎。经尿道机械碎石治疗适用于2 cm左右的膀胱结石。
4) 经尿道膀胱超声碎石术和经尿道液电碎石术：由于碎石效果不如激光碎石和气压弹道碎石术，目前已经较少使用。
(3) 体外冲击波碎石术：儿童膀胱结石多为原发性结石，可选择ESWL ；成人原发性膀胱结石≤30 mm可以采用ESWL 。
(4) 膀胱结石的开放手术治疗：耻骨上膀胱切开取石手术不应作为膀胱结石的首选治疗方法，仅适用于需要同时处理膀胱内其他病变的病例使用。
开放手术治疗的相对适应证：①较复杂的儿童膀胱结石；②巨大结石；③严重的前列腺增生或尿道狭窄者；④膀胱憩室内结石；⑤膀胱内围绕异物形成的大结石；⑥同时合并需开放手术的膀胱肿瘤。
合并严重内科疾病的膀胱结石患者，可以先行导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘，待内科疾病好转后再行腔内或开放取石手术。
2. 尿道结石 尿道结石比较少见，多以男性为主。常见于膀胱结石排出时停留嵌顿于尿道，好发部位为前列腺部尿道、球部尿道、舟状窝及尿道外口。少数为发生于尿道狭窄处、尿道憩室中的原发性尿道结石。
（1）治疗选择：随着碎石技术的发展，腔内手术已经取代了开放手术，具有相同的治疗效果。减少了手术并发症和病人的痛苦。
大部分后尿道的结石可以采取类同膀胱结石的腔内治疗方法，目前使用较多的是钬激光或气压弹道碎石，在钬激光碎石的同时还可以气化切除尿道中的疤痕组织，解除尿道狭窄。尿道结石一般不适合采用ESWL ，后尿道结石可先推至膀胱再行碎石治疗。也有人使用ESWL 治疗尿道结石，但国内外学者对此有不同意见。
（2）并发症：开放手术和腔内技术治疗尿道结石术后的主要并发症是尿道狭窄，术后留置导尿管可以减少尿道狭窄的发生。
十一、尿石症诊断治疗指南
一、【概述】
泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。欧美国家的流行病学资料显示，5％～10%的人在其一生中至少发生1次泌尿系结石，欧洲泌尿系结石年新发病率约为100～400/10万人。我国泌尿系结石发病率为1％～5%，南方高达5％～10%；年新发病率约为150～200/10万人，其中25%的患者需住院治疗。近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界上3大结石高发区之一。
近年来，随着泌尿系结石病因研究的深入，结石的代谢危险因素越来越为泌尿外科工作者所重视。体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL ）、经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotripsy, PNL ）、输尿管肾镜取石术（ureterorenoscope lithotripsy, URL ）、腹腔镜取石术（laparoscope lithotomy ）的陆续出现，使泌尿系结石的治疗逐渐向微创方向发展。此外，结石复发的预防工作已经成为了泌尿外科工作者关注的重点。然而，迄今为止国内对于泌尿系结石的治疗和预防并无统一的规范，各地不同医院之间对于结石治疗方案和预防措施的选择仍然存在着一定的差距。基于这些原因，我们复习了近年来国内外的文献，依据循证医学的原则编纂了这本指南，希望以此对于规范国内关于泌尿系结石的治疗和预防、减少结石的复发等方面起到一定的指导作用。
二、【临床表现】
典型症状：疼痛和血尿
三、【诊断要点】
（一）影像学检查
对所有具有泌尿系结石临床症状的患者都应该做影像学检查，其结果对于结石的进一步检查和治疗具有重要的价值。
1. B 超（推荐） 超声波检查简便、经济、无创伤，可以发现2mm 以上X 线阳性及阴性结石。此外，超声波检查还可以了解结石以上尿路的扩张程度，间接了解肾实质和集合系统的情况。对膀胱结石，超声检查能够同时观察膀胱和前列腺，寻找结石形成的诱因和并发症。但是，由于受肠道内容物的影响，超声波检查诊断输尿管中下段结石的敏感性较低。 超声可作为泌尿系结石的常规检查方法，尤其是在肾绞痛时作为首选方法。
2. KUB 平片）（推荐） 尿路平片可以发现90%X 线阳性结石，能够大致地确定结石的位置、形态、大小和数量，并且初步地提示结石的化学性质。因此，可以作为结石检查的常规方法。在尿路平片上，不同成分的结石显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石。单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过X 线（X 线阴性），胱氨酸结石的密度低，后者在尿路平片上的显影比较淡。
3. 静脉尿路造影 （IVU ）（推荐） 静脉尿路造影应该在尿路平片的基础上进行，其价值在于了解尿路的解剖，确定结石在尿路的位置，发现尿路平片上不能显示的X 线阴性结石，鉴别平片上可疑的钙化灶。此外，还可以了解分侧肾脏的功能，确定肾积水程度。在一侧肾脏功能严重受损或者使用普通剂量造影剂而肾脏不显影的情况下，采用加大造影剂剂量（双剂量或大剂量）或者延迟拍片的方法往往可以达到肾脏显影的目的。肾绞痛发作时，由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影或显影不良，因此对结石的诊断会带来困难。
4. CT 扫描（可选择） 泌尿系结石的诊断通常不需要做CT 检查。但是，由于CT 扫描不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响，而且螺旋CT 还能够同时对所获取的图像进行
二维及三维重建，因此，能够检出其他常规影像学检查中容易遗漏的小结石。CT 诊断结石
的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高，尤其适用于急性肾绞痛患者的诊断，可以作为X
线检查的重要补充。另外，结石的成分及脆性可以通过不同的CT 值改变来进行初步的评估，
从而对治疗方法的选择提供参考。增强CT 能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度，从而
反映了肾功能的改变情况。
5. 逆行或经皮肾穿刺造影（可选择） 属于创伤的检查方法，不作为常规检查手段，仅在
静脉尿路造影不显影或显影不良以及怀疑是X 线阴性结石、需要作进一步的鉴别诊断时应
用。
6. 磁共振水成像（MRU ）（可选择） 磁共振对尿路结石的诊断效果极差，因而一般不用于
结石的检查。但是，磁共振水成像（MRU ）能够了解上尿路梗阻的情况，而且不需要造影
剂即可获得与静脉尿路造影同样的效果，不受肾功能改变的影响。因此，对于不适合做静脉
尿路造影的患者（例如造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇等）可考虑采用。
7. 放射性核素（可选择） 放射性核素检查不能直接显示泌尿系结石，但是，它可以显示
泌尿系统的形态，提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况等信息，因此对手术方案的选
择以及手术疗效的评价具有一定价值。此外，肾动态显影还可以用于评估体外冲击波碎石对
肾功能的影响情况。
（二）实验室检查
1. 常规检查 结石患者的实验室检查应包括血液分析、尿液分析和结石分析, 见表4。
表4 结石患者的常规实验室检查
结石分析 血液分析
钙
白蛋白1
每个患者至少分析1颗结石 肌酐
尿酸2
尿液分析 禁食、清晨、新鲜尿液 试纸法检测 pH 白细胞/细菌3 胱氨酸检查4
1 检测白蛋白＋钙以矫正白蛋白结合钙对血钙浓度的影响，或者直接检测离子钙浓度；2 可
供选择的分析，考虑尿酸/尿酸盐结石时选择；3 存在泌尿系感染则行尿液培养；4 如果通
过其他手段不能排除胱氨酸尿症则行尿胱氨酸检查
2. 复杂性肾结石的尿液分析 复杂性肾结石患者（指结石反复复发、有或无肾内残石
和特别的危险因素的患者）可选择进一步的尿液分析（表5）。
表5 复杂性肾结石患者的尿液分析
收集24小时尿液分析
钙、草酸、枸橼酸、尿酸、镁、磷酸、尿素、钠、钾、肌酐、尿量
1．测定镁和磷酸以评估计算草酸钙（CaOx ）和磷酸钙（CaP ）离子活度积，如AP （CaOx ）
指数和AP （CaP ）指数
2． 尿素、磷酸盐、钠、钾的测定用于评估患者的饮食习惯
3. 尿液采集方案（表6）
钙和磷酸钙沉淀。②消除了维生素C 对草酸盐的氧化作用。③预防尿液中细菌生长
2．如果需要检查尿酸盐的排泄，则必须碱化尿液使尿酸盐沉淀溶解。添加了叠氮化钠的尿
液可以进行尿酸盐分析
3．用于测定pH 值的尿液不宜加入盐酸，可用叠氮化钠保存的尿液进行测定；由于尿液存
放一段时间后其pH 值可能发生改变，故对于夜间采集的尿液必须在收集后立即检测
4. 检查结果评价 测定血清/血浆钙有助于甲状旁腺功能亢进（HPT ）或其他与高钙血症
有关疾病的诊断。若血钙浓度高（>2.60 mmol/L），则应测定甲状旁腺激素水平，以确诊或
排除HPT 。
X 线阴性结石伴有高尿酸血症者应考虑尿酸结石，但CT 片上可显示。
禁食晨尿pH>5.8可考虑为完全性或不完全性肾小管性酸中毒，应同时作酸负荷试验及
血液pH 、钾、碳酸氢盐和氯化物测定。
四、【治疗方案及原则】
（一） 肾绞痛的治疗
1. 药物治疗 肾绞痛是泌尿外科的常见急症，需紧急处理，应用药物前注意与其他急
腹症仔细鉴别。目前缓解肾绞痛的药物较多，各地可以根据自身条件和经验灵活地应用药物。
（1） 非甾体类镇痛抗炎药物： 常用药物有双氯芬酸钠（扶他林）和吲哚美辛（消炎痛）
等，它们能够抑制体内前列腺素的生物合成，降低痛觉神经末梢对致痛物质的敏感性，具有
中等程度的镇痛作用。双氯芬酸钠还能够减轻输尿管水肿，减少疼痛复发率，常用方法为
50mg ，肌肉注射。消炎痛也可以直接作用于输尿管，用法为25mg ， 口服，或者消炎痛栓
剂100mg ，肛塞。双氯芬酸钠会影响肾功能不良患者肾小球滤过率，但对肾功能正常者不会
产生影响。
（2）阿片类镇痛药：为阿片受体激动剂，作用于中枢神经系统的阿片受体，能缓解疼
痛感，具有较强的镇痛和镇静作用，常用药物有二氢吗啡酮（5～10mg ，肌肉注射）、哌替
啶（50～100mg ， 肌肉注射）、强痛定（50～100mg ，肌肉注射）和曲马朵（100mg ，肌肉
注射）等。阿片类药物在治疗肾绞痛时不应单独使用，一般需要配合阿托品、654-2等解痉
类药物一起使用。
（3）解痉药：①M 型胆碱受体阻断剂，常用药物有硫酸阿托品和654-2，可以松弛输尿管
平滑肌，缓解痉挛。通常剂量为20 mg，肌肉注射；②黄体酮可以抑制平滑肌的收缩而缓解
痉挛，对止痛和排石有一定的疗效；③钙离子阻滞剂，硝苯地平10 mg口服或舌下含化，对
缓解肾绞痛有一定的作用；④α受体阻滞剂（坦索罗辛），近期国内外的一些临床报道显示，
α受体阻滞剂在缓解输尿管平滑肌痉挛，治疗肾绞痛中具有一定的效果。但是，其确切的疗
效还有待于更多的临床观察。
对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他药物。
吗啡和其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用。
当预计输尿管结石有自行排出的可能时，可给予双氯芬酸钠片剂或栓剂50 mg， 2次/d，3～
10天。
此外，针灸刺激肾俞、京门、三阴交或阿是穴也有解痉止痛的效果。
2. 外科治疗 当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6mm 时，应考虑采取外科治疗措施。
其中包括：
（1）体外冲击波碎石治疗（extracorporeal shock-wave lithotripsy ，ESWL ），将ESWL 作急
症处置的措施，通过碎石不但能控制肾绞痛，而且还可以迅速解除梗阻。
（2）输尿管内放置支架，还可以配合ESWL 治疗。
（3）经输尿管镜碎石取石术。
（4）经皮肾造瘘引流术，特别适用于结石梗阻合并严重感染的肾绞痛病例。
治疗过程中注意有无合并感染，有无双侧梗阻或孤立肾梗阻造成的少尿，如果出现这些情况
需要积极的外科治疗，以尽快解除梗阻。
（二） 排石治疗
临床上绝大多数尿路结石可以通过微创的治疗方法将结石粉碎并排出体外，只有少数比较小
的尿路结石可以选择药物排石。
1. 排石治疗的适应证
（
1）结石直径小于0.6 cm；
（2）结石表面光滑；
（3）结石以下尿路无梗阻；
（4）结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周；
（5）特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法；
（6）经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL 术后的辅助治疗。
2.
排石方法 包括
一般方法、中医中药、溶石疗法和中西医结合等方法。
（1）每日饮水2000～3000 ml，昼夜均匀。
（2）双氯芬酸钠栓剂肛塞：双氯芬酸钠能够减轻输尿管水肿，减少疼痛发作风险，促
进结石排出，推荐应用于输尿管结石。（推荐级别A ）
（3）口服α-受体阻滞剂（坦索罗辛）或钙离子通道拮抗剂: 坦索罗辛是一种高选择性
α-肾上腺素能受体阻滞剂，使输尿管下段平滑肌松弛，促进输尿管结石排出。（推荐级别B ）
（4）中医中药：治疗以清热利湿，通淋排石为主，佐以理气活血、软坚散结。常用的
成药有尿石通等；常用的方剂如八正散、三金排石汤和四逆散等。针灸疗法无循证医学的证
据，可以作为辅助疗法。包括体针、电针、穴位注射等。常用穴位有肾俞、中腕、京门、三
阴交和足三里等。
（5）溶石疗法：推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石。尿酸结石：口服别嘌呤醇，根据
血、尿的尿酸值调整药量；口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液维持尿液pH 值在
6.5～6.8。胱氨酸结石：口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液，维持尿液pH 值在
7.0以上。治疗无效者，应用青霉胺，注意药物副作用。
（6）适度运动：根据结石部位的不同选择体位排石。
（三） 肾结石的治疗
1. 治疗选择 目前常用的治疗方法包括体外冲击波碎石术（ESWL ）、经皮肾镜取石术
（PNL ）、输尿管软镜、腹腔镜取石术以及开放手术等。上述的这些治疗方法都可供临床选
择使用，但是，对于具体的患者来说，应该根据结石在肾脏内的具体位置，选择损伤相对更
小、并发症发生率更低的治疗方式。
20多年来，随着腔内泌尿外科手术成功地治疗肾结石经验的积累增多，现在开放性手术仅
适用于一些特殊病例。其中，主要是那些需要同时进行解剖重建的结石患者。另一方面，尽
管腹腔镜取石手术在减轻手术损伤程度方面具有一定的优势，但是目前尚不能成为治疗肾结
石的标准手段。
由于ESWL 具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点，因此，成为目前治疗直径≤20mm 或
表面积≤300mm2的肾结石的标准方法。对于体积较大的结石，ESWL 虽然也能够成功碎石，
但是，采用PNL 能够更快更有效地碎石。需要特别强调的是，PNL 需要术者具有相当的专
业技术和经验。
采用ESWL 治疗巨大肾结石的缺点是需要反复多次的治疗，并且治疗后容易发生结石碎片
的残留。因此, 一定要慎重地选用。推荐使用PNL 治疗该类患者。
残留结石可以发展为新的结石，但是有报道认为这种危险性其实是相当低的。对于治疗后仍
有结石碎片残留的患者，应该进行跟踪随访。
经皮穿刺行介入溶石治疗可以完全清除感染性结石的残留碎片，降低结石复发的危险性。这
种治疗方法也可作为胱氨酸结石的辅助治疗手段。
对于尿酸结石，口服溶石药物是首选的治疗措施。另外，碎石后再行溶石治疗可提高溶石的
速度，因而适用于较大的尿酸结石患者。
表8综述了根据结石大小及种类选择治疗方式的标准。
表8 肾结石治疗的选择*
结石类型 直径≤20mm （表面积≤300mm2） 治疗原则
ESWL
PNL
含钙结石 直径＞20mm （表面积＞300mm2） 鹿角形结石 LE 1b 1b 1b
标
准
1b
1b
1b
2a
标
准
1b
1b
1b
1b GR A A A LE GR 治疗原则 1b A 1b A PNL ESWL 或支架＋ESWL PNL ＋ESWL 积极的抗感染治疗后若无梗阻，处理同其他类型的结石。 LE GR 治疗原则 1b B 2a B 2a B PNL PNL ＋ESWL ESWL ＋PNL 开放手术 抗生素＋PNL 抗生素＋PNL ＋ESWL 抗生素＋ESWL ＋PNL 抗生素＋ESWL ＋局部灌注溶石药 抗生素＋开放手术 PNL PNL ＋ESWL. PNL/ESWL＋口服溶石药 ESWL ＋PNL 感染性结石或结石合并感染 积极的抗感染治疗后若无梗阻，处理同其他类型的结石。 2a B 2a B A A A B 尿酸/尿酸盐结石 口服溶石药物 支架＋ESWL ＋口服溶石药物 2a 2a B B 口服溶石药物 支架＋ESWL ＋口服溶石药物 2a 2a B B A A A B
胱氨酸结
石 ESWL PNL 开放手术或后腹腔
镜手术 2a 2a B B PNL PNL ＋ESWL PNL ＋软性肾镜 开放手术或后腹腔
镜手术 2a 2a 2a B B B PNL PNL ＋ESWL ESWL ＋PNL 2a 2a 2a B B B
LE ＝证据的级别；GR ＝推荐的等级；ESWL ＝体外冲击波碎石术（包括压电碎石）；PNL ＝经皮肾镜取石术。
*用数字（1，2，3，4）表示治疗方案选择的顺序。如果两种治疗方案具有相同疗效则被标
记相同的数字。首选者标记为1。
2. 体外冲击波碎石术（extracorporeal shock-wave lithotripsy ，ESWL ） ESWL 已应用于临
床20余年，随着临床经验的积累和碎石机技术的发展，对ESWL 的适应证、治疗原则及并
发症的认识有了新的改变。第三代碎石机实现了多功能化，除了ESWL 外，还可用来进行
泌尿系影像学诊断和辅助治疗。目前，ESWL 治疗的禁忌证包括孕妇、不能纠正的出血性疾
病、结石以下尿路有梗阻、严重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，严重心律失常和泌
尿系活动性结核等。
ESWL 的疗效除了与结石的大小有关外，还与结石的位置、化学成分以及解剖异常有关。
⑴ 结石的大小：结石越大，需要再次治疗的可能性就越大。直径小于20 mm的肾结石
应首选ESWL 治疗；直径大于20 mm 的结石和鹿角形结石可采用经皮肾镜取石术（PNL ）
或联合应用ESWL 。若单用ESWL 治疗，建议于ESWL 前插入双J 管，防止“石街”形成
阻塞输尿管。
⑵ 结石的位置：肾盂结石容易粉碎，肾中盏和肾上盏结石的疗效较下盏结石好。对于
下盏漏斗部与肾盂之间的夹角为锐角、漏斗部长度较长和漏斗部宽度较窄者，ESWL 后结石
的清除不利。
⑶ 结石的成分：磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行
ESWL ，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。
⑷ 解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的
排出，可以采取辅助的排石治疗措施。
⑸ ESWL 治疗次数和治疗间隔时间：推荐ESWL 治疗次数不超过3～5次（具体情况
依据所使用的碎石机而定），否则，应该选择经皮肾镜取石术。治疗的间隔时间目前无确定
的标准，但多数的学者通过研究肾损伤后修复的时间，认为间隔的时间以10～14天为宜。
3. 经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy, PNL ） 最早在欧美一些国家开展，20
世纪80年代中期以来，随着光学、电子工程技术的进展，超声、放射介入、CT 和MRI 等
技术的广泛应用，经皮肾镜技术在临床上的应用有了飞跃性发展，1997年国外学界提出使
用微创经皮肾镜取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPNL），以减少手
术并发症与肾实质的损伤，但多用于治疗≤2 cm 的结石、小儿肾结石或需建立第二通道的
病例，使用指征局限。而国内从1992年开始采用“经皮肾微造瘘、二期输尿管镜碎石取石
术”，随着手术技巧日趋熟练与腔镜设备的改进，1998年提出有中国特点的微创经皮肾镜取
石术，并逐步在全国推广应用，使经皮肾镜取石技术的适应范围不断扩大，并应用于大部分
ESWL 和开放手术难以处理的上尿路结石。近年来大宗回顾性临床报告表明此方法较标准
PNL 更易掌握和开展，成功率高，并发症较国外技术低。
现今，经皮肾镜取石技术（无论PNL 或MPNL ）在上尿路结石的治疗中发挥着越来越
重要的作用。
⑴ 适应证
1) 所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角结石、≥2 cm的肾结石、
有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。
2) 输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径>1.5 cm的大结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL 无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。
3) 特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。
(2) 禁忌证
1) 未纠正的全身出血性疾病。
2) 严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。
3) 未控制的糖尿病和高血压者。
4) 盆腔游走肾或重度肾下垂者。
5) 脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位进行手术。
6) 服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。
(3) 治疗方案和原则
1) 经皮肾取石术（PNL ）应在有条件的医院施行，推荐首选微造瘘PNL ，并在术中由有经验的医生根据具体的情况采用大小不同的通道和不同类型的器械进行手术。
2) 开展手术早期宜选择简单病例，如：单发肾盂结石合并中度以上肾积水，病人体形中等偏瘦，没有其他伴随疾病。
3) 复杂或体积过大的肾结石手术难度较大，应由经验丰富的医生诊治，不排除开放手术处理（方法参照肾开放性手术）。
4) 合并肾功能不全者或肾积脓先行经皮肾穿刺造瘘引流，待肾功能改善及感染控制后再二期取石。
5) 完全鹿角形肾结石可分期多次多通道取石，但手术次数不宜过多（一般单侧取石≤3次），每次手术时间不宜过长，需视病人耐受程度而定。多次PNL 后仍有直径＞0.4 cm 的残石，可联合应用ESWL 。
(4) 术前准备：大多数肾结石都能通过经皮肾手术取出，但是，如果患者可以采用ESWL 治疗，而PNL 的预期治疗效果并不比ESWL 好时，则应用PNL 必须慎重。虽然PNL 是一种微创手术，但它仍然有一定的侵入性和风险。所以，在决定使用这种治疗方法之前，必须对患者肾脏及其周围器官的解剖结构进行仔细的评估，以避免并发症的发生。
术前准备与开放手术大致相同。若尿培养有细菌存在，应该选择敏感的抗生素治疗，即使尿培养阴性，手术当天也应选用广谱抗生素预防感染。
必须充分地认识到手术的目的是为了解除梗阻、降低结石对肾功能的损害；结石的残留在术前是难以预料的，残留的结石可以在术后结合ESWL 和中药进行治疗；对于无意义的残石可以定期复查。应该强调必须将术中术后均可能会发生出血、周围器官损伤、情况严重时需中转开放手术、甚至需要行肾切除等情况以书面的形式告知患者及其家属。
(5) 手术步骤
1) 定位：采用B 超或X 线C 臂机下定位。为了显示肾集合系统，可行逆行输尿管插管造影。若肾盏扩张明显，可在超声定位下直接穿刺目标肾盏；若超声定位只能显示肾盂，则可先作肾盂穿刺注入造影剂，以利于下一步在X 线定位下穿刺目标肾盏。若使用CT 定位，则直接向肾集合系统穿刺，不需要术中造影或逆行插管。
2) 穿刺：穿刺点可选择在12肋下至10肋间腋后线到肩胛线之间的区域，穿刺经后组肾盏入路，方向指向肾盂。对于输尿管上段结石、肾多发性结石以及合并输尿管肾孟的接合处（ureteropelvic junction ，UPJ ）狭窄需同时处理者，可首选经肾后组中盏入路，通常选11肋间腋后线和肩胛下线之间的区域作穿刺点。穿刺上、下组肾盏时，须注意可能会发生胸膜
和肠管的损伤。
3) 扩张：肾穿刺通道可以用筋膜扩张器、Amplatz 扩张器、高压球囊扩张器或金属扩张器扩张。但是，具体使用哪种扩张器以及扩张通道的大小，必须根据医师的经验以及当时具备的器械条件以及治疗费用等情况来决定。
4) 腔内碎石与取石：结石不仅能被直接取出，而且能够通过激光、气压弹道、超声、液电击碎后排出。带超声和吸引作用的弹道碎石器兼有气压弹道碎石、超声碎石以及同时吸出结石碎片的功能，使肾内压降低，尤其适用于体积较大的感染性结石患者。放置双J 管和肾造瘘管较为安全，手术结束时留置肾造瘘管可以压迫穿刺通道、引流肾集合系统、减少术后出血和尿外渗，有利于再次处理残石，而且不会增加患者疼痛的程度和延长住院的时间。
(6) 常见并发症及其处理：主要的并发症是出血及肾周脏器损伤。如果术中出血较多，则需停止操作，并放置肾造瘘管，择期行二期手术。当肾造瘘管夹闭后，静脉出血大多可以停止。临床上持续的、大量的出血一般都是由于动脉性损伤所致，往往需行血管造影继而进行超选择性栓塞。若出血凶险难以控制，应及时改开放手术，以便探查止血，必要时切除患肾。 迟发性大出血多数是由于肾实质动静脉瘘或假性动脉瘤所致，血管介入超选择性肾动脉栓塞是有效的处理方法。
肾周脏器损伤多为胸膜、肝脾或结肠穿刺伤，重在预防和及时发现，并做出符合外科原则的处理。
4. 输尿管镜取石术 逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜为主, 其损伤介于ESWL 和PNL 两者之间。随着输尿管镜和激光技术的发展，逆行输尿管软镜配合钬激光治疗肾结石(＜2 cm)和肾盏憩室结石取得了良好的效果。
(1) 适应证
1) ESWL定位困难的、X 线阴性肾结石（＜2 cm）。
2) ESWL术后残留的肾下盏结石。
3) 嵌顿性肾下盏结石，ESWL 治疗的效果不好。
4) 极度肥胖、严重脊柱畸形，建立PNL 通道困难。
5) 结石坚硬（如一水草酸钙结石、胱氨酸结石等），不利于ESWL 治疗。
6) 伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石。
(2) 禁忌证
1) 不能控制的全身出血性疾病。
2) 严重的心肺功能不全，无法耐受手术。
3) 未控制的泌尿道感染。
4) 严重尿道狭窄，腔内手术无法解决。
5) 严重髋关节畸形，截石位困难。
(3) 术前准备
1) 术前准备与开放手术大致相同。若尿培养有细菌存在，选择敏感的抗生素治疗使尿液无菌；即使尿培养阴性，手术当天也应选用广谱抗生素预防感染。
2) 必须告知病人及其家属手术主要是为了解除梗阻和结石对肾功能的损害，结石残留在术前是难以预料的，残留结石可结合SWL 和中药排石，无意义残石可定期复查。
3) 术前拍摄X 线定位片，以确认结石位置。
4) 手术间常规配备X 线透视和B 超设备。
(4) 操作方法：采用逆行途径, 向输尿管插入导丝, 经输尿管硬镜或者软镜镜鞘(10～13 F)扩张后, 直视下放置输尿管软镜, 随导丝进入肾盏并找到结石。使用200 µm 激光传导光纤传导钬激光，将结石粉碎成易排出的细小碎粒。
使用输尿管软镜配合200 µm 可弯曲的（钬激光）纤维传导光纤，可以到达绝大多数的
肾盏，甚至包括肾盏颈狭窄的肾下盏。对于后者，如果软镜难以到达结石的部位，或者寻找结石困难，可以利用钬激光光纤切开狭窄的盏颈，再行碎石。对于肾盏憩室内结石，取净结石后，对憩室囊壁可以采用钬激光烧灼或者电灼。
钬激光配合200 µm 的纤维传导光纤，是目前逆行输尿管软镜治疗肾结石的最佳选择。综合文献报道，结石清除率为71%～94%。逆行输尿管软镜治疗肾结石可以作为ESWL 和PNL 的有益补充。
(5) 逆行输尿管软镜治疗肾结石的影响因素
1) 结石的大小：结石的大小与碎石后清除率成负相关。对于大的肾结石，手术的时间和风险会相应增加。直径>2 cm 的肾结石, 碎石时间常常需要1小时以上, 术者和患者应有充分的思想准备并密切配合。
2) 肾盂肾下盏夹角：当肾盂肾下盏夹角过小，例如
3) 术者的技术熟练程度与临床经验。
(6) 并发症及其处理（参见经皮肾镜取石术部分）。
5. 开放性手术 近年来, 随着体外冲击波碎石和腔内泌尿外科技术的发展，特别是经皮肾镜和输尿管镜碎石取石术的应用，使肾结石的治疗取得了突破性的进展，开放性手术在肾结石治疗中的运用已经显著减少。在一些结石治疗中心，肾结石病例中开放手术仅占1%～5.4%。但是，开放性手术取石在某些情况下仍具有极其重要的临床应用价值。
(1) 适应证
1) ESWL、URS 和（或）PNL 作为肾结石治疗方式存在禁忌证。
2) ESWL、PNL 、URS 手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理。
3) 存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等。
(2) 可供选择的手术方式
1) 单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术。
2) 肾盂肾实质联合切开取石术。
3) 无萎缩性肾实质切开取石术。
4) 放射状肾实质切开取石术。
5) 肾脏部分切除术和全切除术。
6. 溶石治疗 溶石治疗是通过化学的方法溶解结石或结石碎片，以达到完全清除结石的目的，是一种有效的辅助治疗方式，常作为体外冲击波碎石、经皮肾镜取石、输尿管镜碎石及开放手术取石后的辅助治疗。特别是对某些部分或完全性鹿角型结石的病例，化学溶石与取石手术联合治疗是一种可行的治疗选择。此外，口服药物治疗尿酸结石也是一项很有效的方法。
经皮化学溶石时至少应该有两个肾造瘘管，目的是在对肾脏集合系统进行灌注时，避免和减少溶石液体流入膀胱和肾脏内压力升高所产生的危害。对于结石比较大的病例，在溶石治疗时应留置输尿管双J 管。
(1) 感染性结石：由磷酸镁铵和碳酸磷灰石组成，能被10％的肾溶石酸素（pH 值为3.5～4的酸性溶液）及Suby 液所溶解。具体的方法是在有效的抗生素治疗的同时，溶石液从一根肾造瘘管流入，从另一根肾造瘘管流出。溶石时间的长短取决于结石的负荷，完全性鹿角型结石往往需要比较长的时间才能被溶解。冲击波碎石后结石的表面积增加或者形成结石残渣，增加了结石和溶石化学液的接触面积，有利于结石的溶解。该疗法的最大优点是不需麻醉即可实施。因此，也可作为某些高危病例或者不宜施行麻醉和手术的病例作治疗选择。 口服药物溶石的方案：①短期或长期的抗生素治疗；②使用氯化铵1g ，2～3次/d，或者甲
硫氨酸500 mg ，2～3次/d，以酸化尿液；③对于严重感染者，使用尿酶抑制剂，例如乙酰羟肟酸和羟基脲等；建议乙酰羟肟酸的首剂为250 mg ，2次/d，服用3～4周，如果患者能耐受，则可将剂量增加到250 mg，3次/d。
(2) 胱氨酸结石：胱氨酸在碱性环境中可溶解。应多饮水、保持每日尿量在3000 ml以上，特别注意保持夜间尿量要多。口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片碱化尿液，维持尿液pH 值在7.0以上。尿液胱氨酸的排泄高于3 mmol/24h时，可应用硫普罗宁（ɑ-巯基丙酰甘氨酸）或者卡托普利。经皮化学溶石可使用0.3 mol/L或0.6mol/L的三羟甲氨基甲烷（THAM ）液，这些溶液的pH 值在8.5～9.0之间。另一种药物为乙酰半胱氨酸，这两种药物可以联合使用。经皮化学溶石可以与其他取石方法联合应用。
(3) 尿酸结石：经皮化学溶石可使用THAM 液。口服药物溶石要求大量摄入液体、口服别嘌呤醇及使用碱性药物以提高尿液的pH 值。推荐口服药物溶解尿酸结石的方案：①大量饮水使24小时尿量至少达到2000～2500ml 以上；②口服别嘌呤醇300 mg ，2～3次/d，以减少尿液尿酸的排泄，24小时尿酸排泄的总量应低于4 mmol；③使用枸橼酸氢钾钠2～3 mmol，3次/d，或者枸橼酸钾6～10 mmol ，2、3次/d，或者枸橼酸钾钠9～18 mmol ，2～3次/d，以碱化尿液，使尿液的pH 值达到6.8～7.2 之间。
7. 特殊类型肾结石的治疗 随着体外冲击波碎石术（ESWL ）和腔内泌尿外科技术（输尿管镜、经皮肾取石术）的发展，开放手术取石的适应证明显减少。多中心研究认为，需要外科治疗的泌尿系结石中仅1%～5.4％的病例选择开放性手术治疗。但在某些情况下，开放手术取石仍是必要的，因为这些患者的结石在肾集合系统中的位置非常棘手。这就需要泌尿外科医生具有肾开放取石术及输尿管切开取石术的技术及经验。当泌尿系结石的临床治疗拥有多种外科治疗方案可供选择时，对于特殊的病例到底是否采用微创手术抑或开放性手术治疗，则不可避免地存在着争议。
(1) 鹿角形肾结石：鹿角形肾结石是指充满肾盂和至少1个肾盏的结石。部分性鹿角状结石仅仅填充部分集合系统，而完全性鹿角状结石则填充整个肾集合系统。新发的鹿角形肾结石都应该积极地治疗，患者必须被告知积极治疗的益处与相关的风险。在大多数的情况下，PNL 应作为首选的治疗手段； 若采用联合治疗，PNL 则是大多数能最终解决问题的治疗方法；单用ESWL 或开放手术不应作为一线的治疗方法。若肾解剖正常，体积小的鹿角形肾结石可考虑单用ESWL 治疗，碎石前应先保证充分的引流；若结石无法通过合理次数的微创技术处理，可考虑采用开放手术。
鹿角形肾结石以单通道的经皮肾取石术有时无法清除所有结石，可以建立第二、第三条微创经皮肾通道，进行多通道碎石取石术。
多通道的建立时间，通常在第一通道变为成熟通道的基础上才可以进行，一般在一期手术后5～7天。操作熟练和手术顺利者，可一期进行多通道穿刺取石。
由于第二、第三通道仅扩张至14～18 F ，因此，损伤和出血的危险较小，安全性较高。多通道形成后可加快取石的速度, 提高对鹿角形肾结石的清除能力。
完全性鹿角形肾结石可分期多次取石，对巨大的结石可采用多通道取石，但手术的次数不宜过多（一般单侧取石≤3次），每次手术的时间不宜过长。必要时需视患者的耐受程度和医生的经验，联合应用ESWL 辅助或“三明治”方法治疗。
若无很好的条件和经验开展PNL ，鹿角形结石可采用开放性手术治疗（方法参照肾开放性手术）。可以选择的手术包括扩大的肾盂肾盏切开取石术、无萎缩性肾实质切开取石术、复杂的放射状肾实质切开术和低温下的各种改良肾脏手术。
利用腔内B 超扫描和多普勒超声确定结石或者扩张肾盏周围的无血管肾实质区，在此区域行多重放射状肾实质切开治疗体积较大的鹿角状结石能够减少肾脏功能的损害。
(2) 马蹄肾肾结石：马蹄肾的两肾下极多在脊柱前方融合成峡部，输尿管与肾盂高位连接，
伴有肾旋转不良，各组肾盏朝向背侧。因肾脏位置较正常低，肾上极更靠后外侧，故穿刺时
多从背部经肾上盏或中盏入路。
由于输尿管上段在峡部前侧位跨越行走并与肾盂连接，UPJ 处成坡状，肾盏漏斗部狭长，造
成术后残石很难自行排出，尤其是肾下盏结石，所以手术中应尽量清除所有结石，必要时进
行多通道碎石取石术。如果UPJ 的高位连接未造成明显的功能性梗阻，一般可不予处理。
马蹄肾结石可依照前面所提到的一般结石的处理原则进行治疗。需要强调的是，患者通常根
据肾在体表的投影，取俯卧位行ESWL 治疗（即冲击波从前腹进入体内）。
(3) 孤立肾肾结石：孤立肾病人由于代偿性肾增大，肾皮质厚，在经皮肾手术中，穿刺、扩
张时容易出血，微创经皮肾造瘘只需将皮质肾通道扩张至14～18 F，对肾皮质的损伤减少、
出血的几率较低，分二期手术较安全。
手术的关键在于解除梗阻，改善肾功能，采用合理的通道大小和取石次数。对于难以取净的
残石可术后结合ESWL 治疗。每次治疗后必须监测肾功能的变化, 治疗间隔的时间适当延长。
若无很好的条件和经验开展PNL ，也可采用开放性手术治疗。相对于非孤立肾而言，其手
术的风险较大。
(4) 移植肾肾结石：移植肾为孤立功能肾，病人长期服用免疫抑制剂，抵抗力低下，合
并肾结石时应采取创伤小、效果确切的治疗方法。推荐肾移植伴肾结石的患者采用ESWL
和PNL 治疗。由于移植肾位于髂窝，位置表浅，经皮肾穿刺容易成功。
移植肾及输尿管均处于去神经状态，因此，可以在局麻+静脉镇痛下进行手术。一般来说，
病人采用仰卧位。但是，如果合并输尿管狭窄，则采用截石位。
移植肾的输尿管膀胱吻合口多位于膀胱顶侧壁, 输尿管逆行插管不易成功。术中可先B 超定
位，穿刺成功后注入造影剂，然后在X 线定位下穿刺目标肾盏。
手术时间不宜过长，出血明显时应待二期手术取石。
(5) 肾盏憩室结石：肾盏憩室结石可采用ESWL 、PNL （如可能）或逆行输尿管软镜来
处理。后腹腔镜手术也可用于治疗肾盏憩室结石。如果肾集合系统和憩室之间的连接部相对
狭窄，即使碎石效果较好，结石仍有可能停留在原处而无法排出。
也可以采用经皮微创的方法直接穿刺肾盏憩室，必要时X 线协助监测，术中经预置的导管
逆行注入亚甲蓝帮助寻找狭小的漏斗部开口，取石后予以切开扩张狭小的漏斗部，放置一根
6 F双J 管越过肾盏憩室漏斗部切开重建处进入肾盂及输尿管，并留置30天。
朝向腹侧的肾盏憩室可以经腹腔镜下切除，去除结石和憩室。
(6) 盆腔肾肾结石：对于肾脏位于盆腔的患者，推荐使用ESWL 治疗。PNL 的难度大，一般
不宜采用，必要时可采取开放手术或腹腔镜手术。
(7) 海绵肾结石：海绵肾表现为肾髓质集合管的囊状扩张，形成的结石一般位于肾乳头的近
端，结石细小呈放射状分布。经皮肾取石术难以处理此类结石，而且极易损伤肾乳头，日后
形成的瘢痕会造成集合管的梗阻。较大的结石或结石排至肾盂或肾盏引起梗阻时，可采用
ESWL 、URL 或PNL 治疗。口服枸橼酸制剂及维生素B6、增加液体的摄入以抑制结石的生
长。
(8) 小儿肾结石：小儿肾结石一般可用ESWL 治疗，因小儿的代偿能力较强，排石能力较成
人强，单纯碎石的指征较成人稍宽。若结石较大而梗阻不严重，应先置双J 管后碎石；如碎
石效果不佳或结石梗阻严重, 则可采取微创经皮肾取石解决。一般情况下不宜双侧同时碎石
或经皮取石。
(9) 过度肥胖病人：对于过度肥胖的患者，病人皮肤至结石的距离过大，ESWL 定位困难，
因而不易成功，推荐选用PNL 或开放手术。标准经皮肾取石术使用的肾镜太短，不适合这
类病人的手术操作，过去曾被认为是手术的禁忌证。但是，微创经皮肾取石术由于使用了长
而纤细的窥镜，只需在扩张通道时使用加长的工作鞘。
肥胖病人对俯卧位耐受差，易发生通气障碍，体位可采用患侧垫高45º的斜仰卧位，病人相
对更易耐受手术。必要时可采取气管插管全麻或二期手术，二期取石可在局麻+静脉镇痛下
进行。
由于皮质肾通道较长，留置的肾造瘘管术后容易脱出，可以放置14～16 F 的末端开口的气
囊导尿管，气囊内注水3～5 ml，向外轻轻牵引后皮肤缝线固定。X 线透视下注入造影剂，
确保气囊位于肾盏内。
（四）输尿管结石的治疗
1. 治疗选择 目前治疗输尿管结石的方法有ESWL 、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开
放手术、溶石治疗和药物治疗（表9）。绝大部分输尿管结石通过ESWL 和输尿管肾镜碎石
术治疗均可取得满意的疗效。微创治疗失败的患者往往需要开放手术取石。腹腔镜手术是微
创的，可作为开放手术的替代方法，这两种方法也可用于ESWL 和输尿管镜治疗有禁忌时，
如结石位于狭窄段输尿管的近端。
关于ESWL 和输尿管镜碎石两者谁更微创的争论一直存在，针对每一种方法都有反对的意
见。尽管相对于输尿管镜而言，ESWL 再次治疗的可能性较大，但其拥有微创、无需麻醉等
优点，即使加上各种辅助治疗措施，ESWL 仍然属于微创的治疗方法。
另一方面，在大多数的文献中，输尿管镜被认为是一种在麻醉下进行的能够“一步到位”的
治疗方法。有多篇文献报告了输尿管镜和ESWL 之间的对照研究，但是大部分的焦点都集
中在远端输尿管结石上。尽管这些文献都已证实上述一些结论，但少数人仍然认为基于微创
性考虑，输尿管结石的治疗还是应首选ESWL 。
总而言之，判定这两种方法孰优孰劣是很困难的。对于泌尿外科医生而言，对于一位患者具
体选择何种诊疗方法最合适，取决于他的经验、所拥有的设备及治疗环境。
值得注意的是，只有纯尿酸结石才能通过口服溶石药物溶石，而那些含有尿酸铵或尿酸钠的
结石则不行。对于X 线下显示低密度影的结石，可以利用输尿管导管或双J 管协助定位试
行ESWL 。尿酸结石在行逆行输尿管插管进行诊断及引流治疗时，如导管成功到达结石上方，
可在严密观察下行碱性药物局部灌注溶石，较口服溶石药溶石速度更快。
表9 输尿管结石治疗的选择*
上段输尿管结石 中段输尿管结石
LE GR 治疗方法
1a A
B 原位ESWL ，俯卧位 半硬或软输尿管镜碎
石
插输尿管导管或静脉
造影下ESWL
上推后ESWL
经皮顺行输尿管镜取
石
积极的抗感染治疗后
若无梗阻，处理同其
他类型的结石。 下段输尿管结石 LE GR 治疗原则 2a 2a B B 原位ESWL 硬/半硬输尿管镜＋激光、气压弹道、超声碎石 输尿管导管＋ESWL LE GR 1b A 1b A 结石治疗方法 类型 原位ESWL 上推后ESWL 半硬或软输尿管镜含钙碎石 结石 经皮顺行输尿管镜取石 感染性结石或
结石
合并
感染 积极的抗感染治疗后若无梗阻，处理同其他类型的结石。 1a A 2a B 积极的抗感染治疗后若无梗阻，处理同其他类型的结石。 1b A
支架＋溶石疗法**
静脉/逆行造影下原
位ESWL ＋溶石疗尿酸/法** 尿酸半硬或软输尿管镜盐结碎石 石 经皮顺行输尿管镜
取石
原位ESWL
上推后ESWL
胱氨半硬或软输尿管镜
酸结碎石
石 经皮顺行输尿管镜
取石 2b B 原位ESWL ，俯卧位 半硬或软输尿管镜碎石 插输尿管导管或静脉造影下ESWL 上推后ESWL 支架＋溶石疗法** 经皮顺行输尿管镜取石 原位ESWL ，俯卧位 半硬或软输尿管镜碎石 输尿管导管＋ESWL 上推后ESWL 经皮顺行输尿管镜取
石 2a 2a B B 静脉造影下原位ESWL URS ＋碎石 输尿管导管（＋造影剂）＋ESWL PN ＋顺行造影＋原位ESWL 3 3 B B 2a B 2a 2a B B 原位ESWL 硬/半硬输尿管镜＋激光、气压弹道、超声碎石 输尿管导管＋ESWL 3 3 B B
LE ＝证据的级别；GR ＝推荐的等级；ESWL ＝体外冲击波碎石术（包括压电碎石）；PN ＝经皮肾造瘘术；URS ＝输尿管镜；对于输尿管近端结石行ESWL 治疗时患者取仰卧位还是俯卧位与碎石机的类型及参数有关。
*用数字（1，2，3，4）表示治疗方案选择的顺序。如果两种治疗方案具有相同疗效则被标
记相同的数字。首选者标记为1。
**包括口服溶石药和局部灌注溶石。
2. 体外冲击波碎石术（ ESWL ） 大多数输尿管结石行原位碎石治疗即可获得满意疗效，
并发症和副作用的发生率较低。由于输尿管结石在尿路管腔内往往处于相对嵌顿的状态，其
周围缺少一个有利于结石粉碎的液体环境，与同等大小的肾结石相比，粉碎的难度较大。因
此，ESWL 治疗输尿管结石通常需要较高的冲击波能量和更多的冲击次数。对于复杂的结石
（结石过大或包裹很紧），需联合应用ESWL 和其他微创治疗方式（如输尿管支架或输尿管
镜碎石术）。
ESWL 疗效与结石的大小、结石被组织包裹程度及结石成分有关，大而致密的结石再次
治疗率比较高。对直径≤1cm 上段输尿管结石首选ESWL ，＞1cm 的结石可选择ESWL 、输
尿管镜（URS ）和PNL 取石；对中下段输尿管结石可选用ESWL 和URS 。
大多数输尿管结石原位碎石治疗即可获得满意的疗效，而有些输尿管结石则需放置输尿管支
架管，通过结石或者留置于结石的下方而行原位碎石，对治疗有一定的帮助；也可以将输尿
管结石逆行推入肾盂后再行碎石治疗。
3. 输尿管镜取石术 20世纪80年代输尿管镜应用于临床以来, 输尿管结石的治疗发生
了根本性的变化。 新型小口径硬性、半硬性和软性输尿管镜的应用, 与新型碎石设备如超声
碎石、液电碎石、气压弹道碎石和激光碎石的广泛结合，以及输尿管镜直视下套石篮取石等
方法的应用，极大地提高了输尿管结石微创治疗的成功率。
输尿管镜下取石或碎石方法的选择，应根据结石的部位、大小、成分(密度) 、合并感染情况、
可供使用的仪器设备、泌尿外科医生的技术水平和临床经验以及病人本身的条件和意愿等综
合考虑。
(1) 适应证
1) 输尿管下段结石。
2) 输尿管中段结石。
3) ESWL失败后的输尿管上段结石。
4) ESWL后的“石街”。
5) 结石并发可疑的尿路上皮肿瘤。
6) X线阴性的输尿管结石。
7) 停留时间长的嵌顿性结石而ESWL 困难。
(2) 禁忌证 （参见经皮肾镜取石术部分）。
(3) 术前准备（参见经皮肾镜取石术部分）。
(4) 操作方法
1) 目前使用的输尿管镜有硬性、半硬性和软性三类。硬性和半硬性输尿管镜适用于输尿管中、下段结石的碎石取石， 而输尿管软镜则多适用于输尿管中、上段结石特别是上段或者肾结石（见经皮肾镜取石术部分）的碎石及取石。
2) 患者取截石位，先利用输尿管镜行膀胱检查，然后在安全导丝（guide wire)的引导下，导入输尿管镜。输尿管口是否需要扩张，取决于输尿管镜的粗细和输尿管腔的大小。输尿管硬镜或半硬性输尿管镜均可以在荧光屏监视下逆行插入上尿路。输尿管软镜需要借助一个10～13F 的输尿管镜镜鞘或通过接头导入一根安全导丝，在其引导下插入输尿管（见经皮肾镜取石术部分）。在进境过程中，利用注射器或者液体灌注泵调节灌洗液体的压力和流量，保持手术视野清晰。
3) 对于输尿管中、上段结石或者PUJ 处结石或较大的结石碎片，为防止或减少结石滑落回肾盂或者肾盏，可采取以下方法：①应尽量减小灌洗液体的压力；②调整体位如头高脚底位；③减少碎石的能量和频率；④采用套石篮固定结石后，再行碎石；⑤碎石从结石一侧边缘开始，尽量将结石击碎成碎末，结石输尿管粘连的一面留至最后碎石。
4) 经输尿管镜窥见结石后，利用碎石设备(激光、气压弹道、超声、液电等) 将结石粉碎成3mm 以下的碎片。而对于那些小结石以及直径≤5mm 的碎片也可用套石篮或取石钳取出。
(5) 术后放置双J 管：输尿管镜下碎石术后是否放置双J 管，目前尚存在争议。遇有下列情况，建议放置双J 管：①较大的嵌顿性结石（＞1cm) ；②输尿管粘膜明显水肿或有出血；③输尿管损伤或穿孔；④伴有息肉形成；⑤伴有输尿管狭窄，有（无）同时行输尿管狭窄内切开术；⑥较大结石碎石后碎块负荷明显，需待术后排石；⑦碎石不完全或碎石失败，术后需行ESWL 治疗；⑧伴有明显的上尿路感染。一般放置双J 管1～2周, 如同时行输尿管狭窄内切开术, 则需放置4～6周。
(6) 并发症及其处理：并发症的发生率与所用的设备、术者的技术水平和病人本身的条件等有明显关系。目前文献报告并发症的发生率为5%～9%，较为严重的并发症发生率0. 6%～1%。
1) 近期并发症及其处理：①感染：应用敏感抗生素积极抗感染治疗；②粘膜下损伤：放置双J 支架管引流1～2周；③假道：放置双J 支架管引流4～6周； ④穿孔：为主要的急性并发症之一，小的穿孔可放置双J 支架管引流2～4周，如穿孔严重，应进行手术修补(输尿管端端吻合术等) ；⑤输尿管粘膜撕脱：为最严重的急性并发症之一，应积极手术重建（自体肾移植、输尿管膀胱吻合术或回肠代输尿管术等）。
2) 远期并发症及其处理：输尿管狭窄为主要的远期并发症之一，其发生率约为0.6%～1%，输尿管粘膜损伤、假道形成或者穿孔、输尿管结石嵌顿伴息肉形成、多次ESWL 致输尿管粘膜破坏等是输尿管狭窄的主要危险因素。远期并发症及其处理如下：①输尿管狭窄：输尿管狭窄内切开或狭窄段切除端端吻合术；②输尿管闭塞：狭窄段切除端端吻合术或输尿管膀胱再植术；③输尿管反流：轻度：随访；重度：行输尿管膀胱再植术。
4. 经皮肾镜取石术（详见肾结石有关章节）
5. 输尿管结石的开放手术和腹腔镜治疗 开放性手术仅用在ESWL 和输尿管镜碎石、
取石治疗失败的情况下。此外，开放手术还可应用于输尿管镜取石或ESWL 存在着禁忌证的情况下。后腹腔镜下的输尿管切开取石可以作为开放手术的另一种选择。
6. 溶石治疗（详见肾结石有关章节）
（五） 膀胱和尿道结石的治疗
1. 膀胱结石 膀胱结石的病因主要有两方面，一是肾、输尿管的结石进入膀胱，尤其是输尿管下段的结石。在治疗这类膀胱结石的同时也要治疗肾、输尿管的结石。二是原发于膀胱的结石，这类结石往往伴随着下尿路梗阻的存在，在治疗的同时要纠正这些梗阻病变。
(1) 治疗选择
膀胱结石治疗原则：①取出结石；②纠正形成结石的原因。
膀胱结石外科治疗的方法包括内腔镜手术、开放性手术和ESWL 。
(2) 腔内治疗：经尿道膀胱结石的腔内治疗方法是目前治疗膀胱结石的主要方法，可以同时处理下尿路梗阻病变，例如尿道狭窄、前列腺增生等。
1) 经尿道激光碎石术（首选）：激光碎石是目前治疗膀胱结石有效的方法，目前使用较多的是钬激光碎石。钬激光还能同时治疗引起结石的其他疾病，如前列腺增生、尿道狭窄等。
2) 经尿道气压弹道碎石术（推荐）：气压弹道设备相对较便宜，泌尿外科医生容易掌握。气压弹道碎石时结石在膀胱内易活动，较大的结石碎石时间相对比较长，碎石后需要用冲洗器冲洗干净或用取石钳将结石碎片取出膀胱。
3) 经尿道机械碎石术(可选) ：膀胱镜直视下用碎石钳将结石抓住并用机械力将结石钳碎。经尿道机械碎石治疗适用于2 cm左右的膀胱结石。
4) 经尿道膀胱超声碎石术和经尿道液电碎石术：由于碎石效果不如激光碎石和气压弹道碎石术，目前已经较少使用。
(3) 体外冲击波碎石术：儿童膀胱结石多为原发性结石，可选择ESWL ；成人原发性膀胱结石≤30 mm可以采用ESWL 。
(4) 膀胱结石的开放手术治疗：耻骨上膀胱切开取石手术不应作为膀胱结石的首选治疗方法，仅适用于需要同时处理膀胱内其他病变的病例使用。
开放手术治疗的相对适应证：①较复杂的儿童膀胱结石；②巨大结石；③严重的前列腺增生或尿道狭窄者；④膀胱憩室内结石；⑤膀胱内围绕异物形成的大结石；⑥同时合并需开放手术的膀胱肿瘤。
合并严重内科疾病的膀胱结石患者，可以先行导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘，待内科疾病好转后再行腔内或开放取石手术。
2. 尿道结石 尿道结石比较少见，多以男性为主。常见于膀胱结石排出时停留嵌顿于尿道，好发部位为前列腺部尿道、球部尿道、舟状窝及尿道外口。少数为发生于尿道狭窄处、尿道憩室中的原发性尿道结石。
（1）治疗选择：随着碎石技术的发展，腔内手术已经取代了开放手术，具有相同的治疗效果。减少了手术并发症和病人的痛苦。
大部分后尿道的结石可以采取类同膀胱结石的腔内治疗方法，目前使用较多的是钬激光或气压弹道碎石，在钬激光碎石的同时还可以气化切除尿道中的疤痕组织，解除尿道狭窄。尿道结石一般不适合采用ESWL ，后尿道结石可先推至膀胱再行碎石治疗。也有人使用ESWL 治疗尿道结石，但国内外学者对此有不同意见。
（2）并发症：开放手术和腔内技术治疗尿道结石术后的主要并发症是尿道狭窄，术后留置导尿管可以减少尿道狭窄的发生。