2016-05-26 08:15来源：丁香园作者：同心
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小腿静脉性溃疡（VLU）是一种慢性复发性疾病，显著影响生活质量和增加医疗成本，标准的循证治疗包括压迫疗法和使用辅助药物可加快溃疡愈合。近年来，新的疗法包括静脉手术干预为预防溃疡复发带来了希望。
近期，加拿大多伦多大学的 Alavi A 博士在 J Am Acad Dermatol 上撰文总结 VLU 患者的最佳治疗和新进展。
在 VLU 手术治疗前，应对患者和伤口实施全面评估，包括了解有无贫血、低蛋白血症、营养不良、血栓倾向和患者行为如吸烟等影响愈合的疾病（见图 1）。
图 1 小腿静脉曲张的常见临床表现
压迫疗法
压迫疗法可纠正受损的静脉回流，对 VLU 的治疗非常重要，是本病治疗的基石，可采用压迫绷带、弹力袜和间歇加压设备进行压迫疗法。
压迫绷带有弹力和非弹力绷带两种，弹力绷带含人造橡胶纤维，使用时先将其从松弛状态拉伸至最大伸展状态，然后放松至 50% 伸展状态（见图 2），它可在静息时可为患肢提供压力，而非弹力绷带可对抗腓肠肌的主动收缩，从而在活动时提供压力。
图 2 压迫绷带：（A）弹力绷带的伸展性为 100%～200%；（B）非弹力绷带的伸展性为 40%～90%
弹力袜最常用作溃疡愈合后的维持疗法（见图 3），也可作为某些患者的治疗手段。
图 3 弹力袜
压迫疗法的适应症和禁忌症
对于动脉血供正常（踝肱指数为 0.8～1.2）的患者应考虑 40 mmHg 的高压力，而在合并动脉性溃疡的患者中（踝肱指数 >0.5，踝部绝对血压 > 60 mmHg），低于 40 mmHg 的非弹性压迫不会妨碍动脉灌注。踝肱指数
另外，小腿压迫疗法可增加前负荷，加重充血性心力衰竭患者的症状，建议在首次治疗时先用于一侧肢体。
疼痛管理
疼痛是一种主观体验，包括伤害性疼痛、神经性疼痛和混合性疼痛，在 VLU 患者中疼痛的原因可包括溃疡相关性、神经病和神经损伤、小腿水肿、脂性硬皮病、静脉炎、感染、接触性皮炎和白色萎缩症，故应根据疼痛的严重度和特定类型确定适当的治疗。
任何原因所致的皮炎患者即使在接受伤口治疗（见图 4）的情况下，仍可出现局部瘙痒、疼痛或伤口扩大。溃疡本身或皮肤治疗药物所致的过敏性接触性皮炎可导致伤口愈合延迟（见图 5），它们多由于在封包和溃疡皮肤屏障功能受损的情况下长期暴露于过敏原所致。
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图 4 刮除生物膜和坏死组织进行清创
图 5 伤口相关性产品所致的过敏性接触性皮炎
局部护理
清创是伤口护理的组成部分，它通过去除失活组织、异物、异常 / 功能障碍的细胞、细菌及其副产品，包括生物膜。
湿润的伤口敷料对所有伤口愈合阶段至关重要，保湿敷料包括泡沫、藻酸盐、亲水性纤维、水凝胶和水胶体敷料。
由于细菌耐药性增加，应仅在有临床感染或认为细菌足以妨碍愈合过程时才使用抗菌药物。外用抗菌敷料中可含有银、碘、蜂蜜、多卤苯酸或甲紫。
喷托维林具有若干作用机制，例如增加红细胞的变形能力、抑制中性粒细胞粘附 / 活化和抑制肿瘤坏死因子α，可改善 VLU，尤其是病程超过 1 年的溃疡愈合。黄酮类和抗凝剂对 VLU 的治疗可能有益。
在有复发性静脉血栓形成病史的患者和慢性复发性 VLU 的年轻患者中，可考虑进行血栓形成倾向实验室检查，高达 60% 的小腿静脉曲张性溃疡患者有深静脉血栓形成病史。
手术和介入治疗
侵入性手术已逐渐被侵入性较小的经皮手术取代，如射频治疗、血管内激光消融和超声引导的泡沫硬化治疗。难治性 VLU 可能伴有髂静脉或腔静脉系统压迫（May-Thurner 综合征）。
辅助疗法
如果 VLU 在接受了充分的标准治疗后仍未愈合，应考虑采用辅助疗法，包括皮肤移植、生物工程皮肤、生长因子、电刺激疗法、负压伤口疗法。
颗粒状皮肤移植和分层移植治疗 VLU 均获得成功，Cochrane 系统评价还支持双层人工皮肤移植物在难治性 VLU 中的应用，它的真皮层由人成纤维细胞和猪 I 型胶原组成，表皮层为人角质形成细胞，目前这种皮肤替代物治疗已被 FDA 批准用于治疗 VLU。
粒细胞 - 单核细胞集落刺激因子皮损内注射可加快 VLU 愈合。有病例报告显示富血小板血浆可用于治疗 VLU，但临床对照试验未证实该疗法的获益。
电刺激疗法治疗 UVL 患者的证据有限，有人报告 35 例患者接受电刺激疗法后获得改善，但 Cochrane 系统评价未发现该疗法显著优于假治疗。Cochrane 系统评价认为负压伤口疗法对 VLU 愈合无效，但负压伤口疗法可在皮肤移植前促进肉芽组织形成。
2016-05-26 08:15来源：丁香园作者：同心
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小腿静脉性溃疡（VLU）是一种慢性复发性疾病，显著影响生活质量和增加医疗成本，标准的循证治疗包括压迫疗法和使用辅助药物可加快溃疡愈合。近年来，新的疗法包括静脉手术干预为预防溃疡复发带来了希望。
近期，加拿大多伦多大学的 Alavi A 博士在 J Am Acad Dermatol 上撰文总结 VLU 患者的最佳治疗和新进展。
在 VLU 手术治疗前，应对患者和伤口实施全面评估，包括了解有无贫血、低蛋白血症、营养不良、血栓倾向和患者行为如吸烟等影响愈合的疾病（见图 1）。
图 1 小腿静脉曲张的常见临床表现
压迫疗法
压迫疗法可纠正受损的静脉回流，对 VLU 的治疗非常重要，是本病治疗的基石，可采用压迫绷带、弹力袜和间歇加压设备进行压迫疗法。
压迫绷带有弹力和非弹力绷带两种，弹力绷带含人造橡胶纤维，使用时先将其从松弛状态拉伸至最大伸展状态，然后放松至 50% 伸展状态（见图 2），它可在静息时可为患肢提供压力，而非弹力绷带可对抗腓肠肌的主动收缩，从而在活动时提供压力。
图 2 压迫绷带：（A）弹力绷带的伸展性为 100%～200%；（B）非弹力绷带的伸展性为 40%～90%
弹力袜最常用作溃疡愈合后的维持疗法（见图 3），也可作为某些患者的治疗手段。
图 3 弹力袜
压迫疗法的适应症和禁忌症
对于动脉血供正常（踝肱指数为 0.8～1.2）的患者应考虑 40 mmHg 的高压力，而在合并动脉性溃疡的患者中（踝肱指数 >0.5，踝部绝对血压 > 60 mmHg），低于 40 mmHg 的非弹性压迫不会妨碍动脉灌注。踝肱指数
另外，小腿压迫疗法可增加前负荷，加重充血性心力衰竭患者的症状，建议在首次治疗时先用于一侧肢体。
疼痛管理
疼痛是一种主观体验，包括伤害性疼痛、神经性疼痛和混合性疼痛，在 VLU 患者中疼痛的原因可包括溃疡相关性、神经病和神经损伤、小腿水肿、脂性硬皮病、静脉炎、感染、接触性皮炎和白色萎缩症，故应根据疼痛的严重度和特定类型确定适当的治疗。
任何原因所致的皮炎患者即使在接受伤口治疗（见图 4）的情况下，仍可出现局部瘙痒、疼痛或伤口扩大。溃疡本身或皮肤治疗药物所致的过敏性接触性皮炎可导致伤口愈合延迟（见图 5），它们多由于在封包和溃疡皮肤屏障功能受损的情况下长期暴露于过敏原所致。
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图 4 刮除生物膜和坏死组织进行清创
图 5 伤口相关性产品所致的过敏性接触性皮炎
局部护理
清创是伤口护理的组成部分，它通过去除失活组织、异物、异常 / 功能障碍的细胞、细菌及其副产品，包括生物膜。
湿润的伤口敷料对所有伤口愈合阶段至关重要，保湿敷料包括泡沫、藻酸盐、亲水性纤维、水凝胶和水胶体敷料。
由于细菌耐药性增加，应仅在有临床感染或认为细菌足以妨碍愈合过程时才使用抗菌药物。外用抗菌敷料中可含有银、碘、蜂蜜、多卤苯酸或甲紫。
喷托维林具有若干作用机制，例如增加红细胞的变形能力、抑制中性粒细胞粘附 / 活化和抑制肿瘤坏死因子α，可改善 VLU，尤其是病程超过 1 年的溃疡愈合。黄酮类和抗凝剂对 VLU 的治疗可能有益。
在有复发性静脉血栓形成病史的患者和慢性复发性 VLU 的年轻患者中，可考虑进行血栓形成倾向实验室检查，高达 60% 的小腿静脉曲张性溃疡患者有深静脉血栓形成病史。
手术和介入治疗
侵入性手术已逐渐被侵入性较小的经皮手术取代，如射频治疗、血管内激光消融和超声引导的泡沫硬化治疗。难治性 VLU 可能伴有髂静脉或腔静脉系统压迫（May-Thurner 综合征）。
辅助疗法
如果 VLU 在接受了充分的标准治疗后仍未愈合，应考虑采用辅助疗法，包括皮肤移植、生物工程皮肤、生长因子、电刺激疗法、负压伤口疗法。
颗粒状皮肤移植和分层移植治疗 VLU 均获得成功，Cochrane 系统评价还支持双层人工皮肤移植物在难治性 VLU 中的应用，它的真皮层由人成纤维细胞和猪 I 型胶原组成，表皮层为人角质形成细胞，目前这种皮肤替代物治疗已被 FDA 批准用于治疗 VLU。
粒细胞 - 单核细胞集落刺激因子皮损内注射可加快 VLU 愈合。有病例报告显示富血小板血浆可用于治疗 VLU，但临床对照试验未证实该疗法的获益。
电刺激疗法治疗 UVL 患者的证据有限，有人报告 35 例患者接受电刺激疗法后获得改善，但 Cochrane 系统评价未发现该疗法显著优于假治疗。Cochrane 系统评价认为负压伤口疗法对 VLU 愈合无效，但负压伤口疗法可在皮肤移植前促进肉芽组织形成。