标准护理计划
一病区 胡凤慧
病例介绍：
23床，崔四荣，女，52岁，农民，经济条件一般，因“急性脑血管病”于2013-02-04 1：47收入院。主诉：昏迷1小时，生命体征：T:36.5℃， P:92次/分， R：23次/分， BP：170/100mmHg， 随机血糖为mmol/L，血氧饱和度为98%，入院时神志不清，被动体位，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm ，对光反射存在，呼吸平稳，四肢肌力查体不合作，尿潴留，化验：纤维蛋白原3.15g/L（2-4 g/L），血小板聚集率27.2%（50-83%），脂蛋白（a ）1047mg/L(0-300 mg/L),葡萄糖7.66mmol/L(3.9-6.1 mmol/L)。检查：CT 示：左基底节区血肿（最大层面径线约为3.6cmx4.9cm ） 心电图示：正常范围心电图
系统评估：
呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm ，对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等均存在，淋巴结无肿大，心肺功能正常，腹部无静脉曲张，腹部膨隆，尿潴留，肌力不可查，下肢无水肿，足背动脉搏动正常，格拉斯哥（GCS ）昏迷评分为6分，坠床跌倒评分为3分，压疮危险因素评分为14分。
既往史：
有脑梗塞病史4年，遗有右侧肢体活动不灵后遗症，有高血压病史5年，糖尿病史1年，均未系统治疗，否认有病毒性肝炎、结核等
传染病病史及密切接触史，无药物及食物过敏史，无外伤手术输血史。 入院后处理：
入院后应用防褥疮气垫床，安置患者舒适卧位，头部抬高15-30°，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，给予一级护理，迅速建立静脉通路，遵医嘱给予脑复康250ml 静滴，0.9%氯化钠50ml 注射用硝普钠50mg 以1mg/H的速度注射泵入治疗，持续心电监护，并在无菌操作下给予留置导尿术，置床档，指导家属为患者禁饮食，床旁守护。于2-05 10:00复查CT 示：左基底节区血肿（最大层面径线约为4.1cmx3.5cm ），14:00神志转清，精神不振，言语含糊不清，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力正常，坠床跌倒评分为,2分，压疮危险因素评分为16分，遵医嘱停禁饮食，指导其进半流质饮食，给予20%甘露醇125ml 静滴2/日，复方氨基酸250ml 注射用水溶性维生素1支静滴，硝苯地平控释片30mg 口服1/日。
目前情况：
目前患者入院第三天，仍呈浅昏迷状态，生命体征平稳，遵医嘱给予留置胃管，注入流质饮食，以补充水分和营养，维持电解质酸碱平衡。
该患者存在的护理问题及措施有：
1、 意识障碍：与脑功能受损有关
措施： （1）病室环境清洁、通风，床单位整洁舒适。
（2）密观意识瞳孔变化及生命体征，准确及时记录，发现异常及时通知医
生处理。正确按医嘱给药，准确记录24 小时出人量。
（3）保持呼吸道通畅，要将衣领扣子解开，如果病人口腔有分泌物要及时
吸出。
（4）保护眼睛，如果病人眼睛不能闭合，应涂上眼药膏，用消毒的纱布湿
敷于眼睛上，防止角膜干燥。
（5）预防肺炎和压疮，定时翻身、拍背、吸痰，口腔护理一日两次，保持
床铺的清洁卫生，尿湿的床单及时更换，每日于床上擦浴一次，注意保
暖。
（6）预防泌尿系感染，冲洗会阴每日两次，留置导尿者每日冲洗膀胧、消
毒尿道口两次。保护肛周皮肤，做好便秘和大便失禁的护理。
（7）给予营养丰富、高热量、易消化的流质鼻饲，保证营养的供给。
（8）病人体温不升时，可使用热水袋。注意避免直接接触病人的皮肤。水
温不宜超过50 ℃ ，使用时热水袋加套避免烫伤病人。
（9）长期昏迷病人应按时给病人活动关节，防止关节强直。有肢体瘫痪者，
应防止病人足下垂，并按瘫痪病人进行护理。
2、 清理呼吸道无效：与意识障碍有关
措施：保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15-30分钟，并注意保暖。 保持室
温在18-22℃，湿度50%-70%。患者采取侧卧位，防止舌后坠， 协助病人翻
身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。 按时注入水分， 达到稀释痰液的
目的。必要时给予吸痰。
3、误吸的危险：与 鼻饲有关。
措施：鼻饲营养液前应吸尽气道内痰液、分泌物，并将床头抬高30°～40°角或取半
坐卧位，灌注完毕后维持体位30～60 min，防止因体位过低食物逆流发生误
吸，在鼻饲后1 h 内尽量不吸痰，若需翻身、拍背及体位排痰者应在管饲前
进行，以免因体位、吸痰及其他刺激引起反流及呕吐造成误吸。
4、肢体活动障碍 ：与偏瘫及意识障碍。
措施：急性期将肢体置于功能位，避免受压，各个关节要防止过展或过伸。病情稳定
后，进行肢体功能锻炼，原则为：由被动到主动，近端到远端，大关节到小关
节，简单到复杂，循序渐进。
5、有受伤的危险：与意识障碍有关
措施：应用防坠床警示牌，给予床档，必要时使用约束带，指导家属床旁守护，注
意安全，并指导家属为患者正确应用暖水袋。
6、生活自理缺陷：与意识障碍、肢体瘫痪或感觉障碍有关。
措施：按时给予口腔护理、外阴护理及皮肤护理等。
口腔护理：（1）擦洗时动作要轻，特别对凝血功能差的，要防止碰伤粘膜及牙
龈。
（2）昏迷病员禁忌漱口，需要开口器时，应从臼齿处放入（牙关紧
闭者不可用暴力助其张口），擦洗时须用止血钳夹紧棉球，每
次一个。防止棉球遗留在口腔内，棉球不可过湿，防止病员将
溶液吸入呼吸道；发现痰多时及时吸出。
（3）对长期使用抗生素者，应观察口腔粘膜有无霉菌感染。
（4）假牙不可泡在酒精或热水中，以免变色、变形或老化。
（5）传染病员用物按隔离消毒原则处理。
留置尿管护理：（1）．行导尿术过程中，要严格执行无菌操作技术。插管时动作
要轻柔，避免损伤尿道粘膜，尿潴留患者膀胱高度膨胀，首次
放尿不可超过1000ml ，以防腹压骤减引起虚脱及膀胱粘蟆急
剧充血而引起血尿．
（2）．引流管要牢固地固定在床沿上，避免翻身时将尿管拉出，
防止引流管受压、扭曲而影响尿蔽流出。发现引流不通畅时，
应及时检查并调整尿管位置，酌情处理，使尿管保持通畅。
（3）．每日定时开放导尿管，不可使尿管长期开放，避免长期
留置尿管的患者，一旦拔除尿管，膀胱充盈缺如。
（4）．倾倒尿液时不可将引流袋提高于床沿，以防引起逆行感
染。
（5）．若病情允许应每日清洗会阴，保持尿道口清洁。根据病
情，鼓励患者多饮水以利尿，达到膀胱冲洗的目的，对昏迷、
危重患者每日用0. 9％氯化钠500ml 冲洗膀胱，严防泌尿系
统的感染。
（6）．定时更换尿袋、尿管，并每周常规做一次尿常规检查，
如有尿路感染及时治疗。
7、潜在并发症：肺部感染、泌尿系感染、压疮、下肢静脉血栓形成。
措施：（1）采取口腔护理（生活不能自理者），有针对性的肺部物理治疗如叩击与振
动、膨肺、体位引流、机械吸痰、运动疗法，并指导患者进行有效咳嗽、
进行呼吸功能锻炼等护理干预措施
（2）应做到勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换。
（3）应每日给病人做下肢的按摩，重点是按摩下肢的肌肉组织。按摩时，应从
下而上的循序进行，每次重复按摩时都应从小腿远端开始，这样能加速下
肢静脉血的回流，加速血液流动，对预防下肢深静脉血栓形成是很有效的，
如果再穿上弹力袜或用弹力绷带包扎，定时做下肢的充气按摩，预防效果
会更好。必要时应用空气压力泵。
相关专业知识：
1、缺血性脑卒中的定义：是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。
2、脑血管疾病的病因：
（1）血管壁病变：如动脉粥样硬化、动脉炎、发育异常、外伤等引起血管壁变厚、变性，
使血管腔形成斑块、狭窄、闭塞等，其中以动脉硬化最多见。
（2）血液流变学异常及血液成分改变：血液粘滞度增高、凝血机制异常。
（3）血流动力学改变：如高血压、低血压以及心脏功能障碍等。
（4）其他：如颈椎病、肿瘤等压迫邻近的大血管，影响供血；颅外形成的各种栓子（如
空气、脂肪、肿瘤等）引起脑栓塞。
3、缺血性脑卒中包括：脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。
4、脑血栓形成：指颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状与体征，常出现偏瘫、失语。
5、脑栓塞：是由于各种栓子沿血液循环进入脑动脉，引起急性血流中断而出现相应供血区脑组织缺血，坏死及脑功能障碍。
6、腔隙性脑梗死：长期高血压引起脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞，导致脑缺血性微梗死，缺血、坏死和液化脑组织由吞噬细胞移走而形成腔隙，梗死灶直径多在0.2-15mm 。 7：诊断要点：中老年病人，有高血压、高血脂、糖尿病等病史，发病前有TIA 史，在安静休息时发病为主，症状逐渐加重，发病时意识清醒，而偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显等，诊断一般不难，结合头部CT 和MRI 检查，可明确诊断。
8、临床表现：
（1）好发于中年以后，多见于50－60岁以上的病人。
（2）起病：较缓，常在安静或休息状态下发病，1-3天达高峰。
（3）先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、 头晕等）， 约25%人有TIA 发作史。
（4）多数病人无意识障碍及生命体征的改变 。
⏹ 颈内动脉系统脑梗死
病灶对侧偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍，失语、失认等。
⏹ 椎-基底动脉系统
眩晕、呕吐、共济失调，交叉性瘫痪等。
9、治疗要点：
(1)急性期：尽早改善脑缺血区的血液循环。
(2)超早期溶栓治疗：必须在发病6小时内给予，愈早愈好（痊愈率达70-80%）
(3)可选用尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)，它们均是以不同的方式激活纤溶酶原，溶解血栓，使血管再通。
(4)改善脑循环，防治脑水肿，治疗合并症。
(5)控制血压：血压过高者可使用降压药，不要降压太快，应使血压稍高于病前水平，以免加重脑梗塞，血压过低时适当给予提高。
(6)控制高血脂、高血糖：脑梗塞病人往往血糖高，对治疗不利，必须积极控制。
(7)高压氧治疗 可大大降低脑梗塞的病残率。早期应用，每日一次，10次为1疗程，每次吸氧时间90～110分钟
(8)恢复期：康复治疗, 促进神经功能恢复。措施：功能锻炼、理疗、体疗、针灸等
10、药物：
（1）依达拉奉：是一种脑保护剂，可清除自由基，抑制脂质过氧化，从而抑制脑细胞、
血管内皮细胞、神经细胞的氧化损伤。
不良反应：急性肾功能衰竭，少尿；肝功能异常，黄疸；血小板减少等。
（2）脑复康：是一种脑代谢改善药，有抗物理因素、化学因素所致的脑功能损失的作用，
增强神经兴奋的传导，对缺氧所致的逆行性健忘有改进作用，可增强记忆、
提高学习能力。
不良反应：恶心、纳差、腹部不适等；兴奋、头痛、失眠偶有肝功能损害。
（3）连通：具有抗血小板聚集的作用，并对已聚集的血小板有解聚作用，此外还有扩张
小动脉，改善微循环和增加脑血流量。
不良反应：个别病例偶有口干、嗜睡。
（4）泮托拉唑：抑制胃酸分泌的作用，保护胃黏膜。
不良反应：偶见头晕、失眠、嗜睡、恶心、腹泻、便秘、皮疹和肌肉疼痛等
症状；大剂量使用时可出现心律不齐、转氨酶升高、肾功能改变、
粒细胞降低等。
11、糖化血红蛋白：
可反映患者近8-12周的血糖控制情况。
12、患者做磁共振时注意：
使其全身放松，安静平卧，减少恐惧，摘除身上可移去 的所有金属物和易受磁化的物品，如发卡、首饰、钥匙、手表、眼镜、信用卡、移动电话、呼机等。
13、患者纤维蛋白原高时
应用降纤酶；应用时血压应在180/100mmHg以下，否则不安全，可出现出血。
14、. 脑：分为大脑、间脑、小脑和脑干。
（1）大脑：由大脑半球、基底核和侧脑室组成。大脑半球分为额叶、颞叶、顶叶、枕
叶、岛叶和边缘系统。
额叶：与躯体运动、语言及高级思维活动有关。
颞叶：与听觉、语言、记忆有关。
顶叶：与躯体感觉、味觉、语言等有关。
枕叶：与视觉信息的整合有关。
岛叶：与内脏感觉有关。
边缘系统：与情绪、行为和内脏活动有关。
（2）间脑：位于大脑半球和中脑之间，是脑干与大脑半球的链接站，分为丘脑和下丘
脑。下丘脑对体重、体温、代谢、饮食、内分泌生殖、睡眠和觉醒的生理调
节起重要作用，同时也与人的情绪行为有关。
（3）小脑：位于后颅窝，由小脑半球和小脑蚓部组成。其功能为调节肌肉张力、维持
平衡，使自主活动的功能精良。小脑病变可引起共济失调。
（4）脑干：由中脑、脑桥和延髓组成。脑干的功能：生命中枢、传导功能、睡眠与觉
醒。脑干损伤的特点：意识障碍、去大脑强直、交叉瘫痪、定位体征。
15、. 格拉斯评分：
睁眼反应： 无反应 1
刺痛睁眼 2
呼唤睁眼 3
正常睁眼 4
语言反应： 无反应 1
只能发音 2
只能说出单词 3
言语错乱 4
正常交流 5
运动反应： 无反应 1
刺激伸展 2
刺激屈曲 3
刺激逃避 4
刺痛定位 5
遵嘱动作 6
16：坠床跌倒评分：
3近三个月内有3次或以上坠床跌倒
2意识模糊无定向力
2站立不稳
2镇静期间
2诊断为体位性低血压
2近期有意识丧失癫痫史
1视物模糊
1体能虚弱
1大于65岁
1吸毒或酗酒
1使用抗高血压药物
基础护理方面知识:
1. 一级护理要求:
①
②
③
④
⑤ 每小时巡视患者，观察患者病情变化。 根据患者病情，测量生命体征。 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理安全措施。 提供护理相关的健康指导。
2、用氧的注意事项：
（1）. 严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即防火、防震，
防油、防热。
（2）. 患者吸氧过程中，需要调节医学`教育网搜集整理氧流量时，应当先将患
者鼻导管取下，调节好氧流量后，再与患者连接。停止吸氧时，先取下鼻导管，再关流量表。
（3）. 吸氧时，注意观察病人脉搏、血压、精神状态等情况有无改善，及时调
整用氧浓度。
（4）湿化瓶每次用后均须清洗、消毒。
（5）. 氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至5kg ／cm 2时，即不可再用。
（6）. 对未用或已用空的氧气筒应分别放置并挂“满”或“空”的标记，以免急用时
搬错而影响抢救工作。
3、口腔护理注意事项：
（1）擦洗时动作要轻，特别对凝血功能差的，要防止碰伤粘膜及牙龈。
（2）昏迷病员禁忌漱口，需要开口器时，应从臼齿处放入（牙关紧闭者不可
用暴力助其张口），擦洗时须用止血钳夹紧棉球，每次一个。防止棉球遗留在口腔内，棉球不可过湿，防止病员将溶液吸入呼吸道；发现痰多时及时吸出。
（3）对长期使用抗生素者，应观察口腔粘膜有无霉菌感染。
（4）假牙不可泡在酒精或热水中，以免变色、变形或老化。
（5）传染病员用物按隔离消毒原则处理。
4、留置尿管护理：
（1）行导尿术过程中，要严格执行无菌操作技术。插管时动作要轻柔，避免
损伤尿道粘膜，尿潴留患者膀胱高度膨胀，首次放尿不可超过1000ml ，以防腹压骤减引起虚脱及膀胱粘蟆急剧充血而引起血尿．
（2）引流管要牢固地固定在床沿上，避免翻身时将尿管拉出，防止引流管受
压、扭曲而影响尿蔽流出。发现引流不通畅时，应及时检查并调整尿管位置，酌情处理，使尿管保持通畅。
（3）每日定时开放导尿管，不可使尿管长期开放，避免长期留置尿管的患者，
一旦拔除尿管，膀胱充盈缺如。
（4）倾倒尿液时不可将引流袋提高于床沿，以防引起逆行感染。
（5）若病情允许应每日清洗会阴，保持尿道口清洁。根据病情，鼓励患者多
饮水以利尿，达到膀胱冲洗的目的，对昏迷、危重患者每日用0. 9％氯化钠500ml 冲洗膀胱，严防泌尿系统的感染。
（6）定时更换尿袋、尿管，并每周常规做一次尿常规检查，如有尿路感染及
时治疗。
相关专科技术操作及护理技术操作：
血糖监测、瞳孔对光检查、生命体征监测、静脉抽血、吸氧、压力泵应用。
标准护理计划
一病区 胡凤慧
病例介绍：
23床，崔四荣，女，52岁，农民，经济条件一般，因“急性脑血管病”于2013-02-04 1：47收入院。主诉：昏迷1小时，生命体征：T:36.5℃， P:92次/分， R：23次/分， BP：170/100mmHg， 随机血糖为mmol/L，血氧饱和度为98%，入院时神志不清，被动体位，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm ，对光反射存在，呼吸平稳，四肢肌力查体不合作，尿潴留，化验：纤维蛋白原3.15g/L（2-4 g/L），血小板聚集率27.2%（50-83%），脂蛋白（a ）1047mg/L(0-300 mg/L),葡萄糖7.66mmol/L(3.9-6.1 mmol/L)。检查：CT 示：左基底节区血肿（最大层面径线约为3.6cmx4.9cm ） 心电图示：正常范围心电图
系统评估：
呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm ，对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等均存在，淋巴结无肿大，心肺功能正常，腹部无静脉曲张，腹部膨隆，尿潴留，肌力不可查，下肢无水肿，足背动脉搏动正常，格拉斯哥（GCS ）昏迷评分为6分，坠床跌倒评分为3分，压疮危险因素评分为14分。
既往史：
有脑梗塞病史4年，遗有右侧肢体活动不灵后遗症，有高血压病史5年，糖尿病史1年，均未系统治疗，否认有病毒性肝炎、结核等
传染病病史及密切接触史，无药物及食物过敏史，无外伤手术输血史。 入院后处理：
入院后应用防褥疮气垫床，安置患者舒适卧位，头部抬高15-30°，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，给予一级护理，迅速建立静脉通路，遵医嘱给予脑复康250ml 静滴，0.9%氯化钠50ml 注射用硝普钠50mg 以1mg/H的速度注射泵入治疗，持续心电监护，并在无菌操作下给予留置导尿术，置床档，指导家属为患者禁饮食，床旁守护。于2-05 10:00复查CT 示：左基底节区血肿（最大层面径线约为4.1cmx3.5cm ），14:00神志转清，精神不振，言语含糊不清，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力正常，坠床跌倒评分为,2分，压疮危险因素评分为16分，遵医嘱停禁饮食，指导其进半流质饮食，给予20%甘露醇125ml 静滴2/日，复方氨基酸250ml 注射用水溶性维生素1支静滴，硝苯地平控释片30mg 口服1/日。
目前情况：
目前患者入院第三天，仍呈浅昏迷状态，生命体征平稳，遵医嘱给予留置胃管，注入流质饮食，以补充水分和营养，维持电解质酸碱平衡。
该患者存在的护理问题及措施有：
1、 意识障碍：与脑功能受损有关
措施： （1）病室环境清洁、通风，床单位整洁舒适。
（2）密观意识瞳孔变化及生命体征，准确及时记录，发现异常及时通知医
生处理。正确按医嘱给药，准确记录24 小时出人量。
（3）保持呼吸道通畅，要将衣领扣子解开，如果病人口腔有分泌物要及时
吸出。
（4）保护眼睛，如果病人眼睛不能闭合，应涂上眼药膏，用消毒的纱布湿
敷于眼睛上，防止角膜干燥。
（5）预防肺炎和压疮，定时翻身、拍背、吸痰，口腔护理一日两次，保持
床铺的清洁卫生，尿湿的床单及时更换，每日于床上擦浴一次，注意保
暖。
（6）预防泌尿系感染，冲洗会阴每日两次，留置导尿者每日冲洗膀胧、消
毒尿道口两次。保护肛周皮肤，做好便秘和大便失禁的护理。
（7）给予营养丰富、高热量、易消化的流质鼻饲，保证营养的供给。
（8）病人体温不升时，可使用热水袋。注意避免直接接触病人的皮肤。水
温不宜超过50 ℃ ，使用时热水袋加套避免烫伤病人。
（9）长期昏迷病人应按时给病人活动关节，防止关节强直。有肢体瘫痪者，
应防止病人足下垂，并按瘫痪病人进行护理。
2、 清理呼吸道无效：与意识障碍有关
措施：保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15-30分钟，并注意保暖。 保持室
温在18-22℃，湿度50%-70%。患者采取侧卧位，防止舌后坠， 协助病人翻
身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。 按时注入水分， 达到稀释痰液的
目的。必要时给予吸痰。
3、误吸的危险：与 鼻饲有关。
措施：鼻饲营养液前应吸尽气道内痰液、分泌物，并将床头抬高30°～40°角或取半
坐卧位，灌注完毕后维持体位30～60 min，防止因体位过低食物逆流发生误
吸，在鼻饲后1 h 内尽量不吸痰，若需翻身、拍背及体位排痰者应在管饲前
进行，以免因体位、吸痰及其他刺激引起反流及呕吐造成误吸。
4、肢体活动障碍 ：与偏瘫及意识障碍。
措施：急性期将肢体置于功能位，避免受压，各个关节要防止过展或过伸。病情稳定
后，进行肢体功能锻炼，原则为：由被动到主动，近端到远端，大关节到小关
节，简单到复杂，循序渐进。
5、有受伤的危险：与意识障碍有关
措施：应用防坠床警示牌，给予床档，必要时使用约束带，指导家属床旁守护，注
意安全，并指导家属为患者正确应用暖水袋。
6、生活自理缺陷：与意识障碍、肢体瘫痪或感觉障碍有关。
措施：按时给予口腔护理、外阴护理及皮肤护理等。
口腔护理：（1）擦洗时动作要轻，特别对凝血功能差的，要防止碰伤粘膜及牙
龈。
（2）昏迷病员禁忌漱口，需要开口器时，应从臼齿处放入（牙关紧
闭者不可用暴力助其张口），擦洗时须用止血钳夹紧棉球，每
次一个。防止棉球遗留在口腔内，棉球不可过湿，防止病员将
溶液吸入呼吸道；发现痰多时及时吸出。
（3）对长期使用抗生素者，应观察口腔粘膜有无霉菌感染。
（4）假牙不可泡在酒精或热水中，以免变色、变形或老化。
（5）传染病员用物按隔离消毒原则处理。
留置尿管护理：（1）．行导尿术过程中，要严格执行无菌操作技术。插管时动作
要轻柔，避免损伤尿道粘膜，尿潴留患者膀胱高度膨胀，首次
放尿不可超过1000ml ，以防腹压骤减引起虚脱及膀胱粘蟆急
剧充血而引起血尿．
（2）．引流管要牢固地固定在床沿上，避免翻身时将尿管拉出，
防止引流管受压、扭曲而影响尿蔽流出。发现引流不通畅时，
应及时检查并调整尿管位置，酌情处理，使尿管保持通畅。
（3）．每日定时开放导尿管，不可使尿管长期开放，避免长期
留置尿管的患者，一旦拔除尿管，膀胱充盈缺如。
（4）．倾倒尿液时不可将引流袋提高于床沿，以防引起逆行感
染。
（5）．若病情允许应每日清洗会阴，保持尿道口清洁。根据病
情，鼓励患者多饮水以利尿，达到膀胱冲洗的目的，对昏迷、
危重患者每日用0. 9％氯化钠500ml 冲洗膀胱，严防泌尿系
统的感染。
（6）．定时更换尿袋、尿管，并每周常规做一次尿常规检查，
如有尿路感染及时治疗。
7、潜在并发症：肺部感染、泌尿系感染、压疮、下肢静脉血栓形成。
措施：（1）采取口腔护理（生活不能自理者），有针对性的肺部物理治疗如叩击与振
动、膨肺、体位引流、机械吸痰、运动疗法，并指导患者进行有效咳嗽、
进行呼吸功能锻炼等护理干预措施
（2）应做到勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换。
（3）应每日给病人做下肢的按摩，重点是按摩下肢的肌肉组织。按摩时，应从
下而上的循序进行，每次重复按摩时都应从小腿远端开始，这样能加速下
肢静脉血的回流，加速血液流动，对预防下肢深静脉血栓形成是很有效的，
如果再穿上弹力袜或用弹力绷带包扎，定时做下肢的充气按摩，预防效果
会更好。必要时应用空气压力泵。
相关专业知识：
1、缺血性脑卒中的定义：是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。
2、脑血管疾病的病因：
（1）血管壁病变：如动脉粥样硬化、动脉炎、发育异常、外伤等引起血管壁变厚、变性，
使血管腔形成斑块、狭窄、闭塞等，其中以动脉硬化最多见。
（2）血液流变学异常及血液成分改变：血液粘滞度增高、凝血机制异常。
（3）血流动力学改变：如高血压、低血压以及心脏功能障碍等。
（4）其他：如颈椎病、肿瘤等压迫邻近的大血管，影响供血；颅外形成的各种栓子（如
空气、脂肪、肿瘤等）引起脑栓塞。
3、缺血性脑卒中包括：脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。
4、脑血栓形成：指颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状与体征，常出现偏瘫、失语。
5、脑栓塞：是由于各种栓子沿血液循环进入脑动脉，引起急性血流中断而出现相应供血区脑组织缺血，坏死及脑功能障碍。
6、腔隙性脑梗死：长期高血压引起脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞，导致脑缺血性微梗死，缺血、坏死和液化脑组织由吞噬细胞移走而形成腔隙，梗死灶直径多在0.2-15mm 。 7：诊断要点：中老年病人，有高血压、高血脂、糖尿病等病史，发病前有TIA 史，在安静休息时发病为主，症状逐渐加重，发病时意识清醒，而偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显等，诊断一般不难，结合头部CT 和MRI 检查，可明确诊断。
8、临床表现：
（1）好发于中年以后，多见于50－60岁以上的病人。
（2）起病：较缓，常在安静或休息状态下发病，1-3天达高峰。
（3）先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、 头晕等）， 约25%人有TIA 发作史。
（4）多数病人无意识障碍及生命体征的改变 。
⏹ 颈内动脉系统脑梗死
病灶对侧偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍，失语、失认等。
⏹ 椎-基底动脉系统
眩晕、呕吐、共济失调，交叉性瘫痪等。
9、治疗要点：
(1)急性期：尽早改善脑缺血区的血液循环。
(2)超早期溶栓治疗：必须在发病6小时内给予，愈早愈好（痊愈率达70-80%）
(3)可选用尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)，它们均是以不同的方式激活纤溶酶原，溶解血栓，使血管再通。
(4)改善脑循环，防治脑水肿，治疗合并症。
(5)控制血压：血压过高者可使用降压药，不要降压太快，应使血压稍高于病前水平，以免加重脑梗塞，血压过低时适当给予提高。
(6)控制高血脂、高血糖：脑梗塞病人往往血糖高，对治疗不利，必须积极控制。
(7)高压氧治疗 可大大降低脑梗塞的病残率。早期应用，每日一次，10次为1疗程，每次吸氧时间90～110分钟
(8)恢复期：康复治疗, 促进神经功能恢复。措施：功能锻炼、理疗、体疗、针灸等
10、药物：
（1）依达拉奉：是一种脑保护剂，可清除自由基，抑制脂质过氧化，从而抑制脑细胞、
血管内皮细胞、神经细胞的氧化损伤。
不良反应：急性肾功能衰竭，少尿；肝功能异常，黄疸；血小板减少等。
（2）脑复康：是一种脑代谢改善药，有抗物理因素、化学因素所致的脑功能损失的作用，
增强神经兴奋的传导，对缺氧所致的逆行性健忘有改进作用，可增强记忆、
提高学习能力。
不良反应：恶心、纳差、腹部不适等；兴奋、头痛、失眠偶有肝功能损害。
（3）连通：具有抗血小板聚集的作用，并对已聚集的血小板有解聚作用，此外还有扩张
小动脉，改善微循环和增加脑血流量。
不良反应：个别病例偶有口干、嗜睡。
（4）泮托拉唑：抑制胃酸分泌的作用，保护胃黏膜。
不良反应：偶见头晕、失眠、嗜睡、恶心、腹泻、便秘、皮疹和肌肉疼痛等
症状；大剂量使用时可出现心律不齐、转氨酶升高、肾功能改变、
粒细胞降低等。
11、糖化血红蛋白：
可反映患者近8-12周的血糖控制情况。
12、患者做磁共振时注意：
使其全身放松，安静平卧，减少恐惧，摘除身上可移去 的所有金属物和易受磁化的物品，如发卡、首饰、钥匙、手表、眼镜、信用卡、移动电话、呼机等。
13、患者纤维蛋白原高时
应用降纤酶；应用时血压应在180/100mmHg以下，否则不安全，可出现出血。
14、. 脑：分为大脑、间脑、小脑和脑干。
（1）大脑：由大脑半球、基底核和侧脑室组成。大脑半球分为额叶、颞叶、顶叶、枕
叶、岛叶和边缘系统。
额叶：与躯体运动、语言及高级思维活动有关。
颞叶：与听觉、语言、记忆有关。
顶叶：与躯体感觉、味觉、语言等有关。
枕叶：与视觉信息的整合有关。
岛叶：与内脏感觉有关。
边缘系统：与情绪、行为和内脏活动有关。
（2）间脑：位于大脑半球和中脑之间，是脑干与大脑半球的链接站，分为丘脑和下丘
脑。下丘脑对体重、体温、代谢、饮食、内分泌生殖、睡眠和觉醒的生理调
节起重要作用，同时也与人的情绪行为有关。
（3）小脑：位于后颅窝，由小脑半球和小脑蚓部组成。其功能为调节肌肉张力、维持
平衡，使自主活动的功能精良。小脑病变可引起共济失调。
（4）脑干：由中脑、脑桥和延髓组成。脑干的功能：生命中枢、传导功能、睡眠与觉
醒。脑干损伤的特点：意识障碍、去大脑强直、交叉瘫痪、定位体征。
15、. 格拉斯评分：
睁眼反应： 无反应 1
刺痛睁眼 2
呼唤睁眼 3
正常睁眼 4
语言反应： 无反应 1
只能发音 2
只能说出单词 3
言语错乱 4
正常交流 5
运动反应： 无反应 1
刺激伸展 2
刺激屈曲 3
刺激逃避 4
刺痛定位 5
遵嘱动作 6
16：坠床跌倒评分：
3近三个月内有3次或以上坠床跌倒
2意识模糊无定向力
2站立不稳
2镇静期间
2诊断为体位性低血压
2近期有意识丧失癫痫史
1视物模糊
1体能虚弱
1大于65岁
1吸毒或酗酒
1使用抗高血压药物
基础护理方面知识:
1. 一级护理要求:
①
②
③
④
⑤ 每小时巡视患者，观察患者病情变化。 根据患者病情，测量生命体征。 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理安全措施。 提供护理相关的健康指导。
2、用氧的注意事项：
（1）. 严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即防火、防震，
防油、防热。
（2）. 患者吸氧过程中，需要调节医学`教育网搜集整理氧流量时，应当先将患
者鼻导管取下，调节好氧流量后，再与患者连接。停止吸氧时，先取下鼻导管，再关流量表。
（3）. 吸氧时，注意观察病人脉搏、血压、精神状态等情况有无改善，及时调
整用氧浓度。
（4）湿化瓶每次用后均须清洗、消毒。
（5）. 氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至5kg ／cm 2时，即不可再用。
（6）. 对未用或已用空的氧气筒应分别放置并挂“满”或“空”的标记，以免急用时
搬错而影响抢救工作。
3、口腔护理注意事项：
（1）擦洗时动作要轻，特别对凝血功能差的，要防止碰伤粘膜及牙龈。
（2）昏迷病员禁忌漱口，需要开口器时，应从臼齿处放入（牙关紧闭者不可
用暴力助其张口），擦洗时须用止血钳夹紧棉球，每次一个。防止棉球遗留在口腔内，棉球不可过湿，防止病员将溶液吸入呼吸道；发现痰多时及时吸出。
（3）对长期使用抗生素者，应观察口腔粘膜有无霉菌感染。
（4）假牙不可泡在酒精或热水中，以免变色、变形或老化。
（5）传染病员用物按隔离消毒原则处理。
4、留置尿管护理：
（1）行导尿术过程中，要严格执行无菌操作技术。插管时动作要轻柔，避免
损伤尿道粘膜，尿潴留患者膀胱高度膨胀，首次放尿不可超过1000ml ，以防腹压骤减引起虚脱及膀胱粘蟆急剧充血而引起血尿．
（2）引流管要牢固地固定在床沿上，避免翻身时将尿管拉出，防止引流管受
压、扭曲而影响尿蔽流出。发现引流不通畅时，应及时检查并调整尿管位置，酌情处理，使尿管保持通畅。
（3）每日定时开放导尿管，不可使尿管长期开放，避免长期留置尿管的患者，
一旦拔除尿管，膀胱充盈缺如。
（4）倾倒尿液时不可将引流袋提高于床沿，以防引起逆行感染。
（5）若病情允许应每日清洗会阴，保持尿道口清洁。根据病情，鼓励患者多
饮水以利尿，达到膀胱冲洗的目的，对昏迷、危重患者每日用0. 9％氯化钠500ml 冲洗膀胱，严防泌尿系统的感染。
（6）定时更换尿袋、尿管，并每周常规做一次尿常规检查，如有尿路感染及
时治疗。
相关专科技术操作及护理技术操作：
血糖监测、瞳孔对光检查、生命体征监测、静脉抽血、吸氧、压力泵应用。