中华内科杂志2006年3月第45卷第3期 Chi n J In tern M ed , M arch 2006, Vo l 45, N o . 3
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减少血管事件系列讲座 继续教育园地 关注血栓、
动脉粥样硬化与易损斑块
温绍君 叶平 李家增
动脉血栓栓塞性疾病的共同病理基础是动脉粥样硬化, 血栓的形成基本上都是动脉粥样斑块破裂的结果。动脉粥样硬化的发展与内皮细胞功能损伤直接相关, 在动脉粥样硬化的整个病变过程中, 直到最后形成动脉粥样硬化斑块, 均伴随着内皮细胞的损伤。按照动脉粥样硬化发展的病理过程一般分为脂质条纹、粥样斑块和纤维斑块期(图1) 。
附分子在细胞与细胞、细胞与血管、细胞与细胞外基质相互黏附过程中起重要调节作用。
通常情况下, E 选择素合成后储存在内皮细胞内的W e i be -l pa lade 小体, P 选择素在血小板的 -颗粒膜。当内皮细胞受脂质的刺激活化后, E 选择素表达于内皮细胞表面, 等待着单核细胞的到来, 它能够帮助单核细胞顺利通过内皮细胞到达内皮下发挥吞噬功能。
内皮下沉积的脂质不仅可活化内皮细胞, 促进P 和E 选择素的表达, 而且还能抑制内皮细胞内的NO 合成酶, 使NO 合成减少。沉积的脂质还能刺激内皮细胞分泌更多的黏附蛋白, 促进单核细胞与内皮细胞的黏附, 增加单核细胞的变形运动。进入组织的单核细胞表面蛋白构型变化和表达, 可形成清道夫受体, 清除沉积的脂质。
3. 纤维斑块期:此期最大的特点就是在泡沫细胞的基础上, 血管中层的平滑肌细胞迁移到内皮下, 在粥样斑块的表面形成一层纤维帽, 里面的称斑核, 血管平滑肌细胞对维持纤维帽的稳定性具有一定的作用。平滑肌细胞迁移是此期
图1 动脉粥样硬化与内皮细胞损伤
最重要的病理改变。
4. 斑块破裂继发血栓形成:动脉粥样斑块凸出于血管腔, 在局部造成涡流, 导致血流动力学的改变, 长期的涡流造成局部内皮细胞的损伤, 最终可导致动脉粥样斑块破裂, 内皮细胞掀起, 内皮下胶原组织与血液相接触, 引发凝血过程, 形成血栓。临床上冠心病、心肌梗死、缺血性脑卒中等都是斑块破裂继发血栓形成的结果(图2) 。
1. 脂质条纹期:表现为血液中的脂类物质透过血管内皮细胞, 向内皮细胞下迁移, 这些脂类被单核细胞吞噬, 在内皮细胞下聚集。脂质条纹最早出现于儿童期。
2. 粥样斑块期:随着胆固醇迁移的增多, 内皮下的泡沫细胞越来越多, 逐渐将内皮细胞 顶 起来, 凸向腔面, 形成局部隆起, 称为粥样斑块。由早期的脂质条纹到凸起的粥样斑块, 这是个复杂而漫长的病理过程, 长则数十年, 短则几年。病程的长短与血管内皮细胞功能的情况、血液中胆固醇的含量以及局部炎性反应的情况有关, 其中最重要的是内皮细胞功能。现代观点认为血管内皮细胞受损、血管内皮功能减退是促发动脉粥样硬化发生和发展的最重要的始动因素。这是因为血管内皮细胞可以分泌和释放多种参与和(或) 拮抗动脉粥样硬化过程的血管活性物质, 正常情况下以分泌抗动脉粥样硬化物质为主。
当内皮细胞受损、内皮功能减退时, 参与动脉粥样硬化过程的物质释放增多, 特别是内皮细胞表面黏附分子增加, 有利于炎性细胞的移动, 沉积在内皮细胞下的脂质可刺激内皮细胞表达更多的黏附分子和分泌更多的生长因子, 这些黏
作者单位:100029首都医科大学北京安贞医院心内科(温绍君); 解放军总医院心内科(叶平); 中国医学科学院血液学研究所(李家增)
Em ai:l w en s haoj @yahoo . c n
图2 动脉粥样硬化演变过程
5. 斑块类型与血栓的关系:随着动脉粥样斑块的形成, 病变进展到后期, 一旦斑块破裂即可造成动脉内血栓形成。但并不是所有的斑块都会发生破裂, 斑块的破裂与否主要取决于斑块的结构, 其他因素如吸烟、血流动力学的改变也有一定的影响。斑块由表面的纤维帽和内部的斑核两部分组成, 其中斑核内脂质含量多少和纤维帽薄厚是决定斑块易碎性的两大重要因素, 易损斑块斑核内的脂质含量明显多于稳定性斑块。
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中华内科杂志2006年3月第45卷第3期 Ch i n J InternM ed , M arch 2006, V o l 45, N o . 3
易损斑块(不稳定性斑块) 的纤维帽薄, 斑核中脂质含量较多, 并充满大量巨噬细胞; 斑块基本都呈 偏心性 ; 据国外资料统计, 大约有70%冠心病患者其冠状动脉斑块是偏心性斑块。斑块纤维帽薄而脆, 斑核主要由脂质构成, 其中还有大量的巨噬细胞和泡沫细胞。相反, 稳定性斑块纤维帽中平滑肌细胞占多数, 斑核内脂质含量少, 炎症细胞少, 多为 向心性 斑块, 因此稳定性斑块不易破裂。
斑块破裂的严重程度是决定血栓事件的一个关键因素。通常, 如果斑块裂口直径在100~200 m, 虽然造成内皮细胞损伤继发血栓形成, 但不容易形成致命性的大血栓堵塞管腔; 如果斑块裂口过大, 就容易形成巨大血栓堵塞管腔。
通常易损斑块有以下几种类型:Ⅰ型:斑核大, 纤维帽薄, 易于破碎。Ⅱ型:表面有斑块溃疡, 导致表面不光滑是形成血栓的原因之一。Ⅲ型:斑块表面常覆盖陈旧性的或新形成的血栓, 易于破裂, 继发更大的血栓形成。Ⅳ型:斑块内易于出血, 有大量红细胞, 更易于破裂形成血栓。Ⅴ型:斑块发展速度较快, 其中有大量平滑肌细胞, 虽不易破裂, 但容易引起血管完全堵塞(图3) 。
以上简述了动脉粥样硬化的整个过程, 血管内皮细胞的功能与病变过程密切相关, 正是由于内皮细胞的损伤, 动脉粥样硬化才得以发生和发展,
以至形成纤维斑块。体内原有
(收稿日期:2005-12-27)
图3 易损斑块类型及特点
凝血-抗凝血的平衡被逐渐打破, 在某种 促发 因素作用下, 易损斑块发生大面积的破裂, 最终导致动脉内大的致命性血栓形成。
因此, 控制危险因素, 保护内皮细胞, 防止动脉粥样硬化的发生及发展, 对预防动脉血栓栓塞性疾病的发生、减少血栓事件意义重大。
(本文编辑:游苏宁
)
可益能
临床应用有奖征文启事
可益能
(左卡尼汀注射液) 是香港李氏大药厂代理的意大利Sig m a -T au 制药集团的原研专利产品, 目前已获得多项专
利, 是应用于临床的最新细胞代谢改善剂, 具有调整能量物质代谢平衡、增加细胞供能、清除代谢毒性产物、稳定细胞膜等作用, 广泛应用于临床各科室, 在国外应用20多年, 并在欧美国家已发表许多论文。为了进一步增强国内对可益能产
品的认识, 总结和交流临床应用经验, 指导临床合理应用, 香港李氏大药厂与中华医学会中华内科杂志联合举办 可益能
有奖征文 活动。
征文内容:可益能
对(1) 心血管疾病, 包括心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、心肌炎等的治疗作用; (2) 肾脏疾病及血液透析
并发症方面的治疗作用; (3) 肿瘤疾病, 对化疗药物心脏毒性等方面的治疗作用; (4) 肝脏疾病, 包括肝硬化、肝性脑病、急性和慢性肝炎、脂肪肝等方面的治疗作用; (5) 其他学科领域的治疗作用。征文要求:来稿应具有科学性。征文侧重于临床应用的研究, 欢迎在病例选择(诊断标准) 、治疗方案、疗效观察(客观指标) 等方面有对照组、有统计学分析、前瞻性设计的论文。写作规范请参照中华内科杂志稿约, 正文在4000字以内, 另附1000字以内摘要。正文和摘要均应注明作者姓名、单位、地址和邮编。论文应未曾在国内外杂志上公开发表。征文截稿日期2006年9月30日。来稿请寄100101北京100101-33信箱, 信封左下角请注明 可益能征文 。咨询电话:010-85116827。论文评奖:本次征文活动由组委会组织有关专家评选优秀学术论文:特等奖1名, 奖励人民币壹万元; 一等奖1名, 奖励人民币捌仟元; 二等奖2名, 奖励人民币伍仟元; 三等奖3名, 奖励人民币叁仟元; 参与奖:参与征文者均赠送精美纪念品1份。
临床应用
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动脉粥样硬化与易损斑块
温绍君 叶平 李家增
动脉血栓栓塞性疾病的共同病理基础是动脉粥样硬化, 血栓的形成基本上都是动脉粥样斑块破裂的结果。动脉粥样硬化的发展与内皮细胞功能损伤直接相关, 在动脉粥样硬化的整个病变过程中, 直到最后形成动脉粥样硬化斑块, 均伴随着内皮细胞的损伤。按照动脉粥样硬化发展的病理过程一般分为脂质条纹、粥样斑块和纤维斑块期(图1) 。
附分子在细胞与细胞、细胞与血管、细胞与细胞外基质相互黏附过程中起重要调节作用。
通常情况下, E 选择素合成后储存在内皮细胞内的W e i be -l pa lade 小体, P 选择素在血小板的 -颗粒膜。当内皮细胞受脂质的刺激活化后, E 选择素表达于内皮细胞表面, 等待着单核细胞的到来, 它能够帮助单核细胞顺利通过内皮细胞到达内皮下发挥吞噬功能。
内皮下沉积的脂质不仅可活化内皮细胞, 促进P 和E 选择素的表达, 而且还能抑制内皮细胞内的NO 合成酶, 使NO 合成减少。沉积的脂质还能刺激内皮细胞分泌更多的黏附蛋白, 促进单核细胞与内皮细胞的黏附, 增加单核细胞的变形运动。进入组织的单核细胞表面蛋白构型变化和表达, 可形成清道夫受体, 清除沉积的脂质。
3. 纤维斑块期:此期最大的特点就是在泡沫细胞的基础上, 血管中层的平滑肌细胞迁移到内皮下, 在粥样斑块的表面形成一层纤维帽, 里面的称斑核, 血管平滑肌细胞对维持纤维帽的稳定性具有一定的作用。平滑肌细胞迁移是此期
图1 动脉粥样硬化与内皮细胞损伤
最重要的病理改变。
4. 斑块破裂继发血栓形成:动脉粥样斑块凸出于血管腔, 在局部造成涡流, 导致血流动力学的改变, 长期的涡流造成局部内皮细胞的损伤, 最终可导致动脉粥样斑块破裂, 内皮细胞掀起, 内皮下胶原组织与血液相接触, 引发凝血过程, 形成血栓。临床上冠心病、心肌梗死、缺血性脑卒中等都是斑块破裂继发血栓形成的结果(图2) 。
1. 脂质条纹期:表现为血液中的脂类物质透过血管内皮细胞, 向内皮细胞下迁移, 这些脂类被单核细胞吞噬, 在内皮细胞下聚集。脂质条纹最早出现于儿童期。
2. 粥样斑块期:随着胆固醇迁移的增多, 内皮下的泡沫细胞越来越多, 逐渐将内皮细胞 顶 起来, 凸向腔面, 形成局部隆起, 称为粥样斑块。由早期的脂质条纹到凸起的粥样斑块, 这是个复杂而漫长的病理过程, 长则数十年, 短则几年。病程的长短与血管内皮细胞功能的情况、血液中胆固醇的含量以及局部炎性反应的情况有关, 其中最重要的是内皮细胞功能。现代观点认为血管内皮细胞受损、血管内皮功能减退是促发动脉粥样硬化发生和发展的最重要的始动因素。这是因为血管内皮细胞可以分泌和释放多种参与和(或) 拮抗动脉粥样硬化过程的血管活性物质, 正常情况下以分泌抗动脉粥样硬化物质为主。
当内皮细胞受损、内皮功能减退时, 参与动脉粥样硬化过程的物质释放增多, 特别是内皮细胞表面黏附分子增加, 有利于炎性细胞的移动, 沉积在内皮细胞下的脂质可刺激内皮细胞表达更多的黏附分子和分泌更多的生长因子, 这些黏
作者单位:100029首都医科大学北京安贞医院心内科(温绍君); 解放军总医院心内科(叶平); 中国医学科学院血液学研究所(李家增)
Em ai:l w en s haoj @yahoo . c n
图2 动脉粥样硬化演变过程
5. 斑块类型与血栓的关系:随着动脉粥样斑块的形成, 病变进展到后期, 一旦斑块破裂即可造成动脉内血栓形成。但并不是所有的斑块都会发生破裂, 斑块的破裂与否主要取决于斑块的结构, 其他因素如吸烟、血流动力学的改变也有一定的影响。斑块由表面的纤维帽和内部的斑核两部分组成, 其中斑核内脂质含量多少和纤维帽薄厚是决定斑块易碎性的两大重要因素, 易损斑块斑核内的脂质含量明显多于稳定性斑块。
260
中华内科杂志2006年3月第45卷第3期 Ch i n J InternM ed , M arch 2006, V o l 45, N o . 3
易损斑块(不稳定性斑块) 的纤维帽薄, 斑核中脂质含量较多, 并充满大量巨噬细胞; 斑块基本都呈 偏心性 ; 据国外资料统计, 大约有70%冠心病患者其冠状动脉斑块是偏心性斑块。斑块纤维帽薄而脆, 斑核主要由脂质构成, 其中还有大量的巨噬细胞和泡沫细胞。相反, 稳定性斑块纤维帽中平滑肌细胞占多数, 斑核内脂质含量少, 炎症细胞少, 多为 向心性 斑块, 因此稳定性斑块不易破裂。
斑块破裂的严重程度是决定血栓事件的一个关键因素。通常, 如果斑块裂口直径在100~200 m, 虽然造成内皮细胞损伤继发血栓形成, 但不容易形成致命性的大血栓堵塞管腔; 如果斑块裂口过大, 就容易形成巨大血栓堵塞管腔。
通常易损斑块有以下几种类型:Ⅰ型:斑核大, 纤维帽薄, 易于破碎。Ⅱ型:表面有斑块溃疡, 导致表面不光滑是形成血栓的原因之一。Ⅲ型:斑块表面常覆盖陈旧性的或新形成的血栓, 易于破裂, 继发更大的血栓形成。Ⅳ型:斑块内易于出血, 有大量红细胞, 更易于破裂形成血栓。Ⅴ型:斑块发展速度较快, 其中有大量平滑肌细胞, 虽不易破裂, 但容易引起血管完全堵塞(图3) 。
以上简述了动脉粥样硬化的整个过程, 血管内皮细胞的功能与病变过程密切相关, 正是由于内皮细胞的损伤, 动脉粥样硬化才得以发生和发展,
以至形成纤维斑块。体内原有
(收稿日期:2005-12-27)
图3 易损斑块类型及特点
凝血-抗凝血的平衡被逐渐打破, 在某种 促发 因素作用下, 易损斑块发生大面积的破裂, 最终导致动脉内大的致命性血栓形成。
因此, 控制危险因素, 保护内皮细胞, 防止动脉粥样硬化的发生及发展, 对预防动脉血栓栓塞性疾病的发生、减少血栓事件意义重大。
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(左卡尼汀注射液) 是香港李氏大药厂代理的意大利Sig m a -T au 制药集团的原研专利产品, 目前已获得多项专
利, 是应用于临床的最新细胞代谢改善剂, 具有调整能量物质代谢平衡、增加细胞供能、清除代谢毒性产物、稳定细胞膜等作用, 广泛应用于临床各科室, 在国外应用20多年, 并在欧美国家已发表许多论文。为了进一步增强国内对可益能产
品的认识, 总结和交流临床应用经验, 指导临床合理应用, 香港李氏大药厂与中华医学会中华内科杂志联合举办 可益能
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征文内容:可益能
对(1) 心血管疾病, 包括心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、心肌炎等的治疗作用; (2) 肾脏疾病及血液透析
并发症方面的治疗作用; (3) 肿瘤疾病, 对化疗药物心脏毒性等方面的治疗作用; (4) 肝脏疾病, 包括肝硬化、肝性脑病、急性和慢性肝炎、脂肪肝等方面的治疗作用; (5) 其他学科领域的治疗作用。征文要求:来稿应具有科学性。征文侧重于临床应用的研究, 欢迎在病例选择(诊断标准) 、治疗方案、疗效观察(客观指标) 等方面有对照组、有统计学分析、前瞻性设计的论文。写作规范请参照中华内科杂志稿约, 正文在4000字以内, 另附1000字以内摘要。正文和摘要均应注明作者姓名、单位、地址和邮编。论文应未曾在国内外杂志上公开发表。征文截稿日期2006年9月30日。来稿请寄100101北京100101-33信箱, 信封左下角请注明 可益能征文 。咨询电话:010-85116827。论文评奖:本次征文活动由组委会组织有关专家评选优秀学术论文:特等奖1名, 奖励人民币壹万元; 一等奖1名, 奖励人民币捌仟元; 二等奖2名, 奖励人民币伍仟元; 三等奖3名, 奖励人民币叁仟元; 参与奖:参与征文者均赠送精美纪念品1份。
临床应用