2017年8.18
护理查房:
一例鼻中隔偏曲患者的护理查房记录
参与人员:
主讲人员:
主持人:
患者基本信息:
姓名:陈奇 性别 :男 年龄:27岁 床号:141床 住院号:1870391
病情介绍:
主诉:鼻塞伴流涕5年。
现病史:
5年前无诱因出现鼻塞伴流涕,以双侧为主。流涕以清涕为主,无嗅觉减退,无明显头部痛,无头晕,无鼻出血,曾行相关治疗,呈一过性改善,停药后症状复发,自诉感冒时症状加重。今为求进一步治疗,遂就诊,2017-8-9以“鼻中隔偏曲”收入我院。入院来患者精神、饮食、睡眠均可,大小便未见明显异常,体重及体力未见明显变化。
无过敏史。手术史:2010年行“鼻炎”手术。
入院查体:T :36.6℃ ,P :78次/分,R :20次/分,BP :112/75mmHg,神志清楚,心音正常,心律齐。
专科情况:鼻中隔偏曲,双侧下鼻甲肥大。
辅助检查:2017年8月1日我院门诊行电子鼻咽镜示:鼻中隔向右偏曲,后端见新生物,表面光滑,未见血性分泌物。
疾病相关知识:
概念:鼻中隔偏曲是指鼻中隔偏向一侧或双侧、或局部有突起,并引起鼻腔功能障碍,如鼻塞、鼻出血和头痛等。
病因和发病机制:主要病因是组成鼻中隔的诸骨发育不均衡,形成不同的张力曲线,导致诸骨间连接异常所致。儿童时期腺样体肥大,硬腭高拱可限制鼻中隔发育引起偏曲,外伤也可引起鼻中隔偏曲。
临床症状:鼻塞,鼻出血,头痛,邻近器官症状(可继发鼻窦炎和上呼吸道感染)。
护理方面:
(一)术前护理:
1. 护理诊断:焦虑:与担心手术效果、疾病预后有关
目标:缓解患者的焦虑
措施:
①向患者介绍与疾病相关的手术疗效和护理方案,说明手术可能出现的情况及术后注意事项,使患者做好思想准备,缓解紧张情绪。
②调动患者家庭支持系统,让家属给予更多的关爱和安慰。
③让患者与相同疾病且正在恢复的其他患者进行沟通。
评价:患者焦虑逐渐减轻。
2. 护理诊断:知识缺乏:缺乏对与手术相关知识的了解
目标:患者在手术前对与手术相关的知识有所了解,并做好手术准备。 措施:实施宣教,向患者讲解术前准备、术后注意事项及手术疗效。 评价:患者在术前能简单复述术前及术后有关事项,了解手术过程,做好了手术的心理准备。
手术情况:
2017年8月11日10:00-14:00于全麻下行“鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术+双下甲等离子消融术”。手术顺利,术后返回病房,予以止疼、止血、消炎等治疗,给予Ⅰ级护理。术后第1天诉:头晕、头痛、鼻子疼痛不适、眼睛睁不开。术后第2天诉:头晕、头痛有所减轻,眼睛可微睁,说话较困难;术后3-4天疼痛逐渐减轻,舒适度增加。
(二)术后护理:
1. 护理诊断:疼痛:与鼻腔纱条填塞、手术创伤有关。
目标:术后48h 后患者疼痛明显减轻或消除,不适感减轻,舒适度增加。 措施:
①患者去枕平卧6h 清醒后,改为半卧位(2-3天),以减轻头部充血、黏膜水肿,减轻疼痛。
②用湿冷毛巾或冰袋敷于额部,每天3-4次,持续1-2天。(冰袋不可直接接触患者,须用毛巾包着)
③保持室内空气清新,安静、通风,无粉尘、烟雾或刺激性气味,防止不良刺激加重疼痛感觉。在患者许可下,可播放柔和的音乐来分散注意力,减轻疼痛。 ④嘱患者用正确的方法呼吸,必要时用湿纱布覆盖口或雾化吸入,以免口干舌燥。 ⑤进食流质或半流质饮食1-2天,禁干硬食物,避免因用力咀嚼引起鼻部疼痛。 ⑥询问患者疼痛评分,必要时遵医嘱给予止痛药:双氯芬酸钠栓(哮喘患者禁用)
评价:患者诉疼痛减轻,舒适度增加。
2. 护理诊断:低效型呼吸型态:与鼻腔填塞纱条,鼻腔不通有关。
目标:患者能够保持良好的呼吸状况
措施:
①教会患者正确的呼吸方法(张口呼吸),并注意保持口腔卫生。
②患者取半卧位,以利于分泌物引流。在巡视病房时,注意观察患者的呼吸、心率、面色及神态变化,注意观察患者的呼吸变化。
③保持环境相对安静,注意通风保暖,保持患者相对安静、避免情绪激动或剧烈运动,必要时给予氧气吸入。
评价:患者呼吸状况有所改善。
3. 护理诊断:出血
目标:术后48h 内鼻腔出血量<20ml
措施:
①患者返回病房后立即了解术中出血情况,并测量血压脉搏、观察面部颜色,待去枕平卧6h 后改为半卧位,以免头低致面部充血,引起创口出血。
②用湿冷毛巾或冰袋敷于额部,以收缩血管,防止鼻腔出血。
③嘱患者勿擤鼻、用力摩擦碰触鼻部、用力打喷嚏,以免鼻腔纱条松动,脱离创面而引发出血。教会病人如果想打喷嚏,将手指按人中做深呼吸,或用舌尖抵住硬腭以制止。
④注意观察鼻腔渗血情况,嘱病人如后鼻孔有血液流下一定要吐出,以便观察出血量,并防止血液进入胃内刺激胃黏膜,引起恶心呕吐。
⑤遵医嘱予患者麻黄素、薄荷石蜡油交替点鼻,每日3次,以收缩血管,保持鼻腔黏膜湿润,避免干燥出血。
⑥注意保护鼻部勿受外力碰撞,短期内勿剧烈运动,以防出血。
评价:患者术后未出血超过20ml 。
4. 护理诊断:潜在并发症:有感染的危险
目标:未发生创面或口腔感染。
措施: ①采取半卧位,利于鼻腔渗血和分泌物流出,减少感染机会。
②定时测量体温,每天四次,如有发热及时报告医生,并及时给予降温处理。 ③嘱患者及时吐出口腔内残留血迹或分泌物,每日用生理盐水漱口2-3次,清洁口腔,保持口腔卫生。
④忌食辛辣刺激性和海鲜类食物,多吃含维生素C 及维生素A 的食物,增强营养,适当锻炼,从而提高免疫能力。 ⑤伤口换药时严格无菌操作,避免感染。
⑥遵医嘱及时使用足量、有效抗生素,预防感染。
评价:患者未发生创面感染、口腔炎症等并发症。
健康教育:
1. 保持良好的生活习惯,戒烟戒酒,避免进食刺激性食物。
2. 保持良好的卫生习惯,勿用力擤鼻或用手挖鼻。
3. 注意劳逸结合,加强身体锻炼,提高机体免疫力,避免受凉,防止感冒。
4. 遵医嘱按时准确服用滴鼻药。
5. 近期内避免剧烈运动,活动或工作时注意保护鼻部免受外伤。
6. 出院后定期复诊,如有鼻部疼痛、鼻塞、出血等情况,应立即就诊。
2017年8.18
护理查房:
一例鼻中隔偏曲患者的护理查房记录
参与人员:
主讲人员:
主持人:
患者基本信息:
姓名:陈奇 性别 :男 年龄:27岁 床号:141床 住院号:1870391
病情介绍:
主诉:鼻塞伴流涕5年。
现病史:
5年前无诱因出现鼻塞伴流涕,以双侧为主。流涕以清涕为主,无嗅觉减退,无明显头部痛,无头晕,无鼻出血,曾行相关治疗,呈一过性改善,停药后症状复发,自诉感冒时症状加重。今为求进一步治疗,遂就诊,2017-8-9以“鼻中隔偏曲”收入我院。入院来患者精神、饮食、睡眠均可,大小便未见明显异常,体重及体力未见明显变化。
无过敏史。手术史:2010年行“鼻炎”手术。
入院查体:T :36.6℃ ,P :78次/分,R :20次/分,BP :112/75mmHg,神志清楚,心音正常,心律齐。
专科情况:鼻中隔偏曲,双侧下鼻甲肥大。
辅助检查:2017年8月1日我院门诊行电子鼻咽镜示:鼻中隔向右偏曲,后端见新生物,表面光滑,未见血性分泌物。
疾病相关知识:
概念:鼻中隔偏曲是指鼻中隔偏向一侧或双侧、或局部有突起,并引起鼻腔功能障碍,如鼻塞、鼻出血和头痛等。
病因和发病机制:主要病因是组成鼻中隔的诸骨发育不均衡,形成不同的张力曲线,导致诸骨间连接异常所致。儿童时期腺样体肥大,硬腭高拱可限制鼻中隔发育引起偏曲,外伤也可引起鼻中隔偏曲。
临床症状:鼻塞,鼻出血,头痛,邻近器官症状(可继发鼻窦炎和上呼吸道感染)。
护理方面:
(一)术前护理:
1. 护理诊断:焦虑:与担心手术效果、疾病预后有关
目标:缓解患者的焦虑
措施:
①向患者介绍与疾病相关的手术疗效和护理方案,说明手术可能出现的情况及术后注意事项,使患者做好思想准备,缓解紧张情绪。
②调动患者家庭支持系统,让家属给予更多的关爱和安慰。
③让患者与相同疾病且正在恢复的其他患者进行沟通。
评价:患者焦虑逐渐减轻。
2. 护理诊断:知识缺乏:缺乏对与手术相关知识的了解
目标:患者在手术前对与手术相关的知识有所了解,并做好手术准备。 措施:实施宣教,向患者讲解术前准备、术后注意事项及手术疗效。 评价:患者在术前能简单复述术前及术后有关事项,了解手术过程,做好了手术的心理准备。
手术情况:
2017年8月11日10:00-14:00于全麻下行“鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术+双下甲等离子消融术”。手术顺利,术后返回病房,予以止疼、止血、消炎等治疗,给予Ⅰ级护理。术后第1天诉:头晕、头痛、鼻子疼痛不适、眼睛睁不开。术后第2天诉:头晕、头痛有所减轻,眼睛可微睁,说话较困难;术后3-4天疼痛逐渐减轻,舒适度增加。
(二)术后护理:
1. 护理诊断:疼痛:与鼻腔纱条填塞、手术创伤有关。
目标:术后48h 后患者疼痛明显减轻或消除,不适感减轻,舒适度增加。 措施:
①患者去枕平卧6h 清醒后,改为半卧位(2-3天),以减轻头部充血、黏膜水肿,减轻疼痛。
②用湿冷毛巾或冰袋敷于额部,每天3-4次,持续1-2天。(冰袋不可直接接触患者,须用毛巾包着)
③保持室内空气清新,安静、通风,无粉尘、烟雾或刺激性气味,防止不良刺激加重疼痛感觉。在患者许可下,可播放柔和的音乐来分散注意力,减轻疼痛。 ④嘱患者用正确的方法呼吸,必要时用湿纱布覆盖口或雾化吸入,以免口干舌燥。 ⑤进食流质或半流质饮食1-2天,禁干硬食物,避免因用力咀嚼引起鼻部疼痛。 ⑥询问患者疼痛评分,必要时遵医嘱给予止痛药:双氯芬酸钠栓(哮喘患者禁用)
评价:患者诉疼痛减轻,舒适度增加。
2. 护理诊断:低效型呼吸型态:与鼻腔填塞纱条,鼻腔不通有关。
目标:患者能够保持良好的呼吸状况
措施:
①教会患者正确的呼吸方法(张口呼吸),并注意保持口腔卫生。
②患者取半卧位,以利于分泌物引流。在巡视病房时,注意观察患者的呼吸、心率、面色及神态变化,注意观察患者的呼吸变化。
③保持环境相对安静,注意通风保暖,保持患者相对安静、避免情绪激动或剧烈运动,必要时给予氧气吸入。
评价:患者呼吸状况有所改善。
3. 护理诊断:出血
目标:术后48h 内鼻腔出血量<20ml
措施:
①患者返回病房后立即了解术中出血情况,并测量血压脉搏、观察面部颜色,待去枕平卧6h 后改为半卧位,以免头低致面部充血,引起创口出血。
②用湿冷毛巾或冰袋敷于额部,以收缩血管,防止鼻腔出血。
③嘱患者勿擤鼻、用力摩擦碰触鼻部、用力打喷嚏,以免鼻腔纱条松动,脱离创面而引发出血。教会病人如果想打喷嚏,将手指按人中做深呼吸,或用舌尖抵住硬腭以制止。
④注意观察鼻腔渗血情况,嘱病人如后鼻孔有血液流下一定要吐出,以便观察出血量,并防止血液进入胃内刺激胃黏膜,引起恶心呕吐。
⑤遵医嘱予患者麻黄素、薄荷石蜡油交替点鼻,每日3次,以收缩血管,保持鼻腔黏膜湿润,避免干燥出血。
⑥注意保护鼻部勿受外力碰撞,短期内勿剧烈运动,以防出血。
评价:患者术后未出血超过20ml 。
4. 护理诊断:潜在并发症:有感染的危险
目标:未发生创面或口腔感染。
措施: ①采取半卧位,利于鼻腔渗血和分泌物流出,减少感染机会。
②定时测量体温,每天四次,如有发热及时报告医生,并及时给予降温处理。 ③嘱患者及时吐出口腔内残留血迹或分泌物,每日用生理盐水漱口2-3次,清洁口腔,保持口腔卫生。
④忌食辛辣刺激性和海鲜类食物,多吃含维生素C 及维生素A 的食物,增强营养,适当锻炼,从而提高免疫能力。 ⑤伤口换药时严格无菌操作,避免感染。
⑥遵医嘱及时使用足量、有效抗生素,预防感染。
评价:患者未发生创面感染、口腔炎症等并发症。
健康教育:
1. 保持良好的生活习惯,戒烟戒酒,避免进食刺激性食物。
2. 保持良好的卫生习惯,勿用力擤鼻或用手挖鼻。
3. 注意劳逸结合,加强身体锻炼,提高机体免疫力,避免受凉,防止感冒。
4. 遵医嘱按时准确服用滴鼻药。
5. 近期内避免剧烈运动,活动或工作时注意保护鼻部免受外伤。
6. 出院后定期复诊,如有鼻部疼痛、鼻塞、出血等情况,应立即就诊。