慢性病个性化健康教育记录表
一，高血压健康危险因素评估：
问题1：有头晕、头痛、耳鸣等症状？ 1、是 2、不一定 3、否
问题2：经常喝酒、吸烟？ 1、是 2、不一定 3、否
问题3：注意力不集中？
问题4：有嗜咸食的习惯？
问题5：直系亲属中有高血压病人？
问题6：睡眠时间短、质量差？
问题7：经常处于紧张焦虑当中？
问题8：有过血压异常检查史？
问题9：体态肥胖？
问题10：60岁以上男性或绝经后女性？
问题11：记忆力减退？
问题12：容易疲劳、次日不能缓解？
问题13：患有合并高血脂？
问题14：患糖尿病？
问题15：夜间起夜次数多？
问题16：视力下降？
问题17：颈部僵硬？
问题18：心慌、心烦？
问题19：经常有手足麻木感？
问题20：走路时间长时双下肢疼痛？
1、是 2、不一定 1、是 2、不一定 1、是 2、不一定 1、是 2、不一定 1、是 2、不一定 1、是 2、不一定 1、是 2、不一定 1、是 2、不一定 1、是 2、不一定 1、是 2、不一定 1、是 2、不一定 1、是 2、不一定 1、是 2、不一定 1、是 2、不一定 1、是 2、不一定 1、是 2、不一定 1、是 2、不一定 1、是 2、不一定 3、否 3、否 3、否 3、否 3、否 3、否 3、否 3、否 3、否 3、否 3、否 3、否 3、否 3、否 3、否 3、否 3、否 3、否
二，糖尿病危险因素评估：
问题1：请问您的年龄？
A,45岁以下 B,45-55岁 C,55-65岁 D,65岁以上 问题2：请选择您的体重指数（单位：公斤/平方米） A,小于25 B,25-30 C,大于30 问题3：请问您的腰围
A,男：小于94cm；女小于80cm B，男：94-102cm；女：80-88cm C，男：大于102cm；女：大于88cm 问题4：每天的运动时间是否达到了半个小时？不管是在公司、在家，还是出门在外。 A,是 B,否
问题5：请问您每天吃水果和蔬菜的情况是怎样的？ A,每天都吃 B,并不是每天都吃 问题6：请问您是否定期服用降压药？ A,是 B,否
问题7：请问您否曾被查出过血糖偏高？（包括体检、其他疾病检查或怀孕时检查） A,是 B,否
问题8：请问您的家庭成员或亲属中是否有人患有糖尿病? A，没有 B,有亲属患糖尿病（有血缘关系亲属）
评估结果： 是否有： ① 高血压 ② 糖尿病 （以上答案需勾选）
慢性病个性化健康教育记录表
一，高血压健康危险因素评估：
问题1：有头晕、头痛、耳鸣等症状？ 1、是 2、不一定 3、否
问题2：经常喝酒、吸烟？ 1、是 2、不一定 3、否
问题3：注意力不集中？
问题4：有嗜咸食的习惯？
问题5：直系亲属中有高血压病人？
问题6：睡眠时间短、质量差？
问题7：经常处于紧张焦虑当中？
问题8：有过血压异常检查史？
问题9：体态肥胖？
问题10：60岁以上男性或绝经后女性？
问题11：记忆力减退？
问题12：容易疲劳、次日不能缓解？
问题13：患有合并高血脂？
问题14：患糖尿病？
问题15：夜间起夜次数多？
问题16：视力下降？
问题17：颈部僵硬？
问题18：心慌、心烦？
问题19：经常有手足麻木感？
问题20：走路时间长时双下肢疼痛？
1、是 2、不一定 1、是 2、不一定 1、是 2、不一定 1、是 2、不一定 1、是 2、不一定 1、是 2、不一定 1、是 2、不一定 1、是 2、不一定 1、是 2、不一定 1、是 2、不一定 1、是 2、不一定 1、是 2、不一定 1、是 2、不一定 1、是 2、不一定 1、是 2、不一定 1、是 2、不一定 1、是 2、不一定 1、是 2、不一定 3、否 3、否 3、否 3、否 3、否 3、否 3、否 3、否 3、否 3、否 3、否 3、否 3、否 3、否 3、否 3、否 3、否 3、否
二，糖尿病危险因素评估：
问题1：请问您的年龄？
A,45岁以下 B,45-55岁 C,55-65岁 D,65岁以上 问题2：请选择您的体重指数（单位：公斤/平方米） A,小于25 B,25-30 C,大于30 问题3：请问您的腰围
A,男：小于94cm；女小于80cm B，男：94-102cm；女：80-88cm C，男：大于102cm；女：大于88cm 问题4：每天的运动时间是否达到了半个小时？不管是在公司、在家，还是出门在外。 A,是 B,否
问题5：请问您每天吃水果和蔬菜的情况是怎样的？ A,每天都吃 B,并不是每天都吃 问题6：请问您是否定期服用降压药？ A,是 B,否
问题7：请问您否曾被查出过血糖偏高？（包括体检、其他疾病检查或怀孕时检查） A,是 B,否
问题8：请问您的家庭成员或亲属中是否有人患有糖尿病? A，没有 B,有亲属患糖尿病（有血缘关系亲属）
评估结果： 是否有： ① 高血压 ② 糖尿病 （以上答案需勾选）