浅谈临床医学八年制专业神经病学见习教学的体会
赵正卿，赵忠新（第二军医大学附属长征医院神经内科，上海200003）
【提
要】
临床医学八年制是医学生培养中的一种新的方式，旨在缩短临床医学尖端人才的教育时间。神经病学教
学涉及内容广泛，病种较多，如何在有限的学时内达到八年制医学本科神经病学临床见习的教学目的和要求，需要科学的方法。该校教研室从体格检查入手，训练定位诊断思路；从定性诊断入手，强调神经疾病特点；从典型患者入手，强化培养临床思维。通过上述教学策略，可以使八年制神经病学教学达到较高要求。
【关键词】
神经病学/教育；
教学方法；
临床实习；
基于问题的学习；
基于能力的教育文献标识码：
B
文章编号：1009-5519（2012）16-2528-02
中图法分类号：R192；R741
临床医学八年制是医学生培养中的一种新的方式，这种学制代表了我国当前医学教育“一贯制”培养方式中的最高层次。八年培养期分为医学前教育、基础医学教育、临床医学教育、临床实习等几个阶段，并在临床实习阶段安排科研训练和论文撰写，最终通过论文答辩并授予医学博士学位。和以往的五年制、七年制医学培养方式相比，临床医学八年制专业的核心工作是培养具有优秀潜质的专业人才。我国从2004年开始首先在7所重点高校试办八年制医学教育，本校是首批试点的军医大学之一。作为附属教学医院中首批带教教师，本教研室成员参加了八年制医学生的带教工作。
神经病学的教学一直是临床医学教学中的难点部分之一[2]。
[1]
以相对抽象的神经解剖为基础的“定位诊断”常常是阻碍医学生入门的第一座“碉堡”。神经病学涉及内容广泛，病种多，临床病例又复杂多变，“定性诊断”常是影响学生们继续学习的“雪山草地”。同时，教学大纲中规定的神经病学课时相对较少。如何在短时间内提高临床实习的积极性，让学生们抓住要点、理解神经内科疾病的诊断和治疗原则，对于提高教学质量、培养高质量的八年制医学生起着重要的作用。本教研室在开课前就组织了相关专家及带教教师进行了认真讨论，教学过程中同学生进行积极交流和互动，考核后有针对性对结果进行分析和评价，强调八年制与其他学制教学的不同之处，取得了较好的实际效果。现将作者在见习带教工作的实践经验和体会总结如下。
现代医药卫生2012年8月30日第28卷第16期JModMedHealth，August30，2012，Vol.28，No.16
··2529
1从体格检查入手，训练定位诊断思路
复习和强化神经解剖学基本理论知识与神经系统体格检查
手法是神经内科临床实习带教的第一步工作。
神经解剖学属于医学教学基础内容，本校八年制学生是在大学的第二年，即医学基础教育初始时期学习此门课程，与临床实习的时间距离过长，加之神经解剖学内容较为抽象，学生多数记忆不深，因此作者在学生临床实习前安排学生自行复习相关内容，包括12对颅神经的分布，脑和脊髓的解剖，各个核团的分布；各个运动、感觉传导束的构成等。由于中枢神经系统形态结构不易观察、较难理解，在授课前作者首先利用教研室的图谱、标本以及多媒体动画，将一些难以理解的解剖结构直观地表现出来。在病房具体授课时，作者尤其注意引导学生将体格检查的要点和相应的解剖结构结合起来。比如，在针对颅神经查体的同时，引导学生掌握各个颅神经核的分布部位、功能及损伤后出现的症状、体征；查深浅感觉时，带领学生复习深浅感觉的传导通路。学生们通过体格检查的联系，将抽象的神经解剖知识形象地理解掌握，并进一步深化，为定位诊断打下基础。所谓“定位诊断”是指根据神经系统体格检查的阳性体征，运用神经解剖学知识来分析确定病变的部位。作者引导学生首先根据查体结果是否有神经系统损害的依据，确定是否为神经系统疾病；其次依靠有无脑或脊髓损害的表现，区分是中枢性神经系统损害还是周围性神经系统损害，是神经-肌肉接头损害或者是肌肉损害；然后再根据局灶性神经体征的表现，进一步明确神经系统损害的具体部位。在教学过程中，作者有目的地选择了病变定位在不同位置的多方面病种，包括大脑半球病变、脑干病变、小脑、脊髓和周围神经不同部位的病灶来加强通过详尽的神经系统体格检查进行定位诊断的意识。
2从定性诊断入手，强调神经疾病特点
对于神经科的疾病来说，在完成了“定位诊断”的第一步以
后，就要进行“定性诊断”，确定了疾病的性质，才能够有针对性地进行治疗。
“定性诊断”是确定疾病的性质，与起病急缓、病程特点等因素有关。带教教师指导学生，不同类型的疾病有各自不同的演变规律，结合起病方式、疾病进展演变过程、个人史、家族史、临床检查及辅助检查资料等，经过综合分析，判断病变的可能性质和病因。让学生明白，对疾病的起病方式和进展演变过程应予高度重视。就拿看似简单的“头痛”来说，如果患者是突然发作的剧烈头痛伴意识障碍，要想到蛛网膜下腔出血的可能；如果一个亚急性起病的中等程度偏侧头痛，那偏头痛不能除外；如果是一个长期慢性头痛患者，那紧张型头痛的可能要想到。在见习过程中，作者特别选择了脑卒中、颅内感染和脱髓鞘病等具有不同发病机制的病种的进行定性诊断的训练。
3从典型患者入手，强化培养临床思维
神经病学临床见习时间较短，为了在有限时间内，培养学生
们形成一定的解决临床问题的思维方式，本教研室主要引用了病例导入式以问题为基础（PBL）教学法[3-4]。病例导入法PBL教学法是以病例为先导，问题为基础，根据教学大纲要求和学生实际水平，以充分调动教与学的积极性，以教师为主导、学生为主体，从而实现教学目标的一种教学方法，它具有情境化、直观性、整合性、互动性的教学优点。作者在课前根据教学大纲要求精心准备选择和设置病例和问题，选择具有代表性的神经科病例。本次教
学中选择了“面神经麻痹”、“吉兰巴雷综合征”、“脑梗死”、“脑出血”以及“帕金森病”，这几种神经内科经典病例，针对疾病的发病特征、临床表现、辅助检查、诊断思路以及治疗和预后等设置问题。进行临床实习前，作者进行了神经系统解剖学知识的复习，安排学生观看神经系统专业查体，带领学生回顾了神经内科定位诊断和定性诊断方法。实习过程中，组织学生分组进行询问病史、查体、查看检查结果、阅片等[5-6]，对所涉及问题查阅教科书及最新文献。启发学生对该病例进行分析讨论，并针对设置问题进行回答，教师对回答不完善处进行补充。最后，作者针对本次实习内容进行总结，对病例进行归纳总结，对学生遗漏问题进行补充，对学生表现优秀的地方给予肯定和表扬，对于学生的不足之处给予分析补充，积极拓展学生的知识面。经过这样训练后，学生普遍反映遇见具体患者的时候，诊断过程不再是没有思路的猜测，而是变成了具有严密逻辑思维的推理过程。
但是，神经系统疾病病种多，症状和体征多种多样，许多病例具有典型的神经系统阳性体征，这些如果只靠教师课堂上的讲解，学生很难理解，而在短短数天的临床实习中，没有条件让学生接触具有各种典型体征的临床患者。而且，病房里的患者有限，很难保证在同一时间同时有多种典型体征和临床表现的患者同时住院。另外，如癫痫患者，一般是门诊较多，而发作期在病房里更是较难碰到，因此选择了多媒体辅助教学，可以弥补临床见习中的不足，同时也可以节省见习时间。本教研室拥有数字化、可视化的教学平台，进行直观教学将得到事半功倍的效果。例如，通过对不同发作类型的癫痫患者发作时期的录像观看，学生们对各种癫痫发作有了直观的认识，以后遇到相似的患者也可以鉴别；通过视频观看不同典型步态的患者，使学生了解什么是偏瘫步态、慌张步态、共济失调步态、鸭步等[7]。这样，变抽象为具体，化复杂为简单，既增加了信息量又降低了理解难度，以便于学生记忆，从而提高学习效率。
总之，八年制医学教育模式作为一种新的长学制培养方式，其实际效果还需要通过较长时间的具体临床工作来检验。今后的教学工作中，继续和同道、学生深入地探讨交流，不断完善和改进作者的见习教学方式，在遵循医学教育普遍规律的同时，根据不同培养学制的自身特点，积极探索有针对性的、个体化的教学模式，是继续取得良好教学效果的关键[8]。参考文献
[1]罗庚求，文继舫，周建华，等．八年制临床医学生科研思维能力培养研究[J]．山西医科大学学报：基础医学教育版，2009，11（1）：49-50.[2]方媛，游潮，邓培，等.医学八年制课程整合神经科学模块教学的探索与实践[J].中国高等医学教育，2010（9）：67-68.
[3]
田小军，赵建华，邢红霞，等.病例导入法联合以问题为中心教学法在神经病学教学中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31（5）：763-
764.[4]彭华，赵忠新，贺斌，等.神经病学教学中临床思维能力的培养[J].现代医药卫生，2011，27（2）：317-318.
[5]王晓明，柯莎.循证自我教育模式与神经病学临床教学[J].现代医药卫生，2009,25（9）：1432-1433.
[6]彭华，赵忠新，李雁鹏，等.神经病学临床实习教学策略的探讨[J].现代医药卫生，2011,27（8）：1278-1279.
[7]邓志宽，程赛宇，成戎川.八年制医学生神经病学教学备课策略[J].继续医学教育，2009,24（5）：40-42.
[8]
周竹娟，郑健，赵士福，等.如何上好神经病学讨论课[J].现代医药卫生，2009,25（10）：1592-1593.
（收稿日期：2012-04-16）
浅谈临床医学八年制专业神经病学见习教学的体会
赵正卿，赵忠新（第二军医大学附属长征医院神经内科，上海200003）
【提
要】
临床医学八年制是医学生培养中的一种新的方式，旨在缩短临床医学尖端人才的教育时间。神经病学教
学涉及内容广泛，病种较多，如何在有限的学时内达到八年制医学本科神经病学临床见习的教学目的和要求，需要科学的方法。该校教研室从体格检查入手，训练定位诊断思路；从定性诊断入手，强调神经疾病特点；从典型患者入手，强化培养临床思维。通过上述教学策略，可以使八年制神经病学教学达到较高要求。
【关键词】
神经病学/教育；
教学方法；
临床实习；
基于问题的学习；
基于能力的教育文献标识码：
B
文章编号：1009-5519（2012）16-2528-02
中图法分类号：R192；R741
临床医学八年制是医学生培养中的一种新的方式，这种学制代表了我国当前医学教育“一贯制”培养方式中的最高层次。八年培养期分为医学前教育、基础医学教育、临床医学教育、临床实习等几个阶段，并在临床实习阶段安排科研训练和论文撰写，最终通过论文答辩并授予医学博士学位。和以往的五年制、七年制医学培养方式相比，临床医学八年制专业的核心工作是培养具有优秀潜质的专业人才。我国从2004年开始首先在7所重点高校试办八年制医学教育，本校是首批试点的军医大学之一。作为附属教学医院中首批带教教师，本教研室成员参加了八年制医学生的带教工作。
神经病学的教学一直是临床医学教学中的难点部分之一[2]。
[1]
以相对抽象的神经解剖为基础的“定位诊断”常常是阻碍医学生入门的第一座“碉堡”。神经病学涉及内容广泛，病种多，临床病例又复杂多变，“定性诊断”常是影响学生们继续学习的“雪山草地”。同时，教学大纲中规定的神经病学课时相对较少。如何在短时间内提高临床实习的积极性，让学生们抓住要点、理解神经内科疾病的诊断和治疗原则，对于提高教学质量、培养高质量的八年制医学生起着重要的作用。本教研室在开课前就组织了相关专家及带教教师进行了认真讨论，教学过程中同学生进行积极交流和互动，考核后有针对性对结果进行分析和评价，强调八年制与其他学制教学的不同之处，取得了较好的实际效果。现将作者在见习带教工作的实践经验和体会总结如下。
现代医药卫生2012年8月30日第28卷第16期JModMedHealth，August30，2012，Vol.28，No.16
··2529
1从体格检查入手，训练定位诊断思路
复习和强化神经解剖学基本理论知识与神经系统体格检查
手法是神经内科临床实习带教的第一步工作。
神经解剖学属于医学教学基础内容，本校八年制学生是在大学的第二年，即医学基础教育初始时期学习此门课程，与临床实习的时间距离过长，加之神经解剖学内容较为抽象，学生多数记忆不深，因此作者在学生临床实习前安排学生自行复习相关内容，包括12对颅神经的分布，脑和脊髓的解剖，各个核团的分布；各个运动、感觉传导束的构成等。由于中枢神经系统形态结构不易观察、较难理解，在授课前作者首先利用教研室的图谱、标本以及多媒体动画，将一些难以理解的解剖结构直观地表现出来。在病房具体授课时，作者尤其注意引导学生将体格检查的要点和相应的解剖结构结合起来。比如，在针对颅神经查体的同时，引导学生掌握各个颅神经核的分布部位、功能及损伤后出现的症状、体征；查深浅感觉时，带领学生复习深浅感觉的传导通路。学生们通过体格检查的联系，将抽象的神经解剖知识形象地理解掌握，并进一步深化，为定位诊断打下基础。所谓“定位诊断”是指根据神经系统体格检查的阳性体征，运用神经解剖学知识来分析确定病变的部位。作者引导学生首先根据查体结果是否有神经系统损害的依据，确定是否为神经系统疾病；其次依靠有无脑或脊髓损害的表现，区分是中枢性神经系统损害还是周围性神经系统损害，是神经-肌肉接头损害或者是肌肉损害；然后再根据局灶性神经体征的表现，进一步明确神经系统损害的具体部位。在教学过程中，作者有目的地选择了病变定位在不同位置的多方面病种，包括大脑半球病变、脑干病变、小脑、脊髓和周围神经不同部位的病灶来加强通过详尽的神经系统体格检查进行定位诊断的意识。
2从定性诊断入手，强调神经疾病特点
对于神经科的疾病来说，在完成了“定位诊断”的第一步以
后，就要进行“定性诊断”，确定了疾病的性质，才能够有针对性地进行治疗。
“定性诊断”是确定疾病的性质，与起病急缓、病程特点等因素有关。带教教师指导学生，不同类型的疾病有各自不同的演变规律，结合起病方式、疾病进展演变过程、个人史、家族史、临床检查及辅助检查资料等，经过综合分析，判断病变的可能性质和病因。让学生明白，对疾病的起病方式和进展演变过程应予高度重视。就拿看似简单的“头痛”来说，如果患者是突然发作的剧烈头痛伴意识障碍，要想到蛛网膜下腔出血的可能；如果一个亚急性起病的中等程度偏侧头痛，那偏头痛不能除外；如果是一个长期慢性头痛患者，那紧张型头痛的可能要想到。在见习过程中，作者特别选择了脑卒中、颅内感染和脱髓鞘病等具有不同发病机制的病种的进行定性诊断的训练。
3从典型患者入手，强化培养临床思维
神经病学临床见习时间较短，为了在有限时间内，培养学生
们形成一定的解决临床问题的思维方式，本教研室主要引用了病例导入式以问题为基础（PBL）教学法[3-4]。病例导入法PBL教学法是以病例为先导，问题为基础，根据教学大纲要求和学生实际水平，以充分调动教与学的积极性，以教师为主导、学生为主体，从而实现教学目标的一种教学方法，它具有情境化、直观性、整合性、互动性的教学优点。作者在课前根据教学大纲要求精心准备选择和设置病例和问题，选择具有代表性的神经科病例。本次教
学中选择了“面神经麻痹”、“吉兰巴雷综合征”、“脑梗死”、“脑出血”以及“帕金森病”，这几种神经内科经典病例，针对疾病的发病特征、临床表现、辅助检查、诊断思路以及治疗和预后等设置问题。进行临床实习前，作者进行了神经系统解剖学知识的复习，安排学生观看神经系统专业查体，带领学生回顾了神经内科定位诊断和定性诊断方法。实习过程中，组织学生分组进行询问病史、查体、查看检查结果、阅片等[5-6]，对所涉及问题查阅教科书及最新文献。启发学生对该病例进行分析讨论，并针对设置问题进行回答，教师对回答不完善处进行补充。最后，作者针对本次实习内容进行总结，对病例进行归纳总结，对学生遗漏问题进行补充，对学生表现优秀的地方给予肯定和表扬，对于学生的不足之处给予分析补充，积极拓展学生的知识面。经过这样训练后，学生普遍反映遇见具体患者的时候，诊断过程不再是没有思路的猜测，而是变成了具有严密逻辑思维的推理过程。
但是，神经系统疾病病种多，症状和体征多种多样，许多病例具有典型的神经系统阳性体征，这些如果只靠教师课堂上的讲解，学生很难理解，而在短短数天的临床实习中，没有条件让学生接触具有各种典型体征的临床患者。而且，病房里的患者有限，很难保证在同一时间同时有多种典型体征和临床表现的患者同时住院。另外，如癫痫患者，一般是门诊较多，而发作期在病房里更是较难碰到，因此选择了多媒体辅助教学，可以弥补临床见习中的不足，同时也可以节省见习时间。本教研室拥有数字化、可视化的教学平台，进行直观教学将得到事半功倍的效果。例如，通过对不同发作类型的癫痫患者发作时期的录像观看，学生们对各种癫痫发作有了直观的认识，以后遇到相似的患者也可以鉴别；通过视频观看不同典型步态的患者，使学生了解什么是偏瘫步态、慌张步态、共济失调步态、鸭步等[7]。这样，变抽象为具体，化复杂为简单，既增加了信息量又降低了理解难度，以便于学生记忆，从而提高学习效率。
总之，八年制医学教育模式作为一种新的长学制培养方式，其实际效果还需要通过较长时间的具体临床工作来检验。今后的教学工作中，继续和同道、学生深入地探讨交流，不断完善和改进作者的见习教学方式，在遵循医学教育普遍规律的同时，根据不同培养学制的自身特点，积极探索有针对性的、个体化的教学模式，是继续取得良好教学效果的关键[8]。参考文献
[1]罗庚求，文继舫，周建华，等．八年制临床医学生科研思维能力培养研究[J]．山西医科大学学报：基础医学教育版，2009，11（1）：49-50.[2]方媛，游潮，邓培，等.医学八年制课程整合神经科学模块教学的探索与实践[J].中国高等医学教育，2010（9）：67-68.
[3]
田小军，赵建华，邢红霞，等.病例导入法联合以问题为中心教学法在神经病学教学中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31（5）：763-
764.[4]彭华，赵忠新，贺斌，等.神经病学教学中临床思维能力的培养[J].现代医药卫生，2011，27（2）：317-318.
[5]王晓明，柯莎.循证自我教育模式与神经病学临床教学[J].现代医药卫生，2009,25（9）：1432-1433.
[6]彭华，赵忠新，李雁鹏，等.神经病学临床实习教学策略的探讨[J].现代医药卫生，2011,27（8）：1278-1279.
[7]邓志宽，程赛宇，成戎川.八年制医学生神经病学教学备课策略[J].继续医学教育，2009,24（5）：40-42.
[8]
周竹娟，郑健，赵士福，等.如何上好神经病学讨论课[J].现代医药卫生，2009,25（10）：1592-1593.
（收稿日期：2012-04-16）