xxxx 医院
姓名： 性别： 年龄： 住院科别： 责任医师： 入出院时间： 出院诊断： 家庭住址： 联系电话： 保险类型： 住院天数： 回访时间： 出院后患者恢复情况：好 不好（ 对医生医疗技术评价：满意 不满意（ ） 对医生服务态度评价：满意 不满意（ ） 对护士护理技能评价；满意 不满意（） 对护士护理态度评价：满意 不满意（ ） 对医院住院环境评价：满意 不满意（ ） 对医院后勤保障评价：满意 不满意（ ） 对出院结算情况评价：已报 未报（ ） 对出院方式评价：自己出院（
医院派车（ ）
患者及家属其他建议：无 有（ ）
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