附件 1填报单位名称 重大危险源名称 重大危险源所在地址 重大危险源级别 单元内主要装置、 设施及生产 （储存） 规模 是否位于化工（工业）园区 重大危险源与周边重点防护目标最近 距离情况（m） 厂区边界外 500m 范围内人数估算值 □是危险化学品重大危险源基本特征表重大危险源投用时间 R值（园区名称）□否近三年内危险化学品事故情况-1-序 号危险性 危险化学品名称 类别UN 编 号单个最大容器 生产用途 生产工艺 物理状态 操作温度 （℃） 操作压力 （MPa）单元内危险化 存量（t） 学品存量（t）临界量 （t）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13填表人：联系电话：填表日期：年月日 （盖章）注：本表格不能满足需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。-2-填表说明： 1.为保证重大危险源辨识的统一性，危险化学品单位厂区内存在多个（套） 危险化学品的生产装置、设施或场所并且相互之间的边缘距离小于 500m 时，都 应按一个单元来进行重大危险源辨识。当危险化学品单位存在两个以上重大危险 源时，应分别填写危险化学品重大危险源基本特征表。 2.填报单位为重大危险源生产运行所在的产业活动单位或法人单位。 3.重大危险源名称以重大危险源主要生产装置名称或项目立项名称命名。当 企业整个厂区构成一个重大危险源时，可以以企业名称（厂区）方式命名。 4.重大危险源投用时间为重大危险源的装置、设施或场所正式投入生产使用 的日期。当重大危险源所涉及的各装置、设施或场所投入生产使用的日期不同时， 按投用最早的日期填写。 5. 化工（工业）园区为重大危险源所在的化工园区、工业园区或主导产业包 含化工（包括危险化学品储存）的开发区，不属于以上所列情形的则应填“否” 。 6.重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况，应填写重大危险源四周最 近的重点防护目标（标明方位）及最近距离。重大危险源与周边重点防护目标最 近距离为重大危险源的设备、装置、设施的边缘到周边重点防护目标边缘的最近 距离。周边重点防护目标为《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》 （国家安 全生产监督管理总局令第 40 号）附件 2 表 1 中所列出的危险化学品单位周边重 要目标和敏感场所。 7.厂区边界外 500m 范围内人数估算值，根据对厂区周边 500m 范围内建筑、 设施或单位内存在的人员数量进行估算。 8.近三年内危险化学品事故情况为填报之日起之前三年内发生的危险化学品 事故情况，应包括事故人员伤亡和经济损失情况、事故涉及到的危险化学品和事 故原因等内容。 9.危险化学品名称应按《危险化学品目录》中的名称填写，当该危险化学品 为混合物时，应标注各成分所占质量百分比。危险性类别按《危险化学品目录》 中的类别填写。UN 编号为联合国《关于危险货物运输的建议书》中给出的编号。 生产用途是指该危险化学品主要为①原料（包括辅料） ，②中间产物，③产品，④ 其它。单个最大容器是指储存该危险化学品数量最多的单个储罐、设备、容器或 仓储间，其操作温度、压力应填写最高操作温度和压力。分级指标 R 值的计算值 保留到小数点后一位。 危险化学品存量按数量最大的原则确定。对于存放危险化学品的储罐，危险 化学品存量是该危险化学品储罐最大容积所对应的危险化学品数量；对于其他容 器、设备或仓储间，危险化学品存量是容器、设备或仓储区存放危险化学品的实 际最大存量与设计最大存量中的较大者。3附件 2 危险化学品重大危险源备案申请表法人单位名称 填报单位名称 填报单位地址 重大危险源名称 重大危险源所在地址 填报单位负责人姓名 填报人姓名 电子邮箱 单位从业人员数量 备案申请类型 危险化学品单位类型 所在行业 人 电 电 传 （与填报单位地址不同时填写） 话 话 真 m2 邮政编码占地面积□现有企业初次备案 □新、改、扩项目备案 □ 更新备案 □生产 □储存 □使用 □经营重大危险源级别企业类型 备案材料清单： □ 重大危险源辨识、分级记录 □ 化学品安全技术说明书 □ 重大危险源安全管理规章制度及安全操作 □ 重大危险源基本特征表 □ 区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设 备表4规程清单 □ 事故应急预案、评审意见、演练计划和评 估报告 □ 重大危险源关键装置、重点部位责任人、 责任机构名称□ 安全监测监控系统、措施说明和检测检验结果 □ 安全评价或评估报告 □ 重大危险源场所安全警示标志的设置情况 □ 其他文件、资料根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》的有关规定，现将我 单位的[重大危险源名称]重大危险源备案材料报上，请予备案。（申请单位盖章） 年 月 日5填表说明： 1.危险化学品重大危险源备案申请表由重大危险源填报单位（申请单位）填 写，每个危险化学品重大危险源填写一份备案申请表。对于单产业法人单位，危 险化学品重大危险源填报单位就是重大危险源生产运行所在的法人单位，对于法 人单位存在多个产业活动单位（包括分支机构、分公司或子公司） ，则应按其各自 产业活动单位进行申请。当危险化学品单位存在多个不同地点（地区）的重大危 险源时，应分别向每个重大危险源所在地的县级人民政府安全生产监督管理部门 进行申报，不应重复申报。重大危险源企业注册地址与重大危险源所在地址分别 在不同地区时，应按重大危险源所在地进行申报。如重大危险源跨越不同的行政 区域，则按其工商登记注册所在的行政区域进行申报。 对于其他企业租用重大危险源单位辨识所涉及的危险设备、设施的，应由产 权单位进行申报。 2.备案申请类型中“新、改、扩项目备案”是指新建、改建、扩建项目在《危险 化学品重大危险源监督管理暂行规定》 （国家安全生产监督管理总局令第 40 号, 以下简称为总局令第 40 号） 颁布实施之日后项目竣工验收前申请的备案。 “现有企 业初次备案”是指依据总局令第 40 号，现有重大危险源企业首次申请的备案。 “更 新备案”是指出重大危险源出现总局令第 40 号第十一条所列情形（第（二）条除 外）之一进行的重新备案。 3.危险化学品单位类型中的“储存”是指填报单位为专门储存危险化学品的危 险化学品储存单位； “经营”是指填报单位为专门经营危险化学品的危险化学品经营 单位。 4.所在行业根据《国民经济行业分类》 （GB/T 4754-2011）中的行业分类进 行划分，请填写分类编号（可在国家统计局网站统计标准中查询到该标准） 。 5.企业类型根据 2011 年 9 月 30 日国家统计局、国家工商总局印发《关于划 分企业登记注册类型的规定调整的通知》 （国统字〔2011〕86 号）文件的附件“关 于划分企业登记注册类型的规定”的有关规定填写。 6.备案材料是指根据总局令第40 号第二十二条规定重大危险源档案应当包括 的文件、资料，其中重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程只需提供清单。6附件 3 危险化学品重大危险源备案登记表备案编号： 法人单位名称 填报单位名称 填报单位地址 重大危险源名称 重大危险源所在地址 填报单位负责人姓名 填报人姓名 电子邮箱 （与填报单位地址不同时填写） 电 电 传 话 话 真 邮政编码 有效期：承办机构审查意见：（承办机构盖章） 年 月 日填表说明： 1.危险化学品重大危险源备案登记表为县级安全生产监督管理部门填写。 2.重大危险源备案编号格式如下：7BAαβ〔γ〕δ α表示备案机关所属省、自治区、直辖市的代字。如：北京市为“京” 河北省 ， 为“冀” ； β为县级行政区代码 （可在国家统计局网站查询最新县及县级以上行政区划代 码） 。 γ为备案该年年份。 δ 为 3 位流水序号。 3.有效期：起始日为备案机关作出备案决定之日，截止日为起始日起三年后 同一日期的前一日。附件 4危险化学品重大危险源备案告知书[填报单位名称]： 你单位 年 月 日上报的[重大危险源名称] （备案编号： 重大危险源备案材料， ） 经审阅符合要求， 给予备案， 有效期为[重 大危险源备案有效期]。联系人：联系电话：（承办机构盖章）8年月日填写说明： 1.危险化学品重大危险源备案登记表为县级安全生产监督管理部门填写。 2.重大危险源备案有效期：起始日为备案机关作出备案决定之日，截止日为 起始日起三年后同一日期的前一日。附件 5 危险化学品重大危险源核销申请表法人单位名称 填报单位名称 填报单位地址 重大危险源名称 重大危险源所在地址 重大危险源备案编号 填报单位负责人姓名 填报人姓名 电子邮箱 □ 安全评估报告或安全评价报告 附件 □ 重大危险源备案告知书 （与填报单位地址不同时填写） 登记日期 电 电 传 话 话 真 邮政编码9□ 其他资料、文件申请核销理由：根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》的有关规定，现 将我单位[重大危险源名称]（备案编号： ）的重大危险源核销材料报上， 请予核销。（申请单位盖章） 年 月 日填表说明：危险化学品重大危险源核销申请表由重大危险源填报单位填写。附件 6 危险化学品重大危险源核销登记表核销编号： 法人单位名称 填报单位名称 填报单位地址 原重大危险源名称 邮政编码10原重大危险源所在地址 原重大危险源备案编号 填报单位负责人姓名 填报人姓名 电子邮箱（与填报单位地址不同时填写） 登记日期 电 电 传 话 话 真承办机构审查意见：（承办机构盖章） 年填表说明： 1.危险化学品重大危险源核销登记表为县级安全生产监督管理部门填写。 2.重大危险源核销编号格式如下： HXαβ〔γ〕δ α表示核销机关所属省、自治区、直辖市的代字。如：北京市为“京” 河北省 ， 为“冀” ； β为县级行政区代码 （可在国家统计局网站查询最新县及县级以上行政区划代 码） 。 γ为核销该年年份。 δ 为 3 位流水序号。月日附件 7危险化学品重大危险源核销告知书11[填报单位名称]： 你单位 年 月 日上报的 [原重大危险源名称]（原备案编号： ）重大危险源核销材料，经审查符合要求，准予核销。联系人：联系电话：（承办机构盖章） 年 月 日填写说明： 危险化学品重大危险源核销通知书为县级安全生产监督管理部门填写。附件 8 ××（省、市、县）危险化学品重大危险源统计信息表12填报安全监管部门名称：一级危险化学品 序 号 市、县 重大危险源 （区） 个数 单位数二级危险化学品 重大危险源 个数 单位数三级危险化学品 重大危险源 个数 单位数四级危险化学品 重大危险源 个数 单位数合计 重大危险源 总数 重大危险源 单位总数13填表人：联系电话：填表日期：年月日（盖章）填表说明： 1.危险化学品重大危险源统计信息表为县、市或省级安全生产监督管理部门 填写。 2.表中“单位数”为具有相应级别危险化学品重大危险源的危险化学品单位数 量。 3.在统计重大危险源单位总数时，如一个重大危险源单位同时含有多个重大 危险源，应仅统计为一个。 4.本表格不能满足需要时，可自行续表，格式和内容要求应与本表一致。14
附件 1填报单位名称 重大危险源名称 重大危险源所在地址 重大危险源级别 单元内主要装置、 设施及生产 （储存） 规模 是否位于化工（工业）园区 重大危险源与周边重点防护目标最近 距离情况（m） 厂区边界外 500m 范围内人数估算值 □是危险化学品重大危险源基本特征表重大危险源投用时间 R值（园区名称）□否近三年内危险化学品事故情况-1-序 号危险性 危险化学品名称 类别UN 编 号单个最大容器 生产用途 生产工艺 物理状态 操作温度 （℃） 操作压力 （MPa）单元内危险化 存量（t） 学品存量（t）临界量 （t）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13填表人：联系电话：填表日期：年月日 （盖章）注：本表格不能满足需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。-2-填表说明： 1.为保证重大危险源辨识的统一性，危险化学品单位厂区内存在多个（套） 危险化学品的生产装置、设施或场所并且相互之间的边缘距离小于 500m 时，都 应按一个单元来进行重大危险源辨识。当危险化学品单位存在两个以上重大危险 源时，应分别填写危险化学品重大危险源基本特征表。 2.填报单位为重大危险源生产运行所在的产业活动单位或法人单位。 3.重大危险源名称以重大危险源主要生产装置名称或项目立项名称命名。当 企业整个厂区构成一个重大危险源时，可以以企业名称（厂区）方式命名。 4.重大危险源投用时间为重大危险源的装置、设施或场所正式投入生产使用 的日期。当重大危险源所涉及的各装置、设施或场所投入生产使用的日期不同时， 按投用最早的日期填写。 5. 化工（工业）园区为重大危险源所在的化工园区、工业园区或主导产业包 含化工（包括危险化学品储存）的开发区，不属于以上所列情形的则应填“否” 。 6.重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况，应填写重大危险源四周最 近的重点防护目标（标明方位）及最近距离。重大危险源与周边重点防护目标最 近距离为重大危险源的设备、装置、设施的边缘到周边重点防护目标边缘的最近 距离。周边重点防护目标为《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》 （国家安 全生产监督管理总局令第 40 号）附件 2 表 1 中所列出的危险化学品单位周边重 要目标和敏感场所。 7.厂区边界外 500m 范围内人数估算值，根据对厂区周边 500m 范围内建筑、 设施或单位内存在的人员数量进行估算。 8.近三年内危险化学品事故情况为填报之日起之前三年内发生的危险化学品 事故情况，应包括事故人员伤亡和经济损失情况、事故涉及到的危险化学品和事 故原因等内容。 9.危险化学品名称应按《危险化学品目录》中的名称填写，当该危险化学品 为混合物时，应标注各成分所占质量百分比。危险性类别按《危险化学品目录》 中的类别填写。UN 编号为联合国《关于危险货物运输的建议书》中给出的编号。 生产用途是指该危险化学品主要为①原料（包括辅料） ，②中间产物，③产品，④ 其它。单个最大容器是指储存该危险化学品数量最多的单个储罐、设备、容器或 仓储间，其操作温度、压力应填写最高操作温度和压力。分级指标 R 值的计算值 保留到小数点后一位。 危险化学品存量按数量最大的原则确定。对于存放危险化学品的储罐，危险 化学品存量是该危险化学品储罐最大容积所对应的危险化学品数量；对于其他容 器、设备或仓储间，危险化学品存量是容器、设备或仓储区存放危险化学品的实 际最大存量与设计最大存量中的较大者。3附件 2 危险化学品重大危险源备案申请表法人单位名称 填报单位名称 填报单位地址 重大危险源名称 重大危险源所在地址 填报单位负责人姓名 填报人姓名 电子邮箱 单位从业人员数量 备案申请类型 危险化学品单位类型 所在行业 人 电 电 传 （与填报单位地址不同时填写） 话 话 真 m2 邮政编码占地面积□现有企业初次备案 □新、改、扩项目备案 □ 更新备案 □生产 □储存 □使用 □经营重大危险源级别企业类型 备案材料清单： □ 重大危险源辨识、分级记录 □ 化学品安全技术说明书 □ 重大危险源安全管理规章制度及安全操作 □ 重大危险源基本特征表 □ 区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设 备表4规程清单 □ 事故应急预案、评审意见、演练计划和评 估报告 □ 重大危险源关键装置、重点部位责任人、 责任机构名称□ 安全监测监控系统、措施说明和检测检验结果 □ 安全评价或评估报告 □ 重大危险源场所安全警示标志的设置情况 □ 其他文件、资料根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》的有关规定，现将我 单位的[重大危险源名称]重大危险源备案材料报上，请予备案。（申请单位盖章） 年 月 日5填表说明： 1.危险化学品重大危险源备案申请表由重大危险源填报单位（申请单位）填 写，每个危险化学品重大危险源填写一份备案申请表。对于单产业法人单位，危 险化学品重大危险源填报单位就是重大危险源生产运行所在的法人单位，对于法 人单位存在多个产业活动单位（包括分支机构、分公司或子公司） ，则应按其各自 产业活动单位进行申请。当危险化学品单位存在多个不同地点（地区）的重大危 险源时，应分别向每个重大危险源所在地的县级人民政府安全生产监督管理部门 进行申报，不应重复申报。重大危险源企业注册地址与重大危险源所在地址分别 在不同地区时，应按重大危险源所在地进行申报。如重大危险源跨越不同的行政 区域，则按其工商登记注册所在的行政区域进行申报。 对于其他企业租用重大危险源单位辨识所涉及的危险设备、设施的，应由产 权单位进行申报。 2.备案申请类型中“新、改、扩项目备案”是指新建、改建、扩建项目在《危险 化学品重大危险源监督管理暂行规定》 （国家安全生产监督管理总局令第 40 号, 以下简称为总局令第 40 号） 颁布实施之日后项目竣工验收前申请的备案。 “现有企 业初次备案”是指依据总局令第 40 号，现有重大危险源企业首次申请的备案。 “更 新备案”是指出重大危险源出现总局令第 40 号第十一条所列情形（第（二）条除 外）之一进行的重新备案。 3.危险化学品单位类型中的“储存”是指填报单位为专门储存危险化学品的危 险化学品储存单位； “经营”是指填报单位为专门经营危险化学品的危险化学品经营 单位。 4.所在行业根据《国民经济行业分类》 （GB/T 4754-2011）中的行业分类进 行划分，请填写分类编号（可在国家统计局网站统计标准中查询到该标准） 。 5.企业类型根据 2011 年 9 月 30 日国家统计局、国家工商总局印发《关于划 分企业登记注册类型的规定调整的通知》 （国统字〔2011〕86 号）文件的附件“关 于划分企业登记注册类型的规定”的有关规定填写。 6.备案材料是指根据总局令第40 号第二十二条规定重大危险源档案应当包括 的文件、资料，其中重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程只需提供清单。6附件 3 危险化学品重大危险源备案登记表备案编号： 法人单位名称 填报单位名称 填报单位地址 重大危险源名称 重大危险源所在地址 填报单位负责人姓名 填报人姓名 电子邮箱 （与填报单位地址不同时填写） 电 电 传 话 话 真 邮政编码 有效期：承办机构审查意见：（承办机构盖章） 年 月 日填表说明： 1.危险化学品重大危险源备案登记表为县级安全生产监督管理部门填写。 2.重大危险源备案编号格式如下：7BAαβ〔γ〕δ α表示备案机关所属省、自治区、直辖市的代字。如：北京市为“京” 河北省 ， 为“冀” ； β为县级行政区代码 （可在国家统计局网站查询最新县及县级以上行政区划代 码） 。 γ为备案该年年份。 δ 为 3 位流水序号。 3.有效期：起始日为备案机关作出备案决定之日，截止日为起始日起三年后 同一日期的前一日。附件 4危险化学品重大危险源备案告知书[填报单位名称]： 你单位 年 月 日上报的[重大危险源名称] （备案编号： 重大危险源备案材料， ） 经审阅符合要求， 给予备案， 有效期为[重 大危险源备案有效期]。联系人：联系电话：（承办机构盖章）8年月日填写说明： 1.危险化学品重大危险源备案登记表为县级安全生产监督管理部门填写。 2.重大危险源备案有效期：起始日为备案机关作出备案决定之日，截止日为 起始日起三年后同一日期的前一日。附件 5 危险化学品重大危险源核销申请表法人单位名称 填报单位名称 填报单位地址 重大危险源名称 重大危险源所在地址 重大危险源备案编号 填报单位负责人姓名 填报人姓名 电子邮箱 □ 安全评估报告或安全评价报告 附件 □ 重大危险源备案告知书 （与填报单位地址不同时填写） 登记日期 电 电 传 话 话 真 邮政编码9□ 其他资料、文件申请核销理由：根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》的有关规定，现 将我单位[重大危险源名称]（备案编号： ）的重大危险源核销材料报上， 请予核销。（申请单位盖章） 年 月 日填表说明：危险化学品重大危险源核销申请表由重大危险源填报单位填写。附件 6 危险化学品重大危险源核销登记表核销编号： 法人单位名称 填报单位名称 填报单位地址 原重大危险源名称 邮政编码10原重大危险源所在地址 原重大危险源备案编号 填报单位负责人姓名 填报人姓名 电子邮箱（与填报单位地址不同时填写） 登记日期 电 电 传 话 话 真承办机构审查意见：（承办机构盖章） 年填表说明： 1.危险化学品重大危险源核销登记表为县级安全生产监督管理部门填写。 2.重大危险源核销编号格式如下： HXαβ〔γ〕δ α表示核销机关所属省、自治区、直辖市的代字。如：北京市为“京” 河北省 ， 为“冀” ； β为县级行政区代码 （可在国家统计局网站查询最新县及县级以上行政区划代 码） 。 γ为核销该年年份。 δ 为 3 位流水序号。月日附件 7危险化学品重大危险源核销告知书11[填报单位名称]： 你单位 年 月 日上报的 [原重大危险源名称]（原备案编号： ）重大危险源核销材料，经审查符合要求，准予核销。联系人：联系电话：（承办机构盖章） 年 月 日填写说明： 危险化学品重大危险源核销通知书为县级安全生产监督管理部门填写。附件 8 ××（省、市、县）危险化学品重大危险源统计信息表12填报安全监管部门名称：一级危险化学品 序 号 市、县 重大危险源 （区） 个数 单位数二级危险化学品 重大危险源 个数 单位数三级危险化学品 重大危险源 个数 单位数四级危险化学品 重大危险源 个数 单位数合计 重大危险源 总数 重大危险源 单位总数13填表人：联系电话：填表日期：年月日（盖章）填表说明： 1.危险化学品重大危险源统计信息表为县、市或省级安全生产监督管理部门 填写。 2.表中“单位数”为具有相应级别危险化学品重大危险源的危险化学品单位数 量。 3.在统计重大危险源单位总数时，如一个重大危险源单位同时含有多个重大 危险源，应仅统计为一个。 4.本表格不能满足需要时，可自行续表，格式和内容要求应与本表一致。14