冠心病的诊断及治疗
冠心病的分型诊断与临床决策
付作林
（聊城市人民医院，山东聊城２５２０００）
冠心病是由于冠状动脉功能性改变或器质性病变引起的冠状血流和心肌需求之间不平衡导致的心肌损害，包括急性暂时性和慢性两大类。
１
分型诊断
１９７９年世界卫生组织将冠心病分为五型，即隐匿型、心
绞痛型、心肌梗死型、心律失常型和猝死型。根据发病机制、病理生理及临床治疗不同，临床上将冠心病分为急性冠脉综合征和慢性缺血综合征，前者包括不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和猝死型冠心病，其他类型归于后者。临床对某具体冠心病的诊断应尽量将其明确和细化，因不同类型冠心病的病理生理、疾病风险及处理原则不同。２．１慢性稳定型心绞痛积极控制危险因素，酌情行抗血小板、抗心肌缺血和调脂治疗，同时通过临床表现、负荷试验、超声心动图及冠脉造影检查等进行危险分层。ＣＯＵＲ—ＡＧＥ研究发表以后很多学者对稳定型冠心病进行经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）术的必要性提出质疑，目前亦无证据显示药物治疗与介入治疗两种手段的优劣，但目前多数学者认为对于药物治疗不能满意控制症状、无创性检查显示存在较大面积心肌缺血风险、手术成功率较高、发病或死亡风险较高、患者倾向于介入治疗者应进行ＰＣＩ。
２．２非ＳＴ段抬高型急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛和非ｓＴ段抬高型急性心肌梗死。应在严密监测及观察基础上，积极给予双联抗血小板、抗凝、抗心肌缺血及调脂治疗。传统治疗观念着重首先通过抗心绞痛和抗栓药物稳定病情，而不主张早期介入治疗。近年来多项随机试验显示，早期侵入策略能减少缺血事件、明显降低中期病死率和心肌梗死风险、轻度降低长期病死率，即直接早期介入优于早期保守策略。目前认为，在强化药物治疗基础上，中高危患者可优先选择ＰＣＩ或冠状动脉旁路移植术（ＣＡＢＧ）；对在强化药物治疗基础上静息或小运动量时仍有反复心绞痛或缺血发作、心肌标志物升高、新出现ＳＴ段明显压低、心力衰竭症状或体征、血流动力学不稳定或持续性室性心动过速者，可
于２ｈ内行紧急冠状动脉造影，根据冠脉病变情况予介入或
搭桥治疗；无上述指征的中高危患者可于入院后１２—４８
ｈ
进行早期有创治疗；对于低危患者，可优先选择保守（强化药物）治疗，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期行冠脉造影和血运重建治疗。
万方数据
・专题笔谈・
２．３急性ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）
本病往往起病
急、进展快、预后差，心肌无再生功能，对其行早期再灌注治疗（＜１２ｈ）及直接介入治疗的获益（如缩小心肌坏死范围、减少并发症、改善心功能及预后）已被大量临床试验所证实，并已达成广泛共识。处理原则：①在积极抗血小板、抗凝、抗心肌缺血和调脂治疗同时，对发病１２ｈ内无介入治疗禁忌证者，在获得患者及家属知情同意下应积极行直接介入治疗，并将人院至球囊扩张时间控制在９０ｒａｉｎ内。②对无介
入条件或不能在入院９０ｍｉｎ内行球囊扩张且无溶栓禁忌证者应积极行静脉溶栓治疗，溶栓成功者无论是否存在持续性缺血均应尽快接受早期ＰＣＩ，溶栓９０ｍｉｎ后仍无溶栓成功证据者应尽快行补救性ＰＣＩ（尤其是合并大面积前壁心肌梗死、Ｋｉｌｌｉｐ２～４级心力衰竭或持续性室性心律失常者），但目前补救性ＰＣＩ的获益证据均来自发病１２ｈ内者。由于证据不充分，２０１０年我国的“急性ＳＴ段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南”不推荐对＞１２ｈ的急性心肌梗死患者常规行ＰＣＩ，除非患者存在严重心力衰竭、血液动力学或心电不稳定、持续缺血证据。③对心源性休克患者行早期再灌注治疗及血流动力学支持。２０１０年欧洲心肌血运重建指南建议认
为，对于心源性休克患者不应设置症状发生至侵入诊断和血
运重建的时间限制，无论患者是否已接受溶栓治疗均应尽可能行完全血运重建，对所有存在严重狭窄的血管行ＰＣＩ；由于此类患者的高风险及当前医疗环境的复杂性，此类手术前应与患者及其家属进行充分沟通并征得充分同意。对于未接受早期介入诊疗的患者，常规择期ＰＣＩ的必要性及合适时机尚未明确，目前一般认为可行负荷试验和心功能监测，对于存在可诱发性心肌缺血、严重心功能不全者应该接受冠脉造影检查，必要时行血运重建。
２．４无症状性心肌缺血处理原则同稳定型心绞痛，主要是防治动脉硬化，以防止粥样斑块病变及不稳定性加重，争取粥样斑块消退和促进冠状动脉侧支循环建立；同时进行适当抗栓及抗心肌缺血治疗；对心肌缺血范围大、危险性高、药物疗效差或多支血管病变者，应采取积极ＰＣＩ或外科搭桥手术。
２．５缺血性心肌病治疗原则主要是控制冠心病、防治冠心病危险因素、纠正心肌缺血，推迟或减缓充血性心力衰竭的发生和发展，控制心功能进一步恶化。对于心绞痛或心肌梗死后合并心力衰竭且具有足够存活心肌者应尽早进行ＰＣＩ或冠脉搭桥手术，心肌血运重建后可逆转顿抑或冬眠心肌，改善心功能；对于药物治疗效果差、年龄＜５５岁的严重缺血性心肌病患者可考虑行心脏移植。
２．６猝死型冠心病抢救措施是及时进行心肺复苏，对抢救成功者应积极行抗栓、抗心肌缺血、抗动脉硬化治疗，并积极评价冠脉病变及恶性心律失常情况，必要时行介入治疗；及时发现有可能演变为心脏骤停的心律失常，并予抗心肌缺血、抗室性心律失常、Ｂ受体阻滞剂或消融术处理，以抑制或
ｌｌ】
２临床决策
消除异位兴奋灶、预防猝死发生；心室颤动或室性心动过速发作频繁者可考虑安置埋藏式自动复律除颤器（ＩＣＤ）。
ＳＴＥＭＩ并发快速心律失常的处理
李义波
（聊城市人民医院，山东聊城２５２０００）
心律失常在ＳＴＥＭＩ患者中很常见，表现形式多样，部分患者无需特殊处理，部分患者则急需救治。ＳＴＥＭＩ患者并发心律失常的治疗方案制定依赖于各自假定的发病机制、现有的血流动力学状态及临床试验结果。
１
室上性心律失常
１．１室上性心动过速依据患者心功能、室上速发作前的房室传导情况和窦性机制是否受影响选择治疗方案：①颈动脉窦按摩。②静脉注射１３受体阻滞剂美托洛尔或阿替洛尔。③静脉注射地尔硫革０．２５ｍｇ／ｋｇ（时间＞２ｍｉｎ），其后以１０ｍｇ／ｈ持续静滴。④静脉注射维拉帕米，成人剂量为５ｍｇ，注射时间＞５ｍｉｎ，必要时３０ｍｉｎ后重复注射１’弋。⑤静脉注射腺苷６—１２ｍｇ，无反应者间隔２０ｍｉｎ后重。复注射１２
ｍｇ。
⑥静脉注射普罗帕酮３５～７０ｍｇ，无效者３０ｍｉｎ后重复注射
３５
ｍｇ。⑦经食管心房调搏。
１．２房性早搏不主张特殊治疗。
１．３心房颤动（房颤）／扑动持续性房颤和房扑并有血流动力学改变患者：①直流电复律：房颇患者初始直流电量为
２００
Ｊ、房扑为５０Ｊ同步电复律，以１００Ｊ为单位逐渐增加、直
到最大电量４００Ｊ，复律前行短暂全身麻醉或尽可能镇静；如采用交流设备，应用电量约为单相波的５０％。最适宜的电击部位仍有争议，但电极应紧贴胸壁，不可贴在乳房组织上（特别是女性患者）。②药物治疗：房颤电复律无效或复律后只出现短暂窦性心律者使用一种或多种药物以减慢心室率，包括胺碘酮、洋地黄类药物。持续性房颤和房扑并有心
肌缺血患者：①恢复窦律：首选１３受体阻滞剂，应持续监测
心率、血压、ＥＣＧ，在治疗有效或收缩压下降至１００ｍｍＨｇ、心率降至５００：／ｍｉｎ时停药；有Ｂ受体阻滞剂绝对禁忌证时可静脉注射地尔硫革或维拉帕米降低心率，但长期应用可增加病死率；胺碘酮对于控制危重患者心室率可作为一线药物，对于血流动力学相对稳定和能耐受地尔硫革的危重患者可作为二线药物，对于充血性心力衰竭和低血压状态的复发房颤患者应作为首选药物；洋地黄可减少阵发性房颤患者的发作频率和严重程度，与阿替洛尔联用可有效控制心室率；上述药物无效者果断应用直流电击复律。②常规抗凝治疗：普通肝素６０Ｕ／ｋｇ静脉注射后以１２ｕ／（ｋｓ・ｈ）持续静滴，使ＡＰＴＦ维持在对照值的１．５—２倍；低分子肝素要根据厂家建议的剂量达到充分抗凝。２室性心律失常２．１心室颤动（室颤）
①电复律：室颤或无脉室速者予直
流非同步电复律，初始能量为２００Ｊ，不成功者再次除颤能量
予２００—３００Ｊ，必要时给予第三次除颧（３６０Ｊ）；电复律失败１１２
万方数据
或无脉室速者予可达隆３００ｍｇ或５ｍｇ／ｋｇ静推，之后重复非同步电复律。②预防用药：随机临床试验显示预防性应用利多卡因对原发性室颤发生率可降低约３３％，但此作用被
病死率增加的趋势所抵消，死亡增加原因可能是致死性心动过缓和心脏停搏。目前对ＳＴＥＭＩ患者已不再常规预防性应用利多卡因；对无血流动力学或心脏传导禁忌证者，常规静脉应用Ｂ受体阻滞剂可降低早期室颤发生率；纠正电解质和酸碱平衡紊乱，使Ｋ＋＞４０
ｍＥｑ／Ｌ，Ｍ９２＋＞２．０
ｍｇ／，皿。注意
事项：无心律失常复发者应用抗心律失常药物不应超过２４ｈ；使用溶栓药物治疗时不主张预防性应用抗心律失常药物。
２．２室性心动过速（室速）短阵发作（＜５次搏动）非持
续室速，无证据进行预防性治疗。①持续性多形性室速并血流动力学紊乱：应立即行直流非同步电复律，方法同室颇。②伴心绞痛、肺水肿或血压＜９０ｍｍＨｇ的持续单形性室速：行初始能量１００Ｊ的同步电复律，血流动力学耐受者可短暂麻醉。③不伴有心绞痛、肺水肿或低血压的持续单形性室速：可于１０ｍｉｎ内静推胺碘酮１５０ｍｇ（或５ｍｇ／ｋｇ），必要时间隔ｌＯ～１５ｍｉｎ后再次静推１５０ｎａｇ，或３６０ｍｇ在６ｈ内静滴（１ｍｇ／ｍｉｎ）＋１８ｈ内静滴５４０ｍｇ（０．５ｍｇ／ｍｉｎ），２４ｈ内累计总量（包括已给予的负荷剂量）＜２．０ｍｇ；或予初始能量５０Ｊ同步直流电复律，短暂麻醉。④顽固性多形性室速：使用１３受体阻滞剂、主动脉内气囊反搏、急诊ＰＣＩ或急诊ＣＡＢＧ；积极纠正电解质和酸碱平衡紊乱；心率＜６００：／ｍｉｎ或ＱＴ间期（ＱＴｃ）明显延长者考虑临时起搏。⑤其他：不伴有心绞痛、肺水肿和血流动力学改变者静脉应用普鲁卡因胺可能有益，但不主张作为控制室早、加速性室性自主心律、非持续性室速或溶栓时常规预防性应用的抗心律失常药物。３室早
对于单发室早、联律室早、加速性室性自主节律和非持续性室速，除非导致血流动力学改变，否则不建议特殊治疗。但对所有ＳＴＥＭＩ室性心律者应评估机体酸碱、电解质水平。４具有ＩＣＤ置入指征的心律失常
在ＳＴＥＭＩ后出现下述情况者一般预后较差，２年病死率为３０％，其中心律失常性死亡风险比率达０．５０，宜接受ＩＣＤ置入：①发病２ｄ后出现心室颤动或明显血流动力学异常的持续性室速患者。此类心律失常并非由缺血所致，单纯解决心肌缺血不能防治猝死发生。②发病后２ｄ无自发性室颤及持续性室速；发病前１个月左室射血分数（ＬＶＥＦ）在０．３１
—０．４或有心电不稳定，电生理检查可诱发室颤或持续性室
速。③发病＞１个月，冠脉重建３个月后ＬＶＥＦ一＜０．３。
冠心病的介入治疗
薛玉增。刘卫涛
（聊城市人民医院，山东聊城２５２０００）
自１９７７年９月美国医生Ｇｒｕｅｎｔｚｉｇ在瑞士苏黎世大学成功完成世界上第一例经皮腔内冠状动脉成形术（ＰＴＣＡ）以来，ＰＣＩ历经了ＰＴＣＡ、冠脉裸支架（ＢＭＳ）及冠脉药物涂层
冠心病的诊断及治疗
冠心病的分型诊断与临床决策
付作林
（聊城市人民医院，山东聊城２５２０００）
冠心病是由于冠状动脉功能性改变或器质性病变引起的冠状血流和心肌需求之间不平衡导致的心肌损害，包括急性暂时性和慢性两大类。
１
分型诊断
１９７９年世界卫生组织将冠心病分为五型，即隐匿型、心
绞痛型、心肌梗死型、心律失常型和猝死型。根据发病机制、病理生理及临床治疗不同，临床上将冠心病分为急性冠脉综合征和慢性缺血综合征，前者包括不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和猝死型冠心病，其他类型归于后者。临床对某具体冠心病的诊断应尽量将其明确和细化，因不同类型冠心病的病理生理、疾病风险及处理原则不同。２．１慢性稳定型心绞痛积极控制危险因素，酌情行抗血小板、抗心肌缺血和调脂治疗，同时通过临床表现、负荷试验、超声心动图及冠脉造影检查等进行危险分层。ＣＯＵＲ—ＡＧＥ研究发表以后很多学者对稳定型冠心病进行经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）术的必要性提出质疑，目前亦无证据显示药物治疗与介入治疗两种手段的优劣，但目前多数学者认为对于药物治疗不能满意控制症状、无创性检查显示存在较大面积心肌缺血风险、手术成功率较高、发病或死亡风险较高、患者倾向于介入治疗者应进行ＰＣＩ。
２．２非ＳＴ段抬高型急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛和非ｓＴ段抬高型急性心肌梗死。应在严密监测及观察基础上，积极给予双联抗血小板、抗凝、抗心肌缺血及调脂治疗。传统治疗观念着重首先通过抗心绞痛和抗栓药物稳定病情，而不主张早期介入治疗。近年来多项随机试验显示，早期侵入策略能减少缺血事件、明显降低中期病死率和心肌梗死风险、轻度降低长期病死率，即直接早期介入优于早期保守策略。目前认为，在强化药物治疗基础上，中高危患者可优先选择ＰＣＩ或冠状动脉旁路移植术（ＣＡＢＧ）；对在强化药物治疗基础上静息或小运动量时仍有反复心绞痛或缺血发作、心肌标志物升高、新出现ＳＴ段明显压低、心力衰竭症状或体征、血流动力学不稳定或持续性室性心动过速者，可
于２ｈ内行紧急冠状动脉造影，根据冠脉病变情况予介入或
搭桥治疗；无上述指征的中高危患者可于入院后１２—４８
ｈ
进行早期有创治疗；对于低危患者，可优先选择保守（强化药物）治疗，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期行冠脉造影和血运重建治疗。
万方数据
・专题笔谈・
２．３急性ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）
本病往往起病
急、进展快、预后差，心肌无再生功能，对其行早期再灌注治疗（＜１２ｈ）及直接介入治疗的获益（如缩小心肌坏死范围、减少并发症、改善心功能及预后）已被大量临床试验所证实，并已达成广泛共识。处理原则：①在积极抗血小板、抗凝、抗心肌缺血和调脂治疗同时，对发病１２ｈ内无介入治疗禁忌证者，在获得患者及家属知情同意下应积极行直接介入治疗，并将人院至球囊扩张时间控制在９０ｒａｉｎ内。②对无介
入条件或不能在入院９０ｍｉｎ内行球囊扩张且无溶栓禁忌证者应积极行静脉溶栓治疗，溶栓成功者无论是否存在持续性缺血均应尽快接受早期ＰＣＩ，溶栓９０ｍｉｎ后仍无溶栓成功证据者应尽快行补救性ＰＣＩ（尤其是合并大面积前壁心肌梗死、Ｋｉｌｌｉｐ２～４级心力衰竭或持续性室性心律失常者），但目前补救性ＰＣＩ的获益证据均来自发病１２ｈ内者。由于证据不充分，２０１０年我国的“急性ＳＴ段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南”不推荐对＞１２ｈ的急性心肌梗死患者常规行ＰＣＩ，除非患者存在严重心力衰竭、血液动力学或心电不稳定、持续缺血证据。③对心源性休克患者行早期再灌注治疗及血流动力学支持。２０１０年欧洲心肌血运重建指南建议认
为，对于心源性休克患者不应设置症状发生至侵入诊断和血
运重建的时间限制，无论患者是否已接受溶栓治疗均应尽可能行完全血运重建，对所有存在严重狭窄的血管行ＰＣＩ；由于此类患者的高风险及当前医疗环境的复杂性，此类手术前应与患者及其家属进行充分沟通并征得充分同意。对于未接受早期介入诊疗的患者，常规择期ＰＣＩ的必要性及合适时机尚未明确，目前一般认为可行负荷试验和心功能监测，对于存在可诱发性心肌缺血、严重心功能不全者应该接受冠脉造影检查，必要时行血运重建。
２．４无症状性心肌缺血处理原则同稳定型心绞痛，主要是防治动脉硬化，以防止粥样斑块病变及不稳定性加重，争取粥样斑块消退和促进冠状动脉侧支循环建立；同时进行适当抗栓及抗心肌缺血治疗；对心肌缺血范围大、危险性高、药物疗效差或多支血管病变者，应采取积极ＰＣＩ或外科搭桥手术。
２．５缺血性心肌病治疗原则主要是控制冠心病、防治冠心病危险因素、纠正心肌缺血，推迟或减缓充血性心力衰竭的发生和发展，控制心功能进一步恶化。对于心绞痛或心肌梗死后合并心力衰竭且具有足够存活心肌者应尽早进行ＰＣＩ或冠脉搭桥手术，心肌血运重建后可逆转顿抑或冬眠心肌，改善心功能；对于药物治疗效果差、年龄＜５５岁的严重缺血性心肌病患者可考虑行心脏移植。
２．６猝死型冠心病抢救措施是及时进行心肺复苏，对抢救成功者应积极行抗栓、抗心肌缺血、抗动脉硬化治疗，并积极评价冠脉病变及恶性心律失常情况，必要时行介入治疗；及时发现有可能演变为心脏骤停的心律失常，并予抗心肌缺血、抗室性心律失常、Ｂ受体阻滞剂或消融术处理，以抑制或
ｌｌ】
２临床决策
消除异位兴奋灶、预防猝死发生；心室颤动或室性心动过速发作频繁者可考虑安置埋藏式自动复律除颤器（ＩＣＤ）。
ＳＴＥＭＩ并发快速心律失常的处理
李义波
（聊城市人民医院，山东聊城２５２０００）
心律失常在ＳＴＥＭＩ患者中很常见，表现形式多样，部分患者无需特殊处理，部分患者则急需救治。ＳＴＥＭＩ患者并发心律失常的治疗方案制定依赖于各自假定的发病机制、现有的血流动力学状态及临床试验结果。
１
室上性心律失常
１．１室上性心动过速依据患者心功能、室上速发作前的房室传导情况和窦性机制是否受影响选择治疗方案：①颈动脉窦按摩。②静脉注射１３受体阻滞剂美托洛尔或阿替洛尔。③静脉注射地尔硫革０．２５ｍｇ／ｋｇ（时间＞２ｍｉｎ），其后以１０ｍｇ／ｈ持续静滴。④静脉注射维拉帕米，成人剂量为５ｍｇ，注射时间＞５ｍｉｎ，必要时３０ｍｉｎ后重复注射１’弋。⑤静脉注射腺苷６—１２ｍｇ，无反应者间隔２０ｍｉｎ后重。复注射１２
ｍｇ。
⑥静脉注射普罗帕酮３５～７０ｍｇ，无效者３０ｍｉｎ后重复注射
３５
ｍｇ。⑦经食管心房调搏。
１．２房性早搏不主张特殊治疗。
１．３心房颤动（房颤）／扑动持续性房颤和房扑并有血流动力学改变患者：①直流电复律：房颇患者初始直流电量为
２００
Ｊ、房扑为５０Ｊ同步电复律，以１００Ｊ为单位逐渐增加、直
到最大电量４００Ｊ，复律前行短暂全身麻醉或尽可能镇静；如采用交流设备，应用电量约为单相波的５０％。最适宜的电击部位仍有争议，但电极应紧贴胸壁，不可贴在乳房组织上（特别是女性患者）。②药物治疗：房颤电复律无效或复律后只出现短暂窦性心律者使用一种或多种药物以减慢心室率，包括胺碘酮、洋地黄类药物。持续性房颤和房扑并有心
肌缺血患者：①恢复窦律：首选１３受体阻滞剂，应持续监测
心率、血压、ＥＣＧ，在治疗有效或收缩压下降至１００ｍｍＨｇ、心率降至５００：／ｍｉｎ时停药；有Ｂ受体阻滞剂绝对禁忌证时可静脉注射地尔硫革或维拉帕米降低心率，但长期应用可增加病死率；胺碘酮对于控制危重患者心室率可作为一线药物，对于血流动力学相对稳定和能耐受地尔硫革的危重患者可作为二线药物，对于充血性心力衰竭和低血压状态的复发房颤患者应作为首选药物；洋地黄可减少阵发性房颤患者的发作频率和严重程度，与阿替洛尔联用可有效控制心室率；上述药物无效者果断应用直流电击复律。②常规抗凝治疗：普通肝素６０Ｕ／ｋｇ静脉注射后以１２ｕ／（ｋｓ・ｈ）持续静滴，使ＡＰＴＦ维持在对照值的１．５—２倍；低分子肝素要根据厂家建议的剂量达到充分抗凝。２室性心律失常２．１心室颤动（室颤）
①电复律：室颤或无脉室速者予直
流非同步电复律，初始能量为２００Ｊ，不成功者再次除颤能量
予２００—３００Ｊ，必要时给予第三次除颧（３６０Ｊ）；电复律失败１１２
万方数据
或无脉室速者予可达隆３００ｍｇ或５ｍｇ／ｋｇ静推，之后重复非同步电复律。②预防用药：随机临床试验显示预防性应用利多卡因对原发性室颤发生率可降低约３３％，但此作用被
病死率增加的趋势所抵消，死亡增加原因可能是致死性心动过缓和心脏停搏。目前对ＳＴＥＭＩ患者已不再常规预防性应用利多卡因；对无血流动力学或心脏传导禁忌证者，常规静脉应用Ｂ受体阻滞剂可降低早期室颤发生率；纠正电解质和酸碱平衡紊乱，使Ｋ＋＞４０
ｍＥｑ／Ｌ，Ｍ９２＋＞２．０
ｍｇ／，皿。注意
事项：无心律失常复发者应用抗心律失常药物不应超过２４ｈ；使用溶栓药物治疗时不主张预防性应用抗心律失常药物。
２．２室性心动过速（室速）短阵发作（＜５次搏动）非持
续室速，无证据进行预防性治疗。①持续性多形性室速并血流动力学紊乱：应立即行直流非同步电复律，方法同室颇。②伴心绞痛、肺水肿或血压＜９０ｍｍＨｇ的持续单形性室速：行初始能量１００Ｊ的同步电复律，血流动力学耐受者可短暂麻醉。③不伴有心绞痛、肺水肿或低血压的持续单形性室速：可于１０ｍｉｎ内静推胺碘酮１５０ｍｇ（或５ｍｇ／ｋｇ），必要时间隔ｌＯ～１５ｍｉｎ后再次静推１５０ｎａｇ，或３６０ｍｇ在６ｈ内静滴（１ｍｇ／ｍｉｎ）＋１８ｈ内静滴５４０ｍｇ（０．５ｍｇ／ｍｉｎ），２４ｈ内累计总量（包括已给予的负荷剂量）＜２．０ｍｇ；或予初始能量５０Ｊ同步直流电复律，短暂麻醉。④顽固性多形性室速：使用１３受体阻滞剂、主动脉内气囊反搏、急诊ＰＣＩ或急诊ＣＡＢＧ；积极纠正电解质和酸碱平衡紊乱；心率＜６００：／ｍｉｎ或ＱＴ间期（ＱＴｃ）明显延长者考虑临时起搏。⑤其他：不伴有心绞痛、肺水肿和血流动力学改变者静脉应用普鲁卡因胺可能有益，但不主张作为控制室早、加速性室性自主心律、非持续性室速或溶栓时常规预防性应用的抗心律失常药物。３室早
对于单发室早、联律室早、加速性室性自主节律和非持续性室速，除非导致血流动力学改变，否则不建议特殊治疗。但对所有ＳＴＥＭＩ室性心律者应评估机体酸碱、电解质水平。４具有ＩＣＤ置入指征的心律失常
在ＳＴＥＭＩ后出现下述情况者一般预后较差，２年病死率为３０％，其中心律失常性死亡风险比率达０．５０，宜接受ＩＣＤ置入：①发病２ｄ后出现心室颤动或明显血流动力学异常的持续性室速患者。此类心律失常并非由缺血所致，单纯解决心肌缺血不能防治猝死发生。②发病后２ｄ无自发性室颤及持续性室速；发病前１个月左室射血分数（ＬＶＥＦ）在０．３１
—０．４或有心电不稳定，电生理检查可诱发室颤或持续性室
速。③发病＞１个月，冠脉重建３个月后ＬＶＥＦ一＜０．３。
冠心病的介入治疗
薛玉增。刘卫涛
（聊城市人民医院，山东聊城２５２０００）
自１９７７年９月美国医生Ｇｒｕｅｎｔｚｉｇ在瑞士苏黎世大学成功完成世界上第一例经皮腔内冠状动脉成形术（ＰＴＣＡ）以来，ＰＣＩ历经了ＰＴＣＡ、冠脉裸支架（ＢＭＳ）及冠脉药物涂层