机动车辆保险索赔申请书、赔款收据及委托书 机动车辆保险索赔申请书、赔款收据及委托书
商业 险保 单号 车牌 号码 出险 时间 出险 驾驶 员
8050□20□□4403□□□□□□□□
交强险保单号
8050□20□□4403□□□□□ □□□
被保险人
出险地点 □碰撞 □其他 □玻璃 □盗抢
事故类型
本人（单位）就本次事故向贵司提出索赔。兹声明本人（单位） 本人（单位）就本次事故向贵司提出索赔。兹声明本人（单位）填写的资料均为真实情 没有任何虚假或隐瞒，并保证签名为被保险人本人，否则愿承担相应的法律责任。 况，没有任何虚假或隐瞒，并保证签名为被保险人本人，否则愿承担相应的法律责任。 特别声明： 特别声明：
本人（单位）同意或委托以下单位（个人）代为收取本次事故赔偿款。贵司支付赔偿款后， 贵司关于本次事故一切赔偿责任终了。 收款人名称： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 行＿＿＿＿支行 否则会影响付款） 收款人账号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 赔款金额：小写＿＿＿＿＿元，大写＿拾＿＿万＿＿仟＿＿佰＿＿拾＿元＿角＿分 以上信息，请用黑色签字笔填写） （以上信息，请用黑色签字笔填写） 被保险人签章： 被保险人签章：
□索赔申请书 副本复印件 □驾驶证正副本复印件 □保险公司现场查勘记录 □快处快赔形态确认书 □调解 □行驶证正 □伤残鉴定书 □残疾用具发票
收款人开户行：＿＿＿＿银行＿＿＿＿分 （外地账号，请务必注明开户行所在地，
联系人：
电话：
□出险时间当地县级以上公安刑 侦部门证明 □车辆停放当事人驾驶证正副本 复印件 □车辆来历证明或构成原始发票 □购置附加费凭证 把 □车钥匙（）
□死亡证明书（法医死亡鉴定书） □死者销户证明 □被抚养人户口
□被抚养人证明（死者生前供养情况） □扶养关系证明 □死亡事故处理人员身份证
书或仲裁书□交警责任认定书或 事故证明 □法院判决书 □修理发票（ ）份 发票（ ）份 □车辆损失确认书 □物损报告 （ ）份 □物损发票 □施救费
□死亡事故处理人员交通费票据 □死亡事故处理人员住宿费票据 □死亡事故处理人员工资证明 □道路交通事故经济赔偿凭证 □火化证明 □丧葬费发票 总金额（ ）元
□登报声明原件（）
□权益转让书 □营业执照或身份证复印件 □车辆报停手续 原始证明 □汽车出厂
□尸检报告（需附死者照片）
□伤者病例本或诊断证明 出院证明 □转院证明 □医疗发票（ ）份 （ ）元
□
□验车报告
□ 客户需增补以下资料： □ 1 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿
总金额
□ 2 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿
□转院医 □ 3 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
□医疗费用清单 疗证明 □伤者工资证明 员工资证明 □伤亡人员身份证 员户口本 交案人及电话：
＿＿＿＿
□护理人 □ 4 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿
□伤亡人 □ 5 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿
交案日期： 年 月 日
保险公司收案人及电话：
收案日期：
年
月
日
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商业 险保 单号 车牌 号码 出险 时间 出险 驾驶 员
8050□20□□4403□□□□□□□□
交强险保单号
8050□20□□4403□□□□□ □□□
被保险人
出险地点 □碰撞 □其他 □玻璃 □盗抢
事故类型
本人（单位）就本次事故向贵司提出索赔。兹声明本人（单位） 本人（单位）就本次事故向贵司提出索赔。兹声明本人（单位）填写的资料均为真实情 没有任何虚假或隐瞒，并保证签名为被保险人本人，否则愿承担相应的法律责任。 况，没有任何虚假或隐瞒，并保证签名为被保险人本人，否则愿承担相应的法律责任。 特别声明： 特别声明：
本人（单位）同意或委托以下单位（个人）代为收取本次事故赔偿款。贵司支付赔偿款后， 贵司关于本次事故一切赔偿责任终了。 收款人名称： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 行＿＿＿＿支行 否则会影响付款） 收款人账号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 赔款金额：小写＿＿＿＿＿元，大写＿拾＿＿万＿＿仟＿＿佰＿＿拾＿元＿角＿分 以上信息，请用黑色签字笔填写） （以上信息，请用黑色签字笔填写） 被保险人签章： 被保险人签章：
□索赔申请书 副本复印件 □驾驶证正副本复印件 □保险公司现场查勘记录 □快处快赔形态确认书 □调解 □行驶证正 □伤残鉴定书 □残疾用具发票
收款人开户行：＿＿＿＿银行＿＿＿＿分 （外地账号，请务必注明开户行所在地，
联系人：
电话：
□出险时间当地县级以上公安刑 侦部门证明 □车辆停放当事人驾驶证正副本 复印件 □车辆来历证明或构成原始发票 □购置附加费凭证 把 □车钥匙（）
□死亡证明书（法医死亡鉴定书） □死者销户证明 □被抚养人户口
□被抚养人证明（死者生前供养情况） □扶养关系证明 □死亡事故处理人员身份证
书或仲裁书□交警责任认定书或 事故证明 □法院判决书 □修理发票（ ）份 发票（ ）份 □车辆损失确认书 □物损报告 （ ）份 □物损发票 □施救费
□死亡事故处理人员交通费票据 □死亡事故处理人员住宿费票据 □死亡事故处理人员工资证明 □道路交通事故经济赔偿凭证 □火化证明 □丧葬费发票 总金额（ ）元
□登报声明原件（）
□权益转让书 □营业执照或身份证复印件 □车辆报停手续 原始证明 □汽车出厂
□尸检报告（需附死者照片）
□伤者病例本或诊断证明 出院证明 □转院证明 □医疗发票（ ）份 （ ）元
□
□验车报告
□ 客户需增补以下资料： □ 1 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿
总金额
□ 2 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿
□转院医 □ 3 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
□医疗费用清单 疗证明 □伤者工资证明 员工资证明 □伤亡人员身份证 员户口本 交案人及电话：
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□护理人 □ 4 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿
□伤亡人 □ 5 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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交案日期： 年 月 日
保险公司收案人及电话：
收案日期：
年
月
日