西安市长安区大兆乡社区高血压规范化管理调查报告
据我国卫生部门统计资料显示，我国现有高血压 患者超过1亿人，每年新增300万人以上，现有脑卒中 患者500余万人，每年新发病150万，死亡20万人，其 中76%有高血压病史⑴。而我国高血压的控制率甚 至还不足5%[2]给个人、家庭和社会带来沉重的负 担，已成为重要的公共卫生问题，防治形势十分严峻。西安市长安区大兆乡为了配合国家开展城市高血压社区规范 化项目管理，在西安市长安区大兆乡各社区卫生服务中心管辖的社 区开展高血压社区规范化项目管理，截止到2014年9月份，高血压患者累计建档人数2598人，规范管理人数2078人，规范管理率80（%），血压控制正常人, 数1656人，血压控制率63.7（%）。
1 资料与方法
1.1 一般资料2598例均来源于西安市长安区大兆乡所管辖的26个卫生室中，筛选高血压患者2598例作为管理对象。
1.2高血压诊断标准按中国高血压防治指南提出的高血压诊断标准:收缩压(SBP )为140 mmHg和舒张压90 mmHg和(或) 正在服用降压药物[3]。
1.3排除标准（1 ) 继发性高血压患者; （2 ) 冠心病 (
1.4 方法由经过培训的社区全科医生对检出的高 血压患者进行建档，填写基线表，并对患者进行临床评 估，根据患者的病情（轻、中、重）给予相应的治疗和管 理，对高危患者每个月、中低危患者每季度进行追踪随 访，对行动不便者主动上门服务，并提供联系电话，随时接受咨询。对于重症病例实行双向转诊，对高血压 患者制定个性化的治疗方案。
1.4.1干预措施包括服药指导、高血压防治知识宣 传、倡导良好的生活方式包括限盐、控烟、饮酒、合理饮 食、体重减轻、规律体育运动及情绪放松等。在用药过 程中注意观察药物的作用和不良反应，并指导其自我 监测血压。开展形式多样的健康教育和健康促进活 动，不定期发放健康教育处方，每季度举办高血压健康 教育讲座及出版健康教育宣传栏。
1.4.2随访内容测量血压、体重，患者的服药情况、 非药物治疗情况（包括
限盐、控烟、饮酒、低脂饮食、体 重减轻、规律体育运动及情绪放松）、血压控制情况等。
1.5 监测指标血压变化情况、患者知晓率、治疗率、 控制率、患者的依从性、脑卒中发生率、病死率等。
1.6评判标准（1 ) 疗效判定:舒张压下降10 rnmHg 且降至正常范围（
2 结果
2598例高血压患者在治疗过程中有0例患脑卒中死亡，纳人失访病例，经规范化管理1年后效果如下。
2.1 管理前后疗效比较管理前后总有效率比较差 异有显著性（P
表1管理后疗效比较
2.2 管理前后知晓率比较按西安市长安区大兆乡健康教育所要 求，患者健康知识知晓率达到80%为合格，管理前后 总合格率比较差异有显著性（P
表2管理后知晓率比较例
2.3 管理前后服药依从性比较管理前后总合格率 比较差异有显著性（P
表3管理后服药依从性比较
2.4 管理前后血压控制率管理前后血压总控制率 比较，差异有显著性（P
表4管理后血压控制率比较
2.5 管理前后脑卒中发生率比较管理前后患者脑 卒中发生率比较，差异有显著性，管理后优于管理前。见表5。
表5管理后脑卒中发生率比较
3 讨论
高血压的病因和发病机制尚未完全清楚，一般认 为与遗传、年龄、职业、环境、肥胖、饮食、嗜烟、精神等 因素有关。由于高血压的不同类型和病情发展的不同 阶段，可有轻重不一、错综复杂的各种临床表现。早期 患者的临床症状往往不很明显，有的在体检时才被发 现高血压。由于目前我国医疗卫生服务水平的局限 性，对高血压防治知识宣传不到位，不能密切监测血压 及患者的其他危险因素和临床改变，对高血压患者的 随访工作做得很少，没有详细的记录，用药不能做到个 性化，致使一些高血压患者治疗效果不理想，甚至延误 治疗，使患者过早地出现脑卒中等并发症，给个人、家 庭和社会带来沉重的负担。
2007年西安市长安区大兆乡为了配合国家开展城市高 血压社区规范化项目管理，在西安市长安区大兆乡管辖的社区开展高血压社区规范化项目管理。通 过对所管辖社区中高血压患者采用规范化项目管理模 式，探讨高血压社区规范化管理模式运行状况及对社 区高血压患者干预效果的评价。西安市长安区大兆乡社区卫生服务 中心指定2名全科医师和2名全科护士专门负责社区 高血压患者的建档和随访工作，对高血压患者制定个 性化的治疗方案。在用药过程中注意观察药物的作用 和不良反应，并指导其自我监测血压。
经过1年规范化管理后，高血压患者治疗率、知晓 率、依从性和高血压控制率，上升到 80%，差异有统计学意义（孕
合中国国情的高血压社区防治的经 济有效的综合防治管理模式。
西安市长安区大兆乡社区高血压规范化管理调查报告
据我国卫生部门统计资料显示，我国现有高血压 患者超过1亿人，每年新增300万人以上，现有脑卒中 患者500余万人，每年新发病150万，死亡20万人，其 中76%有高血压病史⑴。而我国高血压的控制率甚 至还不足5%[2]给个人、家庭和社会带来沉重的负 担，已成为重要的公共卫生问题，防治形势十分严峻。西安市长安区大兆乡为了配合国家开展城市高血压社区规范 化项目管理，在西安市长安区大兆乡各社区卫生服务中心管辖的社 区开展高血压社区规范化项目管理，截止到2014年9月份，高血压患者累计建档人数2598人，规范管理人数2078人，规范管理率80（%），血压控制正常人, 数1656人，血压控制率63.7（%）。
1 资料与方法
1.1 一般资料2598例均来源于西安市长安区大兆乡所管辖的26个卫生室中，筛选高血压患者2598例作为管理对象。
1.2高血压诊断标准按中国高血压防治指南提出的高血压诊断标准:收缩压(SBP )为140 mmHg和舒张压90 mmHg和(或) 正在服用降压药物[3]。
1.3排除标准（1 ) 继发性高血压患者; （2 ) 冠心病 (
1.4 方法由经过培训的社区全科医生对检出的高 血压患者进行建档，填写基线表，并对患者进行临床评 估，根据患者的病情（轻、中、重）给予相应的治疗和管 理，对高危患者每个月、中低危患者每季度进行追踪随 访，对行动不便者主动上门服务，并提供联系电话，随时接受咨询。对于重症病例实行双向转诊，对高血压 患者制定个性化的治疗方案。
1.4.1干预措施包括服药指导、高血压防治知识宣 传、倡导良好的生活方式包括限盐、控烟、饮酒、合理饮 食、体重减轻、规律体育运动及情绪放松等。在用药过 程中注意观察药物的作用和不良反应，并指导其自我 监测血压。开展形式多样的健康教育和健康促进活 动，不定期发放健康教育处方，每季度举办高血压健康 教育讲座及出版健康教育宣传栏。
1.4.2随访内容测量血压、体重，患者的服药情况、 非药物治疗情况（包括
限盐、控烟、饮酒、低脂饮食、体 重减轻、规律体育运动及情绪放松）、血压控制情况等。
1.5 监测指标血压变化情况、患者知晓率、治疗率、 控制率、患者的依从性、脑卒中发生率、病死率等。
1.6评判标准（1 ) 疗效判定:舒张压下降10 rnmHg 且降至正常范围（
2 结果
2598例高血压患者在治疗过程中有0例患脑卒中死亡，纳人失访病例，经规范化管理1年后效果如下。
2.1 管理前后疗效比较管理前后总有效率比较差 异有显著性（P
表1管理后疗效比较
2.2 管理前后知晓率比较按西安市长安区大兆乡健康教育所要 求，患者健康知识知晓率达到80%为合格，管理前后 总合格率比较差异有显著性（P
表2管理后知晓率比较例
2.3 管理前后服药依从性比较管理前后总合格率 比较差异有显著性（P
表3管理后服药依从性比较
2.4 管理前后血压控制率管理前后血压总控制率 比较，差异有显著性（P
表4管理后血压控制率比较
2.5 管理前后脑卒中发生率比较管理前后患者脑 卒中发生率比较，差异有显著性，管理后优于管理前。见表5。
表5管理后脑卒中发生率比较
3 讨论
高血压的病因和发病机制尚未完全清楚，一般认 为与遗传、年龄、职业、环境、肥胖、饮食、嗜烟、精神等 因素有关。由于高血压的不同类型和病情发展的不同 阶段，可有轻重不一、错综复杂的各种临床表现。早期 患者的临床症状往往不很明显，有的在体检时才被发 现高血压。由于目前我国医疗卫生服务水平的局限 性，对高血压防治知识宣传不到位，不能密切监测血压 及患者的其他危险因素和临床改变，对高血压患者的 随访工作做得很少，没有详细的记录，用药不能做到个 性化，致使一些高血压患者治疗效果不理想，甚至延误 治疗，使患者过早地出现脑卒中等并发症，给个人、家 庭和社会带来沉重的负担。
2007年西安市长安区大兆乡为了配合国家开展城市高 血压社区规范化项目管理，在西安市长安区大兆乡管辖的社区开展高血压社区规范化项目管理。通 过对所管辖社区中高血压患者采用规范化项目管理模 式，探讨高血压社区规范化管理模式运行状况及对社 区高血压患者干预效果的评价。西安市长安区大兆乡社区卫生服务 中心指定2名全科医师和2名全科护士专门负责社区 高血压患者的建档和随访工作，对高血压患者制定个 性化的治疗方案。在用药过程中注意观察药物的作用 和不良反应，并指导其自我监测血压。
经过1年规范化管理后，高血压患者治疗率、知晓 率、依从性和高血压控制率，上升到 80%，差异有统计学意义（孕
合中国国情的高血压社区防治的经 济有效的综合防治管理模式。