２０１５年３月 第２１卷 Ｎｏ．１
｜综述｜
对社区卫生工作中慢性病管理现状分析
顾金胜 （江苏省兴化市大邹中心卫生院 江苏兴化 ２２５７６３）
【中图分类号】Ｒ１９５．４【文献标识码】Ｂ【文章编号】１００６－６５８６（２０１５）０３－０１４３－０１
【摘要】 对基层社区卫生服务的慢性病管理现状进行分析，以改进慢性病管理措施。本文提出社区卫生服务站慢性病管理中存在的问题有：慢性病规范管理率有待提高、慢
性病管理的可持续性亟需得到加强、慢性病管理的评价及考核应更切合实际。从建立健全社区慢性病管理网络、健全社区公共卫生的考评体系等方面进行改进。
【关键词】 社区卫生；慢性病；管理 现代社会人口老龄化进程日益加快，慢性非传染性疾病逐年增多是老龄化社会的主要特点。慢性病不仅严重危害着人类健康，降低了人们的生活质量，而且也导致了我国医疗费用直线上升。近年来，在基层社区及乡镇卫生服务中逐渐重视慢性病方面的管理，然而慢发病发病率却呈逐年增加的态势，若不能控制住慢性病的发展，将会给居民的健康产生很大地威胁，因此，减少和控制慢性非传染性疾病是社会和谐发展的重要因素。本次研究了辖区社区卫生服务中慢性病的管理情况，针对具体情况改进管理，提高服务质量。
１社区卫生服务站慢性病管理存在的问题１．１慢性病规范管理率有待提高
社区卫生服务站点作为社区卫生服务机构的网底和基点单位，专业人员、设备设施都有差距。对于社区慢性病规范管理率国家疾病预防控制中心曾有相关文件规定，高血压和糖尿病的规范管理率都应该在６０％以上。依据上级单位规定，社区卫生服务机构绩效考核也对慢性病的规范管理率提出了要求，但是执行的严格程度不等，以至社区卫生服务机构的慢性病管理率不高。通过上述结果可以看出，辖区社区卫生服务站的高血压、糖尿病的管理率绝大多数未超过５０％。虽然社区卫生服务机构开展了慢性病管理工作，但管理制度尚不完善，未将辖区大部分慢性病患者纳入管理范围，从而造成规范管理率较低的现象。另一方面，社区慢性病患者的管理依从性较低。由于社区卫生服务站的医疗水平及宣传教育的限制，很多社区居民不了解、不信任社区卫生服务站，慢性病随访出现了很多的困难和阻碍，致使规范管理人数少。
１．２慢性病管理的可持续性亟需得到加强社区慢性病防治是一项大的系统工程，是涉及多部门、多方面的系统工作，应该是二三级医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制中心共同配合协作的工作。作为社区卫生服务机构，若想要做好慢性病管理，必须做好与二三级医院及疾控中心的衔接与合作。目前社区慢性病管理的可持续性仍需进一步加强，很多慢性病患者的早期发现、后期管理都处于衔接的理顺阶段，由于双方的沟通以及管理人员技术上的落差等多方面原因，导致患者流失、管理失访，预期的管理效果很难达到。
１．３慢性病管理的评价及考核应更切合实际
控制慢性病最有效的途径应该具备以下三个基本条件：受益人群最大、最符合成本经济效益、最有效地抑制新患者的产生。而社区是开展慢性病危险因素干预的最适宜场所，只有通过以社区为基础的慢性病防控活动才能达到以上目的。目前虽然慢性病防治已经纳入社区卫生服务机构的绩效考核中，但是考核的标准、执行细节还没有形成统一的规范，尚有进一步完善的空间。
２、促进社区慢性病管理的对策２．１建立健全社区慢性病管理网络
社区慢性病管理应该建立健全社区慢性病管理网络，首先从理顺社区、疾控中心和
［２］二三级医院的合作关系入手，建立三者之间的合作管理平台。明确社区慢性病管理
网络成员的职责、分工，社区卫生服务机构注重高血压、糖尿病等慢性病的随访监测、健康教育，疾控中心负责制定辖区慢性病的防治规划、慢性病管理技术指导，二三级医院作为社区慢性病突发急症的治疗机构，承担慢性病的疑难杂症处理以及社区慢性病管理人员的培训教学。健全网络是提高社区慢性病工作的首要任务，建立以社区卫生服务机构为网底，疾控中心为业务指导，二三级医院为救治主体的社区慢性病管理网络，
［２］
共同制定科学可行的慢性病管理促进计划，建立密切的合作关系，各自发挥优势和长
处，共同提高社区各种常见慢性病的管理率，减少慢性病急症发生率，提高疾病救治率。
２．２健全社区公共卫生的考评体系由于考核体系的要求，工作人员在工作中一味追求建档率，造成很多“被服务”的情３］况［。对此，社区慢性病管理应倾向于工作的真实性及群众的满意度，对确实有需要的居民，尽社区卫生服务中心的所能为其提供更多更好的服务，对暂时不需要的，没必要强加服务给他们。例如在提供服务的对象上，可以着重于那些配合程度高、贫困的家庭；对那些配合程度低、不太信任社区卫生服务机构的家庭，如一些公务员家庭、医疗系统职工家庭，没必要把服务强加在他们身上。另外，可以针对不同的年龄段，了解患者血压控制率及影响血压控制的主要影响因
素，为其制定符合个体的干预措施。最后，提高工作人员与居民的沟通能力，促使居民对工作人员逐渐熟悉并建立起信任感，这就对人员的稳定性提出了很高的要求，需要工作人员能在较长时间从事慢性病管理工作
３总结
改革以来，我国在医疗领域取得了很大地发展，在慢性病治疗上也有了很大地突破，但近年来慢性病发病的人数有所增加，尤其是患支气管炎、糖尿病的人群数量逐渐上升，众多的慢性病患者不仅加大了医院方面的治疗压力，而且影响到了广大居民的健康。因此迫切需要加强基层社区卫生服务中的慢性病管理种种原因，目前社区卫生服务在慢性病管理上还存在一些困难，但社区卫生服务人员能够克服困难，通过高效、持续地服务，在慢性病的管理、预防以及健康检查方面取得了较好地成绩。为解决基层社区卫生服务的慢性病管理经费问题，可将社区慢性病管理与区域卫生规划、初级卫生保
４］。通过上述健以及医疗保险制度改革等相结合，动员社会力量参与到健康干预中来［
可知，社区慢性病管理是一项十分繁琐的工作，不仅需要事先制订周密的管理计划，还需要整理、收集社区慢性患者的资料，为患者的管理提供可靠地依据。这项工作若由医院方面进行将会有较大地困难，而社区卫生服务机构在慢性病管理方面有着很大地优势，它是专门面向社区居民的基层服务单位，以社区人群为服务范围，将社区内患有疾病的弱
势群体为重点，通过运用适合地预防、管理方法，力求满足人们的健康需求。因此，探讨基层社区卫生服务的慢性病管理效果，改进管理方法，以充分发挥基
层社区卫生服务作用，是防治慢性病的一项重要举措。参考文献［１］ 孙泰陵．社区慢性病综合管理防治实践［Ｊ］．中国全科医学，２０１０，１３（６）
１７２６．：［２］ 郑翠红，曾丽华，李华萍，等．城镇高血压患者程序式居家护理的研究［Ｊ］．中华护
２００９，９（１０）：９０６－９１０．理杂志，
［３］ 刘盼盼，王红妹，郭岸英．以社区为基础的常见慢性病疾病管理［Ｊ］．中华医院
管理杂志，２０１０，２６（３）：２０７－２０９．［４］ 葛彩英．北京市方庄社区慢性病管理情况调查［Ｊ］．中国全科医学，２０１１，１４（
２）：４２６．
浅谈社区护理
王建薇 （沈阳市大东区辽沈社区卫生服务中心 辽宁沈阳 １１００００）
【中图分类号】Ｒ４７３．２【文献标识码】Ｂ【文章编号】１００６－６５８６（２０１５）０３－０１４３－０１
【摘要】 社区护理是随着医学模式的确立而产生的，随着现代社会科学技术的发展和社区居民生活水平的提高，当今护理的服务方向已向四个方面扩大。即：从治疗扩大到
预防，从生理扩大到心理，从技术护理扩大到社会护理，从院内扩大到院外。
【关键词】 社区护理整体化护理健康教育中医进社区 社区护理是社区卫生服务的重要组成部分，社区服务体现出公益性让社区居民人
０％，因此要求在实施社区护理服务中，护理人员要有健康的人受益，社区居民健康率９
身体素质与心理素质；要具备丰富的学识、临床护理工作经验与娴熟的护理技术操作技能；要具备敏锐的观察能力及鉴定社区健康需要、计划及执行健康策略、评估护理成效；要具备良好的品德和服务态度；特别要加强人际交往和沟通能力，将人文化护理带入社区。我社区服务中心了适应社会的发展和人民健康的需要成立了社区服务体系，开展了预防接种，妇幼保健，流行病学调查。人群健康教育，老年慢性病人的家庭护理，以及危重病人的临床终关怀等，在工作中我们不断总结、完善，形成了一套具有社区特色的护理内容和护理方法。
１社区护理服务对象
包括社区所有居民社区内建立居民健康档案重点管理人群１）．６５岁健康老年人每年进行一次免费健康体检包括基本体格还有心电图、血常（规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂的检测。
（２）高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤、残疾人弱势群体等慢性病每年进行一次免费健康体检包括基本体检还有心电图、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂的检测。每３个月一次面对面随访，检测血压，血糖等。
（３）结核病患者的管理督导患者出院后按时服用免费药品，定时督导做免费痰培养检测。
（４）精神病患者的管理分为重症患者入国家级网管理入户随访每３个月一次，普通精神病入健康档案弱势群体管理。
（５）孕妇建卡、保健、育龄妇女、０－－－－６岁儿童预防接种。２社区护理的服务目标２．１增加所管辖健康档案居民和弱势群体的未病治疗。（１）发现和评估健康问题：每一个健康档案居民，其健康需求和问题不尽相同，社区护士必须先行判断，确立其健康问题，然后再研究解决健康问题，如高血压糖尿病健康管理率７０％，规范管理６０％建
２）协助每个社区居民了解基本卫生档高血压糖尿病病人、系统用药、药物疗效作用。（
知识，预防疾病，双向转诊，社区护士不仅要发现即评估个人、家庭社区的卫生问题，而且要让社区居民都认识此问题的存在及其构成的危害性，并采取制定健康计划以解决问题。如不少人对结核病认识不清，对待结核病病人就像对待瘟疫一样，采取远离的态度，由于这种错误的认识，给病人造成更大的心理压力，影响健康恢复。
２．２提供各类人群所需要的护理服务，医疗社区服务站指导各类残疾人康复锻炼，建立家庭康复点，上门服务，制定康复计划，。
２．３社区护士应该协调有关部门（如派出所、街道办事处、学校、社区、卫生监督所）做好环境安全工作，去除威胁健康的因素，如药物成瘾、水源污染、噪声、空气及土壤污染、居民生活垃圾的处理等。
２．４协助建档居民早起发现健康问题，早期治疗社区护士通过给建档居民健康体检心电图、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂的检测。对居民健康评估，早期发现各种未病，早治疗、早干预，并劝导每个居民戒除不良习惯。
对未病人的年龄、文化程度、遗传因素、目前健康状况等对未病及其症状的了解程度，是否有预防措施，了解未病人的心理反应。护士要根据健康体检综合分析、归纳、推理，制定出健康问题。建档居民健康筛查是非常重要的一项工作，通过筛查，进一步确认自已社区管辖的高危人群，建立慢病管理，随访，以预防疾病发生。
２．５中医康复进社区针灸、火罐、刮痧的应用。３制定健康教育计划并实施（１）根据护理问题，制定慢病、未病及其家属健康教育目标。（２）共同健康问题实行定期集中健康教育大讲堂，一般一个月一次，现场答疑，发放健康宣传手册，每月一次大型宣传活动。（３）对不同的健康问题采用个别指导、ＱＱ网络屏语音、健康服务热线。（４）根据不同的健康需求，建立患者自我管理小组，每月指导一次，组员都是相同健康问题的人组成，讨论方便，快捷，及时。
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２０１５年３月 第２１卷 Ｎｏ．１
｜综述｜
对社区卫生工作中慢性病管理现状分析
顾金胜 （江苏省兴化市大邹中心卫生院 江苏兴化 ２２５７６３）
【中图分类号】Ｒ１９５．４【文献标识码】Ｂ【文章编号】１００６－６５８６（２０１５）０３－０１４３－０１
【摘要】 对基层社区卫生服务的慢性病管理现状进行分析，以改进慢性病管理措施。本文提出社区卫生服务站慢性病管理中存在的问题有：慢性病规范管理率有待提高、慢
性病管理的可持续性亟需得到加强、慢性病管理的评价及考核应更切合实际。从建立健全社区慢性病管理网络、健全社区公共卫生的考评体系等方面进行改进。
【关键词】 社区卫生；慢性病；管理 现代社会人口老龄化进程日益加快，慢性非传染性疾病逐年增多是老龄化社会的主要特点。慢性病不仅严重危害着人类健康，降低了人们的生活质量，而且也导致了我国医疗费用直线上升。近年来，在基层社区及乡镇卫生服务中逐渐重视慢性病方面的管理，然而慢发病发病率却呈逐年增加的态势，若不能控制住慢性病的发展，将会给居民的健康产生很大地威胁，因此，减少和控制慢性非传染性疾病是社会和谐发展的重要因素。本次研究了辖区社区卫生服务中慢性病的管理情况，针对具体情况改进管理，提高服务质量。
１社区卫生服务站慢性病管理存在的问题１．１慢性病规范管理率有待提高
社区卫生服务站点作为社区卫生服务机构的网底和基点单位，专业人员、设备设施都有差距。对于社区慢性病规范管理率国家疾病预防控制中心曾有相关文件规定，高血压和糖尿病的规范管理率都应该在６０％以上。依据上级单位规定，社区卫生服务机构绩效考核也对慢性病的规范管理率提出了要求，但是执行的严格程度不等，以至社区卫生服务机构的慢性病管理率不高。通过上述结果可以看出，辖区社区卫生服务站的高血压、糖尿病的管理率绝大多数未超过５０％。虽然社区卫生服务机构开展了慢性病管理工作，但管理制度尚不完善，未将辖区大部分慢性病患者纳入管理范围，从而造成规范管理率较低的现象。另一方面，社区慢性病患者的管理依从性较低。由于社区卫生服务站的医疗水平及宣传教育的限制，很多社区居民不了解、不信任社区卫生服务站，慢性病随访出现了很多的困难和阻碍，致使规范管理人数少。
１．２慢性病管理的可持续性亟需得到加强社区慢性病防治是一项大的系统工程，是涉及多部门、多方面的系统工作，应该是二三级医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制中心共同配合协作的工作。作为社区卫生服务机构，若想要做好慢性病管理，必须做好与二三级医院及疾控中心的衔接与合作。目前社区慢性病管理的可持续性仍需进一步加强，很多慢性病患者的早期发现、后期管理都处于衔接的理顺阶段，由于双方的沟通以及管理人员技术上的落差等多方面原因，导致患者流失、管理失访，预期的管理效果很难达到。
１．３慢性病管理的评价及考核应更切合实际
控制慢性病最有效的途径应该具备以下三个基本条件：受益人群最大、最符合成本经济效益、最有效地抑制新患者的产生。而社区是开展慢性病危险因素干预的最适宜场所，只有通过以社区为基础的慢性病防控活动才能达到以上目的。目前虽然慢性病防治已经纳入社区卫生服务机构的绩效考核中，但是考核的标准、执行细节还没有形成统一的规范，尚有进一步完善的空间。
２、促进社区慢性病管理的对策２．１建立健全社区慢性病管理网络
社区慢性病管理应该建立健全社区慢性病管理网络，首先从理顺社区、疾控中心和
［２］二三级医院的合作关系入手，建立三者之间的合作管理平台。明确社区慢性病管理
网络成员的职责、分工，社区卫生服务机构注重高血压、糖尿病等慢性病的随访监测、健康教育，疾控中心负责制定辖区慢性病的防治规划、慢性病管理技术指导，二三级医院作为社区慢性病突发急症的治疗机构，承担慢性病的疑难杂症处理以及社区慢性病管理人员的培训教学。健全网络是提高社区慢性病工作的首要任务，建立以社区卫生服务机构为网底，疾控中心为业务指导，二三级医院为救治主体的社区慢性病管理网络，
［２］
共同制定科学可行的慢性病管理促进计划，建立密切的合作关系，各自发挥优势和长
处，共同提高社区各种常见慢性病的管理率，减少慢性病急症发生率，提高疾病救治率。
２．２健全社区公共卫生的考评体系由于考核体系的要求，工作人员在工作中一味追求建档率，造成很多“被服务”的情３］况［。对此，社区慢性病管理应倾向于工作的真实性及群众的满意度，对确实有需要的居民，尽社区卫生服务中心的所能为其提供更多更好的服务，对暂时不需要的，没必要强加服务给他们。例如在提供服务的对象上，可以着重于那些配合程度高、贫困的家庭；对那些配合程度低、不太信任社区卫生服务机构的家庭，如一些公务员家庭、医疗系统职工家庭，没必要把服务强加在他们身上。另外，可以针对不同的年龄段，了解患者血压控制率及影响血压控制的主要影响因
素，为其制定符合个体的干预措施。最后，提高工作人员与居民的沟通能力，促使居民对工作人员逐渐熟悉并建立起信任感，这就对人员的稳定性提出了很高的要求，需要工作人员能在较长时间从事慢性病管理工作
３总结
改革以来，我国在医疗领域取得了很大地发展，在慢性病治疗上也有了很大地突破，但近年来慢性病发病的人数有所增加，尤其是患支气管炎、糖尿病的人群数量逐渐上升，众多的慢性病患者不仅加大了医院方面的治疗压力，而且影响到了广大居民的健康。因此迫切需要加强基层社区卫生服务中的慢性病管理种种原因，目前社区卫生服务在慢性病管理上还存在一些困难，但社区卫生服务人员能够克服困难，通过高效、持续地服务，在慢性病的管理、预防以及健康检查方面取得了较好地成绩。为解决基层社区卫生服务的慢性病管理经费问题，可将社区慢性病管理与区域卫生规划、初级卫生保
４］。通过上述健以及医疗保险制度改革等相结合，动员社会力量参与到健康干预中来［
可知，社区慢性病管理是一项十分繁琐的工作，不仅需要事先制订周密的管理计划，还需要整理、收集社区慢性患者的资料，为患者的管理提供可靠地依据。这项工作若由医院方面进行将会有较大地困难，而社区卫生服务机构在慢性病管理方面有着很大地优势，它是专门面向社区居民的基层服务单位，以社区人群为服务范围，将社区内患有疾病的弱
势群体为重点，通过运用适合地预防、管理方法，力求满足人们的健康需求。因此，探讨基层社区卫生服务的慢性病管理效果，改进管理方法，以充分发挥基
层社区卫生服务作用，是防治慢性病的一项重要举措。参考文献［１］ 孙泰陵．社区慢性病综合管理防治实践［Ｊ］．中国全科医学，２０１０，１３（６）
１７２６．：［２］ 郑翠红，曾丽华，李华萍，等．城镇高血压患者程序式居家护理的研究［Ｊ］．中华护
２００９，９（１０）：９０６－９１０．理杂志，
［３］ 刘盼盼，王红妹，郭岸英．以社区为基础的常见慢性病疾病管理［Ｊ］．中华医院
管理杂志，２０１０，２６（３）：２０７－２０９．［４］ 葛彩英．北京市方庄社区慢性病管理情况调查［Ｊ］．中国全科医学，２０１１，１４（
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浅谈社区护理
王建薇 （沈阳市大东区辽沈社区卫生服务中心 辽宁沈阳 １１００００）
【中图分类号】Ｒ４７３．２【文献标识码】Ｂ【文章编号】１００６－６５８６（２０１５）０３－０１４３－０１
【摘要】 社区护理是随着医学模式的确立而产生的，随着现代社会科学技术的发展和社区居民生活水平的提高，当今护理的服务方向已向四个方面扩大。即：从治疗扩大到
预防，从生理扩大到心理，从技术护理扩大到社会护理，从院内扩大到院外。
【关键词】 社区护理整体化护理健康教育中医进社区 社区护理是社区卫生服务的重要组成部分，社区服务体现出公益性让社区居民人
０％，因此要求在实施社区护理服务中，护理人员要有健康的人受益，社区居民健康率９
身体素质与心理素质；要具备丰富的学识、临床护理工作经验与娴熟的护理技术操作技能；要具备敏锐的观察能力及鉴定社区健康需要、计划及执行健康策略、评估护理成效；要具备良好的品德和服务态度；特别要加强人际交往和沟通能力，将人文化护理带入社区。我社区服务中心了适应社会的发展和人民健康的需要成立了社区服务体系，开展了预防接种，妇幼保健，流行病学调查。人群健康教育，老年慢性病人的家庭护理，以及危重病人的临床终关怀等，在工作中我们不断总结、完善，形成了一套具有社区特色的护理内容和护理方法。
１社区护理服务对象
包括社区所有居民社区内建立居民健康档案重点管理人群１）．６５岁健康老年人每年进行一次免费健康体检包括基本体格还有心电图、血常（规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂的检测。
（２）高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤、残疾人弱势群体等慢性病每年进行一次免费健康体检包括基本体检还有心电图、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂的检测。每３个月一次面对面随访，检测血压，血糖等。
（３）结核病患者的管理督导患者出院后按时服用免费药品，定时督导做免费痰培养检测。
（４）精神病患者的管理分为重症患者入国家级网管理入户随访每３个月一次，普通精神病入健康档案弱势群体管理。
（５）孕妇建卡、保健、育龄妇女、０－－－－６岁儿童预防接种。２社区护理的服务目标２．１增加所管辖健康档案居民和弱势群体的未病治疗。（１）发现和评估健康问题：每一个健康档案居民，其健康需求和问题不尽相同，社区护士必须先行判断，确立其健康问题，然后再研究解决健康问题，如高血压糖尿病健康管理率７０％，规范管理６０％建
２）协助每个社区居民了解基本卫生档高血压糖尿病病人、系统用药、药物疗效作用。（
知识，预防疾病，双向转诊，社区护士不仅要发现即评估个人、家庭社区的卫生问题，而且要让社区居民都认识此问题的存在及其构成的危害性，并采取制定健康计划以解决问题。如不少人对结核病认识不清，对待结核病病人就像对待瘟疫一样，采取远离的态度，由于这种错误的认识，给病人造成更大的心理压力，影响健康恢复。
２．２提供各类人群所需要的护理服务，医疗社区服务站指导各类残疾人康复锻炼，建立家庭康复点，上门服务，制定康复计划，。
２．３社区护士应该协调有关部门（如派出所、街道办事处、学校、社区、卫生监督所）做好环境安全工作，去除威胁健康的因素，如药物成瘾、水源污染、噪声、空气及土壤污染、居民生活垃圾的处理等。
２．４协助建档居民早起发现健康问题，早期治疗社区护士通过给建档居民健康体检心电图、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂的检测。对居民健康评估，早期发现各种未病，早治疗、早干预，并劝导每个居民戒除不良习惯。
对未病人的年龄、文化程度、遗传因素、目前健康状况等对未病及其症状的了解程度，是否有预防措施，了解未病人的心理反应。护士要根据健康体检综合分析、归纳、推理，制定出健康问题。建档居民健康筛查是非常重要的一项工作，通过筛查，进一步确认自已社区管辖的高危人群，建立慢病管理，随访，以预防疾病发生。
２．５中医康复进社区针灸、火罐、刮痧的应用。３制定健康教育计划并实施（１）根据护理问题，制定慢病、未病及其家属健康教育目标。（２）共同健康问题实行定期集中健康教育大讲堂，一般一个月一次，现场答疑，发放健康宣传手册，每月一次大型宣传活动。（３）对不同的健康问题采用个别指导、ＱＱ网络屏语音、健康服务热线。（４）根据不同的健康需求，建立患者自我管理小组，每月指导一次，组员都是相同健康问题的人组成，讨论方便，快捷，及时。
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