膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤重建术后的康复时机一直是临床难题，多数学者已经认同术后早期康复[1]，但是目前还没有公认的权威康复训练方案。临床中经常见到过于激进训练导致关节肿痛、移植物松弛的情况。如何有效地减少甚至避免早期训练对移植物的不利影响，成为ACL重建术后康复的研究课题。为了论证中医传统康复疗法在ACL损伤重建术后介入的优势[2]，弥补现代康复方法的不足，我们在超早期（术后当天）介入中医疗法，报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料全部观察对象为 2010 年 9 月—2012 年 9 月在我院骨关节创伤科经MRI证实为前交叉韧带断裂，行关节镜下前交叉韧带重建术的患者，均对手术和康复方案知情同意，并自愿参与研究，配合检查及治疗。排除标准：①伴有后交叉韧带、侧副韧带的并发损伤；②胫骨髁间隆凸撕裂骨折者；③骨骺未闭患者；④合并血管、神经损伤者；⑤合并膝关节内骨折和（或）软骨有严重损伤者；⑥合并严重心、脑血管、肝、肾，以及造血系统、代谢系统、精神类等疾病，不能配合治疗者；⑦就诊时已出现严重不良情况者，如关节已严重破坏，功能完全丧失；⑧妊娠期妇女。剔除与脱落标准：中途不能配合完成观察者。将60例前交叉韧带重建术患者按l∶1的比例随机分成2组，
治疗组和对照组，每组病例30例。治疗组中男20例，女10例，年龄21—45岁，平均32.8±4.6岁；对照组男19例，女11例，年龄24—51岁，平均34.5±5.4岁。两组患者一般资料比较差异无显著性意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 术后康复方法治疗组：采用超早期（术后当天）中医疗法介入的激进康复方案，即中医疗法+康复训练
。①术后第1—3天，以中药冷敷方加水 1000ml 浓煎 300ml，冷却至 0°—5°，以厚方纱块冷敷患膝，每日2次。中药冷敷方组成：大黄50g、黄连50g、黄柏50g、黄芩50g。
②循经点穴推拿：术后第1—3天，中药冷敷时向心方向推擦患肢足三阳经，由足到小腿5遍（不超过胫骨前嵴），每天1次；点按涌泉、陷谷、解溪、冲阳、昆仑、三阴交、悬钟，得气后每穴点10s，每天1次。术后第4—7天，向心方向沿患肢踝关节向大腿于足太阴脾经，足阳明胃经，足少阳胆经，施以一指禅推法，指揉法，推法各3遍；点按涌泉、解溪、冲阳、三阴交、阴陵泉、悬钟、足三里、阳陵泉、丰隆、血海、梁丘、伏兔、风市、冲门、承山、委中等穴，得气后每穴点10s，每天1次。术后第3周开始增加通利关节手法：仰卧位，将双拇指置于患膝内外膝眼处，余四指置于腘窝处，屈伸膝关节5次；再以一手握住小腿三阴交、绝骨处，另手捏住大腿血海、梁丘处，以握住小腿三阴交、绝骨处的手控制膝关节屈伸动作，屈伸膝关节5次；以双拇指平行置于髌骨上缘，双食指置于髌骨上缘，加压下推髌骨15次，拇指与食指调换位置向上推髌骨15次；俯卧位，屈曲膝关节缓慢屈伸、摇转膝关节，以屈伸为主，幅度由小到大。
③第4天—2周进行中药熏洗。中药熏洗方组成：乳香 30g、没药 30g、千斤拔 30g、鸡血藤 30g、大力王 25g、栀子 50g、宽筋藤 30g、大黄 30g、穿破石30g、透骨草 30g、两面针 30g、桑枝 30g。将上述药物加水3000ml 武火浓煎至 500ml。温度至 40—50℃，先熏后洗，每次30min。
④术后第3周开始中药熨烫。中药熨烫方组成：川乌 25g、草乌 25g、独活 25g、大黄 50g、透骨草 50g、伸筋草50g、鸡血藤50g、千年健25g、九节风20g、独活25g、松节50g、续断30g、土鳖25g、儿茶30g、当归50g。上药研末，装入纱布袋中，各加入100ml普通白酒和食醋，微波炉加热，毛巾裹好熨烫患肢，温度40—50℃，每次30min。
⑤内服中药调理，在辨证基础上加减应用：术后第1周内服化瘀排毒方（田七、黄连、牛膝、郁金、大黄、黄柏、丹皮、土茯苓等）。术后第2周内服活血化瘀方（红花、骨碎补、桃仁、当归、赤芍、香附、川黄连等）。
术后第3—4周内服舒筋活血方（当归、赤芍、续断、血竭、牛膝、鸡血藤、五加皮等）。术后第5—8周内服续筋健骨方（当归、续断、血竭、牛膝、狗脊、千年健、骨碎补、木瓜等）。术后第9—12周内服益气强筋方（黄芪、党参、千年健、合欢皮、五加皮、乳香、没药、独活、杜仲等）。康复训练方案：术后第3天开始行康复训练。
术后3—7天进行股四头肌和腘绳肌等长收缩训练，每天 2 次，每次15min；在耐受下扶双拐下地负重，在帮助下练习膝关节被动和主动活动，屈膝30°开始，每天增加10—15°。
第2周开始进行短时间的本体感觉训练。术后第3—4周进行全范围的连续被动活动训练，本体感觉训练每天增至 90min；直腿抬高、腘绳肌抗阻收缩、提踵训练；膝后肌、髋周肌、踝周肌牵张训练，均为 30min，每天 2 次，关节活动范围屈曲达 120°—130°时增加肌肉灵活性训练。静蹲练习，2min/次，间隔 5s，5—10s/组，2组/日。
术后第5—8周加强闭链肌力练习，腘绳肌、股四头肌抗阻训练，本体感觉训练。单膝蹲起练习：在0—45°范围蹲起，20 次/组，间隔 30s，2—4 组/连续，1—2 次/日。术后第9—12周强化各项肌力练习：坐位抗阻屈伸膝，30次/组，组间休息30秒，4-6组连续，2—3次/日。负重上下台阶练习，20 次/组，组间休息 30 秒，2—4 组连续，2—3 次/日。保护下全蹲：双腿平均分配体重，尽可能性使臀部接触足跟。3—5min/次，1—2次/日。
术后3个月逐渐恢复日常生活活动，如条件允许，关节情况好，可以开始游泳、跳绳、慢跑。每次康复训练后冰敷30min，以减轻康复训练后关节渗出，肿胀和疼痛。应用支具固定期间，休息时支具固定膝关节于伸直位，防止膝关节伸直功能缺失而致行走困难。对照组：采用单纯的康复训练，方案和治疗组相同。
1.3 观察指标测量评定采用盲法，治疗前后均由一名受过专业训练的康复医生完成。观察术后第3、6、9、15、30天患者主观疼痛感（视觉模拟评分法），进行量化评定休息和活动时疼痛程度，不痛为0，最痛为10。第1、2、4、6周膝关节活动度、膝关节围度（膝关节周径肿胀度差值比较)测量，第3个月两组患者的Lysholm（包括8个方面的34项内容，总分100分，分数愈高，膝关节功能恢复愈好）、国际膝关节评分委员会（internationalknee documentation committee, IKDC）评分（采用 4 级评分法，分为正常、接近正常、异常、严重异常）及不良事件。
1.4 统计学分析使用EpiData进行数据的录入、管理。录入人员经过统一培训，实行双人双录，2 次录入的数据文件进行一致性检测。数据用软件包SPSS13.0进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组内、组间比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验。等级资料组间比较采用秩和检验。
2 结果见表1—4。表1 两组患者膝关节活动度、膝关节围度肿胀比较（x±s）组别治疗组膝关节活动度（°）膝关节围度(cm)对照组膝关节活动度（°）膝关节围度(cm)
①两组术后6周比较P
③两组术后2周比较P
治疗组休息痛活动痛对照组休息痛活动痛①两组术后3天比较P
两组术后30天比较P
表3 第3个月两组患者的Lysholm膝关节功能评分比较 （x±s，分）组别治疗组对照组①两组治疗前比较P>0.05；②组内治疗前后比较P
3 讨论ACL重建术后早期康复训练已经得到多数学者的认可，但早期训练的时机[3]、主动或被动训练[4]、开链或闭链训练[5]等问题关系到术后并发症的发生以及移植物的安全，目前讨论仍然较多。困扰大家的主要难题，就是担心过早的康复训练，导致渗出增多、关节肿胀疼痛严重，训练方法不恰当可能进一步导致骨隧道的扩大，移植物松弛甚至断裂。
本研究采用随机单盲对照实验，没有出现移植物松弛、断裂的不良事件。研究中我们发现，ACL重建术后前2周常见的膝关节疼痛、肿胀等问题，运用超早期的中医治疗较单纯的常规康复方法疗效更明显；我们还观察到，治疗6周后两组患者膝关节活动度改善都比较明显（平均活动度均达到120°），但通过比较，治疗组优于对照组（P
研究证实。中医综合方法在ACL重建术后起到的优势作用，可能有以下几方面：超早期使用四黄汤冷敷减少了创伤、手术及训练导致的关节内渗出，迅速缓解术后早期软组织反应，提高患者疼痛难受度[6]，疼痛感及恐惧感消除较快，能够早期配合康复训练；应用循经点穴推拿及传统关节粘连松解手法消肿止痛，避免软组织挛缩、粘连；
中药内服外用，加快局部循环，促进移植物生长。合理地运用了被动关节活动与主动训练。循经点穴推拿与现代康复训练方法最大的区别在于，推拿手法对于患者来说是一种被动治疗方法，减少了膝关节早期训练的负荷，其优势在于治疗时膝关节应力增加不明显，可以最大限度减少移植物与骨隧道间的运动[7]，减少了移植物断裂及松弛的风险，非常适合早期介入。但其具体机制，尚有待进一步研究。
本研究虽然在ACL重建术后早期的关节肿胀疼痛及关节活动度等方面取得较好的疗效，但也存在一些不足，如：采用的中医治疗方法比较复杂，不利于单一中医治疗方法疗效的研究；没有长期（2年以上）随访观察骨隧道的变化，对其远期的康复疗效无法判别等问题，需要在以后的研究中进一步完善。
膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤重建术后的康复时机一直是临床难题，多数学者已经认同术后早期康复[1]，但是目前还没有公认的权威康复训练方案。临床中经常见到过于激进训练导致关节肿痛、移植物松弛的情况。如何有效地减少甚至避免早期训练对移植物的不利影响，成为ACL重建术后康复的研究课题。为了论证中医传统康复疗法在ACL损伤重建术后介入的优势[2]，弥补现代康复方法的不足，我们在超早期（术后当天）介入中医疗法，报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料全部观察对象为 2010 年 9 月—2012 年 9 月在我院骨关节创伤科经MRI证实为前交叉韧带断裂，行关节镜下前交叉韧带重建术的患者，均对手术和康复方案知情同意，并自愿参与研究，配合检查及治疗。排除标准：①伴有后交叉韧带、侧副韧带的并发损伤；②胫骨髁间隆凸撕裂骨折者；③骨骺未闭患者；④合并血管、神经损伤者；⑤合并膝关节内骨折和（或）软骨有严重损伤者；⑥合并严重心、脑血管、肝、肾，以及造血系统、代谢系统、精神类等疾病，不能配合治疗者；⑦就诊时已出现严重不良情况者，如关节已严重破坏，功能完全丧失；⑧妊娠期妇女。剔除与脱落标准：中途不能配合完成观察者。将60例前交叉韧带重建术患者按l∶1的比例随机分成2组，
治疗组和对照组，每组病例30例。治疗组中男20例，女10例，年龄21—45岁，平均32.8±4.6岁；对照组男19例，女11例，年龄24—51岁，平均34.5±5.4岁。两组患者一般资料比较差异无显著性意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 术后康复方法治疗组：采用超早期（术后当天）中医疗法介入的激进康复方案，即中医疗法+康复训练
。①术后第1—3天，以中药冷敷方加水 1000ml 浓煎 300ml，冷却至 0°—5°，以厚方纱块冷敷患膝，每日2次。中药冷敷方组成：大黄50g、黄连50g、黄柏50g、黄芩50g。
②循经点穴推拿：术后第1—3天，中药冷敷时向心方向推擦患肢足三阳经，由足到小腿5遍（不超过胫骨前嵴），每天1次；点按涌泉、陷谷、解溪、冲阳、昆仑、三阴交、悬钟，得气后每穴点10s，每天1次。术后第4—7天，向心方向沿患肢踝关节向大腿于足太阴脾经，足阳明胃经，足少阳胆经，施以一指禅推法，指揉法，推法各3遍；点按涌泉、解溪、冲阳、三阴交、阴陵泉、悬钟、足三里、阳陵泉、丰隆、血海、梁丘、伏兔、风市、冲门、承山、委中等穴，得气后每穴点10s，每天1次。术后第3周开始增加通利关节手法：仰卧位，将双拇指置于患膝内外膝眼处，余四指置于腘窝处，屈伸膝关节5次；再以一手握住小腿三阴交、绝骨处，另手捏住大腿血海、梁丘处，以握住小腿三阴交、绝骨处的手控制膝关节屈伸动作，屈伸膝关节5次；以双拇指平行置于髌骨上缘，双食指置于髌骨上缘，加压下推髌骨15次，拇指与食指调换位置向上推髌骨15次；俯卧位，屈曲膝关节缓慢屈伸、摇转膝关节，以屈伸为主，幅度由小到大。
③第4天—2周进行中药熏洗。中药熏洗方组成：乳香 30g、没药 30g、千斤拔 30g、鸡血藤 30g、大力王 25g、栀子 50g、宽筋藤 30g、大黄 30g、穿破石30g、透骨草 30g、两面针 30g、桑枝 30g。将上述药物加水3000ml 武火浓煎至 500ml。温度至 40—50℃，先熏后洗，每次30min。
④术后第3周开始中药熨烫。中药熨烫方组成：川乌 25g、草乌 25g、独活 25g、大黄 50g、透骨草 50g、伸筋草50g、鸡血藤50g、千年健25g、九节风20g、独活25g、松节50g、续断30g、土鳖25g、儿茶30g、当归50g。上药研末，装入纱布袋中，各加入100ml普通白酒和食醋，微波炉加热，毛巾裹好熨烫患肢，温度40—50℃，每次30min。
⑤内服中药调理，在辨证基础上加减应用：术后第1周内服化瘀排毒方（田七、黄连、牛膝、郁金、大黄、黄柏、丹皮、土茯苓等）。术后第2周内服活血化瘀方（红花、骨碎补、桃仁、当归、赤芍、香附、川黄连等）。
术后第3—4周内服舒筋活血方（当归、赤芍、续断、血竭、牛膝、鸡血藤、五加皮等）。术后第5—8周内服续筋健骨方（当归、续断、血竭、牛膝、狗脊、千年健、骨碎补、木瓜等）。术后第9—12周内服益气强筋方（黄芪、党参、千年健、合欢皮、五加皮、乳香、没药、独活、杜仲等）。康复训练方案：术后第3天开始行康复训练。
术后3—7天进行股四头肌和腘绳肌等长收缩训练，每天 2 次，每次15min；在耐受下扶双拐下地负重，在帮助下练习膝关节被动和主动活动，屈膝30°开始，每天增加10—15°。
第2周开始进行短时间的本体感觉训练。术后第3—4周进行全范围的连续被动活动训练，本体感觉训练每天增至 90min；直腿抬高、腘绳肌抗阻收缩、提踵训练；膝后肌、髋周肌、踝周肌牵张训练，均为 30min，每天 2 次，关节活动范围屈曲达 120°—130°时增加肌肉灵活性训练。静蹲练习，2min/次，间隔 5s，5—10s/组，2组/日。
术后第5—8周加强闭链肌力练习，腘绳肌、股四头肌抗阻训练，本体感觉训练。单膝蹲起练习：在0—45°范围蹲起，20 次/组，间隔 30s，2—4 组/连续，1—2 次/日。术后第9—12周强化各项肌力练习：坐位抗阻屈伸膝，30次/组，组间休息30秒，4-6组连续，2—3次/日。负重上下台阶练习，20 次/组，组间休息 30 秒，2—4 组连续，2—3 次/日。保护下全蹲：双腿平均分配体重，尽可能性使臀部接触足跟。3—5min/次，1—2次/日。
术后3个月逐渐恢复日常生活活动，如条件允许，关节情况好，可以开始游泳、跳绳、慢跑。每次康复训练后冰敷30min，以减轻康复训练后关节渗出，肿胀和疼痛。应用支具固定期间，休息时支具固定膝关节于伸直位，防止膝关节伸直功能缺失而致行走困难。对照组：采用单纯的康复训练，方案和治疗组相同。
1.3 观察指标测量评定采用盲法，治疗前后均由一名受过专业训练的康复医生完成。观察术后第3、6、9、15、30天患者主观疼痛感（视觉模拟评分法），进行量化评定休息和活动时疼痛程度，不痛为0，最痛为10。第1、2、4、6周膝关节活动度、膝关节围度（膝关节周径肿胀度差值比较)测量，第3个月两组患者的Lysholm（包括8个方面的34项内容，总分100分，分数愈高，膝关节功能恢复愈好）、国际膝关节评分委员会（internationalknee documentation committee, IKDC）评分（采用 4 级评分法，分为正常、接近正常、异常、严重异常）及不良事件。
1.4 统计学分析使用EpiData进行数据的录入、管理。录入人员经过统一培训，实行双人双录，2 次录入的数据文件进行一致性检测。数据用软件包SPSS13.0进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组内、组间比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验。等级资料组间比较采用秩和检验。
2 结果见表1—4。表1 两组患者膝关节活动度、膝关节围度肿胀比较（x±s）组别治疗组膝关节活动度（°）膝关节围度(cm)对照组膝关节活动度（°）膝关节围度(cm)
①两组术后6周比较P
③两组术后2周比较P
治疗组休息痛活动痛对照组休息痛活动痛①两组术后3天比较P
两组术后30天比较P
表3 第3个月两组患者的Lysholm膝关节功能评分比较 （x±s，分）组别治疗组对照组①两组治疗前比较P>0.05；②组内治疗前后比较P
3 讨论ACL重建术后早期康复训练已经得到多数学者的认可，但早期训练的时机[3]、主动或被动训练[4]、开链或闭链训练[5]等问题关系到术后并发症的发生以及移植物的安全，目前讨论仍然较多。困扰大家的主要难题，就是担心过早的康复训练，导致渗出增多、关节肿胀疼痛严重，训练方法不恰当可能进一步导致骨隧道的扩大，移植物松弛甚至断裂。
本研究采用随机单盲对照实验，没有出现移植物松弛、断裂的不良事件。研究中我们发现，ACL重建术后前2周常见的膝关节疼痛、肿胀等问题，运用超早期的中医治疗较单纯的常规康复方法疗效更明显；我们还观察到，治疗6周后两组患者膝关节活动度改善都比较明显（平均活动度均达到120°），但通过比较，治疗组优于对照组（P
研究证实。中医综合方法在ACL重建术后起到的优势作用，可能有以下几方面：超早期使用四黄汤冷敷减少了创伤、手术及训练导致的关节内渗出，迅速缓解术后早期软组织反应，提高患者疼痛难受度[6]，疼痛感及恐惧感消除较快，能够早期配合康复训练；应用循经点穴推拿及传统关节粘连松解手法消肿止痛，避免软组织挛缩、粘连；
中药内服外用，加快局部循环，促进移植物生长。合理地运用了被动关节活动与主动训练。循经点穴推拿与现代康复训练方法最大的区别在于，推拿手法对于患者来说是一种被动治疗方法，减少了膝关节早期训练的负荷，其优势在于治疗时膝关节应力增加不明显，可以最大限度减少移植物与骨隧道间的运动[7]，减少了移植物断裂及松弛的风险，非常适合早期介入。但其具体机制，尚有待进一步研究。
本研究虽然在ACL重建术后早期的关节肿胀疼痛及关节活动度等方面取得较好的疗效，但也存在一些不足，如：采用的中医治疗方法比较复杂，不利于单一中医治疗方法疗效的研究；没有长期（2年以上）随访观察骨隧道的变化，对其远期的康复疗效无法判别等问题，需要在以后的研究中进一步完善。