第四章 下肢骨折的康复
学习要求
一、掌握
1．下肢各部位(髋、股骨干、膝、胫腓骨、踝、足)骨折的康复评定
2．下肢各部位(髋、股骨干、膝、胫腓骨、踝、足)骨折的康复治疗方法
二、熟悉
1．下肢各部位(髋、股骨干、膝、胫腓骨、踝、足)骨折的定义、临床流行病学、常见原因。
2．下肢各部位(髋、股骨干、膝、胫腓骨、踝、足)骨折的临床特点
三、了解
内容精要
髋部损伤通常包括髋关节部位的骨折与脱位,股骨颈骨折比较常见。伤后患者出现髋部疼痛、不能站立、肢体活动困难、患肢呈内收、外旋(45°～60°)、短缩畸形。伴有腹股沟中点处压痛、下肢纵向叩击痛。移位型股骨颈骨折诊断多无困难，摄X线片可证实诊断。无移位的骨折，症状轻，体征少，需要密切观察和追踪。一般的骨折和脱位，常规X线片即可作出诊断。髋关节脱位和50岁以下患者的股骨颈骨折如全身情况良好，应按急诊处理。复位和内固定是治疗错位型股骨颈骨折的基本原则。复位通常采用McElVelmy法,多数骨折皆可达到满意的复位，可以作为首选的一种好方法。闭合复位失败或需要同时植骨者采用切开复位。内固定方法多用空心加压螺纹钉内固定和多针(钉)内固定。无错位骨折以早期内固定为妥。股骨转子间骨折、股骨转子下骨折多用内固定。髋关节后脱位以急症闭合复位为原则。合并骨折则手术切开复位和内固定。
股骨干是指股骨小转子下2～5cm到股骨髁上2～4cm之间的部分。股骨干骨折多由于严重的外伤引起，出血量较大,闭合性骨折估计出血约在1 000～1 500ml，开放性骨折则更多。伤后疼痛、局部肿胀、成角畸形、异常活动、肢体功能受限及纵向叩击痛或骨擦音。一般于正、侧位X线片上能够显示骨折的类型、特点及骨折移位方向。Ｘ线片应包括股骨的全长及上下髋膝关节。股骨干骨折手
术治疗方法有髓内钉内固定，交锁髓内钉内固定，加压钢板内固定。
股骨髁骨折后膝部出现明显肿胀、股骨髁部增宽、可见畸形。在做膝关节主动或被动活动时，经常可感到骨擦音。除摄正侧位X线片外，还需摄斜位片作诊断参考。股骨髁骨折按AO分型法，分为A、B、C三型，每型分为３个亚型。不稳定骨折和B、C型骨折需手术治疗，方法有①螺钉固定，选用松质骨螺钉、空心加压螺纹钉、可吸收螺钉；②钢板内固定；③逆行股骨交锁髓内钉固定。
髌骨骨折是膝部最常见的骨折。髌骨骨折可分为四个基本类型，即横断、粉碎、纵形和撕脱型。摄X线片时应采用膝关节侧位及斜位。治疗髌骨骨折的根本目标，即恢复其正常功能，而绝非简单的恢复伸膝装置的连续性。治疗原则有尽可能保留髌骨、充分恢复其后关节面的平整、早期锻炼股四头肌、在可能条件下，早期练习膝关节伸屈运动。
胫骨平台骨折是典型的关节内骨折且波及负重关节面，AO将平台骨折分为三大类九型，即：A类：关节外骨折；B类：部分关节内骨折；C类：完全关节内骨折。对胫骨平台骨折的处理的关键是恢复胫骨关节面和关节的稳定性。根据具体情况采用手术重建及坚强的内固定、闭合牵引下的手法整复和石膏固定等措施。
半月板损伤诊断主要依靠临床体征、MRI、关节造影。关节镜有利于确诊。手术以关节镜下手术为首选，具体方法有①半月板修复。②半月板切除。
胫腓骨骨折以胫腓骨双骨折最多见,不稳定骨折或多段骨折需行切开复位,可选用带锁髓内钉、加压钢板和外固定器固定。由于部位的特殊性，易出现骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合。
踝关节的骨性踝穴由三个结构骨组成：腓骨远端、胫骨远端和距骨。维持踝关节稳定的结构通常分为三个结构复合体：下胫腓联合复合体、内侧结构复合体和外侧结构复合体。局部肿胀、压痛和功能障碍是踝关节骨折的主要临床表现。诊断时须拍三个方位的踝关节X线片，包括踝关节前后位片、踝关节内旋20°的前后位片及踝关节侧位片。踝关节骨折通常复位后用钢板螺钉固定。
足部骨折以跖骨、趾骨及跟骨为多见,距骨骨折有移位时,常需切开复位,行内固定术。跟骨骨折未累及距下关节者,采用石膏固定4～6周；波及距下关节和压缩性骨折及跟骨结节骨折应及早手术切开复位内固定,整复关节面。术后石膏
固定6周。跖骨骨折治疗常采用手法复位后石膏外固定,一般复位成功后,石膏外固定,待骨折愈合后,再去除石膏。对无移位的跖骨骨折,无须特别治疗,休息3～4周即可下地活动。手法复位不成功的跖骨骨折,可行切开复位内固定。 下肢骨折的康复评定内容包括:
1．骨折对位对线及骨痂形成情况，有无愈合延迟或不愈合，有无假关节，畸形愈合，有无感染，血管神经损伤，骨化性肌炎
2．关节活动度
3．肌力
4．肢体长度及周径
5．感觉功能
6．ADL能力
下肢骨折康复训练方法主要有:①抬高患肢：将下肢置于枕上，抬高患肢20～30°，有利于静脉回流消除肿胀。②股四头肌等长收缩：术后第一天开始，并坚持于康复全过程中。③踝泵运动：足趾、踝关节的主动活动。④膝活动练习：主动辅助的关节活动度训练和主动练习。⑤髌骨活动：随时左右上下推动髌骨。⑥CPM机持续被动运动，由45°开始，每日增5°，每次1～2小时。⑦直腿抬高训练：在不影响稳定的情况下，增加股四头肌的肌力。⑧站立行走与下蹲：扶拐下地逐渐负重行走训练，从不负重、部分负重及充分负重的站立、下蹲及步行练习。⑨配合按摩、推拿。⑩冰敷治疗：治疗结束后放置一袋冰，时间约5～10min。理疗：配合红外线、微波、超短波治疗。其他有功率自行车训练、本体感觉训练、慢跑等训练。
第四章 下肢骨折的康复
学习要求
一、掌握
1．下肢各部位(髋、股骨干、膝、胫腓骨、踝、足)骨折的康复评定
2．下肢各部位(髋、股骨干、膝、胫腓骨、踝、足)骨折的康复治疗方法
二、熟悉
1．下肢各部位(髋、股骨干、膝、胫腓骨、踝、足)骨折的定义、临床流行病学、常见原因。
2．下肢各部位(髋、股骨干、膝、胫腓骨、踝、足)骨折的临床特点
三、了解
内容精要
髋部损伤通常包括髋关节部位的骨折与脱位,股骨颈骨折比较常见。伤后患者出现髋部疼痛、不能站立、肢体活动困难、患肢呈内收、外旋(45°～60°)、短缩畸形。伴有腹股沟中点处压痛、下肢纵向叩击痛。移位型股骨颈骨折诊断多无困难，摄X线片可证实诊断。无移位的骨折，症状轻，体征少，需要密切观察和追踪。一般的骨折和脱位，常规X线片即可作出诊断。髋关节脱位和50岁以下患者的股骨颈骨折如全身情况良好，应按急诊处理。复位和内固定是治疗错位型股骨颈骨折的基本原则。复位通常采用McElVelmy法,多数骨折皆可达到满意的复位，可以作为首选的一种好方法。闭合复位失败或需要同时植骨者采用切开复位。内固定方法多用空心加压螺纹钉内固定和多针(钉)内固定。无错位骨折以早期内固定为妥。股骨转子间骨折、股骨转子下骨折多用内固定。髋关节后脱位以急症闭合复位为原则。合并骨折则手术切开复位和内固定。
股骨干是指股骨小转子下2～5cm到股骨髁上2～4cm之间的部分。股骨干骨折多由于严重的外伤引起，出血量较大,闭合性骨折估计出血约在1 000～1 500ml，开放性骨折则更多。伤后疼痛、局部肿胀、成角畸形、异常活动、肢体功能受限及纵向叩击痛或骨擦音。一般于正、侧位X线片上能够显示骨折的类型、特点及骨折移位方向。Ｘ线片应包括股骨的全长及上下髋膝关节。股骨干骨折手
术治疗方法有髓内钉内固定，交锁髓内钉内固定，加压钢板内固定。
股骨髁骨折后膝部出现明显肿胀、股骨髁部增宽、可见畸形。在做膝关节主动或被动活动时，经常可感到骨擦音。除摄正侧位X线片外，还需摄斜位片作诊断参考。股骨髁骨折按AO分型法，分为A、B、C三型，每型分为３个亚型。不稳定骨折和B、C型骨折需手术治疗，方法有①螺钉固定，选用松质骨螺钉、空心加压螺纹钉、可吸收螺钉；②钢板内固定；③逆行股骨交锁髓内钉固定。
髌骨骨折是膝部最常见的骨折。髌骨骨折可分为四个基本类型，即横断、粉碎、纵形和撕脱型。摄X线片时应采用膝关节侧位及斜位。治疗髌骨骨折的根本目标，即恢复其正常功能，而绝非简单的恢复伸膝装置的连续性。治疗原则有尽可能保留髌骨、充分恢复其后关节面的平整、早期锻炼股四头肌、在可能条件下，早期练习膝关节伸屈运动。
胫骨平台骨折是典型的关节内骨折且波及负重关节面，AO将平台骨折分为三大类九型，即：A类：关节外骨折；B类：部分关节内骨折；C类：完全关节内骨折。对胫骨平台骨折的处理的关键是恢复胫骨关节面和关节的稳定性。根据具体情况采用手术重建及坚强的内固定、闭合牵引下的手法整复和石膏固定等措施。
半月板损伤诊断主要依靠临床体征、MRI、关节造影。关节镜有利于确诊。手术以关节镜下手术为首选，具体方法有①半月板修复。②半月板切除。
胫腓骨骨折以胫腓骨双骨折最多见,不稳定骨折或多段骨折需行切开复位,可选用带锁髓内钉、加压钢板和外固定器固定。由于部位的特殊性，易出现骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合。
踝关节的骨性踝穴由三个结构骨组成：腓骨远端、胫骨远端和距骨。维持踝关节稳定的结构通常分为三个结构复合体：下胫腓联合复合体、内侧结构复合体和外侧结构复合体。局部肿胀、压痛和功能障碍是踝关节骨折的主要临床表现。诊断时须拍三个方位的踝关节X线片，包括踝关节前后位片、踝关节内旋20°的前后位片及踝关节侧位片。踝关节骨折通常复位后用钢板螺钉固定。
足部骨折以跖骨、趾骨及跟骨为多见,距骨骨折有移位时,常需切开复位,行内固定术。跟骨骨折未累及距下关节者,采用石膏固定4～6周；波及距下关节和压缩性骨折及跟骨结节骨折应及早手术切开复位内固定,整复关节面。术后石膏
固定6周。跖骨骨折治疗常采用手法复位后石膏外固定,一般复位成功后,石膏外固定,待骨折愈合后,再去除石膏。对无移位的跖骨骨折,无须特别治疗,休息3～4周即可下地活动。手法复位不成功的跖骨骨折,可行切开复位内固定。 下肢骨折的康复评定内容包括:
1．骨折对位对线及骨痂形成情况，有无愈合延迟或不愈合，有无假关节，畸形愈合，有无感染，血管神经损伤，骨化性肌炎
2．关节活动度
3．肌力
4．肢体长度及周径
5．感觉功能
6．ADL能力
下肢骨折康复训练方法主要有:①抬高患肢：将下肢置于枕上，抬高患肢20～30°，有利于静脉回流消除肿胀。②股四头肌等长收缩：术后第一天开始，并坚持于康复全过程中。③踝泵运动：足趾、踝关节的主动活动。④膝活动练习：主动辅助的关节活动度训练和主动练习。⑤髌骨活动：随时左右上下推动髌骨。⑥CPM机持续被动运动，由45°开始，每日增5°，每次1～2小时。⑦直腿抬高训练：在不影响稳定的情况下，增加股四头肌的肌力。⑧站立行走与下蹲：扶拐下地逐渐负重行走训练，从不负重、部分负重及充分负重的站立、下蹲及步行练习。⑨配合按摩、推拿。⑩冰敷治疗：治疗结束后放置一袋冰，时间约5～10min。理疗：配合红外线、微波、超短波治疗。其他有功率自行车训练、本体感觉训练、慢跑等训练。