医院不良事件分析
科室：内二科 床号：23床 姓名：朱太文 性别：男 年龄：71岁 住院号：330042
1、入院时间： 2016年5月15日 发生时间：2016年6月6日14:06
2、值班人员：护士：马平 医生：
3、不良事件类型：老年病人跌倒
4、不良事件发生前诊断：原发性高血压 多发腔隙性脑梗塞 老年性痴呆
5
6、不良事件发生前采取的特殊预防措施：跌倒评分9分，已告知跌倒的风险，并告知病人及家属住院期间不能离院，并在入院宣教时签订了离院责任书。
7、不良事件发生地点：病房床旁
8、目击者：规培生胡医生
9、不良事件发生经过：
患者中午安静休息，于14:06规培医生给通病房的22床安置动态血压时，发现23床隔帘后有响动，拉开帘子后发现患者跌坐在地，当时患者家属在床尾打盹，经医生查体和询问均未发现
不适未。
10、不良事件发生时处理方法：
再次给家属及患者加强宣教，加强评估到位，加强对病房的巡视。跌倒评分9分，悬挂床头警示牌，告知家属留陪，安置防护措施。
11、不良事件发生后处理方法：（1）全科室护士参与讨论（2）加强跌倒高危因素病人的安全管理
（3）加强防跌倒措施细节管理，仔细评估患者的依从性，加强防跌倒的健康宣教，做到有效
宣教，有效管理。（4）提高跌倒高危患者及家属参与防跌倒管理的积极性。
12、科室是否发生过类似事件：是
13、讨论分析：按照鱼骨头分析图进行分析
报告人：余前秀 护士长：陈燕 报告时间：2016年6月7日
原因分析：
整改措施：
1、反复强调防跌倒的重要性，履行告知义务并签字。放置警示标牌，加强巡视及心理护理，注意环境管理（P ）
2、组织学习跌倒的危险因素（D ）
3、加强检查，质控组长对新出现的问题不断补充防范措施，并指导落实。（C ）
4、根据检查结果，不断总结经验和不足，并作为下一PDCA 循环的动力和依据。（A ） 讨论：
杨秀华：用了泡沫垫床栏不够高，加强评估到位，加强对陪护的指导，护士加强巡视。 余前秀：病人年龄大及疾病本身因素，都是跌倒的原因。
李冬梅：家属不够重视。
吴丹：病人自身很犟，家属也随之。
肖寒睿：患者年龄大、体弱，依从性不够。
王存杰：病人自身偏胖，天气炎热，不舒适的环境。
贺倩：本次跌倒经验教训：对于行动不便的患者及家属防跌倒知识宣教不够，护理人员及家属防跌倒意识不强，患者不适应被迫卧位，不会收床档，护理人员对防跌倒知识掌握欠佳都是此次跌倒的主要原因，在以后的护理工作中，应认真落实各项防范措施，防止跌倒发生。
医院不良事件分析
科室：内二科 床号：23床 姓名：朱太文 性别：男 年龄：71岁 住院号：330042
1、入院时间： 2016年5月15日 发生时间：2016年6月6日14:06
2、值班人员：护士：马平 医生：
3、不良事件类型：老年病人跌倒
4、不良事件发生前诊断：原发性高血压 多发腔隙性脑梗塞 老年性痴呆
5
6、不良事件发生前采取的特殊预防措施：跌倒评分9分，已告知跌倒的风险，并告知病人及家属住院期间不能离院，并在入院宣教时签订了离院责任书。
7、不良事件发生地点：病房床旁
8、目击者：规培生胡医生
9、不良事件发生经过：
患者中午安静休息，于14:06规培医生给通病房的22床安置动态血压时，发现23床隔帘后有响动，拉开帘子后发现患者跌坐在地，当时患者家属在床尾打盹，经医生查体和询问均未发现
不适未。
10、不良事件发生时处理方法：
再次给家属及患者加强宣教，加强评估到位，加强对病房的巡视。跌倒评分9分，悬挂床头警示牌，告知家属留陪，安置防护措施。
11、不良事件发生后处理方法：（1）全科室护士参与讨论（2）加强跌倒高危因素病人的安全管理
（3）加强防跌倒措施细节管理，仔细评估患者的依从性，加强防跌倒的健康宣教，做到有效
宣教，有效管理。（4）提高跌倒高危患者及家属参与防跌倒管理的积极性。
12、科室是否发生过类似事件：是
13、讨论分析：按照鱼骨头分析图进行分析
报告人：余前秀 护士长：陈燕 报告时间：2016年6月7日
原因分析：
整改措施：
1、反复强调防跌倒的重要性，履行告知义务并签字。放置警示标牌，加强巡视及心理护理，注意环境管理（P ）
2、组织学习跌倒的危险因素（D ）
3、加强检查，质控组长对新出现的问题不断补充防范措施，并指导落实。（C ）
4、根据检查结果，不断总结经验和不足，并作为下一PDCA 循环的动力和依据。（A ） 讨论：
杨秀华：用了泡沫垫床栏不够高，加强评估到位，加强对陪护的指导，护士加强巡视。 余前秀：病人年龄大及疾病本身因素，都是跌倒的原因。
李冬梅：家属不够重视。
吴丹：病人自身很犟，家属也随之。
肖寒睿：患者年龄大、体弱，依从性不够。
王存杰：病人自身偏胖，天气炎热，不舒适的环境。
贺倩：本次跌倒经验教训：对于行动不便的患者及家属防跌倒知识宣教不够，护理人员及家属防跌倒意识不强，患者不适应被迫卧位，不会收床档，护理人员对防跌倒知识掌握欠佳都是此次跌倒的主要原因，在以后的护理工作中，应认真落实各项防范措施，防止跌倒发生。