案例一
患者女性，46岁，因体检时家庭医生发现乳房包块而就诊。患者未进行过乳房自我检查，过往从未注意到该包块。患者过往病史无特殊。无过往乳房疼痛或创伤史。除该包块外，体检时未发现其它异常。包块位于左乳外上象限，坚硬，无触痛，4cm。左腋部无异常。右侧乳房检查无显著包块，右腋部无淋巴结病变。
·下一步该做什么？
·若患者担心乳房美观，希望保留乳房，应采取何种治疗？
答案
乳腺癌
总结：患者女性，46岁，左乳有可触及到的包块，4cm。左腋部及右乳检查正常。
·下一步：获取组织以进行诊断，如果确认为恶性肿瘤，对肿瘤进行分期。双侧乳房X光检查可能有帮助。
·合适的治疗：如果活检确认为乳腺癌，则分期多为临床ⅡA期（分期方法为TNM分期法），最佳治疗方法有：（1）首先进行手术，然后进行辅助治疗；或（2）先进行全身治疗（化疗）以缩小肿瘤，然后进行局部手术（新型辅助治疗）。在本案例中，因患者希望维持乳房外形美观，保留乳房，所以最适合的治疗方法为（2）。
案例二
患者男性，48岁，因几乎每日出现上腹部及胸骨下灼烧痛，持续4个月而就诊。患者诉症状在平躺及餐后恶化。否认吞咽困难或体重减轻。患者在过去的12周内曾使用离子泵抑制剂（PPI）作为基础治疗，使症状部分缓解。过往病史：患者在过去数月中有频繁的晨起哮鸣和声嘶。患者无其它已知疾病，无过往手术。偶尔抽烟，不饮酒。查体时见患者中度肥胖。心肺检查或腹部检查未见异常。
·最可能的诊断是什么？
·此病病程的机制是什么？
·此病病程中的并发症是什么？
答案
胃食管反流病
总结：患者男性，48岁，每日出现上腹部灼烧痛，持续4个月。餐后及平躺时恶化，使用离子泵抑制剂有轻度改善。患者还有反应性气道病症状及声嘶。
·最可能的诊断：胃食管反流伴误吸及咽炎
·病程的机制：下段食管括约肌（LES）异常，食管清空能力受损，防止食管受胃酸侵蚀的
屏障出现异常。
·病程中的并发症：消化性狭窄，Barrett食管，食管外并发症。
案例三
患者男性，43岁，因剧烈腹痛及胸骨下胸痛而急诊。患者症状大约始于12小时前，患者在派对上大量饮酒，造成发病。患者从派对上回来以后，呕吐了一会儿，然后入睡，不久即被上腹部和胸骨下区域的剧烈疼痛惊醒。其过往病史无特殊，近期未服药。查体见患者不适及焦虑。体温38.8℃（101.8F），脉搏120/min，血压126/80mmHg，呼吸速度32/min。头部及颈部查体无特殊。肺部听诊，双侧呼吸音清晰，左侧呼吸音减弱。心脏检查见心动过速，无杂音，无摩擦音，无奔马律。触诊上腹部时有触痛，伴本能性防御。直肠检查正常。实验检查示WBC：26000/mm3，血红蛋白，红细胞压积及电解质水平正常。血清淀粉酶，胆红素，AST，ALT，碱性磷酸酶值均在正常范围内。12导联心电图示窦性心动过速。胸部X光示中度左侧胸膜渗出，左侧气胸，纵隔积气。
·最可能的诊断是什么？
·下一步该做什么？
答案
食管穿孔
总结：患者男性，43岁，出现自发性胸部食管穿孔（Boerhaave综合征）。患者有左侧气胸，并有纵隔炎引起的脓毒性病程。
·最可能的诊断：自发性食管破裂（Boerhaave综合征）。
·下一步：控制气道，呼吸及循环（ABC），包括放置左侧胸导管，补充水液，应用广谱抗菌素，之后对食管进行水溶性对比检查。
案例四
患者男性，30岁，白皮肤高加索人；在一次常规体检时你发现患者左肩后面有一处1.5cm的色素沉着皮肤病变区。该区域无硬化，边界不清，周围无红斑。检查患者左腋及颈部未发现异常。整个体检过程中未发现其它色素沉着皮肤病变。据患者妻子所述，该处皮肤病变已出现数月，数月间病变区域增大，颜色变深。患者其他方面健康。
·你下一步该怎么做？
·最可能的诊断是什么？
·该问题最好的治疗方法是什么？
答案
恶性黑色素瘤
总结：患者男性，30岁，左肩部有可疑的色素沉着皮肤病变。
·下一步：进行切除活检。
·最可能的诊断：恶性黑色素瘤。
·此问题最好的治疗方法：若确诊为黑色素瘤，最好的初始治疗为大范围局部切除，同时对病变边缘进行适当清扫。另外，根据肿瘤侵袭的深度，可能需要评估局部淋巴结受浸润的情况，并进行切除。
案例五
患者男性，63岁，排尿困难6个月，自感无法完全排空膀胱。排尿后，患者常感觉需要再次小便。患者否认有尿道分泌物。患者有轻度高血压，服用噻嗪类利尿剂。去年，患者曾因两次尿路感染而使用氨苄青霉素，其余无用药。查体，患者血压130/84mmHg，脉搏80/min；患者无发热。心肺检查正常，腹部检查无包块。
·最可能的诊断是什么？
·患者的最佳治疗方法是什么？
答案
良性前列腺肥大
总结：患者男性，63岁，主诉排尿困难6个月并自感无法完全排空膀胱。患者曾有过两次膀胱炎。否认尿痛或尿急，无尿道分泌物。
·最可能的诊断：良性前列腺肥大（BPH）。
·最佳治疗方法：经尿道前列腺切除术（TURP）。
案例六
患者男性，43岁，因间歇性腹部痉挛痛伴胆汁色呕吐16小时而就诊。患者陈述自昨日午餐后约3小时开始出现症状，呕吐后有所改善，但1~2小时后复恶化。疼痛出现后有短暂肠道运动，但之后无肠胃气或粪便排出。患者否认过往类似症状，近期无疾病。患者3年前曾因腹部遭枪击而进行剖腹探查。查体见患者体温100.5°F，脉搏105/min，血压140/80mmHg，呼吸速度24/min。腹部膨胀，腹中线手术瘢痕愈合良好。全腹触痛，无包块或腹膜炎。肠音减退，偶尔有高音调蠕动波。无可见肠疝。直肠检查未发现包块及粪便。实验室检查示电解质水平正常。其白细胞计数（WBCC）为16000/mm3，中性粒细胞占85%，杆状核细胞占
4%，淋巴细胞占10%，单核细胞占1%，血红蛋白值为18g/dL，红细胞压积为48%。血清淀粉酶值为135IU/L。腹部X光显示小肠扩张伴气液平面。
·你下一步该怎么做？
·本病病程中的并发症是什么？
·可能的治疗方法是什么？
答案
小肠梗阻
总结：患者出现高度机械性小肠梗阻的体征，症状以及放射学征象。
·下一步控制措施：放置鼻胃管以进行胃部减压，开始进行水液补充，并放置导尿管以监视尿输出量，并评估患者对水液补充的反应。
·本病病程中的并发症：机械性小肠梗阻可能引起绞窄，肠坏死以及脓毒症。呕吐可能造成吸入性肺炎。如未加诊断或治疗，患者可因脉管内水液流失（第三间隙流失及呕吐流失）而造成肾前性氮质血症和急性肾功能不足。
·可能的治疗方法：水液补充后，进行剖腹探查。
案例七
糖尿病患者女性，34岁，因夜间右手麻木及疼痛6个月而就诊，麻木及疼痛可使患者惊醒。患者陈述拇指受累尤为严重。用右手提东西时开始出现掉落现象。患者否认创伤史，重金属暴露史，或家族性多发性硬化病史。患者唯一使用过的药物是口服降糖药。
·最可能的诊断是什么？
·本病的机制是什么？
·你下一步要做什么？
答案
腕管综合征（）
总结：糖尿病女性患者，34岁，诉右手渐进性麻木及疼痛6个月，夜间及拇指尤甚。患者陈述在使用右手提东西时开始出现掉落现象。
·最可能的诊断：腕管综合征。
·本病的机制：正中神经受压。
·下一步治疗：夜间夹板，非甾体类抗炎药（NSAIDs）。
案例八
患者女性，46岁，因大餐后约1小时开始出现腹痛，持续24小时而就诊。疼痛最初始于腹上部，呈钝痛，而之后局限于右上象限（RUQ）。患者诉有时恶心，但无呕吐。患者进入急诊中心后，疼痛区域边缘的疼痛有明显的缓解。患者诉过去有过类似的疼痛，过去所有的疼痛都是自限性的。患者过往病史中有Ⅱ型糖尿病。查体见患者体温38.1℃（99°F），其余维生指标正常。腹部无膨胀，在RUQ有极轻微的触痛。肝部检查所见正常。直肠及盆腔检查所见无异常。患者全血计数示WBCC为13000/mm3。血清化学检查示总胆红素为1.8mg/dL，直接胆红素为0.6mg/dL，碱性磷酸酶为140U/L，AST为45U/L，ALT为30U/L。RUQ超声检查示胆囊结石，胆囊壁增厚，总胆管直径4.0mm。
·最可能的诊断是什么？
·最佳治疗方法是什么？
·本病病程的并发症是什么？
答案
胆石症
总结：患者女性，46岁，右上腹疼痛1天，体检和实验检查提示有胆石症。
·诊断：胆囊炎，可为急性或慢性。
·最佳治疗：腹腔镜胆囊切除术对所有的患者都适用，预期寿命尚可。也可进行全麻及腹部手术。
·并发症：胆石症的并发症包括急性和慢性胆囊炎，胰腺炎，胆总管结石病，胆管炎，以及胆石性肠梗阻。
案例九
患者男性，38岁，因柏油样便及自感头晕欲昏而就急诊。患者诉过往24小时中有数次大便，粪便呈柏油色，在过往12小时中自感头晕欲昏。患者过往病史及手术史无特殊。患者诉因工作压力而频繁头痛，在过去的2周中患者每天使用6~8个布洛芬胶囊进行自我治疗。患者每日饮马蒂尼酒2~3杯，否认吸烟及使用非法药物。查体见体温37.0℃，脉搏105/min（仰卧），血压104/80mmHg，呼吸速率22/min。患者直立时生命体征：脉搏120/min，血压90/76mmHg。患者清醒，合作，面色苍白。心肺检查无特殊。患者腹部轻度膨胀，腹上部轻度触痛。直肠检查示粪便呈黑色，但直肠穹窿无包块。
·你下一步该做什么？
·最佳的初始治疗是什么？
答案
胃肠道上段出血
总结：患者男性，38岁，出现急性胃肠道上段出血的体征及症状。患者的表现提示可能有显著失血，导致Ⅲ级出血性休克。
·下一步：对上段GI出血的患者，治疗首先进行静脉补液。出血的病因和严重程度决定了治疗的力度，并能预示进一步出血和/或死亡的风险。
·最佳的初始治疗措施：对急性上段GI出血的患者，必须立即注意其气道，呼吸以及循环（ABC）。注意上述问题后，应对患者进行内镜检查以确定出血的病因或来源，并可能使用内镜治疗来控制出血。
案例十
患者男性，67岁，因经直肠出血6小时而就急诊。患者在一次用力排便后出现数次大容量肠道运动（several voluminous bowel movement），排出褐紫色粪便，混有血凝块。患者诉在抵达医院前不久自感头晕欲昏，但否认腹痛。患者有临界性高血压，进行饮食控制。患者2年前曾进行右侧腹股沟疝修补术。查体见血压100/80mmHg，脉搏110/min，呼吸速率20/min。腹部查体无特殊。直肠检查未见包块，在直肠穹窿内有大量褐紫色粪便。
·你下一步应该做什么？
·最可能的诊断是什么？
·你如何确诊？
答案
下段胃肠道出血
总结：患者男性，67岁，出现急性下段GI出血。患者症状及生命体征提示有急性出血。
·下一步：患者的表现高度提示有低容量性休克；因此初始治疗应当包括补充等渗晶体溶液，并密切监视患者对补液的反应。
·最可能的诊断：急性下段GI出血。
·怎样确诊：放置鼻胃管以采取上段胃肠道的内容物；若抽取到不带血的，含胆汁成分的样本，则可排除胃出血。食管胃十二指肠镜（EGD）是排除十二指肠出血源的权威方法。
案例十一
患者女性，32岁，刚进行过乳腺X光检查，显示双侧乳房异常（乳腺内有致密的纤维囊性改变）。根据影像医生估计，这些异常可能为良性。患者过往病史无特殊。患者过去从未有
过乳腺包块，也没有进行过乳腺X光检查。在家族史中，患者的母亲死于乳腺癌，年龄45岁。查体见患者双乳有广泛的纤维囊性改变，无明显包块。两腋检查无异常。
·最可能的诊断是什么？
·这些改变的并发症是什么？
答案
乳腺癌风险及监视
总结：患者女性，32岁，母亲45岁时死于乳腺癌，乳房检查发现致密纤维囊性改变，乳腺X光检查正常。
·诊断：良性纤维囊性改变。
·并发症：这种改变可以使乳腺癌难以被体检和乳腺X光所发现。
案例十二
患者男性，22岁，步行经过建筑工地时被脚手架上掉落的砖块砸中头部。目击者称该患者立即丧失意识，已经有约10分钟未曾恢复意识。护理人员为患者戴上颈椎保护器，并将其送往急救中心。急救中心初次调查见患者气体代谢正常，呼吸速率18/min，血压138/78mmHg，脉搏80/min。患者对语音睁眼命令无反应，但受疼痛刺激后可睁眼。患者肢体受疼痛刺激后会缩回。患者唯一的语言反应是无意义的声音。再次调查见患者右颞区有一处3cm的撕裂伤及挫伤。右瞳孔扩大到直径6mm，对光反射迟钝。左瞳孔扩大至直径4mm，对光反射正常。鼓膜未见出血。躯干和手足检查结果均属正常。
·最可能的诊断是什么？
·你下一步应做什么？
答案
闭合性颅脑损伤
总结：患者男性，22岁，其受伤过程及受伤表现提示有严重的孤立性闭合性颅脑损伤。患者初始格拉斯哥昏迷评分为8分。
·最可能的诊断：严重闭合性颅脑损伤，伴潜在的大量影响。
·下一步：立即行气管插管以控制通气，保持供氧。
案例十三
患者男性，63岁，从起火的房屋中被救出，并被送往急救中心。根据医护人员所述，他们
接到报警，在房屋卧室的楼梯处发现已经丧失意识的患者。患者过往病史不详。脉搏112/min，血压150/85mmHg，呼吸速度30/min。脉搏氧饱和度为92%，使用面罩。患者面部及身体的暴露部分被碳质沉着物覆盖。患者左手，左脚，以及超过80%的背部和臀部区域周围有水疱和开放性烧伤。患者对询问无语音回应，对疼痛刺激有反应，有时候会呻吟。
·下一步最应该做什么？
·热伤的即时并发症和稍后出现的并发症是什么？
答案
热伤
总结：患者男性，63岁，全身表面区域约40%被烧伤，有吸入性损伤。
·下一步：对于该患者，可能有吸入性损伤和一氧化碳中毒，需要进行插管，以进行关键的气道治疗。
·即时和稍后出现的并发症：常见的早期并发症有气道受损和组织灌注不足，稍后可能出现的并发症有脓毒血症和功能丧失。
案例十四
患者男性，62岁，有慢性高血压，只要步行，腿部即疼痛和疲劳。患者诉症状已出现12个月，逐渐恶化。现在，患者走不到一个街区，双侧腓肠便会出现疼痛和紧张，但经过短暂休息后一般能够缓解。患者过往病史中有高血压。患者吸烟，大约为每天一包。查体时见患者足部温暖。双侧股骨脉搏正常。双侧腘窝脉搏，足背脉搏，以及胫骨后脉搏均缺失。下肢多普勒检查示双腿存在多普勒信号，踝肱指数（ABIs）存在，显示有广泛重度疾病。ABI左侧为0.5，右侧为0.54。
·最可能的诊断是什么？
·下一步最合适做什么？
·对患者的最佳初始治疗是什么？
答案
跛行综合征
总结：患者男性，62岁，无糖尿病，双足跛行。根据查体结果，患者最可能为双侧股浅动脉闭塞。
·最可能的诊断：双侧股浅动脉粥样硬化伴闭塞。
·下一步：评估残废的程度，并就治疗的风险和好处向患者做详细的指导。
·最佳初始治疗：规范生活方式，戒烟，进行运动训练，控制风险因子。
案例十五
患者男性，22岁，因在口角中遭受两处刺伤入院，已入院1小时。查体时触碰伤口处，患者极其兴奋，因疼痛而面部扭曲。患者体温36.8℃，脉搏86/min，血压128/80mmHg，呼吸速度22/min。全身体检发现两处刺伤。一处刺伤位于腋前线，左肋缘上1cm处，第二处刺伤位于肚脐左侧4cm处。两处伤口皆不再出血。患者有呼吸音，双侧均等。腹部仅在近伤口处有触痛。患者陈述刺伤他的刀子约有5英尺长。
·你下一步该做什么？
·潜在的损伤是什么？
答案
腹部穿刺伤
总结：患者男性，22岁，处于兴奋状态，血液动力稳定，左胸腹区域和腹部区域有两处刺伤。
·下一步：对腹部检查的结果进行一次评估和二次评估，并获取垂直位胸部X光片（以评估气胸，血胸，以及腹内游离气体的存在）。
·潜在的损伤：心，肺，膈，腹内损伤。
案例十六
患者男性，37岁，在驾驶机动车发生高速碰撞后被送往急救中心。当时患者靠在机动车方向盘上睡着了，他的车辆与一棵树相撞。患者被安全带束缚住，他的机动车前端受到严重的损伤，气囊在车内展开。患者之后被医护人员送往急救中心。在急救中心里，患者生命体征如下：血压110/80mmHg，脉搏110/min，呼吸速度28/min，格拉斯哥昏迷评分为14。初次调查见气道未阻塞，左侧呼吸音减弱伴敏锐的胸壁触痛，并伴皮下气肿。心音正常，无颈静脉膨胀。再次调查见腹部无触痛，骨盆固定，四肢无异常。胸部X光检查见左侧数根肋骨骨折，肺部有一处大挫伤，左侧气胸，纵隔结构变宽。
·最可能的诊断是什么？
·你是如何确诊的？
答案
胸部创伤（钝伤）
总结：患者男性，37岁，在一次高速机动车车祸后，出现多处胸部钝伤。除了已被胸部X光片验明的损伤，另外一个主要考虑的问题就是胸主动脉破裂的可能性。
·最可能的诊断：胸部钝性创伤伴肺部挫伤，气胸，肋骨骨折，以及可能的胸主动脉破裂。
·对诊断的确认：除了主动脉损伤外，其它所有的诊断都已经通过胸部X光片确诊。主动脉损伤可通过血管造影，CT血管造影，或经食管的超声心动图来确认。
案例十七
患者女性，20岁，因腹痛而在急诊中心就诊。患者诉疼痛于24小时前渐进性出现，疼痛位于下腹，持续不断。疼痛出现后不久，患者即出现恶心。否认有腹泻，排尿困难，或过往的腹部症状。患者最近一次月经是7天前，否认月经异常。患者性伙伴固定一个。患者过往病史及手术史无特殊。患者使用口服避孕药，在应酬时饮酒。查体见体温38.2℃，血压，脉搏和呼吸速率正常。心肺检查无异常。患者腹软，右下腹及耻骨上区域触诊时有触痛。未见腹膜刺激或包块。肠音活动减退。直肠检查见右侧触痛。盆部检查未见脓性分泌物，但是，在右附件区域有触痛。实验室检查：白细胞计数14600/mm3，血红蛋白及红细胞压积正常，电解质及淀粉酶水平正常。尿检见血尿，每个视野中有3~5个红细胞，5~10个白细胞，白细胞酯酶检查阴性，血清怀孕检测阴性。
·你下一步该做什么？
答案
腹痛（右下象限）
总结：患者女性，20岁，腹痛24小时，为急性阑尾炎的非典型表现。患者有低热和下腹触痛，在右下腹最为剧烈。其实验室检查发现白细胞增多，镜下血尿，以及脓尿。
·下一步：做腹部和盆部的CT检查。
案例十八
患者女性，58岁，自诉因治疗降结肠腺瘤，进行单纯左侧结肠部分切除术6天后突发右胸痛及呼吸困难。患者术后一直无事，直到此时。在你的接诊过程中，患者表现焦虑，无法感到舒适。患者体温37.9℃，脉搏105/min，血压138/80mmHg，呼吸速率32/min。患者通过鼻腔呼吸，通过脉搏血氧定量法可知其血氧饱和度为96%。尽管血氧饱和度有这么高，患者还是感觉呼吸困难。患者无颈静脉扩张。她的肺部听诊清晰，双侧基部呼吸音减弱。心脏检查见窦性心动过速。患者腹部轻度触痛，无膨胀，手术切口处外观正常。双侧腿部出现轻度水肿，左侧腓肠触痛。实验检查：白细胞计数11000/mm3，分型正常，血红蛋白及红细胞压积正常，血小板计数正常。电解质水平也正常。动脉血气分析结果为pH7.45，PQ273mmHg，PCO234mmHg，HCO3-24mEq/L。12导联心电图显示有窦性心动过速，肌酸激酶和肌钙蛋白水平处于正常范围。手提式胸部X光检查未见浸润或渗出，双侧肺下野见极轻度的肺萎陷。
·最可能的诊断是什么？
·你下一步应该做什么？
答案
静脉血栓性疾病
总结：患者女性，58岁，出现术后急性胸痛和呼吸困难。心肺和腹部检查结果无异常。她的白细胞计数轻度升高，心脏酶类水平正常。动脉血气分析提示有呼吸性碱中毒和氧不足。胸部X光和心电图未发现明显病变。
·最可能的诊断：对于该患者，其突发胸痛和呼吸短促的最可能的病因为肺栓塞（PE）。
·下一步：凭经验使用全身抗凝药，直到确认自己的判断。
案例十九
患者男性，65岁，出现劳力时呼吸困难，以及心绞痛。患者的现症状已出现约3~4周。否认咳嗽，体重减轻，以及胃肠道症状。患者的过往病史中，有高血压，稳定型心绞痛，以及结肠息肉，息肉在7~8年前被结肠镜所切除。体检见患者为非裔美国人，营养良好，没有急性劣性应激。头颈，心肺以及神经检查未见异常。腹部检查见腹部肥胖，没有触痛，触诊未发现包块。直肠检查未见包块。前列腺光滑，增大。直肠腔内粪便隐血阳性。全血计数见白细胞计数正常，血红蛋白8.7g/dL，红细胞压积29%，平均细胞体积为72fL（正常值76~100fL）。电解质水平及肝功能检查均处于正常范围。12导联心电图示正常窦性心律，轻度左心室肥大。胸部X光检查见心脏轮廓正常，肺部无浸润，胸膜无渗出，肺部未见包块。
·引起这一病程最可能的机制是什么？
·你要如何确诊？
答案
结肠癌及息肉
总结：患者男性，65岁，出现劳力时呼吸困难及心绞痛恶化，这是由胃肠道隐性出血造成贫血所致。
·最可能的机制：因胃肠道隐性出血造成贫血，出现劳力时呼吸困难和心绞痛恶化。
·如何确诊：食管胃十二指肠镜以检查上段胃肠道出血，结肠镜检查可能存在的结肠直肠出血源。
案例二十
患者男性，33岁，因右股肿胀而就诊。患者第一次注意到肿胀是在8~10周前，当时认为它是长跑过程中的损伤所致。患者没有已知疾患。患者生理上正常，每日跑步3~5英里。查体见右股前部有一处6*5cm，坚硬，无触痛的包块。右腿无皮肤改变或运动/感觉改变。右侧腹股沟无淋巴结病变。股部放射检查未见骨头异常。
·最可能的诊断是什么？
·你如何确诊？
·最佳治疗方法是什么？
答案
软组织肉瘤
总结：患者男性，33岁，出现较大的，无触痛的软组织肿瘤，高度提示肢端肉瘤。
·最可能的诊断：应高度怀疑软组织肉瘤。
·如何确诊：应通过针刺活检，取得该包块的样本以确诊。
·最佳治疗方法：手术切除是治疗的主要部分。多种方式联合治疗，包括术前或术后的放疗和化疗，这可能对选择性高分化水平的较大软组织肉瘤适用。
案例二十一
患者女性，23岁，医学生，因其同伴医学生为她做头颈部查体发现一个无临床症状的颈部包块而来就诊。该学生其他方面健康，否认过往疾病。对其颈部检查，发现一个4cm，分散型，无触痛，坚硬的包块，位于甲状腺右叶的右下端，甲状腺的其余部分正常。查体的其它部分未见异常。患者否认甲状腺疾病或其它内分泌疾病的家族史。患者否认异常射线暴露史。已做甲状腺功能检查，显示血清促甲状腺素（TSH）正常，甲状腺素（T4）水平正常。
·你下一步应该做什么？
答案
甲状腺包块
总结：患者女性，23岁，医学生，因发现无症状包块，4cm大小，分散型，无触痛，坚硬，位于甲状腺右叶下端。否认过往疾病，否认过往头颈部疼痛史，否认甲状腺癌或其它内分泌疾病的家族史。患者血清TSH水平正常。
·下一步：细针穿刺以取得细胞学样本，判断是否为恶性肿瘤。
案例二十二
患者男性，33岁，因在院中工作时突发左胸痛和呼吸困难而就诊。患者否认胸痛发作前有过胸部创伤及咳嗽，并否认胸痛出现之前的其它呼吸症状。患者过往病史无特殊。患者未曾服药。患者每日抽一包烟，喝2~3瓶酒。查体见患者焦虑，体温正常，脉搏110/min，血压124/80mmHg，呼吸速度28/min，肺部检查见左侧呼吸音减弱，右侧呼吸音正常。心脏检查
发现无杂音或奔马律。腹部和四肢检查结果无特殊。实验检查见全血计数正常，血清电解质水平正常。胸部放射检查见左侧有50%气胸，没有渗出或肺部病变。
·你下一步应该做什么？
·本病的风险因素是什么？
答案
气胸（自发性）
总结：患者男性，33岁，出现大的原发性自发性气胸，除此之外一切正常。
·下一步：放置导管胸廓造口术，或进行针穿刺，以使左肺重新扩张。
·本病的风险因素：原发性自发性气胸是由胸膜下大疱破裂所致。继发性气胸可由大疱性肺气肿性疾病，囊性纤维化，原发性及继发性癌，以及因微生物（如Carinii肺孢子虫）导致的坏死性感染引起的。
案例二十三
患者男性，38岁，因试图救一只猫，从15英尺高的梯子上摔下来。在送往医院的途中，患者被发现有闭合性右股骨折，右桡骨和尺骨骨折，并有软组织挫伤和擦伤。患者的股骨被实施了开放式复位和内固定，前臂被实施了外固定，没有出现并发症。在受伤后2天，患者开始主诉呼吸困难。查体见：体温38.4℃，脉搏120/min，血压148/86mmHg，呼吸速率34/min，格拉斯哥昏迷评分为15.患者表现有焦虑，诉呼吸困难，但无胸痛。胸部听诊见双侧呼吸音减弱，伴零星干啰音。心脏检查结果无特殊。腹部无膨胀，无触痛。四肢检查见损伤后软组织肿胀。实验检查结果如下：白细胞计数16000/mm3，血红蛋白10.8g/dL，血小板185000/mm3.动脉血气分析见pH7.4，PaO255mmHg，PaCO240mmHg，HCO324mEq/L。胸部X光检查见双侧非节段性浸润，无渗出或气胸。
答案
术后急性呼吸功能不全
总结：患者男性，38岁，过往健康，在从高处坠落，进行矫形手术后出现急性呼吸功能不全。
·下一步：氧气支持，将患者转移至ICU，进行密切观察，如果患者情况未改善或恶化，则可能要做机械性通气。
·诊断：因急性肺损伤所致的急性呼吸功能不全。
案例二十四
患者男性，24岁，曾因枪伤造成结肠损伤，行剖腹探查并修复结肠，之后伤口上面出现感染，需要局部伤口护理。术后10天患者出院，2周后来到门诊，进行术后回访。患者陈述有液体从他腹中部的开放伤口中流出，其它一切都好。查体见体温37.5℃，脉搏70/min，血压130/80mmHg，呼吸速度18/min。心肺检查结果均在正常范围内。腹部检查见少量血清液体从手术创口上缘流出。创口无红肿或触痛。伤口上面有一处4cm的筋膜缺口，未见脏器外置征。
·这种情况的并发症是什么？
·这种情况的风险因素是什么？
·最佳治疗方案是什么？
答案
筋膜裂开及切口疝
总结：患者男性，24岁，剖腹探查以治疗外伤后，出现腹部稳定性伤口开裂3周。
·并发症：腹部筋膜开裂可引起腹腔脏器外置，肠皮肤瘘，并引起继发性切口疝形成。
·风险因素：风险因素包括手术技术不过关或麻醉药性松弛。深部创口感染的发生也可能促发切口疝。最后在患者方面的风险因素有高龄，糖尿病，营养不良，以及围手术期肺病。
·最佳治疗：选择性修复筋膜（切口疝），之后局部创口护理。
案例二十五
患者男性，58岁，7天前曾因穿孔性憩室炎进行紧急剖腹探查，并进行了乙状结肠切除术和结肠造口术。从术后开始，患者出现间歇热，最高至39.0℃。自术后开始患者因持续性腹部膨胀而无法进食。患者于2天前移除了内置的导尿管，患者否认有泌尿症状。查体见患者体温38.8℃，脉搏102/min，血压130/80mmHg。患者皮肤温暖潮湿。肺部查体见双侧肺野呼吸音正常，心率正常，无杂音。患者全腹膨胀并触痛。手术切口开放，无感染痕迹。患者近期用药包括持续性静脉补液，硫酸吗啡，以及静注头孢西丁和甲硝哒唑。全血计数显示白细胞为20500/mm3.
·最可能的诊断是什么？
·你下一步该做什么？
答案
术后发热（腹内感染）
总结：患者男性，58岁，为治疗穿孔性憩室炎而行乙状结肠切除术和结肠造口术。对患者查体未见呼吸道或泌尿系统或手术位置的感染。
·最可能的诊断：腹内感染。
·下一步该做什么：彻底的发热全面检查，包括腹部和盆部的CT扫描。
案例二十六
患者男性，22岁，前来急诊科就诊，主诉头痛，心悸，胸部憋闷以及恶心，这些症状在过去2个月中间歇出现。患者未服用药物，过往病史及家族史没有值得注意的问题。患者表现有焦虑和出汗，体温37.2℃，心率112/min，血压210/102mmHg，呼吸速率20/min。当患者从仰卧位换成直立位时，他的脉搏立马上升至130/min，血压骤降至160/86mmHg。患者双手有轻微的震颤。其余部分查体无特殊。血清电解质检查以及全血计数的结果均正常。12导联心电图显示左心室肥大。
·造成该患者这些症状最可能的物质是什么？
·你如何确诊？
答案
嗜铬细胞瘤
总结：患者男性，22岁，出现严重高血压，并有直立性改变，焦虑，发汗，以及震颤，这些体征与症状与嗜铬细胞瘤相符合。
·最可能的物质：嗜铬细胞瘤造成了儿茶酚胺过量产生。
·如何确诊：尿中或血清中儿茶酚胺水平升高即可确诊。
案例二十七
患者女性，52岁，8天前出现心房震颤和急腹症。初步诊断为空腔脏器穿孔，于是被送进手术室进行剖腹探查。在手术期间，患者被发现患有肠系膜上动脉栓塞，需要切除梗塞的肠段，医生为她进行了空结肠吻合术。在术后8天，通过鼻胃管，患者被按照复方食谱给予肠道外营养支持，在进行管道喂食后，患者开始产生大量脂质便。在初次评估时，查体结果发现患者有术后改变，其它无特殊。患者的大便样本被送检分析，未见粪中白细胞及艰难梭菌。
·最可能的诊断是什么？
·最佳治疗方案是什么？
答案
短肠综合征
总结：患者女性，52岁，8天前发现有肠系膜上动脉栓塞，需进行右结肠和广泛小肠切除术。术后，现在患者出现剧烈腹泻，粪中未见白细胞或艰难梭菌毒素。
·诊断：因短肠综合征所致的吸收不良和腹泻。
·最佳治疗方法：不适用肠道，进行肠外营养供应，直到肠道适应新的情况。
案例二十八
患者女性，43岁，出现急性腹痛。患者否认过往腹痛。评估时发现患者收缩压为88mmHg，补液2L后收缩压稳定为120mmHg。腹部检查发现无腹膜征，肠音活动减弱，腹部右上象限轻度触痛。红细胞压积22%。CT扫描显示有腹腔内游离出血，在肝右叶有一处5cm的实心包块，有证据表明包块内近期有出血。采集病史时，患者否认近期有创伤，体重减轻，排便习惯改变，咯血，或便血。患者唯一使用过的药物是口服避孕药，已经使用约20年，没有产生问题。
·你下一步该做什么？
·最可能的诊断是什么？
答案
肝肿瘤
总结：患者女性，43岁，使用口服避孕药，现出现急性腹痛，低血压，贫血，以及近期腹内出血。CT影像显示肝右叶肿瘤。
·下一步：血液动力学监测，并送入ICU，进行连续红细胞压积测定。待患者稳定后，应寻找肝脏包块的病因。
·最可能的诊断：肝腺瘤伴出血。
案例二十九
患者男性，62岁，因腹部左下象限疼痛及腹泻1周而来急诊科就诊。患者诉疼痛增加，恶心，呕吐以及发热。患者之前有过两次类似的腹部左下象限疼痛，单用抗生素后疼痛消失。患者无心脏病或肺病的风险因素。查体见患者血压140/80mmHg，心率110/min，体温38.6℃。患者腹部软，轻度膨胀，伴左下象限触痛。患者没有广泛腹膜炎的证据。患者白细胞计数为20000/mm3。
·最可能的诊断是什么？
·你如何确诊？
·与本病相关的并发症是什么？
答案
憩室炎
总结：患者男性，62岁，出现复发乙状结肠憩室炎的体征和症状。
·最可能的诊断：急性乙状结肠憩室炎伴脓肿。
·如何确诊：CT影像可见乙状结肠憩室，结肠壁增厚，肠系膜脂肪淤积。
·相关并发症：穿孔，脓肿形成，肠梗阻，瘘管形成。
案例三十
患者男性，62岁，在进行常规体检时，其家庭医生发现一处无临床症状的搏动性腹部包块。之后进行的超声评估显示在肾下主动脉有一个4.2cm的动脉瘤。该患者因此找到你，要求对此进行评估并进行进一步的治疗。患者过往病史中值得注意的有高血压和稳定型心绞痛。患者有吸烟史，每年40包。患者近期用药包括阿司匹林，β受体阻断剂，以及硝酸盐。患者自述较活跃，每周要玩两次18洞高尔夫。查体时，患者颈部脉搏和上肢脉搏正常。腹部无触痛，有明显的主动脉搏动。股部和腘窝处的脉搏可以很容易的触诊到，比正常人更为明显。
·与本病相关的并发症是什么？
·最佳治疗措施是什么？
答案
腹主动脉瘤
总结：患者男性，62岁，过去健康，出现一个无临床症状的4.2cm的腹主动脉瘤。
·并发症：动脉瘤破裂，血栓形成，远端栓塞，以及其它外周动脉瘤。
·最佳治疗措施：对此患者的最佳治疗措施尚有争议。必须权衡动脉瘤并发症的风险和手术或血管内干预的风险。
案例三十一
患者女性，45岁，在选择性胆囊切除术后送入普通外科病房。8小时后，护士记录到如下生命体征：心率130/min，呼吸速率24/min，血压90/74mmHg，体温36.8℃，氧饱和度91%，鼻腔通气6L/min。查体见腹部轻度膨胀，无触痛。患者意识混乱，焦虑。皮肤不充盈。在过去4小时中只记录到50mL的尿液。低血压发生时检测到的血红蛋白为11.5g/dL（患者术后立即测定的血红蛋白为13.1g/dL）。
·最可能的诊断是什么？
·下一步应怎样治疗？
答案
出血性休克
总结：患者女性，45岁，出现术后低血压，可能是由出血性休克所致。
·最可能的诊断：继发于术后出血的出血性休克。
·下一步：输血并将患者送往手术室，通过外科治疗来控制出血。
案例三十二
患者男性，26岁，因从聚会返家后开始出现腹痛而就急诊，患者在聚会上吃了匹萨，饮了八瓶啤酒。疼痛为持续性，局限于上腹部，放射至背部。在疼痛出现后约3~4小时，患者呕吐出大量未消化的食物，但呕吐未缓解疼痛。患者过往病史无特殊，患者仅在周末与朋友聚会时饮酒。查体见患者不适。体温38.8℃，心率110/min，血压110/60mmHg，呼吸速率28/min。腹部膨胀，上腹部及脐周区域触诊时有触痛。实验检查见白细胞计数18000/mm3，血红蛋白17g/dL，红细胞压积47%，血糖210mg/dL，总胆红素3.2mg/dL，AST380U/L，ALT435U/L，乳糖脱氢酶（LDH）300U/L，血清淀粉酶6800IU/L。动脉血气分析显示pH7.38，PaCO233mmHg，PaO268mmHg，HCO321mEq/L。胸部放射检查显示存在少量胸膜渗出液。
·最可能的诊断是什么？
·你下一步该做什么？
·本病相关的并发症是什么？
答案
胰腺炎（急性）
总结：患者男性，26岁，饮酒狂欢后出现急性恶心及呕吐，以及放射至背部的疼痛。患者临床表现发热，白细胞增多，血液浓缩，以及供氧不足，提示严重急性胰腺炎。
·最可能的诊断：急性胰腺炎。
·下一步：急救手段包括给予支持性供氧和静脉补液。
·本病的并发症：急性胰腺炎可以引起局部并发症，包括出血，坏死，液体蓄积，以及感染。胰腺炎还可以引起全身并发症，例如肺功能不全，心功能不全，肾功能不全。
案例三十三
患者女性，43岁，右乳头出现带血丝的分泌物。患者称这个问题在过去数周内间歇性出现。患者过往病史中值得注意的是甲状腺功能减退。患者无过往乳腺疼痛史。患者处于绝经期前，近期无泌乳。患者用药包括口服避孕药和左甲状腺素。查体见患者双侧乳房有极轻度的纤维
囊性改变。右侧乳晕后有增厚。挤压右侧乳头可见少量血清血样液体。左乳未见乳头分泌物或明显包块。
·你下一步应该做什么？
答案
乳头分泌物（含血丝）
总结：患者女性，43岁，绝经期前，未哺乳，出现单侧乳头分泌物，性质为血清血液性。
·下一步：对患者的检查一开始应该做双侧乳房造影以评估可疑区域，并做超声检查以评估乳晕后增厚；还可以考虑做乳腺导管造影术或活检。
案例三十四
患者男性，66岁，来你的诊所看病时，告诉你数周前他的右手在工作时出现无力，造成他暂时不能书写或拿起钢笔。上述症状持续约45分钟，然后消失，未进一步复发。患者既往史中值得注意的是高血压和冠状动脉病伴稳定型心绞痛。患者每年吸45包烟。其用药包括阿司匹林，硝酸盐，以及β-阻断剂。查体见双侧颈动脉有杂音。心肺检查以及其余体检的结果无特殊。对颈动脉的多普勒检查显示左颈动脉80%狭窄，右颈动脉95%狭窄。
·最可能的诊断是什么？
·最佳治疗方法是什么？
答案
颈动脉疾病
总结：患者男性，66岁，出现的体征和症状提示近期有过累及左脑半球的一过性缺血发作（TIA）。多普勒检查确认患者双侧颈动脉严重狭窄。
·最可能的诊断：双侧颈动脉狭窄伴过往左脑半球TIA。
·最佳治疗：患者应进行分段双侧颈动脉内膜切除术。先从左侧开始。
案例三十五
患者男性，57岁，出现不产痰的咳嗽2个月。患者否认体重减轻或咯血。患者既往史中值得注意的是高血压，使用β受体阻断剂治疗。患者无已知的石棉暴露史。他每年抽30包烟。查体见患者不发热，无明显异常。胸部X光显示左肺野肺门周围区域有一个2cm的软组织包块，患者2年前曾经做过胸部X光检查，那时尚无此病变。
·你下一步应该做什么？
答案
肺部结节
总结：患者男性，57岁，吸烟，出现左肺包块，高度怀疑恶性。
·下一步：应进行一次包括肝脏和肾上腺的胸部增强对比CT扫描，以更好地确定该包块，并缩小鉴别诊断的范围。在增强CT扫描所见的基础上，可选用最有效的诊断技术。例如可以让患者做痰细胞学检查，支气管镜加/不加经支气管肺活检，经胸部活检，或胸廓切开术。
案例三十六
患者女性，58岁，到你的诊所就诊，主诉广泛瘙痒。查体见患者表现有黄疸。在询问期间，你了解到患者曾经在过去数月体重减轻了10~11磅，近期曾注意到有茶色尿。患者既往史中值得注意的是Ⅱ型糖尿病，这是在5个月前诊断出来的，患者否认肝炎病史。患者每天吸一包烟，但是不饮酒。患者体温以及其它生命体征均在正常范围内。患者腹软，无触痛。胆囊可触及但无触痛。患者大便隐血阴性。实验检查示全血计数正常，总胆红素12.5mg/dL，直接胆红素10.8mg/dL，AST120U/L，ALT109U/L，碱性磷酸酶348mg/dL，血清淀粉酶85IU/L。
·最可能的诊断是什么？
·你如何确诊？
答案
壶腹周围肿瘤
总结：患者女性，58岁，出现无痛性阻塞性黄疸，体重减轻，近期查出糖尿病。
·诊断：因壶腹周围肿瘤所致的阻塞性黄疸。
·确诊：起初使用超声检查以排除胆结石，并评估胆管阻塞的解剖学位置。如果超声检查结果显示有必要，则应进行CT扫描以评估壶腹周围区域。
案例三十七
患者女性，52岁，在申请人身保险时进行了一次完整的健康评估。评估发现患者有高血压病史，使用饮食调节控制血压。患者其他方面健康，没有发现问题。查体结果无特殊。进行常规血液检查发现患者血钙水平11.8mg/dL（正常值8.4~10.4mg/dL），血磷水平1.9mg/dL（正常值2.5~4.8mg/dL），氯化物水平104mmol/L（95~109mmol/L）。已测出的其它电解质水平，全血计数，尿检，胸部X光检查，以及12导联心电图检查结果均正常。
·患者高血钙的原因最可能是什么？
·你如何确诊？
·最合适的治疗方法是什么？
答案
甲状旁腺功能亢进
总结：患者女性，52岁，偶然发现有高血钙和低血磷。
·高血钙的原因：原发性甲状旁腺功能亢进。
·如何确诊：检查患者血清中甲状旁腺激素（PTH）升高，且无高血钙的家族史，即可确诊。
·最佳治疗：原发性甲状旁腺功能亢进的治疗方法是手术。
案例三十八
患者女性，66岁，因体重减轻而就门诊。患者诉6个月前她的体重为155磅，但数月后她的体重减至105磅。患者认为这是由不能吃东西所致。她陈述说，只要她试图吃东西，就会出现紧张性腹痛，非常剧烈，全腹弥漫性痛。为避免这种疼痛，患者自我限制，只吃少量食物和汤。患者否认发热，不适，恶心，呕吐，或便秘。其既往史中值得注意的是高血压，使用血管紧张素转化酶抑制剂治疗。患者大约每天吸一包烟，每天饮两杯葡萄酒。查体见该患者无应激。皮肤和巩膜无黄染，双侧颈动脉有杂音。心肺检查结果无特殊。腹部平坦，无触痛，无包块。患者粪便隐血试验阴性。股动脉脉搏减弱，双侧股动脉皆可闻及杂音。双侧下肢脉搏减弱。实验检查示全血计数正常，电解质水平正常。尿检结果示血清尿氮，肌酸，以及尿糖值都在正常范围内。12导联心电图显示正常窦性心律。
·最可能的诊断是什么？
·引起此问题的最可能的机制是什么？
·最佳治疗方案是什么？
答案
肠系膜缺血
总结：患者女性，66岁，颈动脉和股动脉有杂音，表现的症状和体征与肠系膜绞痛相符合，引起“畏惧进食”和体重大量减轻。
·诊断：餐后腹痛，体重大量减轻以及晚期动脉粥样硬化改变，提示可能有慢性肠系膜缺血。
·因动脉粥样硬化改变造成肠系膜动脉闭塞。
·最佳治疗措施：主动脉肠系膜动脉旁路移植术。
案例三十九
患者男性，68岁，因发现一个8cm的腹主动脉瘤，而进行治疗前评估。患者既往史中值得注意的是不稳定型心绞痛，已在8个月前经冠状动脉血管成形术和血管内治疗。自那以后，患者感受良好，未再出现心绞痛。患者的其它疾病包括高血压和痛风。患者用药有美托洛尔，别嘌呤醇，以及阿司匹林。近期患者较活跃，每天行走一英里。患者每年抽60包烟，但8个月前已经戒烟，偶尔应酬饮酒。患者否认有夜间呼吸困难，或肺部症状。查体见患者营养良好。血压132/82mmHg，心率66/min。无颈静脉膨胀或颈动脉杂音。双侧肺呼吸音清晰，心音正常。腹部有一个无触痛的，搏动性包块。四肢无发绀或水肿。实验检查示全血计数和电解质水平正常。血清尿氮和血清肌酐水平为40/1.2mg/dL。尿检发现极微量蛋白尿。心电图显示正常窦性心律，左心室肥大。
·手术治疗患者腹主动脉瘤的风险因素有哪些？
·怎样做才能最大程度地优化患者的情况？
答案
术前风险因素评估及优化
总结：患者男性，68岁，有一个较大的腹主动脉瘤，高血压，冠状动脉病，痛风，以及轻度慢性肾功能不足，需要在做选择性腹主动脉瘤修复术之前进行风险因素评估及优化。
·手术的风险因素：包括普通的外科风险因素，术后肺部，肾部，以及心脏的并发症。
·如何优化患者的状态：应进行彻底的心脏风险评估以确定心脏状态，并评估和确定由高血压和心脏病引起的终末器官功能不足的情况。对患者状态的优化包括药物治疗，冠状动脉血管重建，以及围手术期的血液动力学检测。
案例四十
患者男性，45岁，出现上腹部疼痛2月。患者诉疼痛为灼烧性，在夜间或早晨时出现。患者发现进食一般能改善症状。患者承认在过去数年中间歇性出现过类似的症状，非处方类H2拮抗剂总能缓解症状。患者否认体重减轻，呕吐，或黑粪症。患者无某种明显疾病的家族史。对患者查体见头颈部正常，心肺检查未见异常。腹部无膨胀，在上腹部有极轻度的触痛，无包块。直肠检查示粪便隐血阴性。实验检查示白细胞计数正常，血红蛋白正常，红细胞压积正常，血小板计数正常，电解质水平正常，血清淀粉酶水平正常，肝功能测试正常。
·你下一步该做什么？
·最可能的诊断是什么？
·治疗选择有哪些？
答案
消化性溃疡病
总结：患者男性，45岁，出现的体征和症状与消化性溃疡病（PIU）相符合。过去患者自己
使用H2拮抗剂有效，但最近出现的症状无法用该药物缓解。
·下一步：进行诊断性食管胃十二指肠镜（EGD）。
·最可能的诊断：消化性溃疡病。
·治疗选项：应进行幽门螺杆菌测试，如果结果为阳性，就应当针对幽门螺杆菌进行治疗；如果结果为阴性，则用传统方式进行治疗。
案例四十一
患者男性，23岁，是一辆汽车的副驾驶，该车与一辆撞破高速公路隔离带的18轮卡车高速相向碰撞。据医护人员叙述，患者的同事，该车的正驾驶当场死亡。救出该患者用了大约30分钟。当时患者的生命体征为脉搏110/min，血压90/60mmHg，呼吸速率14/min，格拉斯哥昏迷评分为6。在将患者转送到你的急救中心的过程中，医护人员对他实施气管内插管，安置了体表静脉内线（placed a peripheral intravenous line），开始给氧，并静脉补液。患者到达急救中心时，其生命体征为体温36.2℃，脉搏112/min，血压88/70，辅助呼吸速率20/min，格拉斯哥昏迷评分6（4+1+1）。患者存在前额血肿，面部多处撕裂及擦伤，左颊骨畸形。左侧呼吸音减弱，左前胸壁软组织有捻发音。腹部膨胀，伴肠音减弱。触诊时骨盆稳定。四肢检查发现显著水肿，左股触痛，左膝有一处10cm的撕裂。四肢的体表脉搏都存在。下肢未见无意识运动。
·下一步应该怎么治疗？
·患者出现目前的临床情况，最可能的机制是什么？
答案
多发性钝伤
总结：患者男性，23岁，副驾驶，遭遇一次高速机动车车祸。患者存在心动过速，低血压，格拉斯哥昏迷评分为6。患者初始治疗提示有下列创伤：闭合性头部损伤，左侧气胸，潜在的腹腔内损伤，以及左股骨折。此刻，低血压的准确原因尚待查。
·下一步：放置左侧胸导管（导管胸廓造口术）以治疗可疑的左侧气胸，这应该能改善患者的呼吸，并定位血液动力学不稳定的潜在病因。
·相关机制：心动过速，低血压，以及患者无反应的机制包括出血性休克，左侧张力性气胸；较少见的原因有脊髓休克，原发性心脏功能不全，以及严重闭合性头部损伤。
案例四十二
患者女性，44岁，进行雇前胸部X光检查时，偶然发现纵隔前部有一个包块。患者没有已
知的疾病，否认呼吸症状和胃肠道症状。查体见患者轻度双侧上睑下垂，未见颈部包块。心肺检查结果无特殊，没有广泛淋巴结病变。神经学检查见感觉正常，在有阻力的情况下做重复性运动时，四肢肌肉力量减弱。胸部CT扫描见纵隔前部有一个4.5cm的，界限清楚的实性包块。
·诊断是什么？
·最佳治疗方法是什么？
答案
胸腺瘤及重症肌无力
总结：患者女性，44岁，纵隔前部有一个4.5cm的包块，并出现症状提示重症肌无力。
·最可能的诊断：偶然发现的胸腺瘤伴ⅡA型重症肌无力（MG）。
·最佳治疗措施：胸腺瘤的最佳治疗方法是完全切除。
案例四十三
患者男性，20岁，诉阴囊区域无触痛，沉重感2月。患者每天慢跑数英里，但否认举起过重物。患者没有回想起过往阴囊区域有什么创伤，也无泌尿疼痛。患者身体健康，不吸烟。查体见血压110/70mmHg，心率80/min；不发热。心肺检查结果正常。背部无压痛。腹部无触痛，未见包块。外阴检查见右睾丸有一个2cm的无触痛包块。透照显示包块不透光。直肠检查结果无特殊。
·最可能的诊断是什么？
·最佳治疗方案是什么？
答案
睾丸癌
总结：患者男性，20岁，注意到阴囊区域有无触痛沉重感2月。患者每天慢跑数英里，但未曾举重。患者否认阴囊部位有创伤，无泌尿疼痛。患者右侧睾丸发现有一个2cm的不透光的，无触痛的包块。直肠检查结果无特殊。
·最可能的诊断：睾丸癌。
·最佳治疗方案：手术（彻底的睾丸切除术），可能要进行化疗。
案例四十四
患者男性，35岁，肛周疼痛3周。患者描述疼痛为间歇性，因排便而产生，疼痛一般持续
15~20分钟。由于这种疼痛，患者已经有3天不能排便。患者否认发热，排尿困难，或过往的这种疼痛。患者既往史无特殊。未使用任何药物。查体见患者体温37.7℃，脉搏100/min，血压140/90mmHg。肛周区域检查发现在后方12点钟位置有肛门皮肤小袋。肛周或臀部区域无包块，红斑或触痛。在进行肛门指检时，患者一触即痛，使检查不能充分进行。实验检查示白细胞计数正常，血红蛋白正常，红细胞压积和血小板计数均在正常范围内。
·最可能的诊断是什么？
·本病最可能的机制是什么？
·你下一步该做什么？
答案
肛门直肠疾病
总结：患者男性，35岁，大便时出现严重肛门直肠疼痛。由于肛门指检时患者一触即痛，所以未能彻底检查，发现患者肛周有皮袋，无红斑，包块或肿胀。
·诊断：肛裂。
·机制：病因包括大的，坚硬的粪便通过肛门时创伤了肛门，以及因内括约肌张力亢进而造成的黏膜局部缺血。
·下一步：此时，应进行彻底的直肠肛门检查。剧烈的疼痛会使此项检查难以完整进行，大部分患者需要用镇静剂，或局部或全身麻醉剂。
案例四十五
患者女性，53岁，平素健康，4周前因遭受一场低速车祸而被送往急救中心。查体见轻度弥漫性腹部触痛。进行了一次腹部CT扫描，附带发现一个3.5cm的实性包块，位于左肾上腺。患者从急诊科出院时，医生让她来门诊评估一下这个包块。在就诊期间，患者诉感觉良好，患者无临床症状。心率70/min，血压128/72mmHg。查体未见异常。
·这个偶然发现的肾上腺包块的鉴别诊断有哪些？
·对于这个有肾上腺包块的患者，其病史和查体中重要的部分有哪些？
·最可能的诊断是什么？
答案
肾上腺偶发瘤
总结：患者女性，53岁，偶然发现一个3.5cm的实性包块，位于左肾上腺。
·鉴别诊断：可能包括各种原发性恶性肿瘤，转移性肿瘤，以及良性功能性或非功能性肿瘤。
·病史与查体中重要的部分：病史应当描述高血压的症状，过往恶性肿瘤，之前的内分泌病变，并记录之前做过的影像检查结果，同时还应当记录患者的家族病史。查体应当包括腹部
检查和血压检查，并注意患者的一般表现。
·最可能的诊断：非功能性肾上腺瘤。
案例四十六
患者男性，36岁，出现右侧腹股沟疼痛1天。患者诉疼痛在前一天晚上一场网球比赛时出现，回家后患者注意到右侧腹股沟区域有肿胀。患者既往史无特殊。患者否认过往病史或过往的类似疼痛。患者以前未动过手术。查体见患者营养良好。心肺检查无特殊，腹部检查见腹部无膨胀，无触痛。腹部听诊显示肠音正常。右侧腹股沟区域检查未见包块。右侧股内侧有一处2*2cm的非红斑性肿胀，刚好位于右侧腹股沟韧带下。下肢触诊显示局部触痛。除此之外无特殊。实验检查示白细胞计数6500/mm3，血红蛋白和红细胞压积正常。尿检见电解质浓度在正常范围内。腹部放射检查未见异常。
·最可能的诊断是什么？
·本病的相关并发症是什么？
·最佳治疗措施是什么？
答案
疝
总结：患者男性，36岁，诉前天打了一场网球后，在右侧腹股沟区域新出现一个疼痛性包块。
·诊断：钳闭性股疝。
·并发症：疝囊内容物被绞窄不能流动，会引起脓毒症。
·最佳治疗措施：手术探查右侧腹股沟区域以评估股疝，减少疝囊内容物，并修复股疝。
案例四十七
患者男性，48岁，有饮酒史和肝硬化病史，因严重左腿疼痛和发热而就诊。患者诉3天前，他在家里刮了膝盖的侧面，然后开始出现疼痛。在过去的两天中，患者客观上发热，并注意到排尿频率降低。患者自己使用阿司匹林以治疗这些症状。患者每天饮大约16盎司威士忌，每天吸一包烟。查体见患者体温39.2℃，脉搏110/min，血压115/78mmHg，呼吸速率28/min。患者皮肤轻度黄疸。心肺检查发现无特殊。腹软，无肝脾肿大或腹水。左腿从踝部到股骨处水肿。皮肤紧张，一触即通。不过，患者无红斑，皮肤无波动感，坏死，或小泡样变化。另一条腿的检查未见异常。实验检查示白细胞计数26000/mm3，血红蛋白和红细胞压积正常。其它实验检查示血钠128mEq/L，血糖180mg/dL，总胆红素3.8，直接胆红素1.5mg/dL。左腿放射检查未见骨性损伤，没有软组织气体。
·最可能的诊断是什么？
·本病的最佳治疗方案是什么？
答案
坏死性软组织感染
总结：患者男性，48岁，有酒精性肝硬化，在一次左膝小伤后出现坏死性软组织感染（NSTI）。
·最可能的诊断：坏死性软组织感染。
·最佳治疗方案：早期使用合适的抗生素和彻底外科清创以清除坏死组织。早期治疗的结果会反过来影响后继治疗。
案例四十八
患者男性，45岁，10天前因绞窄性肠梗阻而进行剖腹探查并切除小肠，术后10天患者被注意到有心动过速，呼吸过速，腹部膨胀，在过去8小时中尿量只有130mL。患者意识混乱，诉呼吸短促，腹部不适。患者体温39.0℃，脉搏125/min，血压100/70mmHg，呼吸速率34/min。肺部检查见呼吸吃力，肺基底部呼吸音减弱。腹部膨胀，轻度触痛，手术皮肤切口有红斑，有中等量的肠内容物从创口中部的缝皮钉之间漏出。实验检查示白细胞计数23000/mm3，血红蛋白水平12g/dL。脉搏血氧浓度检测氧饱和度为88%，使用非重复性呼吸面罩时氧饱和度为100%。你决定对患者实施气管内插管，之后顺利地进行了快速连续诱导，包括依托咪酯，利多卡因以及琥珀胆碱。在进行诱导后，患者血压立马变成70/40mmHg，脉搏变为110/min。
·引起急性低血压的最可能的原因是什么？
·下一步最合适的治疗方案是什么？
·跟这个病程相关的潜在并发症有哪些？
答案
脓毒性休克
总结：患者男性，45岁，小肠切除术后出现肠皮瘘，发热，意识混乱，以及低血压，造成了脓毒性休克。
·低血压的原因：低血压最可能是由伴脓毒症的容量再分布所致，还可以是因为给予药物诱导，使得交感神经反应突然被中断所致。
·下一步：通过补液来恢复血容量，并确定脓毒症的病因。
·并发症：脓毒性休克可能造成组织灌流不足，立即引起或之后引起器官功能不全。
案例四十九
患者男性，4岁，告诉他妈妈说，他刚刚在尿液中发现了一些血液。他妈妈确认这是血尿，便带这个小男孩来就诊。患者既往史无特殊。患者身高在同年龄人群身高直方图中占第56位，体重在同年龄人群体重直方图中占第43位。查体见患者外表健康，生命体征正常。心肺检查结果处于正常范围内。腹部左上象限发现一个10cm的包块。包块坚硬无触痛。四肢未见异常。实验检查示全血计数正常，电解质水平在正常范围内。尿检示每个高倍镜视野下见50~100个红细胞。
·最可能的诊断是什么？
·最佳治疗方案是什么？
答案
肾母细胞瘤（小儿腹部包块）
总结：患者男性，4岁，出现血尿和腹部包块。
·诊断：左肾的肾母细胞瘤。
·最佳治疗方案：肾母细胞瘤的治疗取决于影像检查所见。如果肿瘤较大，或为双侧性，并有腔静脉内转移，扩散到近端肝静脉，则一开始可以使用术前多药物化疗。转移并不常见，大部分的肾母细胞瘤，即使一开始被发现的时候就已经很大，也是可以在化疗之前通过手术来彻底切除的。几乎所有的患者在肾切除术后都要进行化疗。如果有肿瘤溢出，不管是源自术前被膜破裂，还是源自术中肿瘤漏出，都要进行放疗。
案例五十
患者女性，38岁，病态肥胖，为评估和治疗下肢静脉功能不全而就诊。在你与患者对话期间，她告诉你自儿童时期以来她就极度肥胖。她试过很多种不同的饮食调节法，催眠术，以及药物调节，但都不能让体重下降。患者很担心自己的健康状态，因为她最近被诊断出了Ⅱ型糖尿病，并且她的几位直系亲属有冠状动脉病史。患者已婚，还没有小孩。患者是计算机程序设计员。不饮酒不抽烟。患者近期用药包括降血糖药，以及NPH胰岛素。查体见患者身高5英尺3英寸，体重280磅。患者的体重指数为47kg/m3.脉搏为95/min，血压为158/86mmHg。心肺检查和腹部检查结果无特殊。下肢检查见轻度水肿，弥漫性静脉曲张，双侧有静脉淤滞性皮炎。患者称她对手术治疗静脉疾病不感兴趣，但如果你能用手术来解决她的肥胖问题，她愿意接受手术。
·手术对这个患者合适吗？
·这种病态肥胖的并发症有哪些？
答案
病态肥胖
总结：患者女性，38岁，病态肥胖（体重指数47kg/m3），并有与肥胖相关的并发症（糖尿病和静脉淤滞），要求手术治疗肥胖。
·手术治疗是否合适：对此患者，进行手术治疗是合适的。
·与病态肥胖相关的并发症：糖尿病，高血压，高脂血症，动脉粥样硬化，心肌病，睡眠呼吸暂停综合征，胆结石，动脉炎，不育，这些是与病态肥胖相关的并发症。
案例五十一
患者女性，32岁，主诉刷牙时发现牙龈出血，数周内牙龈很容易出现瘀伤。患者无明显的过往病史，没有过往手术，没有使用任何药物。患者否认饮酒，吸烟，或使用违禁药品。查体时，你注意到患者腿部有一些瘀点，膝部有瘀斑。头颈部检查，心肺检查，以及腹部检查无特殊。腹部未触及包块。实验检查示白细胞计数正常，血红蛋白和红细胞压积正常。血清化学检查结果在正常范围内。血小板计数为27000/mm3。骨髓活检显示存在大量巨核细胞，但未见恶性证据。
·最可能的诊断是什么？
·本病的机制是什么？
·你下一步应该如何进行治疗？
答案
免疫性血小板减少性紫癜（脾脏疾病）
总结：患者女性，32岁，出现易淤血性，牙龈出血及瘀点，以及血小板减少。骨髓穿刺显示巨核细胞数量增加。
·诊断：免疫性血小板减少性紫癜（ITP）。
·相关机制：ITP跟脾脏产生抗血小板的免疫球蛋白G（IgG）有关。
·下一步：初始治疗使用糖皮质激素。75%的患者对糖皮质激素有反应，但长期效果最好的还是脾切除术。
案例五十二
患者男性，26岁，患Crohn病3年，因餐后腹痛及呕吐，持续2日而到急诊中心。患者在过去2周中使用强的松40mg/day以治疗Crohn恶化。在那之前，患者使用美沙拉嗪片
2.4g/day。患者称在过去2个月中，体重减轻了15磅。患者在4年前进行过阑尾炎切除术。查体见患者体温38.0℃，脉搏95/min，血压130/70mmHg。患者腹部中度膨胀，右下象限触痛。无包块或腹膜炎。直肠检查未见肛周疾病或异常。其它查体结果无特殊。全血计数示
白细胞计数14000/mm3，血红蛋白为10.5g/dL。血清电解质检查及尿检结果均处于正常范围内。
·最可能的诊断是什么？
·下一步该做什么？
答案
Crohn病
总结：患者男性，26岁，有Crohn病史，并有恶化。尽管使用了大剂量甾类治疗，患者症状仍然没有缓解。近期，患者出现恶心，呕吐，腹痛及膨胀，并有低热和白细胞增多，提示有慢性小肠梗阻及轻度脓毒症。
·诊断：Crohn病伴小肠梗阻，并可能有腹腔内感染。
·下一步：下一步要确认疾病累及的范围，梗阻的位置，并确定可能存在的腹腔内脓肿。可进行腹腔和盆腔的CT扫描，以及上段胃肠道的增强X光检查，以及结肠镜。
案例五十三
患者男性，35岁，有溃疡性结肠炎15年，因慢性血性腹泻4周而前来就诊。患者生命体征无特殊。血红蛋白为11.0g/dL。患者近期用药包括强的松和5-氨基水杨酸，而最近患者刚刚接受完环孢菌素的治疗，患者使用环孢菌素是因为2个月前的一次突发疾病。由于溃疡性结肠炎，患者在过去无法找到全天工作。过往进行的结肠镜检查显示他的结肠炎已经从直肠扩展到了盲肠。
·你下一步该怎么做？
·最佳治疗方案是什么？
答案
溃疡性结肠炎
总结，患者男性，35岁，有全结肠慢性溃疡性结肠炎，对药物治疗不应，引起显著残疾。
·下一步：应对该患者进行手术治疗。与患者讨论时，应交代清楚手术的益处和局限性，并与继续进行药物治疗的益处和局限性进行对比。
·最佳治疗方案：直肠结肠切除术伴回肠-肛门吻合术。
案例五十四
患者男性，55岁，诉下段背部疼痛4月，行走时恶化，躺下时缓解。患者否认背部创伤，
举重，或泌尿方面的异常。患者诉疼痛偶尔放射至右腿背面。查体见患者血压130/84mmHg，脉搏80/min；不发热。患者轻度肥胖。心肺检查所见无异常。背部无脊柱侧凸。抬起任何一条腿都会造成疼痛，疼痛放射至右腿。神经学检查结果正常。
·最可能的诊断是什么？
·确诊的最佳试验是什么？
答案
腰椎髓核脱垂
总结：患者男性，55岁，诉下段背部疼痛，放射至右腿，行走时恶化，躺下时缓解。患者否认背部创伤，举重，或泌尿异常。患者轻度肥胖。背部无脊柱侧凸。抬起任意一条腿均会引起疼痛，疼痛放射至右腿。神经学检查结果正常。
·最可能的诊断：腰椎髓核脱垂。
·最佳确诊试验：MRI或脊髓造影术。
案例五十五
患儿为1月大女孩，因持续黄疸而就诊。患儿于孕期39周出生，母亲28岁，健康，无家族病史。患儿母亲因羊膜早破而行剖腹产，产出患儿，出生时体重3200g，Apgar新生儿评分为9/9（1/5分钟）。患儿在出生后第一天排胎粪，出生后第二天出院时即有轻度黄疸。在过去数日中，患儿排出灰白色大便，深色尿液。查体见患儿深度黄疸；心肺检查无特殊。肝可触及，坚硬。未发现其它腹部包块。实验检查见全血计数正常，总胆红素和直接胆红素分别为28mg/dL和24mg/dL，血清中AST/ALT为300/250U/L，碱性磷酸酶为950IU/L。
·鉴别诊断是什么？
·你下一步该做什么？
·应当紧急评估，还是慢慢作出最终诊断？
答案
新生儿黄疸（持续性）
·鉴别诊断：新生儿肝炎，TORCH感染（），代谢性疾病（α-1-抗胰蛋白酶缺乏症，囊性纤维化，以及其它疾病），胆道闭锁，以及胆总管囊肿。
·下一步：在进行了最初的实验检查后，应同时进行TORCH/代谢性疾病检查，腹部超声检查，以及HIDA扫描。
·轻重缓急：2周以后的高胆红素血症很少是生理性的，特别是血中胆红素主要为结合胆红素时。由于手术治疗胆道闭锁的最佳时期为8周龄之前（最晚不超过12周），所以必须在5~6天内完成紧急评估，以及潜在的术前准备工作。
案例一
患者女性，46岁，因体检时家庭医生发现乳房包块而就诊。患者未进行过乳房自我检查，过往从未注意到该包块。患者过往病史无特殊。无过往乳房疼痛或创伤史。除该包块外，体检时未发现其它异常。包块位于左乳外上象限，坚硬，无触痛，4cm。左腋部无异常。右侧乳房检查无显著包块，右腋部无淋巴结病变。
·下一步该做什么？
·若患者担心乳房美观，希望保留乳房，应采取何种治疗？
答案
乳腺癌
总结：患者女性，46岁，左乳有可触及到的包块，4cm。左腋部及右乳检查正常。
·下一步：获取组织以进行诊断，如果确认为恶性肿瘤，对肿瘤进行分期。双侧乳房X光检查可能有帮助。
·合适的治疗：如果活检确认为乳腺癌，则分期多为临床ⅡA期（分期方法为TNM分期法），最佳治疗方法有：（1）首先进行手术，然后进行辅助治疗；或（2）先进行全身治疗（化疗）以缩小肿瘤，然后进行局部手术（新型辅助治疗）。在本案例中，因患者希望维持乳房外形美观，保留乳房，所以最适合的治疗方法为（2）。
案例二
患者男性，48岁，因几乎每日出现上腹部及胸骨下灼烧痛，持续4个月而就诊。患者诉症状在平躺及餐后恶化。否认吞咽困难或体重减轻。患者在过去的12周内曾使用离子泵抑制剂（PPI）作为基础治疗，使症状部分缓解。过往病史：患者在过去数月中有频繁的晨起哮鸣和声嘶。患者无其它已知疾病，无过往手术。偶尔抽烟，不饮酒。查体时见患者中度肥胖。心肺检查或腹部检查未见异常。
·最可能的诊断是什么？
·此病病程的机制是什么？
·此病病程中的并发症是什么？
答案
胃食管反流病
总结：患者男性，48岁，每日出现上腹部灼烧痛，持续4个月。餐后及平躺时恶化，使用离子泵抑制剂有轻度改善。患者还有反应性气道病症状及声嘶。
·最可能的诊断：胃食管反流伴误吸及咽炎
·病程的机制：下段食管括约肌（LES）异常，食管清空能力受损，防止食管受胃酸侵蚀的
屏障出现异常。
·病程中的并发症：消化性狭窄，Barrett食管，食管外并发症。
案例三
患者男性，43岁，因剧烈腹痛及胸骨下胸痛而急诊。患者症状大约始于12小时前，患者在派对上大量饮酒，造成发病。患者从派对上回来以后，呕吐了一会儿，然后入睡，不久即被上腹部和胸骨下区域的剧烈疼痛惊醒。其过往病史无特殊，近期未服药。查体见患者不适及焦虑。体温38.8℃（101.8F），脉搏120/min，血压126/80mmHg，呼吸速度32/min。头部及颈部查体无特殊。肺部听诊，双侧呼吸音清晰，左侧呼吸音减弱。心脏检查见心动过速，无杂音，无摩擦音，无奔马律。触诊上腹部时有触痛，伴本能性防御。直肠检查正常。实验检查示WBC：26000/mm3，血红蛋白，红细胞压积及电解质水平正常。血清淀粉酶，胆红素，AST，ALT，碱性磷酸酶值均在正常范围内。12导联心电图示窦性心动过速。胸部X光示中度左侧胸膜渗出，左侧气胸，纵隔积气。
·最可能的诊断是什么？
·下一步该做什么？
答案
食管穿孔
总结：患者男性，43岁，出现自发性胸部食管穿孔（Boerhaave综合征）。患者有左侧气胸，并有纵隔炎引起的脓毒性病程。
·最可能的诊断：自发性食管破裂（Boerhaave综合征）。
·下一步：控制气道，呼吸及循环（ABC），包括放置左侧胸导管，补充水液，应用广谱抗菌素，之后对食管进行水溶性对比检查。
案例四
患者男性，30岁，白皮肤高加索人；在一次常规体检时你发现患者左肩后面有一处1.5cm的色素沉着皮肤病变区。该区域无硬化，边界不清，周围无红斑。检查患者左腋及颈部未发现异常。整个体检过程中未发现其它色素沉着皮肤病变。据患者妻子所述，该处皮肤病变已出现数月，数月间病变区域增大，颜色变深。患者其他方面健康。
·你下一步该怎么做？
·最可能的诊断是什么？
·该问题最好的治疗方法是什么？
答案
恶性黑色素瘤
总结：患者男性，30岁，左肩部有可疑的色素沉着皮肤病变。
·下一步：进行切除活检。
·最可能的诊断：恶性黑色素瘤。
·此问题最好的治疗方法：若确诊为黑色素瘤，最好的初始治疗为大范围局部切除，同时对病变边缘进行适当清扫。另外，根据肿瘤侵袭的深度，可能需要评估局部淋巴结受浸润的情况，并进行切除。
案例五
患者男性，63岁，排尿困难6个月，自感无法完全排空膀胱。排尿后，患者常感觉需要再次小便。患者否认有尿道分泌物。患者有轻度高血压，服用噻嗪类利尿剂。去年，患者曾因两次尿路感染而使用氨苄青霉素，其余无用药。查体，患者血压130/84mmHg，脉搏80/min；患者无发热。心肺检查正常，腹部检查无包块。
·最可能的诊断是什么？
·患者的最佳治疗方法是什么？
答案
良性前列腺肥大
总结：患者男性，63岁，主诉排尿困难6个月并自感无法完全排空膀胱。患者曾有过两次膀胱炎。否认尿痛或尿急，无尿道分泌物。
·最可能的诊断：良性前列腺肥大（BPH）。
·最佳治疗方法：经尿道前列腺切除术（TURP）。
案例六
患者男性，43岁，因间歇性腹部痉挛痛伴胆汁色呕吐16小时而就诊。患者陈述自昨日午餐后约3小时开始出现症状，呕吐后有所改善，但1~2小时后复恶化。疼痛出现后有短暂肠道运动，但之后无肠胃气或粪便排出。患者否认过往类似症状，近期无疾病。患者3年前曾因腹部遭枪击而进行剖腹探查。查体见患者体温100.5°F，脉搏105/min，血压140/80mmHg，呼吸速度24/min。腹部膨胀，腹中线手术瘢痕愈合良好。全腹触痛，无包块或腹膜炎。肠音减退，偶尔有高音调蠕动波。无可见肠疝。直肠检查未发现包块及粪便。实验室检查示电解质水平正常。其白细胞计数（WBCC）为16000/mm3，中性粒细胞占85%，杆状核细胞占
4%，淋巴细胞占10%，单核细胞占1%，血红蛋白值为18g/dL，红细胞压积为48%。血清淀粉酶值为135IU/L。腹部X光显示小肠扩张伴气液平面。
·你下一步该怎么做？
·本病病程中的并发症是什么？
·可能的治疗方法是什么？
答案
小肠梗阻
总结：患者出现高度机械性小肠梗阻的体征，症状以及放射学征象。
·下一步控制措施：放置鼻胃管以进行胃部减压，开始进行水液补充，并放置导尿管以监视尿输出量，并评估患者对水液补充的反应。
·本病病程中的并发症：机械性小肠梗阻可能引起绞窄，肠坏死以及脓毒症。呕吐可能造成吸入性肺炎。如未加诊断或治疗，患者可因脉管内水液流失（第三间隙流失及呕吐流失）而造成肾前性氮质血症和急性肾功能不足。
·可能的治疗方法：水液补充后，进行剖腹探查。
案例七
糖尿病患者女性，34岁，因夜间右手麻木及疼痛6个月而就诊，麻木及疼痛可使患者惊醒。患者陈述拇指受累尤为严重。用右手提东西时开始出现掉落现象。患者否认创伤史，重金属暴露史，或家族性多发性硬化病史。患者唯一使用过的药物是口服降糖药。
·最可能的诊断是什么？
·本病的机制是什么？
·你下一步要做什么？
答案
腕管综合征（）
总结：糖尿病女性患者，34岁，诉右手渐进性麻木及疼痛6个月，夜间及拇指尤甚。患者陈述在使用右手提东西时开始出现掉落现象。
·最可能的诊断：腕管综合征。
·本病的机制：正中神经受压。
·下一步治疗：夜间夹板，非甾体类抗炎药（NSAIDs）。
案例八
患者女性，46岁，因大餐后约1小时开始出现腹痛，持续24小时而就诊。疼痛最初始于腹上部，呈钝痛，而之后局限于右上象限（RUQ）。患者诉有时恶心，但无呕吐。患者进入急诊中心后，疼痛区域边缘的疼痛有明显的缓解。患者诉过去有过类似的疼痛，过去所有的疼痛都是自限性的。患者过往病史中有Ⅱ型糖尿病。查体见患者体温38.1℃（99°F），其余维生指标正常。腹部无膨胀，在RUQ有极轻微的触痛。肝部检查所见正常。直肠及盆腔检查所见无异常。患者全血计数示WBCC为13000/mm3。血清化学检查示总胆红素为1.8mg/dL，直接胆红素为0.6mg/dL，碱性磷酸酶为140U/L，AST为45U/L，ALT为30U/L。RUQ超声检查示胆囊结石，胆囊壁增厚，总胆管直径4.0mm。
·最可能的诊断是什么？
·最佳治疗方法是什么？
·本病病程的并发症是什么？
答案
胆石症
总结：患者女性，46岁，右上腹疼痛1天，体检和实验检查提示有胆石症。
·诊断：胆囊炎，可为急性或慢性。
·最佳治疗：腹腔镜胆囊切除术对所有的患者都适用，预期寿命尚可。也可进行全麻及腹部手术。
·并发症：胆石症的并发症包括急性和慢性胆囊炎，胰腺炎，胆总管结石病，胆管炎，以及胆石性肠梗阻。
案例九
患者男性，38岁，因柏油样便及自感头晕欲昏而就急诊。患者诉过往24小时中有数次大便，粪便呈柏油色，在过往12小时中自感头晕欲昏。患者过往病史及手术史无特殊。患者诉因工作压力而频繁头痛，在过去的2周中患者每天使用6~8个布洛芬胶囊进行自我治疗。患者每日饮马蒂尼酒2~3杯，否认吸烟及使用非法药物。查体见体温37.0℃，脉搏105/min（仰卧），血压104/80mmHg，呼吸速率22/min。患者直立时生命体征：脉搏120/min，血压90/76mmHg。患者清醒，合作，面色苍白。心肺检查无特殊。患者腹部轻度膨胀，腹上部轻度触痛。直肠检查示粪便呈黑色，但直肠穹窿无包块。
·你下一步该做什么？
·最佳的初始治疗是什么？
答案
胃肠道上段出血
总结：患者男性，38岁，出现急性胃肠道上段出血的体征及症状。患者的表现提示可能有显著失血，导致Ⅲ级出血性休克。
·下一步：对上段GI出血的患者，治疗首先进行静脉补液。出血的病因和严重程度决定了治疗的力度，并能预示进一步出血和/或死亡的风险。
·最佳的初始治疗措施：对急性上段GI出血的患者，必须立即注意其气道，呼吸以及循环（ABC）。注意上述问题后，应对患者进行内镜检查以确定出血的病因或来源，并可能使用内镜治疗来控制出血。
案例十
患者男性，67岁，因经直肠出血6小时而就急诊。患者在一次用力排便后出现数次大容量肠道运动（several voluminous bowel movement），排出褐紫色粪便，混有血凝块。患者诉在抵达医院前不久自感头晕欲昏，但否认腹痛。患者有临界性高血压，进行饮食控制。患者2年前曾进行右侧腹股沟疝修补术。查体见血压100/80mmHg，脉搏110/min，呼吸速率20/min。腹部查体无特殊。直肠检查未见包块，在直肠穹窿内有大量褐紫色粪便。
·你下一步应该做什么？
·最可能的诊断是什么？
·你如何确诊？
答案
下段胃肠道出血
总结：患者男性，67岁，出现急性下段GI出血。患者症状及生命体征提示有急性出血。
·下一步：患者的表现高度提示有低容量性休克；因此初始治疗应当包括补充等渗晶体溶液，并密切监视患者对补液的反应。
·最可能的诊断：急性下段GI出血。
·怎样确诊：放置鼻胃管以采取上段胃肠道的内容物；若抽取到不带血的，含胆汁成分的样本，则可排除胃出血。食管胃十二指肠镜（EGD）是排除十二指肠出血源的权威方法。
案例十一
患者女性，32岁，刚进行过乳腺X光检查，显示双侧乳房异常（乳腺内有致密的纤维囊性改变）。根据影像医生估计，这些异常可能为良性。患者过往病史无特殊。患者过去从未有
过乳腺包块，也没有进行过乳腺X光检查。在家族史中，患者的母亲死于乳腺癌，年龄45岁。查体见患者双乳有广泛的纤维囊性改变，无明显包块。两腋检查无异常。
·最可能的诊断是什么？
·这些改变的并发症是什么？
答案
乳腺癌风险及监视
总结：患者女性，32岁，母亲45岁时死于乳腺癌，乳房检查发现致密纤维囊性改变，乳腺X光检查正常。
·诊断：良性纤维囊性改变。
·并发症：这种改变可以使乳腺癌难以被体检和乳腺X光所发现。
案例十二
患者男性，22岁，步行经过建筑工地时被脚手架上掉落的砖块砸中头部。目击者称该患者立即丧失意识，已经有约10分钟未曾恢复意识。护理人员为患者戴上颈椎保护器，并将其送往急救中心。急救中心初次调查见患者气体代谢正常，呼吸速率18/min，血压138/78mmHg，脉搏80/min。患者对语音睁眼命令无反应，但受疼痛刺激后可睁眼。患者肢体受疼痛刺激后会缩回。患者唯一的语言反应是无意义的声音。再次调查见患者右颞区有一处3cm的撕裂伤及挫伤。右瞳孔扩大到直径6mm，对光反射迟钝。左瞳孔扩大至直径4mm，对光反射正常。鼓膜未见出血。躯干和手足检查结果均属正常。
·最可能的诊断是什么？
·你下一步应做什么？
答案
闭合性颅脑损伤
总结：患者男性，22岁，其受伤过程及受伤表现提示有严重的孤立性闭合性颅脑损伤。患者初始格拉斯哥昏迷评分为8分。
·最可能的诊断：严重闭合性颅脑损伤，伴潜在的大量影响。
·下一步：立即行气管插管以控制通气，保持供氧。
案例十三
患者男性，63岁，从起火的房屋中被救出，并被送往急救中心。根据医护人员所述，他们
接到报警，在房屋卧室的楼梯处发现已经丧失意识的患者。患者过往病史不详。脉搏112/min，血压150/85mmHg，呼吸速度30/min。脉搏氧饱和度为92%，使用面罩。患者面部及身体的暴露部分被碳质沉着物覆盖。患者左手，左脚，以及超过80%的背部和臀部区域周围有水疱和开放性烧伤。患者对询问无语音回应，对疼痛刺激有反应，有时候会呻吟。
·下一步最应该做什么？
·热伤的即时并发症和稍后出现的并发症是什么？
答案
热伤
总结：患者男性，63岁，全身表面区域约40%被烧伤，有吸入性损伤。
·下一步：对于该患者，可能有吸入性损伤和一氧化碳中毒，需要进行插管，以进行关键的气道治疗。
·即时和稍后出现的并发症：常见的早期并发症有气道受损和组织灌注不足，稍后可能出现的并发症有脓毒血症和功能丧失。
案例十四
患者男性，62岁，有慢性高血压，只要步行，腿部即疼痛和疲劳。患者诉症状已出现12个月，逐渐恶化。现在，患者走不到一个街区，双侧腓肠便会出现疼痛和紧张，但经过短暂休息后一般能够缓解。患者过往病史中有高血压。患者吸烟，大约为每天一包。查体时见患者足部温暖。双侧股骨脉搏正常。双侧腘窝脉搏，足背脉搏，以及胫骨后脉搏均缺失。下肢多普勒检查示双腿存在多普勒信号，踝肱指数（ABIs）存在，显示有广泛重度疾病。ABI左侧为0.5，右侧为0.54。
·最可能的诊断是什么？
·下一步最合适做什么？
·对患者的最佳初始治疗是什么？
答案
跛行综合征
总结：患者男性，62岁，无糖尿病，双足跛行。根据查体结果，患者最可能为双侧股浅动脉闭塞。
·最可能的诊断：双侧股浅动脉粥样硬化伴闭塞。
·下一步：评估残废的程度，并就治疗的风险和好处向患者做详细的指导。
·最佳初始治疗：规范生活方式，戒烟，进行运动训练，控制风险因子。
案例十五
患者男性，22岁，因在口角中遭受两处刺伤入院，已入院1小时。查体时触碰伤口处，患者极其兴奋，因疼痛而面部扭曲。患者体温36.8℃，脉搏86/min，血压128/80mmHg，呼吸速度22/min。全身体检发现两处刺伤。一处刺伤位于腋前线，左肋缘上1cm处，第二处刺伤位于肚脐左侧4cm处。两处伤口皆不再出血。患者有呼吸音，双侧均等。腹部仅在近伤口处有触痛。患者陈述刺伤他的刀子约有5英尺长。
·你下一步该做什么？
·潜在的损伤是什么？
答案
腹部穿刺伤
总结：患者男性，22岁，处于兴奋状态，血液动力稳定，左胸腹区域和腹部区域有两处刺伤。
·下一步：对腹部检查的结果进行一次评估和二次评估，并获取垂直位胸部X光片（以评估气胸，血胸，以及腹内游离气体的存在）。
·潜在的损伤：心，肺，膈，腹内损伤。
案例十六
患者男性，37岁，在驾驶机动车发生高速碰撞后被送往急救中心。当时患者靠在机动车方向盘上睡着了，他的车辆与一棵树相撞。患者被安全带束缚住，他的机动车前端受到严重的损伤，气囊在车内展开。患者之后被医护人员送往急救中心。在急救中心里，患者生命体征如下：血压110/80mmHg，脉搏110/min，呼吸速度28/min，格拉斯哥昏迷评分为14。初次调查见气道未阻塞，左侧呼吸音减弱伴敏锐的胸壁触痛，并伴皮下气肿。心音正常，无颈静脉膨胀。再次调查见腹部无触痛，骨盆固定，四肢无异常。胸部X光检查见左侧数根肋骨骨折，肺部有一处大挫伤，左侧气胸，纵隔结构变宽。
·最可能的诊断是什么？
·你是如何确诊的？
答案
胸部创伤（钝伤）
总结：患者男性，37岁，在一次高速机动车车祸后，出现多处胸部钝伤。除了已被胸部X光片验明的损伤，另外一个主要考虑的问题就是胸主动脉破裂的可能性。
·最可能的诊断：胸部钝性创伤伴肺部挫伤，气胸，肋骨骨折，以及可能的胸主动脉破裂。
·对诊断的确认：除了主动脉损伤外，其它所有的诊断都已经通过胸部X光片确诊。主动脉损伤可通过血管造影，CT血管造影，或经食管的超声心动图来确认。
案例十七
患者女性，20岁，因腹痛而在急诊中心就诊。患者诉疼痛于24小时前渐进性出现，疼痛位于下腹，持续不断。疼痛出现后不久，患者即出现恶心。否认有腹泻，排尿困难，或过往的腹部症状。患者最近一次月经是7天前，否认月经异常。患者性伙伴固定一个。患者过往病史及手术史无特殊。患者使用口服避孕药，在应酬时饮酒。查体见体温38.2℃，血压，脉搏和呼吸速率正常。心肺检查无异常。患者腹软，右下腹及耻骨上区域触诊时有触痛。未见腹膜刺激或包块。肠音活动减退。直肠检查见右侧触痛。盆部检查未见脓性分泌物，但是，在右附件区域有触痛。实验室检查：白细胞计数14600/mm3，血红蛋白及红细胞压积正常，电解质及淀粉酶水平正常。尿检见血尿，每个视野中有3~5个红细胞，5~10个白细胞，白细胞酯酶检查阴性，血清怀孕检测阴性。
·你下一步该做什么？
答案
腹痛（右下象限）
总结：患者女性，20岁，腹痛24小时，为急性阑尾炎的非典型表现。患者有低热和下腹触痛，在右下腹最为剧烈。其实验室检查发现白细胞增多，镜下血尿，以及脓尿。
·下一步：做腹部和盆部的CT检查。
案例十八
患者女性，58岁，自诉因治疗降结肠腺瘤，进行单纯左侧结肠部分切除术6天后突发右胸痛及呼吸困难。患者术后一直无事，直到此时。在你的接诊过程中，患者表现焦虑，无法感到舒适。患者体温37.9℃，脉搏105/min，血压138/80mmHg，呼吸速率32/min。患者通过鼻腔呼吸，通过脉搏血氧定量法可知其血氧饱和度为96%。尽管血氧饱和度有这么高，患者还是感觉呼吸困难。患者无颈静脉扩张。她的肺部听诊清晰，双侧基部呼吸音减弱。心脏检查见窦性心动过速。患者腹部轻度触痛，无膨胀，手术切口处外观正常。双侧腿部出现轻度水肿，左侧腓肠触痛。实验检查：白细胞计数11000/mm3，分型正常，血红蛋白及红细胞压积正常，血小板计数正常。电解质水平也正常。动脉血气分析结果为pH7.45，PQ273mmHg，PCO234mmHg，HCO3-24mEq/L。12导联心电图显示有窦性心动过速，肌酸激酶和肌钙蛋白水平处于正常范围。手提式胸部X光检查未见浸润或渗出，双侧肺下野见极轻度的肺萎陷。
·最可能的诊断是什么？
·你下一步应该做什么？
答案
静脉血栓性疾病
总结：患者女性，58岁，出现术后急性胸痛和呼吸困难。心肺和腹部检查结果无异常。她的白细胞计数轻度升高，心脏酶类水平正常。动脉血气分析提示有呼吸性碱中毒和氧不足。胸部X光和心电图未发现明显病变。
·最可能的诊断：对于该患者，其突发胸痛和呼吸短促的最可能的病因为肺栓塞（PE）。
·下一步：凭经验使用全身抗凝药，直到确认自己的判断。
案例十九
患者男性，65岁，出现劳力时呼吸困难，以及心绞痛。患者的现症状已出现约3~4周。否认咳嗽，体重减轻，以及胃肠道症状。患者的过往病史中，有高血压，稳定型心绞痛，以及结肠息肉，息肉在7~8年前被结肠镜所切除。体检见患者为非裔美国人，营养良好，没有急性劣性应激。头颈，心肺以及神经检查未见异常。腹部检查见腹部肥胖，没有触痛，触诊未发现包块。直肠检查未见包块。前列腺光滑，增大。直肠腔内粪便隐血阳性。全血计数见白细胞计数正常，血红蛋白8.7g/dL，红细胞压积29%，平均细胞体积为72fL（正常值76~100fL）。电解质水平及肝功能检查均处于正常范围。12导联心电图示正常窦性心律，轻度左心室肥大。胸部X光检查见心脏轮廓正常，肺部无浸润，胸膜无渗出，肺部未见包块。
·引起这一病程最可能的机制是什么？
·你要如何确诊？
答案
结肠癌及息肉
总结：患者男性，65岁，出现劳力时呼吸困难及心绞痛恶化，这是由胃肠道隐性出血造成贫血所致。
·最可能的机制：因胃肠道隐性出血造成贫血，出现劳力时呼吸困难和心绞痛恶化。
·如何确诊：食管胃十二指肠镜以检查上段胃肠道出血，结肠镜检查可能存在的结肠直肠出血源。
案例二十
患者男性，33岁，因右股肿胀而就诊。患者第一次注意到肿胀是在8~10周前，当时认为它是长跑过程中的损伤所致。患者没有已知疾患。患者生理上正常，每日跑步3~5英里。查体见右股前部有一处6*5cm，坚硬，无触痛的包块。右腿无皮肤改变或运动/感觉改变。右侧腹股沟无淋巴结病变。股部放射检查未见骨头异常。
·最可能的诊断是什么？
·你如何确诊？
·最佳治疗方法是什么？
答案
软组织肉瘤
总结：患者男性，33岁，出现较大的，无触痛的软组织肿瘤，高度提示肢端肉瘤。
·最可能的诊断：应高度怀疑软组织肉瘤。
·如何确诊：应通过针刺活检，取得该包块的样本以确诊。
·最佳治疗方法：手术切除是治疗的主要部分。多种方式联合治疗，包括术前或术后的放疗和化疗，这可能对选择性高分化水平的较大软组织肉瘤适用。
案例二十一
患者女性，23岁，医学生，因其同伴医学生为她做头颈部查体发现一个无临床症状的颈部包块而来就诊。该学生其他方面健康，否认过往疾病。对其颈部检查，发现一个4cm，分散型，无触痛，坚硬的包块，位于甲状腺右叶的右下端，甲状腺的其余部分正常。查体的其它部分未见异常。患者否认甲状腺疾病或其它内分泌疾病的家族史。患者否认异常射线暴露史。已做甲状腺功能检查，显示血清促甲状腺素（TSH）正常，甲状腺素（T4）水平正常。
·你下一步应该做什么？
答案
甲状腺包块
总结：患者女性，23岁，医学生，因发现无症状包块，4cm大小，分散型，无触痛，坚硬，位于甲状腺右叶下端。否认过往疾病，否认过往头颈部疼痛史，否认甲状腺癌或其它内分泌疾病的家族史。患者血清TSH水平正常。
·下一步：细针穿刺以取得细胞学样本，判断是否为恶性肿瘤。
案例二十二
患者男性，33岁，因在院中工作时突发左胸痛和呼吸困难而就诊。患者否认胸痛发作前有过胸部创伤及咳嗽，并否认胸痛出现之前的其它呼吸症状。患者过往病史无特殊。患者未曾服药。患者每日抽一包烟，喝2~3瓶酒。查体见患者焦虑，体温正常，脉搏110/min，血压124/80mmHg，呼吸速度28/min，肺部检查见左侧呼吸音减弱，右侧呼吸音正常。心脏检查
发现无杂音或奔马律。腹部和四肢检查结果无特殊。实验检查见全血计数正常，血清电解质水平正常。胸部放射检查见左侧有50%气胸，没有渗出或肺部病变。
·你下一步应该做什么？
·本病的风险因素是什么？
答案
气胸（自发性）
总结：患者男性，33岁，出现大的原发性自发性气胸，除此之外一切正常。
·下一步：放置导管胸廓造口术，或进行针穿刺，以使左肺重新扩张。
·本病的风险因素：原发性自发性气胸是由胸膜下大疱破裂所致。继发性气胸可由大疱性肺气肿性疾病，囊性纤维化，原发性及继发性癌，以及因微生物（如Carinii肺孢子虫）导致的坏死性感染引起的。
案例二十三
患者男性，38岁，因试图救一只猫，从15英尺高的梯子上摔下来。在送往医院的途中，患者被发现有闭合性右股骨折，右桡骨和尺骨骨折，并有软组织挫伤和擦伤。患者的股骨被实施了开放式复位和内固定，前臂被实施了外固定，没有出现并发症。在受伤后2天，患者开始主诉呼吸困难。查体见：体温38.4℃，脉搏120/min，血压148/86mmHg，呼吸速率34/min，格拉斯哥昏迷评分为15.患者表现有焦虑，诉呼吸困难，但无胸痛。胸部听诊见双侧呼吸音减弱，伴零星干啰音。心脏检查结果无特殊。腹部无膨胀，无触痛。四肢检查见损伤后软组织肿胀。实验检查结果如下：白细胞计数16000/mm3，血红蛋白10.8g/dL，血小板185000/mm3.动脉血气分析见pH7.4，PaO255mmHg，PaCO240mmHg，HCO324mEq/L。胸部X光检查见双侧非节段性浸润，无渗出或气胸。
答案
术后急性呼吸功能不全
总结：患者男性，38岁，过往健康，在从高处坠落，进行矫形手术后出现急性呼吸功能不全。
·下一步：氧气支持，将患者转移至ICU，进行密切观察，如果患者情况未改善或恶化，则可能要做机械性通气。
·诊断：因急性肺损伤所致的急性呼吸功能不全。
案例二十四
患者男性，24岁，曾因枪伤造成结肠损伤，行剖腹探查并修复结肠，之后伤口上面出现感染，需要局部伤口护理。术后10天患者出院，2周后来到门诊，进行术后回访。患者陈述有液体从他腹中部的开放伤口中流出，其它一切都好。查体见体温37.5℃，脉搏70/min，血压130/80mmHg，呼吸速度18/min。心肺检查结果均在正常范围内。腹部检查见少量血清液体从手术创口上缘流出。创口无红肿或触痛。伤口上面有一处4cm的筋膜缺口，未见脏器外置征。
·这种情况的并发症是什么？
·这种情况的风险因素是什么？
·最佳治疗方案是什么？
答案
筋膜裂开及切口疝
总结：患者男性，24岁，剖腹探查以治疗外伤后，出现腹部稳定性伤口开裂3周。
·并发症：腹部筋膜开裂可引起腹腔脏器外置，肠皮肤瘘，并引起继发性切口疝形成。
·风险因素：风险因素包括手术技术不过关或麻醉药性松弛。深部创口感染的发生也可能促发切口疝。最后在患者方面的风险因素有高龄，糖尿病，营养不良，以及围手术期肺病。
·最佳治疗：选择性修复筋膜（切口疝），之后局部创口护理。
案例二十五
患者男性，58岁，7天前曾因穿孔性憩室炎进行紧急剖腹探查，并进行了乙状结肠切除术和结肠造口术。从术后开始，患者出现间歇热，最高至39.0℃。自术后开始患者因持续性腹部膨胀而无法进食。患者于2天前移除了内置的导尿管，患者否认有泌尿症状。查体见患者体温38.8℃，脉搏102/min，血压130/80mmHg。患者皮肤温暖潮湿。肺部查体见双侧肺野呼吸音正常，心率正常，无杂音。患者全腹膨胀并触痛。手术切口开放，无感染痕迹。患者近期用药包括持续性静脉补液，硫酸吗啡，以及静注头孢西丁和甲硝哒唑。全血计数显示白细胞为20500/mm3.
·最可能的诊断是什么？
·你下一步该做什么？
答案
术后发热（腹内感染）
总结：患者男性，58岁，为治疗穿孔性憩室炎而行乙状结肠切除术和结肠造口术。对患者查体未见呼吸道或泌尿系统或手术位置的感染。
·最可能的诊断：腹内感染。
·下一步该做什么：彻底的发热全面检查，包括腹部和盆部的CT扫描。
案例二十六
患者男性，22岁，前来急诊科就诊，主诉头痛，心悸，胸部憋闷以及恶心，这些症状在过去2个月中间歇出现。患者未服用药物，过往病史及家族史没有值得注意的问题。患者表现有焦虑和出汗，体温37.2℃，心率112/min，血压210/102mmHg，呼吸速率20/min。当患者从仰卧位换成直立位时，他的脉搏立马上升至130/min，血压骤降至160/86mmHg。患者双手有轻微的震颤。其余部分查体无特殊。血清电解质检查以及全血计数的结果均正常。12导联心电图显示左心室肥大。
·造成该患者这些症状最可能的物质是什么？
·你如何确诊？
答案
嗜铬细胞瘤
总结：患者男性，22岁，出现严重高血压，并有直立性改变，焦虑，发汗，以及震颤，这些体征与症状与嗜铬细胞瘤相符合。
·最可能的物质：嗜铬细胞瘤造成了儿茶酚胺过量产生。
·如何确诊：尿中或血清中儿茶酚胺水平升高即可确诊。
案例二十七
患者女性，52岁，8天前出现心房震颤和急腹症。初步诊断为空腔脏器穿孔，于是被送进手术室进行剖腹探查。在手术期间，患者被发现患有肠系膜上动脉栓塞，需要切除梗塞的肠段，医生为她进行了空结肠吻合术。在术后8天，通过鼻胃管，患者被按照复方食谱给予肠道外营养支持，在进行管道喂食后，患者开始产生大量脂质便。在初次评估时，查体结果发现患者有术后改变，其它无特殊。患者的大便样本被送检分析，未见粪中白细胞及艰难梭菌。
·最可能的诊断是什么？
·最佳治疗方案是什么？
答案
短肠综合征
总结：患者女性，52岁，8天前发现有肠系膜上动脉栓塞，需进行右结肠和广泛小肠切除术。术后，现在患者出现剧烈腹泻，粪中未见白细胞或艰难梭菌毒素。
·诊断：因短肠综合征所致的吸收不良和腹泻。
·最佳治疗方法：不适用肠道，进行肠外营养供应，直到肠道适应新的情况。
案例二十八
患者女性，43岁，出现急性腹痛。患者否认过往腹痛。评估时发现患者收缩压为88mmHg，补液2L后收缩压稳定为120mmHg。腹部检查发现无腹膜征，肠音活动减弱，腹部右上象限轻度触痛。红细胞压积22%。CT扫描显示有腹腔内游离出血，在肝右叶有一处5cm的实心包块，有证据表明包块内近期有出血。采集病史时，患者否认近期有创伤，体重减轻，排便习惯改变，咯血，或便血。患者唯一使用过的药物是口服避孕药，已经使用约20年，没有产生问题。
·你下一步该做什么？
·最可能的诊断是什么？
答案
肝肿瘤
总结：患者女性，43岁，使用口服避孕药，现出现急性腹痛，低血压，贫血，以及近期腹内出血。CT影像显示肝右叶肿瘤。
·下一步：血液动力学监测，并送入ICU，进行连续红细胞压积测定。待患者稳定后，应寻找肝脏包块的病因。
·最可能的诊断：肝腺瘤伴出血。
案例二十九
患者男性，62岁，因腹部左下象限疼痛及腹泻1周而来急诊科就诊。患者诉疼痛增加，恶心，呕吐以及发热。患者之前有过两次类似的腹部左下象限疼痛，单用抗生素后疼痛消失。患者无心脏病或肺病的风险因素。查体见患者血压140/80mmHg，心率110/min，体温38.6℃。患者腹部软，轻度膨胀，伴左下象限触痛。患者没有广泛腹膜炎的证据。患者白细胞计数为20000/mm3。
·最可能的诊断是什么？
·你如何确诊？
·与本病相关的并发症是什么？
答案
憩室炎
总结：患者男性，62岁，出现复发乙状结肠憩室炎的体征和症状。
·最可能的诊断：急性乙状结肠憩室炎伴脓肿。
·如何确诊：CT影像可见乙状结肠憩室，结肠壁增厚，肠系膜脂肪淤积。
·相关并发症：穿孔，脓肿形成，肠梗阻，瘘管形成。
案例三十
患者男性，62岁，在进行常规体检时，其家庭医生发现一处无临床症状的搏动性腹部包块。之后进行的超声评估显示在肾下主动脉有一个4.2cm的动脉瘤。该患者因此找到你，要求对此进行评估并进行进一步的治疗。患者过往病史中值得注意的有高血压和稳定型心绞痛。患者有吸烟史，每年40包。患者近期用药包括阿司匹林，β受体阻断剂，以及硝酸盐。患者自述较活跃，每周要玩两次18洞高尔夫。查体时，患者颈部脉搏和上肢脉搏正常。腹部无触痛，有明显的主动脉搏动。股部和腘窝处的脉搏可以很容易的触诊到，比正常人更为明显。
·与本病相关的并发症是什么？
·最佳治疗措施是什么？
答案
腹主动脉瘤
总结：患者男性，62岁，过去健康，出现一个无临床症状的4.2cm的腹主动脉瘤。
·并发症：动脉瘤破裂，血栓形成，远端栓塞，以及其它外周动脉瘤。
·最佳治疗措施：对此患者的最佳治疗措施尚有争议。必须权衡动脉瘤并发症的风险和手术或血管内干预的风险。
案例三十一
患者女性，45岁，在选择性胆囊切除术后送入普通外科病房。8小时后，护士记录到如下生命体征：心率130/min，呼吸速率24/min，血压90/74mmHg，体温36.8℃，氧饱和度91%，鼻腔通气6L/min。查体见腹部轻度膨胀，无触痛。患者意识混乱，焦虑。皮肤不充盈。在过去4小时中只记录到50mL的尿液。低血压发生时检测到的血红蛋白为11.5g/dL（患者术后立即测定的血红蛋白为13.1g/dL）。
·最可能的诊断是什么？
·下一步应怎样治疗？
答案
出血性休克
总结：患者女性，45岁，出现术后低血压，可能是由出血性休克所致。
·最可能的诊断：继发于术后出血的出血性休克。
·下一步：输血并将患者送往手术室，通过外科治疗来控制出血。
案例三十二
患者男性，26岁，因从聚会返家后开始出现腹痛而就急诊，患者在聚会上吃了匹萨，饮了八瓶啤酒。疼痛为持续性，局限于上腹部，放射至背部。在疼痛出现后约3~4小时，患者呕吐出大量未消化的食物，但呕吐未缓解疼痛。患者过往病史无特殊，患者仅在周末与朋友聚会时饮酒。查体见患者不适。体温38.8℃，心率110/min，血压110/60mmHg，呼吸速率28/min。腹部膨胀，上腹部及脐周区域触诊时有触痛。实验检查见白细胞计数18000/mm3，血红蛋白17g/dL，红细胞压积47%，血糖210mg/dL，总胆红素3.2mg/dL，AST380U/L，ALT435U/L，乳糖脱氢酶（LDH）300U/L，血清淀粉酶6800IU/L。动脉血气分析显示pH7.38，PaCO233mmHg，PaO268mmHg，HCO321mEq/L。胸部放射检查显示存在少量胸膜渗出液。
·最可能的诊断是什么？
·你下一步该做什么？
·本病相关的并发症是什么？
答案
胰腺炎（急性）
总结：患者男性，26岁，饮酒狂欢后出现急性恶心及呕吐，以及放射至背部的疼痛。患者临床表现发热，白细胞增多，血液浓缩，以及供氧不足，提示严重急性胰腺炎。
·最可能的诊断：急性胰腺炎。
·下一步：急救手段包括给予支持性供氧和静脉补液。
·本病的并发症：急性胰腺炎可以引起局部并发症，包括出血，坏死，液体蓄积，以及感染。胰腺炎还可以引起全身并发症，例如肺功能不全，心功能不全，肾功能不全。
案例三十三
患者女性，43岁，右乳头出现带血丝的分泌物。患者称这个问题在过去数周内间歇性出现。患者过往病史中值得注意的是甲状腺功能减退。患者无过往乳腺疼痛史。患者处于绝经期前，近期无泌乳。患者用药包括口服避孕药和左甲状腺素。查体见患者双侧乳房有极轻度的纤维
囊性改变。右侧乳晕后有增厚。挤压右侧乳头可见少量血清血样液体。左乳未见乳头分泌物或明显包块。
·你下一步应该做什么？
答案
乳头分泌物（含血丝）
总结：患者女性，43岁，绝经期前，未哺乳，出现单侧乳头分泌物，性质为血清血液性。
·下一步：对患者的检查一开始应该做双侧乳房造影以评估可疑区域，并做超声检查以评估乳晕后增厚；还可以考虑做乳腺导管造影术或活检。
案例三十四
患者男性，66岁，来你的诊所看病时，告诉你数周前他的右手在工作时出现无力，造成他暂时不能书写或拿起钢笔。上述症状持续约45分钟，然后消失，未进一步复发。患者既往史中值得注意的是高血压和冠状动脉病伴稳定型心绞痛。患者每年吸45包烟。其用药包括阿司匹林，硝酸盐，以及β-阻断剂。查体见双侧颈动脉有杂音。心肺检查以及其余体检的结果无特殊。对颈动脉的多普勒检查显示左颈动脉80%狭窄，右颈动脉95%狭窄。
·最可能的诊断是什么？
·最佳治疗方法是什么？
答案
颈动脉疾病
总结：患者男性，66岁，出现的体征和症状提示近期有过累及左脑半球的一过性缺血发作（TIA）。多普勒检查确认患者双侧颈动脉严重狭窄。
·最可能的诊断：双侧颈动脉狭窄伴过往左脑半球TIA。
·最佳治疗：患者应进行分段双侧颈动脉内膜切除术。先从左侧开始。
案例三十五
患者男性，57岁，出现不产痰的咳嗽2个月。患者否认体重减轻或咯血。患者既往史中值得注意的是高血压，使用β受体阻断剂治疗。患者无已知的石棉暴露史。他每年抽30包烟。查体见患者不发热，无明显异常。胸部X光显示左肺野肺门周围区域有一个2cm的软组织包块，患者2年前曾经做过胸部X光检查，那时尚无此病变。
·你下一步应该做什么？
答案
肺部结节
总结：患者男性，57岁，吸烟，出现左肺包块，高度怀疑恶性。
·下一步：应进行一次包括肝脏和肾上腺的胸部增强对比CT扫描，以更好地确定该包块，并缩小鉴别诊断的范围。在增强CT扫描所见的基础上，可选用最有效的诊断技术。例如可以让患者做痰细胞学检查，支气管镜加/不加经支气管肺活检，经胸部活检，或胸廓切开术。
案例三十六
患者女性，58岁，到你的诊所就诊，主诉广泛瘙痒。查体见患者表现有黄疸。在询问期间，你了解到患者曾经在过去数月体重减轻了10~11磅，近期曾注意到有茶色尿。患者既往史中值得注意的是Ⅱ型糖尿病，这是在5个月前诊断出来的，患者否认肝炎病史。患者每天吸一包烟，但是不饮酒。患者体温以及其它生命体征均在正常范围内。患者腹软，无触痛。胆囊可触及但无触痛。患者大便隐血阴性。实验检查示全血计数正常，总胆红素12.5mg/dL，直接胆红素10.8mg/dL，AST120U/L，ALT109U/L，碱性磷酸酶348mg/dL，血清淀粉酶85IU/L。
·最可能的诊断是什么？
·你如何确诊？
答案
壶腹周围肿瘤
总结：患者女性，58岁，出现无痛性阻塞性黄疸，体重减轻，近期查出糖尿病。
·诊断：因壶腹周围肿瘤所致的阻塞性黄疸。
·确诊：起初使用超声检查以排除胆结石，并评估胆管阻塞的解剖学位置。如果超声检查结果显示有必要，则应进行CT扫描以评估壶腹周围区域。
案例三十七
患者女性，52岁，在申请人身保险时进行了一次完整的健康评估。评估发现患者有高血压病史，使用饮食调节控制血压。患者其他方面健康，没有发现问题。查体结果无特殊。进行常规血液检查发现患者血钙水平11.8mg/dL（正常值8.4~10.4mg/dL），血磷水平1.9mg/dL（正常值2.5~4.8mg/dL），氯化物水平104mmol/L（95~109mmol/L）。已测出的其它电解质水平，全血计数，尿检，胸部X光检查，以及12导联心电图检查结果均正常。
·患者高血钙的原因最可能是什么？
·你如何确诊？
·最合适的治疗方法是什么？
答案
甲状旁腺功能亢进
总结：患者女性，52岁，偶然发现有高血钙和低血磷。
·高血钙的原因：原发性甲状旁腺功能亢进。
·如何确诊：检查患者血清中甲状旁腺激素（PTH）升高，且无高血钙的家族史，即可确诊。
·最佳治疗：原发性甲状旁腺功能亢进的治疗方法是手术。
案例三十八
患者女性，66岁，因体重减轻而就门诊。患者诉6个月前她的体重为155磅，但数月后她的体重减至105磅。患者认为这是由不能吃东西所致。她陈述说，只要她试图吃东西，就会出现紧张性腹痛，非常剧烈，全腹弥漫性痛。为避免这种疼痛，患者自我限制，只吃少量食物和汤。患者否认发热，不适，恶心，呕吐，或便秘。其既往史中值得注意的是高血压，使用血管紧张素转化酶抑制剂治疗。患者大约每天吸一包烟，每天饮两杯葡萄酒。查体见该患者无应激。皮肤和巩膜无黄染，双侧颈动脉有杂音。心肺检查结果无特殊。腹部平坦，无触痛，无包块。患者粪便隐血试验阴性。股动脉脉搏减弱，双侧股动脉皆可闻及杂音。双侧下肢脉搏减弱。实验检查示全血计数正常，电解质水平正常。尿检结果示血清尿氮，肌酸，以及尿糖值都在正常范围内。12导联心电图显示正常窦性心律。
·最可能的诊断是什么？
·引起此问题的最可能的机制是什么？
·最佳治疗方案是什么？
答案
肠系膜缺血
总结：患者女性，66岁，颈动脉和股动脉有杂音，表现的症状和体征与肠系膜绞痛相符合，引起“畏惧进食”和体重大量减轻。
·诊断：餐后腹痛，体重大量减轻以及晚期动脉粥样硬化改变，提示可能有慢性肠系膜缺血。
·因动脉粥样硬化改变造成肠系膜动脉闭塞。
·最佳治疗措施：主动脉肠系膜动脉旁路移植术。
案例三十九
患者男性，68岁，因发现一个8cm的腹主动脉瘤，而进行治疗前评估。患者既往史中值得注意的是不稳定型心绞痛，已在8个月前经冠状动脉血管成形术和血管内治疗。自那以后，患者感受良好，未再出现心绞痛。患者的其它疾病包括高血压和痛风。患者用药有美托洛尔，别嘌呤醇，以及阿司匹林。近期患者较活跃，每天行走一英里。患者每年抽60包烟，但8个月前已经戒烟，偶尔应酬饮酒。患者否认有夜间呼吸困难，或肺部症状。查体见患者营养良好。血压132/82mmHg，心率66/min。无颈静脉膨胀或颈动脉杂音。双侧肺呼吸音清晰，心音正常。腹部有一个无触痛的，搏动性包块。四肢无发绀或水肿。实验检查示全血计数和电解质水平正常。血清尿氮和血清肌酐水平为40/1.2mg/dL。尿检发现极微量蛋白尿。心电图显示正常窦性心律，左心室肥大。
·手术治疗患者腹主动脉瘤的风险因素有哪些？
·怎样做才能最大程度地优化患者的情况？
答案
术前风险因素评估及优化
总结：患者男性，68岁，有一个较大的腹主动脉瘤，高血压，冠状动脉病，痛风，以及轻度慢性肾功能不足，需要在做选择性腹主动脉瘤修复术之前进行风险因素评估及优化。
·手术的风险因素：包括普通的外科风险因素，术后肺部，肾部，以及心脏的并发症。
·如何优化患者的状态：应进行彻底的心脏风险评估以确定心脏状态，并评估和确定由高血压和心脏病引起的终末器官功能不足的情况。对患者状态的优化包括药物治疗，冠状动脉血管重建，以及围手术期的血液动力学检测。
案例四十
患者男性，45岁，出现上腹部疼痛2月。患者诉疼痛为灼烧性，在夜间或早晨时出现。患者发现进食一般能改善症状。患者承认在过去数年中间歇性出现过类似的症状，非处方类H2拮抗剂总能缓解症状。患者否认体重减轻，呕吐，或黑粪症。患者无某种明显疾病的家族史。对患者查体见头颈部正常，心肺检查未见异常。腹部无膨胀，在上腹部有极轻度的触痛，无包块。直肠检查示粪便隐血阴性。实验检查示白细胞计数正常，血红蛋白正常，红细胞压积正常，血小板计数正常，电解质水平正常，血清淀粉酶水平正常，肝功能测试正常。
·你下一步该做什么？
·最可能的诊断是什么？
·治疗选择有哪些？
答案
消化性溃疡病
总结：患者男性，45岁，出现的体征和症状与消化性溃疡病（PIU）相符合。过去患者自己
使用H2拮抗剂有效，但最近出现的症状无法用该药物缓解。
·下一步：进行诊断性食管胃十二指肠镜（EGD）。
·最可能的诊断：消化性溃疡病。
·治疗选项：应进行幽门螺杆菌测试，如果结果为阳性，就应当针对幽门螺杆菌进行治疗；如果结果为阴性，则用传统方式进行治疗。
案例四十一
患者男性，23岁，是一辆汽车的副驾驶，该车与一辆撞破高速公路隔离带的18轮卡车高速相向碰撞。据医护人员叙述，患者的同事，该车的正驾驶当场死亡。救出该患者用了大约30分钟。当时患者的生命体征为脉搏110/min，血压90/60mmHg，呼吸速率14/min，格拉斯哥昏迷评分为6。在将患者转送到你的急救中心的过程中，医护人员对他实施气管内插管，安置了体表静脉内线（placed a peripheral intravenous line），开始给氧，并静脉补液。患者到达急救中心时，其生命体征为体温36.2℃，脉搏112/min，血压88/70，辅助呼吸速率20/min，格拉斯哥昏迷评分6（4+1+1）。患者存在前额血肿，面部多处撕裂及擦伤，左颊骨畸形。左侧呼吸音减弱，左前胸壁软组织有捻发音。腹部膨胀，伴肠音减弱。触诊时骨盆稳定。四肢检查发现显著水肿，左股触痛，左膝有一处10cm的撕裂。四肢的体表脉搏都存在。下肢未见无意识运动。
·下一步应该怎么治疗？
·患者出现目前的临床情况，最可能的机制是什么？
答案
多发性钝伤
总结：患者男性，23岁，副驾驶，遭遇一次高速机动车车祸。患者存在心动过速，低血压，格拉斯哥昏迷评分为6。患者初始治疗提示有下列创伤：闭合性头部损伤，左侧气胸，潜在的腹腔内损伤，以及左股骨折。此刻，低血压的准确原因尚待查。
·下一步：放置左侧胸导管（导管胸廓造口术）以治疗可疑的左侧气胸，这应该能改善患者的呼吸，并定位血液动力学不稳定的潜在病因。
·相关机制：心动过速，低血压，以及患者无反应的机制包括出血性休克，左侧张力性气胸；较少见的原因有脊髓休克，原发性心脏功能不全，以及严重闭合性头部损伤。
案例四十二
患者女性，44岁，进行雇前胸部X光检查时，偶然发现纵隔前部有一个包块。患者没有已
知的疾病，否认呼吸症状和胃肠道症状。查体见患者轻度双侧上睑下垂，未见颈部包块。心肺检查结果无特殊，没有广泛淋巴结病变。神经学检查见感觉正常，在有阻力的情况下做重复性运动时，四肢肌肉力量减弱。胸部CT扫描见纵隔前部有一个4.5cm的，界限清楚的实性包块。
·诊断是什么？
·最佳治疗方法是什么？
答案
胸腺瘤及重症肌无力
总结：患者女性，44岁，纵隔前部有一个4.5cm的包块，并出现症状提示重症肌无力。
·最可能的诊断：偶然发现的胸腺瘤伴ⅡA型重症肌无力（MG）。
·最佳治疗措施：胸腺瘤的最佳治疗方法是完全切除。
案例四十三
患者男性，20岁，诉阴囊区域无触痛，沉重感2月。患者每天慢跑数英里，但否认举起过重物。患者没有回想起过往阴囊区域有什么创伤，也无泌尿疼痛。患者身体健康，不吸烟。查体见血压110/70mmHg，心率80/min；不发热。心肺检查结果正常。背部无压痛。腹部无触痛，未见包块。外阴检查见右睾丸有一个2cm的无触痛包块。透照显示包块不透光。直肠检查结果无特殊。
·最可能的诊断是什么？
·最佳治疗方案是什么？
答案
睾丸癌
总结：患者男性，20岁，注意到阴囊区域有无触痛沉重感2月。患者每天慢跑数英里，但未曾举重。患者否认阴囊部位有创伤，无泌尿疼痛。患者右侧睾丸发现有一个2cm的不透光的，无触痛的包块。直肠检查结果无特殊。
·最可能的诊断：睾丸癌。
·最佳治疗方案：手术（彻底的睾丸切除术），可能要进行化疗。
案例四十四
患者男性，35岁，肛周疼痛3周。患者描述疼痛为间歇性，因排便而产生，疼痛一般持续
15~20分钟。由于这种疼痛，患者已经有3天不能排便。患者否认发热，排尿困难，或过往的这种疼痛。患者既往史无特殊。未使用任何药物。查体见患者体温37.7℃，脉搏100/min，血压140/90mmHg。肛周区域检查发现在后方12点钟位置有肛门皮肤小袋。肛周或臀部区域无包块，红斑或触痛。在进行肛门指检时，患者一触即痛，使检查不能充分进行。实验检查示白细胞计数正常，血红蛋白正常，红细胞压积和血小板计数均在正常范围内。
·最可能的诊断是什么？
·本病最可能的机制是什么？
·你下一步该做什么？
答案
肛门直肠疾病
总结：患者男性，35岁，大便时出现严重肛门直肠疼痛。由于肛门指检时患者一触即痛，所以未能彻底检查，发现患者肛周有皮袋，无红斑，包块或肿胀。
·诊断：肛裂。
·机制：病因包括大的，坚硬的粪便通过肛门时创伤了肛门，以及因内括约肌张力亢进而造成的黏膜局部缺血。
·下一步：此时，应进行彻底的直肠肛门检查。剧烈的疼痛会使此项检查难以完整进行，大部分患者需要用镇静剂，或局部或全身麻醉剂。
案例四十五
患者女性，53岁，平素健康，4周前因遭受一场低速车祸而被送往急救中心。查体见轻度弥漫性腹部触痛。进行了一次腹部CT扫描，附带发现一个3.5cm的实性包块，位于左肾上腺。患者从急诊科出院时，医生让她来门诊评估一下这个包块。在就诊期间，患者诉感觉良好，患者无临床症状。心率70/min，血压128/72mmHg。查体未见异常。
·这个偶然发现的肾上腺包块的鉴别诊断有哪些？
·对于这个有肾上腺包块的患者，其病史和查体中重要的部分有哪些？
·最可能的诊断是什么？
答案
肾上腺偶发瘤
总结：患者女性，53岁，偶然发现一个3.5cm的实性包块，位于左肾上腺。
·鉴别诊断：可能包括各种原发性恶性肿瘤，转移性肿瘤，以及良性功能性或非功能性肿瘤。
·病史与查体中重要的部分：病史应当描述高血压的症状，过往恶性肿瘤，之前的内分泌病变，并记录之前做过的影像检查结果，同时还应当记录患者的家族病史。查体应当包括腹部
检查和血压检查，并注意患者的一般表现。
·最可能的诊断：非功能性肾上腺瘤。
案例四十六
患者男性，36岁，出现右侧腹股沟疼痛1天。患者诉疼痛在前一天晚上一场网球比赛时出现，回家后患者注意到右侧腹股沟区域有肿胀。患者既往史无特殊。患者否认过往病史或过往的类似疼痛。患者以前未动过手术。查体见患者营养良好。心肺检查无特殊，腹部检查见腹部无膨胀，无触痛。腹部听诊显示肠音正常。右侧腹股沟区域检查未见包块。右侧股内侧有一处2*2cm的非红斑性肿胀，刚好位于右侧腹股沟韧带下。下肢触诊显示局部触痛。除此之外无特殊。实验检查示白细胞计数6500/mm3，血红蛋白和红细胞压积正常。尿检见电解质浓度在正常范围内。腹部放射检查未见异常。
·最可能的诊断是什么？
·本病的相关并发症是什么？
·最佳治疗措施是什么？
答案
疝
总结：患者男性，36岁，诉前天打了一场网球后，在右侧腹股沟区域新出现一个疼痛性包块。
·诊断：钳闭性股疝。
·并发症：疝囊内容物被绞窄不能流动，会引起脓毒症。
·最佳治疗措施：手术探查右侧腹股沟区域以评估股疝，减少疝囊内容物，并修复股疝。
案例四十七
患者男性，48岁，有饮酒史和肝硬化病史，因严重左腿疼痛和发热而就诊。患者诉3天前，他在家里刮了膝盖的侧面，然后开始出现疼痛。在过去的两天中，患者客观上发热，并注意到排尿频率降低。患者自己使用阿司匹林以治疗这些症状。患者每天饮大约16盎司威士忌，每天吸一包烟。查体见患者体温39.2℃，脉搏110/min，血压115/78mmHg，呼吸速率28/min。患者皮肤轻度黄疸。心肺检查发现无特殊。腹软，无肝脾肿大或腹水。左腿从踝部到股骨处水肿。皮肤紧张，一触即通。不过，患者无红斑，皮肤无波动感，坏死，或小泡样变化。另一条腿的检查未见异常。实验检查示白细胞计数26000/mm3，血红蛋白和红细胞压积正常。其它实验检查示血钠128mEq/L，血糖180mg/dL，总胆红素3.8，直接胆红素1.5mg/dL。左腿放射检查未见骨性损伤，没有软组织气体。
·最可能的诊断是什么？
·本病的最佳治疗方案是什么？
答案
坏死性软组织感染
总结：患者男性，48岁，有酒精性肝硬化，在一次左膝小伤后出现坏死性软组织感染（NSTI）。
·最可能的诊断：坏死性软组织感染。
·最佳治疗方案：早期使用合适的抗生素和彻底外科清创以清除坏死组织。早期治疗的结果会反过来影响后继治疗。
案例四十八
患者男性，45岁，10天前因绞窄性肠梗阻而进行剖腹探查并切除小肠，术后10天患者被注意到有心动过速，呼吸过速，腹部膨胀，在过去8小时中尿量只有130mL。患者意识混乱，诉呼吸短促，腹部不适。患者体温39.0℃，脉搏125/min，血压100/70mmHg，呼吸速率34/min。肺部检查见呼吸吃力，肺基底部呼吸音减弱。腹部膨胀，轻度触痛，手术皮肤切口有红斑，有中等量的肠内容物从创口中部的缝皮钉之间漏出。实验检查示白细胞计数23000/mm3，血红蛋白水平12g/dL。脉搏血氧浓度检测氧饱和度为88%，使用非重复性呼吸面罩时氧饱和度为100%。你决定对患者实施气管内插管，之后顺利地进行了快速连续诱导，包括依托咪酯，利多卡因以及琥珀胆碱。在进行诱导后，患者血压立马变成70/40mmHg，脉搏变为110/min。
·引起急性低血压的最可能的原因是什么？
·下一步最合适的治疗方案是什么？
·跟这个病程相关的潜在并发症有哪些？
答案
脓毒性休克
总结：患者男性，45岁，小肠切除术后出现肠皮瘘，发热，意识混乱，以及低血压，造成了脓毒性休克。
·低血压的原因：低血压最可能是由伴脓毒症的容量再分布所致，还可以是因为给予药物诱导，使得交感神经反应突然被中断所致。
·下一步：通过补液来恢复血容量，并确定脓毒症的病因。
·并发症：脓毒性休克可能造成组织灌流不足，立即引起或之后引起器官功能不全。
案例四十九
患者男性，4岁，告诉他妈妈说，他刚刚在尿液中发现了一些血液。他妈妈确认这是血尿，便带这个小男孩来就诊。患者既往史无特殊。患者身高在同年龄人群身高直方图中占第56位，体重在同年龄人群体重直方图中占第43位。查体见患者外表健康，生命体征正常。心肺检查结果处于正常范围内。腹部左上象限发现一个10cm的包块。包块坚硬无触痛。四肢未见异常。实验检查示全血计数正常，电解质水平在正常范围内。尿检示每个高倍镜视野下见50~100个红细胞。
·最可能的诊断是什么？
·最佳治疗方案是什么？
答案
肾母细胞瘤（小儿腹部包块）
总结：患者男性，4岁，出现血尿和腹部包块。
·诊断：左肾的肾母细胞瘤。
·最佳治疗方案：肾母细胞瘤的治疗取决于影像检查所见。如果肿瘤较大，或为双侧性，并有腔静脉内转移，扩散到近端肝静脉，则一开始可以使用术前多药物化疗。转移并不常见，大部分的肾母细胞瘤，即使一开始被发现的时候就已经很大，也是可以在化疗之前通过手术来彻底切除的。几乎所有的患者在肾切除术后都要进行化疗。如果有肿瘤溢出，不管是源自术前被膜破裂，还是源自术中肿瘤漏出，都要进行放疗。
案例五十
患者女性，38岁，病态肥胖，为评估和治疗下肢静脉功能不全而就诊。在你与患者对话期间，她告诉你自儿童时期以来她就极度肥胖。她试过很多种不同的饮食调节法，催眠术，以及药物调节，但都不能让体重下降。患者很担心自己的健康状态，因为她最近被诊断出了Ⅱ型糖尿病，并且她的几位直系亲属有冠状动脉病史。患者已婚，还没有小孩。患者是计算机程序设计员。不饮酒不抽烟。患者近期用药包括降血糖药，以及NPH胰岛素。查体见患者身高5英尺3英寸，体重280磅。患者的体重指数为47kg/m3.脉搏为95/min，血压为158/86mmHg。心肺检查和腹部检查结果无特殊。下肢检查见轻度水肿，弥漫性静脉曲张，双侧有静脉淤滞性皮炎。患者称她对手术治疗静脉疾病不感兴趣，但如果你能用手术来解决她的肥胖问题，她愿意接受手术。
·手术对这个患者合适吗？
·这种病态肥胖的并发症有哪些？
答案
病态肥胖
总结：患者女性，38岁，病态肥胖（体重指数47kg/m3），并有与肥胖相关的并发症（糖尿病和静脉淤滞），要求手术治疗肥胖。
·手术治疗是否合适：对此患者，进行手术治疗是合适的。
·与病态肥胖相关的并发症：糖尿病，高血压，高脂血症，动脉粥样硬化，心肌病，睡眠呼吸暂停综合征，胆结石，动脉炎，不育，这些是与病态肥胖相关的并发症。
案例五十一
患者女性，32岁，主诉刷牙时发现牙龈出血，数周内牙龈很容易出现瘀伤。患者无明显的过往病史，没有过往手术，没有使用任何药物。患者否认饮酒，吸烟，或使用违禁药品。查体时，你注意到患者腿部有一些瘀点，膝部有瘀斑。头颈部检查，心肺检查，以及腹部检查无特殊。腹部未触及包块。实验检查示白细胞计数正常，血红蛋白和红细胞压积正常。血清化学检查结果在正常范围内。血小板计数为27000/mm3。骨髓活检显示存在大量巨核细胞，但未见恶性证据。
·最可能的诊断是什么？
·本病的机制是什么？
·你下一步应该如何进行治疗？
答案
免疫性血小板减少性紫癜（脾脏疾病）
总结：患者女性，32岁，出现易淤血性，牙龈出血及瘀点，以及血小板减少。骨髓穿刺显示巨核细胞数量增加。
·诊断：免疫性血小板减少性紫癜（ITP）。
·相关机制：ITP跟脾脏产生抗血小板的免疫球蛋白G（IgG）有关。
·下一步：初始治疗使用糖皮质激素。75%的患者对糖皮质激素有反应，但长期效果最好的还是脾切除术。
案例五十二
患者男性，26岁，患Crohn病3年，因餐后腹痛及呕吐，持续2日而到急诊中心。患者在过去2周中使用强的松40mg/day以治疗Crohn恶化。在那之前，患者使用美沙拉嗪片
2.4g/day。患者称在过去2个月中，体重减轻了15磅。患者在4年前进行过阑尾炎切除术。查体见患者体温38.0℃，脉搏95/min，血压130/70mmHg。患者腹部中度膨胀，右下象限触痛。无包块或腹膜炎。直肠检查未见肛周疾病或异常。其它查体结果无特殊。全血计数示
白细胞计数14000/mm3，血红蛋白为10.5g/dL。血清电解质检查及尿检结果均处于正常范围内。
·最可能的诊断是什么？
·下一步该做什么？
答案
Crohn病
总结：患者男性，26岁，有Crohn病史，并有恶化。尽管使用了大剂量甾类治疗，患者症状仍然没有缓解。近期，患者出现恶心，呕吐，腹痛及膨胀，并有低热和白细胞增多，提示有慢性小肠梗阻及轻度脓毒症。
·诊断：Crohn病伴小肠梗阻，并可能有腹腔内感染。
·下一步：下一步要确认疾病累及的范围，梗阻的位置，并确定可能存在的腹腔内脓肿。可进行腹腔和盆腔的CT扫描，以及上段胃肠道的增强X光检查，以及结肠镜。
案例五十三
患者男性，35岁，有溃疡性结肠炎15年，因慢性血性腹泻4周而前来就诊。患者生命体征无特殊。血红蛋白为11.0g/dL。患者近期用药包括强的松和5-氨基水杨酸，而最近患者刚刚接受完环孢菌素的治疗，患者使用环孢菌素是因为2个月前的一次突发疾病。由于溃疡性结肠炎，患者在过去无法找到全天工作。过往进行的结肠镜检查显示他的结肠炎已经从直肠扩展到了盲肠。
·你下一步该怎么做？
·最佳治疗方案是什么？
答案
溃疡性结肠炎
总结，患者男性，35岁，有全结肠慢性溃疡性结肠炎，对药物治疗不应，引起显著残疾。
·下一步：应对该患者进行手术治疗。与患者讨论时，应交代清楚手术的益处和局限性，并与继续进行药物治疗的益处和局限性进行对比。
·最佳治疗方案：直肠结肠切除术伴回肠-肛门吻合术。
案例五十四
患者男性，55岁，诉下段背部疼痛4月，行走时恶化，躺下时缓解。患者否认背部创伤，
举重，或泌尿方面的异常。患者诉疼痛偶尔放射至右腿背面。查体见患者血压130/84mmHg，脉搏80/min；不发热。患者轻度肥胖。心肺检查所见无异常。背部无脊柱侧凸。抬起任何一条腿都会造成疼痛，疼痛放射至右腿。神经学检查结果正常。
·最可能的诊断是什么？
·确诊的最佳试验是什么？
答案
腰椎髓核脱垂
总结：患者男性，55岁，诉下段背部疼痛，放射至右腿，行走时恶化，躺下时缓解。患者否认背部创伤，举重，或泌尿异常。患者轻度肥胖。背部无脊柱侧凸。抬起任意一条腿均会引起疼痛，疼痛放射至右腿。神经学检查结果正常。
·最可能的诊断：腰椎髓核脱垂。
·最佳确诊试验：MRI或脊髓造影术。
案例五十五
患儿为1月大女孩，因持续黄疸而就诊。患儿于孕期39周出生，母亲28岁，健康，无家族病史。患儿母亲因羊膜早破而行剖腹产，产出患儿，出生时体重3200g，Apgar新生儿评分为9/9（1/5分钟）。患儿在出生后第一天排胎粪，出生后第二天出院时即有轻度黄疸。在过去数日中，患儿排出灰白色大便，深色尿液。查体见患儿深度黄疸；心肺检查无特殊。肝可触及，坚硬。未发现其它腹部包块。实验检查见全血计数正常，总胆红素和直接胆红素分别为28mg/dL和24mg/dL，血清中AST/ALT为300/250U/L，碱性磷酸酶为950IU/L。
·鉴别诊断是什么？
·你下一步该做什么？
·应当紧急评估，还是慢慢作出最终诊断？
答案
新生儿黄疸（持续性）
·鉴别诊断：新生儿肝炎，TORCH感染（），代谢性疾病（α-1-抗胰蛋白酶缺乏症，囊性纤维化，以及其它疾病），胆道闭锁，以及胆总管囊肿。
·下一步：在进行了最初的实验检查后，应同时进行TORCH/代谢性疾病检查，腹部超声检查，以及HIDA扫描。
·轻重缓急：2周以后的高胆红素血症很少是生理性的，特别是血中胆红素主要为结合胆红素时。由于手术治疗胆道闭锁的最佳时期为8周龄之前（最晚不超过12周），所以必须在5~6天内完成紧急评估，以及潜在的术前准备工作。