社区居民健康状况及影响因素研究综述

中国卫生事业管理２００９年第８期（总第２５４期）

社区居民健康状况及影响因素研究综述

王元元‘。全浩１，丁宏２

（１．安徽医学高等专科学校，安徽合肥２３００６１；２．安徽医科大学）

［摘要】

文幸对社区居民健康状况及影响因素研究的相关概念进行梳理，分析了影响居民健康状况的主要囚素，借

鉴国内外社医卫生服务在改善居民健康状况方面的成功经验，对我国社区卫生服务在改善居民健康状况方面存在的不足进行探讨和分析，并提出政策性建议。

【关键词】社区卫生蕨务；健康状况；影响因素［中图分类号】Ｒ

１９７．１

【文献标识码】Ａ

【文毫编号】１００４－．４６６３（２００９）０８—５１５—０４

（－ｏ生部关于２００５年城市社区卫生适应童个方面全部良好的一种状况，而不卫生服务公平性的前提。许多研究【¨ｍ】服务发展目标的意见＇中指出，随麓城市

仅仅是指没有生病或者体质健壮。因此，

显示：不同社会经济状况的人群卫生服务

社区建设及城镇医疗卫生体制改革的推

理论点说，对健摩韵绦台评价应从此兰方

利用有慧孵显差异，最终会影响人群的健

进，城市社区卫生服务已步入全面建设服面进行评价。但鉴于心理和柱会适越溅康状况。

务体系框架阶段。目前有许多针对我国蛩的复杂性。社区居民健康状况及影响因２．４社会医疗保障体系。不河医疗保障社区卫生服务需求、服务内容及社区卫生素研究主要就居民的身体健康状况进行

制度人群的卫生服务需求和利用存在明服务的必要性等研究，但对现存问题及解评价。

显差别。狭窄的医疗保健覆盖砸有悖于决措旌、建议的相关研究较少…。综述试要准确接述社区人口的缝康状况，分社会公平原则，也不利于卫生服务利用的

从国外社区卫生服务的成功经验、我国社析其背后的影响因素，就必须对健康状况公平性［Ｉｌ】。

区卫生服务工作的建设与不足等方面分进行度量。反应人群健康状况的指标有２．５其他因素。其他影响健康的因素还析社区卫生服务在改善居民健康状况等患病率、死亡率、婴儿死亡率、孕产妇死亡有。性别、婚姻状况等。

方面的重要作用，从社区居民的需求入率、期望寿命等㈨。除了选择两周患病、３国内外社区卫生服务在改善居民健康手，探讨社区居民如何利用社区卫生服务年住院及慢性病患病情况等指标外，与

状况方面的成功经验

获得更加高效优质的服务。

Ｇｅｒｄｔｈａｍ和Ｊｏｈａｎｎｅｓｓｏｎ（１９９９）ｔ“、刘国恩

社区卫生服务在国外的发展起步较１社区居民键康状况及影晌因素研究的（２００４）ｔ５】、赵忠ｆ６ｊ等一样，还可采用自评旱，盈较为完善。基于不周的政治、经济、相关概念梳理

健康状况作为度量健康的指标。前人的文化背景和卫生管理、社会保障体制方面１．１社区。社区一词，起源于拉丁语，意研究表明［６－８】此指标反映了个人健康的的差异，各国的社区卫生服务组织形式及识是共周的东西和亲密的伙伴关系。重要信息，是能对死亡率、发病率作出很运行机制存在很大的差别【１２“引。英国、１８８１年，德国社会学家滕尼斯将社区一词好预测的变量。当然这种度量方法并不日本、澳大利亚及美国的社区卫生服务代首先用于社会学，从而，变成了社会学的完美，自评健康状况与真实的健康之问可表了世界先进水平。（１）以英国为代表的一个专用名词。我国社会学界在研究和能存在偏差。

国家经营管理模式【１４】：英国是现代社区实践中使用。社区“这一概念，一般是指聚２影响健康状况的主要因素

卫生服务的发源地，英国的国家卫生服务

居在一定地域范围内的人们所组成的社２．１居民受教育状况。赵忠（２００６）哺ｌ研（ＮａｔｉｏｎａｌＨｅａｌｔｈＳｅｒｖｉｃｅ，ＮＨＳ）制度属典型

会生活共同体。目前城市社区的范围，一究表明，教育程度与健康之间存在正向关的全民医疗制度；“守门人”制度是英国社般是指经过社区体制改革后作了规模调系，虽然并不是所有教育组的系数都显区卫生服务成功的关键。１９９０年，政府统整的居民委员会辖区。

著。贺风英等（２００７）【１Ｊ在对杭州三个社一管理医疗卫生体系，将供需分开，增加１．２社区卫生服务。社区卫生服务是社区居民健康状况分析也表明，居民文化程医院间的竞争，以提高效率和减少候诊时区（发展）建设的重要组成部分，是在政府度越高，健康状况越好。文化的差异会导问。（２）以德国、日本、澳大利亚、加拿大领导、杜区参与、上级卫生机构指导下、以致人们在获取健康信息、选择与健康有关等国为代表的国家计划管理、私人提供服基层卫生机构为主体、全科医师为骨干、的生活方式以及理解健康与疾病的关系务的经营模式【１５“６１：大多数发达国家采合理使用社区资源和适宜技术，以人的健等方面表现出不同。

取这种经营方式，其主要特点是政府对卫康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求２．２卫生资源的总量与配置。长期以生保健的投人主要是为居民购买健康保为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、来，我国一直存在着卫生资源不足与浪费险或作为社会健康保险的主要筹资者，而残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问并存的现象。郭永松等【ｓ】认为：卫生资源且健康保险的人群覆盖率离，社区居民自题，满足基本医疗卫生服务需求为目的，短缺是造成卫生服务不公乎的根本原因。由择医。因此，需方投入使病人掌握了购融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划卫生资源的短缺直接导致卫生保健覆盖买服务的主动权，全科医生只有努力改善生育技术服务等为一体的，有效的、经济面小，卫生资源配置的不合理，而且支付服务质量，才能争取到较多的就诊病人。的、方便的、综合的、连续的基层卫生服

性短缺导致社区居民不易于选择社区卫（３）以美国为代表的私营为主体的经营模务‘２Ｊ。

生服务。

式：美国虽然各种形式的健康保险制度对１．３健康。健康是指生理、心理及社会

２．３居民的收入水平。收入公平是保证

杜区卫生服务有很大的影响，但社区卫生

・

５１５

・

服务的运作主要遵循市场调节的原则。接受服务。吴晓瑛，陈维清研究（２００７）ｉ

ｚ２］

机构问必须形成利益共同体，在双方利益一致的情况下双向转诊才能畅通无阻嘤｝。但是当前我国上级医疗机构和社

区卫生服务机构都是独立的经济利益主

美国正在推行“管理化保健”（Ｍａｎａｇｅｄｃａｒｅ），以加强卫生服务的管理和社会化程度，改善由于“自由化”程度过高造成的费用上涨、公平性差等问题，提高卫生资源的使用效率和社区卫生服务的计划性和系统性【１７ｊ。

弧洲开展社区卫生服务较活跃的国家和地区有韩国、新加坡、中国香港、中国台湾、印度等【ｌ引。发展社区卫生服务，符合人口老龄化和疾病谱的变化，有利于降低医疗卫生服务成本，向居民提供便捷的服务。同时，也有利于卫生资源的合理配置和有效利用，控制医疗费用的过快增长，推进职工医疗保险制度改革ｒｌ引。社区卫生服务逐渐成为各国卫生改革与发

展的重点。４讨论

认为：没有建立社区卫生服务“首诊制”，

无法从制度上约束群众的就诊顺序。因此，在同等条件下．大部分群众会放弃社区医疗．首先选择大医院就诊、，这样势必导致社区卫生服务机构没有发挥应有的功能，在改善届民健康状况方面发挥的功能大打折扣。另外毛靖等（２００７）∞】研究认为社区居民自我保健意识差影响杜区卫生服务功能的落实。

４．２社会保障制度不完善是制约社区卫生服务发展的重要因素旧】。我国目前大多数社区卫生服务机构没有纳入医疗保障体系，不能充当医保定点服务机构，参加医保群众就算在社区接受了卫生服务，

但医疗费用无法报销，这就限制了社区居

体．在利益取向上也都是费用扩张型，其

收人取决于病人和服务项目的多少．因两

双方存在互相“争饭吃”的现象。各医院

为获得更多的医药收益，谁也不愿意把病

人转给社区卫生服务机构，也不愿在医疗技术和设备上给社区卫生服务机构更多的帮助与支持．同时病人因为社区卫生服务机构人、财、物、技术匮乏，又不愿到社区卫生服务机构接受治疗。这样双向转诊制度在实际操作过程中也就名存实亡，双向转诊制度就仅仅成为一纸空文和社区卫生服务机构的一种美好愿望而已【３０ｌ，这种格局也导致杜区卫生服务机构无法充分发挥“六位一体”功能为社区居民链康服务。

５政策建议

民对社区卫生驻务的利用。另一方面，对居民在社区卫生服务机构看病时常用的药物特别是针对慢性病治疗的常用药物没纳入医保范围，影响居民的就诊ｍ｝。４．３人才问题是制约社区卫生服务发展的关键问题。目前社区卫生服务的服务质量确实不能令人满意汹】。而人员业务素质低下被调查对象认为是影响社区卫生功能落实最重要的因素【２３Ｊ。据２００４年

的统计数据［驯，上海社区医生中具有本科学历者占１０％，具有大专学历者占

我国对社区卫生服务一直十分重视，１９９７年出台中共中央、国务院《关于卫生改革和发展的决定》中明确指出“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务．逐步形成功能合理，方便群众的卫生服务网络”。１９９９年，卫生部ｌＯ鄢委《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》，提出社区卫生服务发展的政策措施。２００２年卫生部等１ｌ部委＜加快发展城市

社区卫生服务的意见》，２００６年２月国务

５．１加强社区居民的健康教育，宣传和倡导合理的生活行为方式，提高居民自我保键的能力。

世界卫生组织公布的影响人体缝康的四个因素中，不良生活方式和行为占全球死亡因素的６０％，我国也占到５０％以上［３”。有研究表明，影响健康的主要行为危险因素是缺乏锻炼、吸烟、饮酒、精神

紧张、不吃早餐等［３２．３引。因此，社区卫生

２１％；北京市社区卫生技术人员中具有本科学历的不足３．５％，７０％以上为中专及

以下学历；中西部地区人员的学历更低。

院印发《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》。近年来，为了贯彻落实中央这一决策精神，各地社区卫生服务工作取得了积极进展，主要表现在：社区卫生服务理念广为传播，社区卫生服务功能逐步完善，社区卫生服务网络正在形成，目前已基本达到卫生部关于“社区卫生服务中心一般以街道办事处所辖范围设置，服务人口约３—５万人。对社区卫生服务中心难以方便覆盖的区域，以社区卫生服务站作为补充”的规划要求。

但是，我国的社区卫生服务政策是在城市卫生资源配置、利用严重不合理，医药费用增长过快，卫生服务特别是基层卫生服务同城市化、人口老龄化、疾病谱改变、医学模式转变、群众卫生服务需求、城镇职工基本医疗保险制度等不相适应情

况下出台的【圳。在大力推进社区卫生服

服务机构要加强对桂区居民的健康教育和健康促进，提倡戒烟、限酒，加强体育锻炼、合理饮食、建立链康的生活方式，通过健康教育培养居民的科学医疗消费行为，合理用药，充分利用方便、快捷的社区卫

生服务资源，预防和控制慢性病，保持较高的健康水平。

人员配置不合理，重医轻防。诸如，天津【２６】社区卫生服务人员中有７４．１％的人从事临床和护理工作，而只有１１．７％的人从事预防、保健工作；云南省【２引城市社区卫生服务人员中，临床医生比例较大．占４５．７％，护理专业占３３．３％，预防专业占４．３％，且在仅有的７名预防、专业人员中，有２名从事其他专业，而非专业人员中有５名从事预防、保健工作。社区卫生服务功能主要集中在医疗，预防、保健、继康教育、计划生育、康复等功能需进一步完善。

总之，当前我国社区卫生服务机构从业人员普遍存在素质偏坻、职称不高、年龄偏大、社区服务技能缺乏的特点旧】，由于职称、福利待遇等政策还没有完善，社区缺乏吸引力汹ｌ，无法引进足够数量的高质量卫生工作人员，导致社区卫生服务机构在保障社区居民的键康状况方面发

挥的作用受到限制。

４．４双向转诊机制不通畅，转上不转下。

５．２加大对社区卫生服务政策的宣传，使社区资源得到充分利用，居民得到快捷、优质、个性化的卫生服务。毛靖（２００７）阚查【２３】结果显示，对影响社区卫生服务发展的因素做出评价的合计有３ｌｏ

人次，而对此项不了解不清楚的合计有５５７人次，两者比例达到Ｉ：１．８。居民对

社区卫生服务了孵不深入，无法形成对社区卫生服务机构的信任．也不会主动去接受相关的服务，这势必会大大影响社区卫生服务机构的持续性发展。建议加大公共媒介对于社区卫生服务的宣传力度，采取电视、广播、报纸、网络等多种媒体对发展社区卫服务的各项相关性政策措施、社区卫生服务机构的功能、职责和优势进行广覆盖、多角度的宣传，同时结合社区卫

务、改善居民健康状况方面，仍然存在很多问题：

４．Ｉ

李丽、李映兰研究（２００６）他１１认为，社

区居民对社区卫生服务的内涵认识不足，对社区卫生技术人员的角色认识不足，导致居民不愿意选择去社区卫生服务机构

・

实施双向转诊的基本前提是上下级医疗

５１６

，

生服务机构自身地域优势进行的辖区内宣传，使越来越多的社居民加大对社区卫生服务的认识和了解，增加知晓率和服务利用率。

５．３强化政府行为，将社区卫生服务机构纳入医疗保障体系，保障社区卫生服务

机构功能的发挥。

人员采取挂牌、兼职、下派等多种形式向社区流动．也鼓励符合规定条件的退休医

［５３

ａｎｄＳｗｅｄｉｓｈ

ＭｉｅｒｏＤａｔａ”．Ｓｏｃｉａｌ

Ｓｃｉｅｎｃｅａｎｄ

Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｖ０１．４９．１ｓｓｕｅｌＯ．ＰＰ．１３２５—１３３２．

务人员到社区工怍，促进人才流动，以不断提高社区医疗队伍的综合素质１３６Ｉ。如

武汉市ｌ３７】按主任医师１０００元／月、副主任医师８（３０元／月、主治医师６００元／月的标

刘围恩．ＷｉｌｌｉａｍＨ．Ｄｎｗ，傅诓泓．等．ｔ｝，闽的健康人力资夺‘ｊ收入增长［Ｊ］．经济学季刊．２００４，４（１）．

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准给予补助，鼓励二级以上医疗机构离退

休的老医生到社区卫生服务站工作。

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５．３．Ｉ将社区卫生服务“六位一体”功能划分为基本医疗服务和公共卫生服务两大模块。对社区公共卫生服务，要以政府花钱买服务为主要经济补偿方式，建立按

服务人口、服务内容和服务标准为依据的

５．５丰富完善社区卫生服务功能的基本内涵。一方面增加投人，解决ＣＨＳ机构的生存后顾之忧，另一方面，还要出台相关政策，理顺各功能交叉部门与ＣＨＳ机构的关系，解决ＣＨＳ机构的发展空间狭

小之困境。如北京市‘３８Ｊ“以人为本”、“以

公共财政投入机制，对基本医疗服务．主要通过按政府规定的医疗服务价格收费获得补偿，也可采取收支两条线管理［圳。鼓励ＣＨＳ机构开展预防、保健等公共卫

生服务项目，机构完成基本卫生服务后，

健康为中心”，通过开展多种形式的健康教育．提高居民健康知识知晓率和健康行为形成率。将社区卫生服务适宜技术运用于慢性病防治工作中，提高慢性病患者健康指数和生活质量，有效控制慢性病发生率、病死率、致残率和患者医疗费用支出。实施“六位一体”的综合性健康管理与服务。

５。６完善首诊制，建立良好的双向转诊关系。大中型医疗机构应与ＣｔｔＳ机构定点联系．在业务技术上指导，定期下ＣＨＳ机构查房，ＣＨＳ机构人员到大医院学习，

短期进修培训。在业务上，ＣＨＳ机构开的

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超出部分由政府补偿，目标是达到公共卫生服务免费、基本医疗收成本费，改变重医轻防的观念。将社区卫生服务机构逐步纳入城镇职工医疗保障体系，吸引社区居民充分利用社区卫生服务资源。５．３．２对ＣＨＳ机构基本用药集中招标，统一配送，努力做到同药同城同价，降低服务成本。如武汉市［３５】实施社区卫生服

务机构平价药品政策，通过招标选择了一

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级药品批发商，对社区卫生服务机构的药品统一实行配送，使全市社区卫生服务机构药品零售价降低了２０％左右。另外还

可以在部分社区卫生服务机构推行“医药

检查单可以到定点医院直接检查，相互通

用，且优先检查，建立起运转良好双向转

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诊制度。

５．７加强社区卫生立法。将全科医师首诊制和双向转诊制予以立法保证或列入医疗保险政策规定∽ｌ，形成“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的格局，为

发展社区卫生服务提供良好的环境。相关法律部门需加快制定社区卫生服务站的相关法律，用法律保护社区卫生服务站

分家”改革试点，取消社区卫生服务中心

药房，将用于医疗服务的药品、医用器械、

耗材的经营权、药房管理权交给医药公司，降低患者药费，保证ＣＨＳ机构稳步发展，也可使药商扩大市场，使社区居民真正享受到物美价廉的卫生服务。

５．４加强社区卫生人力管理，提高服务

质量。

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５．４．１加大社区卫生服务岗位培训工作力度。相较于全科医学学历培训周期较长，对已有社区卫生服务工作人员的岗位培训时间短、见效快。针对目前培训效果不佳问题，可以通过制定统一的培训大纲、核定培训师资资格、同时规范培切Ｉ时间等措施进行控制，要加强全科医学培训工作的规范化管理，确保培训能对提高社区卫生服务水平确有其效。

５．４．２规范社区卫生人力政策。人事部门应尽快制定与完善相应的职称评定制度。。。适当提高社区卫生人员待遇，吸引优秀的卫生人力及医学院校应届大学生进社区。同时，还要鼓励上级医疗机构医务

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（责任编辑贾睿）

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（上接第５１１页）

从现实出发，我国医疗保障管理仍处民的医疗保障工作，卫生部门分管农村居其次，建立对公共财政投入的预算与于组织治理结构的无序状态，没有充分运民的医疗保障工作，两个部门各管分工内绩效考核制度。前文已经充分阐明了政用组织的系统协同能力，其典型特征是部的医疗保障工作，从而有多个管理机构并府应当肩负起财政责任，这表面政府职能门设置随意、职能边界不清、业务流程不存，同时又有多家经办机构。这种分散管从经济效益为主转向社会效益为主，加大畅、责权关系重叠等，在这种组织治理结理，分散实施的组织管理模式，虽然可利对医疗保障的财政投人，但需要强调的构状态下难以达到理想的组织目标。这用这些机构的部门优势和人力资源，但是是，公共财政投入的加强必须建立在完善其中的本质原因在于政府的职能是行政不可避免带来医疗保障工作的机构重叠，

的预算制度和绩效考核制度基础上。只干预，还是沿用了在计划经济时代的行政条块分割，各自为政。因此我们应依据阶

有建立严格透明的公共预算制度，才能公思维方式，政府职能的转变落后于医疗卫段性的生成条件和循序渐进的原则，最终平合理地分配公共资源，为社会提供与发生事业的发展，结合我国的实际情况，本设立一个综合的、独立的、权威的医疗保展阶段相适应的基本医疗服务。而与现文建议在管理模式上采用系统垂直型的障工作管理部门，集中管理城镇和农村的代预算制度相伴生的是严格的财务审计管理体制。

各项医疗保障事务，政令统一，有效的提和绩效审计制度，这是现代公共财政制度如果采用系统垂直型的管理体制，那

高工作和管理效率，加快实现全国医疗保的基本制度要件。所以在增加医疗卫生么，在中央政府以下，没有水平分工带来障城乡覆盖的一体化进程，确保实现社会的财政投人的同时，加强审计金额绩效考

的牵制，克服了多头管理，可以提高行政公平和协调发展的目标。

核，加强公共资源使用的成本——收益分

管理效率，使医疗保障制度的运行更加有［参考文献】

析，这是医疗服务监管的重要内容。

效。之所以去掉水平分工的地方各级政［１］李绍光．政府在社会保障中的责任［Ｊ］．

再次，在存在严重市场失灵的医疗服府，是因为在现行水平垂直、纵横交错的经济社会体制比较．２００２：５：１６．２０．务领域引入竞争机制，放开各类不同性质模式下，地方政府除为医疗保障提供有限［２】卫生部．中国卫生统计年鉴［Ｍ】．北京，

的服务提供者进入，鼓励多元主体参与医的财政补贴外，并不能在业务指导、专业中国协和医科大学出版杜，２００８．

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理模式，引入基于公平规则和透明程序的支持，而且大多数地方政府在财政责任的医疗服务体系的构建［Ｊ］．中国卫生经

现代监管理念和监管方式，从而真正保证履行上都过于依赖中央政府。在这种情．

济，２００５；１０：８—１１．

［４］雅诺什・科尔奈，翁笙和．转轨中的福利、

建立起一个平等竞争的制度环境并维护况下，实行医疗保障垂直管理体制，可能选择和一致性——东欧国家卫生部门改

公共服务领域的公众利益和社会整体利

是一种比较理想的选择。

革［Ｍ］．北京，中信出版社。２００３．

益。

２．３．３理顺医疗保障的横向管理体制

【收稿日期】２００９．０５—２０２．３．２建立医疗保障行政与监管的垂直从我国医疗保障制度运作的实际来（责任编辑贾睿）

体制ｃ４】

看，劳动保障部门分管城镇职工和城镇居

・

５１８

・

中国卫生事业管理２００９年第８期（总第２５４期）

社区居民健康状况及影响因素研究综述

王元元‘。全浩１，丁宏２

（１．安徽医学高等专科学校，安徽合肥２３００６１；２．安徽医科大学）

［摘要】

文幸对社区居民健康状况及影响因素研究的相关概念进行梳理，分析了影响居民健康状况的主要囚素，借

鉴国内外社医卫生服务在改善居民健康状况方面的成功经验，对我国社区卫生服务在改善居民健康状况方面存在的不足进行探讨和分析，并提出政策性建议。

【关键词】社区卫生蕨务；健康状况；影响因素［中图分类号】Ｒ

１９７．１

【文献标识码】Ａ

【文毫编号】１００４－．４６６３（２００９）０８—５１５—０４

（－ｏ生部关于２００５年城市社区卫生适应童个方面全部良好的一种状况，而不卫生服务公平性的前提。许多研究【¨ｍ】服务发展目标的意见＇中指出，随麓城市

仅仅是指没有生病或者体质健壮。因此，

显示：不同社会经济状况的人群卫生服务

社区建设及城镇医疗卫生体制改革的推

理论点说，对健摩韵绦台评价应从此兰方

利用有慧孵显差异，最终会影响人群的健

进，城市社区卫生服务已步入全面建设服面进行评价。但鉴于心理和柱会适越溅康状况。

务体系框架阶段。目前有许多针对我国蛩的复杂性。社区居民健康状况及影响因２．４社会医疗保障体系。不河医疗保障社区卫生服务需求、服务内容及社区卫生素研究主要就居民的身体健康状况进行

制度人群的卫生服务需求和利用存在明服务的必要性等研究，但对现存问题及解评价。

显差别。狭窄的医疗保健覆盖砸有悖于决措旌、建议的相关研究较少…。综述试要准确接述社区人口的缝康状况，分社会公平原则，也不利于卫生服务利用的

从国外社区卫生服务的成功经验、我国社析其背后的影响因素，就必须对健康状况公平性［Ｉｌ】。

区卫生服务工作的建设与不足等方面分进行度量。反应人群健康状况的指标有２．５其他因素。其他影响健康的因素还析社区卫生服务在改善居民健康状况等患病率、死亡率、婴儿死亡率、孕产妇死亡有。性别、婚姻状况等。

方面的重要作用，从社区居民的需求入率、期望寿命等㈨。除了选择两周患病、３国内外社区卫生服务在改善居民健康手，探讨社区居民如何利用社区卫生服务年住院及慢性病患病情况等指标外，与

状况方面的成功经验

获得更加高效优质的服务。

Ｇｅｒｄｔｈａｍ和Ｊｏｈａｎｎｅｓｓｏｎ（１９９９）ｔ“、刘国恩

社区卫生服务在国外的发展起步较１社区居民键康状况及影晌因素研究的（２００４）ｔ５】、赵忠ｆ６ｊ等一样，还可采用自评旱，盈较为完善。基于不周的政治、经济、相关概念梳理

健康状况作为度量健康的指标。前人的文化背景和卫生管理、社会保障体制方面１．１社区。社区一词，起源于拉丁语，意研究表明［６－８】此指标反映了个人健康的的差异，各国的社区卫生服务组织形式及识是共周的东西和亲密的伙伴关系。重要信息，是能对死亡率、发病率作出很运行机制存在很大的差别【１２“引。英国、１８８１年，德国社会学家滕尼斯将社区一词好预测的变量。当然这种度量方法并不日本、澳大利亚及美国的社区卫生服务代首先用于社会学，从而，变成了社会学的完美，自评健康状况与真实的健康之问可表了世界先进水平。（１）以英国为代表的一个专用名词。我国社会学界在研究和能存在偏差。

国家经营管理模式【１４】：英国是现代社区实践中使用。社区“这一概念，一般是指聚２影响健康状况的主要因素

卫生服务的发源地，英国的国家卫生服务

居在一定地域范围内的人们所组成的社２．１居民受教育状况。赵忠（２００６）哺ｌ研（ＮａｔｉｏｎａｌＨｅａｌｔｈＳｅｒｖｉｃｅ，ＮＨＳ）制度属典型

会生活共同体。目前城市社区的范围，一究表明，教育程度与健康之间存在正向关的全民医疗制度；“守门人”制度是英国社般是指经过社区体制改革后作了规模调系，虽然并不是所有教育组的系数都显区卫生服务成功的关键。１９９０年，政府统整的居民委员会辖区。

著。贺风英等（２００７）【１Ｊ在对杭州三个社一管理医疗卫生体系，将供需分开，增加１．２社区卫生服务。社区卫生服务是社区居民健康状况分析也表明，居民文化程医院间的竞争，以提高效率和减少候诊时区（发展）建设的重要组成部分，是在政府度越高，健康状况越好。文化的差异会导问。（２）以德国、日本、澳大利亚、加拿大领导、杜区参与、上级卫生机构指导下、以致人们在获取健康信息、选择与健康有关等国为代表的国家计划管理、私人提供服基层卫生机构为主体、全科医师为骨干、的生活方式以及理解健康与疾病的关系务的经营模式【１５“６１：大多数发达国家采合理使用社区资源和适宜技术，以人的健等方面表现出不同。

取这种经营方式，其主要特点是政府对卫康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求２．２卫生资源的总量与配置。长期以生保健的投人主要是为居民购买健康保为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、来，我国一直存在着卫生资源不足与浪费险或作为社会健康保险的主要筹资者，而残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问并存的现象。郭永松等【ｓ】认为：卫生资源且健康保险的人群覆盖率离，社区居民自题，满足基本医疗卫生服务需求为目的，短缺是造成卫生服务不公乎的根本原因。由择医。因此，需方投入使病人掌握了购融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划卫生资源的短缺直接导致卫生保健覆盖买服务的主动权，全科医生只有努力改善生育技术服务等为一体的，有效的、经济面小，卫生资源配置的不合理，而且支付服务质量，才能争取到较多的就诊病人。的、方便的、综合的、连续的基层卫生服

性短缺导致社区居民不易于选择社区卫（３）以美国为代表的私营为主体的经营模务‘２Ｊ。

生服务。

式：美国虽然各种形式的健康保险制度对１．３健康。健康是指生理、心理及社会

２．３居民的收入水平。收入公平是保证

杜区卫生服务有很大的影响，但社区卫生

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服务的运作主要遵循市场调节的原则。接受服务。吴晓瑛，陈维清研究（２００７）ｉ

ｚ２］

机构问必须形成利益共同体，在双方利益一致的情况下双向转诊才能畅通无阻嘤｝。但是当前我国上级医疗机构和社

区卫生服务机构都是独立的经济利益主

美国正在推行“管理化保健”（Ｍａｎａｇｅｄｃａｒｅ），以加强卫生服务的管理和社会化程度，改善由于“自由化”程度过高造成的费用上涨、公平性差等问题，提高卫生资源的使用效率和社区卫生服务的计划性和系统性【１７ｊ。

弧洲开展社区卫生服务较活跃的国家和地区有韩国、新加坡、中国香港、中国台湾、印度等【ｌ引。发展社区卫生服务，符合人口老龄化和疾病谱的变化，有利于降低医疗卫生服务成本，向居民提供便捷的服务。同时，也有利于卫生资源的合理配置和有效利用，控制医疗费用的过快增长，推进职工医疗保险制度改革ｒｌ引。社区卫生服务逐渐成为各国卫生改革与发

展的重点。４讨论

认为：没有建立社区卫生服务“首诊制”，

无法从制度上约束群众的就诊顺序。因此，在同等条件下．大部分群众会放弃社区医疗．首先选择大医院就诊、，这样势必导致社区卫生服务机构没有发挥应有的功能，在改善届民健康状况方面发挥的功能大打折扣。另外毛靖等（２００７）∞】研究认为社区居民自我保健意识差影响杜区卫生服务功能的落实。

４．２社会保障制度不完善是制约社区卫生服务发展的重要因素旧】。我国目前大多数社区卫生服务机构没有纳入医疗保障体系，不能充当医保定点服务机构，参加医保群众就算在社区接受了卫生服务，

但医疗费用无法报销，这就限制了社区居

体．在利益取向上也都是费用扩张型，其

收人取决于病人和服务项目的多少．因两

双方存在互相“争饭吃”的现象。各医院

为获得更多的医药收益，谁也不愿意把病

人转给社区卫生服务机构，也不愿在医疗技术和设备上给社区卫生服务机构更多的帮助与支持．同时病人因为社区卫生服务机构人、财、物、技术匮乏，又不愿到社区卫生服务机构接受治疗。这样双向转诊制度在实际操作过程中也就名存实亡，双向转诊制度就仅仅成为一纸空文和社区卫生服务机构的一种美好愿望而已【３０ｌ，这种格局也导致杜区卫生服务机构无法充分发挥“六位一体”功能为社区居民链康服务。

５政策建议

民对社区卫生驻务的利用。另一方面，对居民在社区卫生服务机构看病时常用的药物特别是针对慢性病治疗的常用药物没纳入医保范围，影响居民的就诊ｍ｝。４．３人才问题是制约社区卫生服务发展的关键问题。目前社区卫生服务的服务质量确实不能令人满意汹】。而人员业务素质低下被调查对象认为是影响社区卫生功能落实最重要的因素【２３Ｊ。据２００４年

的统计数据［驯，上海社区医生中具有本科学历者占１０％，具有大专学历者占

我国对社区卫生服务一直十分重视，１９９７年出台中共中央、国务院《关于卫生改革和发展的决定》中明确指出“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务．逐步形成功能合理，方便群众的卫生服务网络”。１９９９年，卫生部ｌＯ鄢委《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》，提出社区卫生服务发展的政策措施。２００２年卫生部等１ｌ部委＜加快发展城市

社区卫生服务的意见》，２００６年２月国务

５．１加强社区居民的健康教育，宣传和倡导合理的生活行为方式，提高居民自我保键的能力。

世界卫生组织公布的影响人体缝康的四个因素中，不良生活方式和行为占全球死亡因素的６０％，我国也占到５０％以上［３”。有研究表明，影响健康的主要行为危险因素是缺乏锻炼、吸烟、饮酒、精神

紧张、不吃早餐等［３２．３引。因此，社区卫生

２１％；北京市社区卫生技术人员中具有本科学历的不足３．５％，７０％以上为中专及

以下学历；中西部地区人员的学历更低。

院印发《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》。近年来，为了贯彻落实中央这一决策精神，各地社区卫生服务工作取得了积极进展，主要表现在：社区卫生服务理念广为传播，社区卫生服务功能逐步完善，社区卫生服务网络正在形成，目前已基本达到卫生部关于“社区卫生服务中心一般以街道办事处所辖范围设置，服务人口约３—５万人。对社区卫生服务中心难以方便覆盖的区域，以社区卫生服务站作为补充”的规划要求。

但是，我国的社区卫生服务政策是在城市卫生资源配置、利用严重不合理，医药费用增长过快，卫生服务特别是基层卫生服务同城市化、人口老龄化、疾病谱改变、医学模式转变、群众卫生服务需求、城镇职工基本医疗保险制度等不相适应情

况下出台的【圳。在大力推进社区卫生服

服务机构要加强对桂区居民的健康教育和健康促进，提倡戒烟、限酒，加强体育锻炼、合理饮食、建立链康的生活方式，通过健康教育培养居民的科学医疗消费行为，合理用药，充分利用方便、快捷的社区卫

生服务资源，预防和控制慢性病，保持较高的健康水平。

人员配置不合理，重医轻防。诸如，天津【２６】社区卫生服务人员中有７４．１％的人从事临床和护理工作，而只有１１．７％的人从事预防、保健工作；云南省【２引城市社区卫生服务人员中，临床医生比例较大．占４５．７％，护理专业占３３．３％，预防专业占４．３％，且在仅有的７名预防、专业人员中，有２名从事其他专业，而非专业人员中有５名从事预防、保健工作。社区卫生服务功能主要集中在医疗，预防、保健、继康教育、计划生育、康复等功能需进一步完善。

总之，当前我国社区卫生服务机构从业人员普遍存在素质偏坻、职称不高、年龄偏大、社区服务技能缺乏的特点旧】，由于职称、福利待遇等政策还没有完善，社区缺乏吸引力汹ｌ，无法引进足够数量的高质量卫生工作人员，导致社区卫生服务机构在保障社区居民的键康状况方面发

挥的作用受到限制。

４．４双向转诊机制不通畅，转上不转下。

５．２加大对社区卫生服务政策的宣传，使社区资源得到充分利用，居民得到快捷、优质、个性化的卫生服务。毛靖（２００７）阚查【２３】结果显示，对影响社区卫生服务发展的因素做出评价的合计有３ｌｏ

人次，而对此项不了解不清楚的合计有５５７人次，两者比例达到Ｉ：１．８。居民对

社区卫生服务了孵不深入，无法形成对社区卫生服务机构的信任．也不会主动去接受相关的服务，这势必会大大影响社区卫生服务机构的持续性发展。建议加大公共媒介对于社区卫生服务的宣传力度，采取电视、广播、报纸、网络等多种媒体对发展社区卫服务的各项相关性政策措施、社区卫生服务机构的功能、职责和优势进行广覆盖、多角度的宣传，同时结合社区卫

务、改善居民健康状况方面，仍然存在很多问题：

４．Ｉ

李丽、李映兰研究（２００６）他１１认为，社

区居民对社区卫生服务的内涵认识不足，对社区卫生技术人员的角色认识不足，导致居民不愿意选择去社区卫生服务机构

・

实施双向转诊的基本前提是上下级医疗

５１６

，

生服务机构自身地域优势进行的辖区内宣传，使越来越多的社居民加大对社区卫生服务的认识和了解，增加知晓率和服务利用率。

５．３强化政府行为，将社区卫生服务机构纳入医疗保障体系，保障社区卫生服务

机构功能的发挥。

人员采取挂牌、兼职、下派等多种形式向社区流动．也鼓励符合规定条件的退休医

［５３

ａｎｄＳｗｅｄｉｓｈ

ＭｉｅｒｏＤａｔａ”．Ｓｏｃｉａｌ

Ｓｃｉｅｎｃｅａｎｄ

Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｖ０１．４９．１ｓｓｕｅｌＯ．ＰＰ．１３２５—１３３２．

务人员到社区工怍，促进人才流动，以不断提高社区医疗队伍的综合素质１３６Ｉ。如

武汉市ｌ３７】按主任医师１０００元／月、副主任医师８（３０元／月、主治医师６００元／月的标

刘围恩．ＷｉｌｌｉａｍＨ．Ｄｎｗ，傅诓泓．等．ｔ｝，闽的健康人力资夺‘ｊ收入增长［Ｊ］．经济学季刊．２００４，４（１）．

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５．３．Ｉ将社区卫生服务“六位一体”功能划分为基本医疗服务和公共卫生服务两大模块。对社区公共卫生服务，要以政府花钱买服务为主要经济补偿方式，建立按

服务人口、服务内容和服务标准为依据的

５．５丰富完善社区卫生服务功能的基本内涵。一方面增加投人，解决ＣＨＳ机构的生存后顾之忧，另一方面，还要出台相关政策，理顺各功能交叉部门与ＣＨＳ机构的关系，解决ＣＨＳ机构的发展空间狭

小之困境。如北京市‘３８Ｊ“以人为本”、“以

公共财政投入机制，对基本医疗服务．主要通过按政府规定的医疗服务价格收费获得补偿，也可采取收支两条线管理［圳。鼓励ＣＨＳ机构开展预防、保健等公共卫

生服务项目，机构完成基本卫生服务后，

健康为中心”，通过开展多种形式的健康教育．提高居民健康知识知晓率和健康行为形成率。将社区卫生服务适宜技术运用于慢性病防治工作中，提高慢性病患者健康指数和生活质量，有效控制慢性病发生率、病死率、致残率和患者医疗费用支出。实施“六位一体”的综合性健康管理与服务。

５。６完善首诊制，建立良好的双向转诊关系。大中型医疗机构应与ＣｔｔＳ机构定点联系．在业务技术上指导，定期下ＣＨＳ机构查房，ＣＨＳ机构人员到大医院学习，

短期进修培训。在业务上，ＣＨＳ机构开的

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超出部分由政府补偿，目标是达到公共卫生服务免费、基本医疗收成本费，改变重医轻防的观念。将社区卫生服务机构逐步纳入城镇职工医疗保障体系，吸引社区居民充分利用社区卫生服务资源。５．３．２对ＣＨＳ机构基本用药集中招标，统一配送，努力做到同药同城同价，降低服务成本。如武汉市［３５】实施社区卫生服

务机构平价药品政策，通过招标选择了一

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级药品批发商，对社区卫生服务机构的药品统一实行配送，使全市社区卫生服务机构药品零售价降低了２０％左右。另外还

可以在部分社区卫生服务机构推行“医药

检查单可以到定点医院直接检查，相互通

用，且优先检查，建立起运转良好双向转

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诊制度。

５．７加强社区卫生立法。将全科医师首诊制和双向转诊制予以立法保证或列入医疗保险政策规定∽ｌ，形成“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的格局，为

发展社区卫生服务提供良好的环境。相关法律部门需加快制定社区卫生服务站的相关法律，用法律保护社区卫生服务站

分家”改革试点，取消社区卫生服务中心

药房，将用于医疗服务的药品、医用器械、

耗材的经营权、药房管理权交给医药公司，降低患者药费，保证ＣＨＳ机构稳步发展，也可使药商扩大市场，使社区居民真正享受到物美价廉的卫生服务。

５．４加强社区卫生人力管理，提高服务

质量。

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５．４．１加大社区卫生服务岗位培训工作力度。相较于全科医学学历培训周期较长，对已有社区卫生服务工作人员的岗位培训时间短、见效快。针对目前培训效果不佳问题，可以通过制定统一的培训大纲、核定培训师资资格、同时规范培切Ｉ时间等措施进行控制，要加强全科医学培训工作的规范化管理，确保培训能对提高社区卫生服务水平确有其效。

５．４．２规范社区卫生人力政策。人事部门应尽快制定与完善相应的职称评定制度。。。适当提高社区卫生人员待遇，吸引优秀的卫生人力及医学院校应届大学生进社区。同时，还要鼓励上级医疗机构医务

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（责任编辑贾睿）

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（上接第５１１页）

从现实出发，我国医疗保障管理仍处民的医疗保障工作，卫生部门分管农村居其次，建立对公共财政投入的预算与于组织治理结构的无序状态，没有充分运民的医疗保障工作，两个部门各管分工内绩效考核制度。前文已经充分阐明了政用组织的系统协同能力，其典型特征是部的医疗保障工作，从而有多个管理机构并府应当肩负起财政责任，这表面政府职能门设置随意、职能边界不清、业务流程不存，同时又有多家经办机构。这种分散管从经济效益为主转向社会效益为主，加大畅、责权关系重叠等，在这种组织治理结理，分散实施的组织管理模式，虽然可利对医疗保障的财政投人，但需要强调的构状态下难以达到理想的组织目标。这用这些机构的部门优势和人力资源，但是是，公共财政投入的加强必须建立在完善其中的本质原因在于政府的职能是行政不可避免带来医疗保障工作的机构重叠，

的预算制度和绩效考核制度基础上。只干预，还是沿用了在计划经济时代的行政条块分割，各自为政。因此我们应依据阶

有建立严格透明的公共预算制度，才能公思维方式，政府职能的转变落后于医疗卫段性的生成条件和循序渐进的原则，最终平合理地分配公共资源，为社会提供与发生事业的发展，结合我国的实际情况，本设立一个综合的、独立的、权威的医疗保展阶段相适应的基本医疗服务。而与现文建议在管理模式上采用系统垂直型的障工作管理部门，集中管理城镇和农村的代预算制度相伴生的是严格的财务审计管理体制。

各项医疗保障事务，政令统一，有效的提和绩效审计制度，这是现代公共财政制度如果采用系统垂直型的管理体制，那

高工作和管理效率，加快实现全国医疗保的基本制度要件。所以在增加医疗卫生么，在中央政府以下，没有水平分工带来障城乡覆盖的一体化进程，确保实现社会的财政投人的同时，加强审计金额绩效考

的牵制，克服了多头管理，可以提高行政公平和协调发展的目标。

核，加强公共资源使用的成本——收益分

管理效率，使医疗保障制度的运行更加有［参考文献】

析，这是医疗服务监管的重要内容。

效。之所以去掉水平分工的地方各级政［１］李绍光．政府在社会保障中的责任［Ｊ］．

再次，在存在严重市场失灵的医疗服府，是因为在现行水平垂直、纵横交错的经济社会体制比较．２００２：５：１６．２０．务领域引入竞争机制，放开各类不同性质模式下，地方政府除为医疗保障提供有限［２】卫生部．中国卫生统计年鉴［Ｍ】．北京，

的服务提供者进入，鼓励多元主体参与医的财政补贴外，并不能在业务指导、专业中国协和医科大学出版杜，２００８．

疗服务供给，应该同步改革传统的行政管技能的提高方面给医疗保障机构以任何［３］梁鸿。王云竹．公共财政政策框架下基本

理模式，引入基于公平规则和透明程序的支持，而且大多数地方政府在财政责任的医疗服务体系的构建［Ｊ］．中国卫生经

现代监管理念和监管方式，从而真正保证履行上都过于依赖中央政府。在这种情．

济，２００５；１０：８—１１．

［４］雅诺什・科尔奈，翁笙和．转轨中的福利、

建立起一个平等竞争的制度环境并维护况下，实行医疗保障垂直管理体制，可能选择和一致性——东欧国家卫生部门改

公共服务领域的公众利益和社会整体利

是一种比较理想的选择。

革［Ｍ］．北京，中信出版社。２００３．

益。

２．３．３理顺医疗保障的横向管理体制

【收稿日期】２００９．０５—２０２．３．２建立医疗保障行政与监管的垂直从我国医疗保障制度运作的实际来（责任编辑贾睿）

体制ｃ４】

看，劳动保障部门分管城镇职工和城镇居

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