2011年护理部第二季度护理质控分析
二季度，护理部按照《四川省中医医院管理年检查标准》、《四川省二级妇幼保健院等级评审标准》以及《遂宁市中医院中医护理工作目标考核细则》要求，对全院16个护理单元分别进行了3次护理质量大检查、1次中医护理特色专项质量检查，现就护理质量检查中存在的问题进行总结、分析、整改如下：
一、工作总结
1、护士长管理：各科护士长组织护理人员认真学习并实施卫生部《外科手术部位感染预防与控制指南（试行》、《导管相关血液感染预防与控制指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》、《四川省医疗机构“优质护理服务示范工程”活动评价标准（试行）》，切实加强了院感管理与护理临床管理，进一步规范消毒隔离措施落实与护理服务优化；配合医院顺利通过四川省中医医院管理年检查和市医疗服务收费大检查，对检查中存在的问题及时整改，逐一规范；同时，配合护理部积极开展庆“5〃12”国际护士节活动，精心组织科室人员参加刮痧疗法初赛、决赛，在这次比赛活动中，妇科陈银娟操作娴熟，一举夺冠，内科方雪琴、陈思贝荣获二等奖，张溯、申凤梅、银铃获获三等奖，综合内科获团体，优胜奖六名，分别给予精神和物资奖励，通过此次培训比赛，激发全院护理人员学中医、用中医热情；全面辅导复习《中医基础理论》，组织积极参加半年中医理论考试，考试结果大部份同志取得了较为理想效果。存在问题：（1）一病区：无2010年名科发展总结，疑难病例讨论缺乏真实性，无疾病发生的病因病理等相关讨论，夜间巡视病房不及时，未按医嘱调节输液滴速，治疗室保洁差，安全管理措施差（未落实请假制度）；（2）二病区：护士长质量检查把关不严，按规定检查病历书写质量落实差，病房管理整改措施不力，个别测体温未数脉搏，未按医嘱调输液滴数，无重点专科建设中长期计划起止时间，安全管理措施差（未使用床栏、未履行请假手续）；（3）三病区：护士长督促检查护理记录不及时，个别护士服务态度差，病房巡视不主动，测体温未扪脉搏，考核无记录，缺2011
年度带教工作；（4）四病区：护士长按规定检查病历书写质量落实差，中医专项护理总结书写格式欠规范，急、危药品管理不规范，消毒隔离管理差，未保持病房设施完好，无重点专科建设年计划，安全措施落实差（未履行请假手续，高龄手术病人未使用腕带）；（5）五病区：护士长手册部分填写缺乏真实性，护士长日常工作检查不及时，未及时解决部分病房存在问题，护理教学查房书写格式欠规范，安全措施落实差；（6）六病区：护士长对护理人员职业形象检查督促不力，病房清洁卫生保洁差，疑难病人讨论记录不规范，无病理生理记录，护理带教无年度总结；（7）急诊科：留观室病房管理欠扎实，消毒隔离措施落实不到位；（8）供应室：护士长对工作人员职业形象检查督促不力，工作区未分区使用；（9）门诊部：对导医、专科门诊消毒隔离管理督察不力；（10）手术室：个别手术间物品准备欠充分，手术室门修理与关闭整改不力，护理人员院感意识差，组织学习消毒隔离管理与落实欠扎实，带教记录未及时完善，科内业务学习、科务会记录格式不正确，记录不及时；(11)综合外科：护士长手册缺质控持续改进，疑难病人讨论落实差，排班模式未改变，院感管理督察不力，危险药品管理不规范，个别测生命体征未数脉搏，护理人员撰写护理论文不积极；
（12）综合内科：消毒记录、医嘱查对记录缺乏真实性，静脉用药未按医嘱调节滴速，护理人员撰写护理论文不积极，安全管理措施落实差（高龄病人未按要求使用腕带）；（13）妇儿科：护士长手册填写不完善，紫外线未按要求进行监测，部分日常管理记录用笔不规范，病房设施未保持完好，安全管理措施落实差（未履行请假手续，新生儿未使用腕带）；
（14）产科：护士长手册填写不完善，质量检查把关不严，业务学习记录不规范，日常管理记录不全，消毒记录真实性差，院感控制措施落实差；（15）产房：出生医学证明登记表未加锁管理，手术器械清洗不规范，接台手术终末处理不彻底，待产室、打包间、外走廊物品放置不规范；（16）分院门诊：日常工作及院感管理检查、督促不力。
2、病房管理：大部分护理人员达到了仪表端正，着装整洁，符合职业要求；语言文明，态度和蔼，服务热情，熟
悉安全管理制度。各病区基本上做到了环境整洁、安静舒适，床单元清洁。各类物品、药品分类存放，摆放有序，标识醒目。存在问题：（1）一病区：个别护理人员着装不规范，发饰不符合要求；部分床单元有花棉絮，病房物品定位差，窗帘脱落；病室地面、卫生间镜面及防滑垫不清洁，有异味，病区走廊有烟头，设施损坏未及时修理。（2）二病区：护理组长未认真履行职责；病室物品放置凌乱，有花布类；环境不清洁，有卫生死角，平时办公室保洁差；药品裸放、凌乱，运行病历顺序混乱。（3）三病区：部分床单元物品放置凌乱，窗帘不清洁、脱落，病房设施维修不及时；病室地面、电视柜、卫生间台面、防滑垫不清洁，有卫生死角；药品摆放无序。（4）四病区：个别护士着装不规范；部分床单位不平整紧扎，大单更换不及时，库房物品放置不规范；卫生间防滑垫不清洁，药物摆放无序范。（5）五病区：个别护士头发梳理不规范；病区清洁卫生差，有卫生死角，电视柜、电视机积灰多；治疗室物品放置欠规范，医嘱查对记录填写不及时。（6）六病区：个别护士着装不规范；床单元物品定位差，陪伴床整理不及时；病室地面有垃圾，办公室物品多、不整齐；药品裸放。（7）急诊科：留观室地面欠清洁。（8）综合外科：物品放置不规范；病室环境欠整洁，卫生间地面不清洁，面槽有污迹，治疗室墙体不清洁，有药迹。（9）综合内科：卫生间地面不清洁，有异味，影响整个病区空气质量，面槽有污垢，垃圾兜倾倒不及时，治疗室物品放置不规范。（10）妇儿科：病室环境欠整洁，地面有垃圾，个别床头柜有积灰，床档、卫生间地面、便槽不清洁，有污迹、异味，检查室物品放置无序；药品裸放。（11）产科：病房、治疗室物品定点定位放置差，治疗室墙体瓷砖脱落；卫生间、洗手槽、便槽不清洁，有异味，有污迹。
3、基础护理和特、一级护理：分级护理、晨晚间护理、生活护理基本落实，病情观察、护理记录、各种管道更换及时；护理人员与病人沟通有效，了解患者病情，大部分责任护士对责任床做到“八知道”， 病人“三知道”较扎实，未发生护理并发症。存在问题：（1）一病区：护士长自我介绍、饮食指导落实差，病人“三知道”知晓率低；部分床
单元物品堆积较多，床单元枕套、大单大小不适用，巴絮套不清洁；个别病人口腔护理未落实，指甲未修剪，未按要求使用管道标识。（2）二病区：病人“三知道” 、护理人员“八知道”，掌握差，饮食护理要点不熟悉；床单位不整洁、不紧扎，床下杂物多，便器放置不规范，晨晚间护理、送开水措施、口腔护理、“三短”、“六洁” 、用药告知落实差，新入标识未及时取下。（3）三病区：病人“三知道” 、护士 “八知道”知晓率低；部分病室物品放置不规范，床单元布类更换不及时，饮食指导、头发护理、体位护理、用药告知落实差，晨间护理落实不扎实。（4）四病区：个别病人病人不知晓护士长、责任护士，责任护士对病人 “八知道” 掌握差；晨间护理落实不扎实，开水未满足患者使用，床单元不整洁。（5）五病区: 病人对护士长知晓率低，护士“八知道”、饮食护理要点不熟悉；部分晨晚间护理落实不扎实，涉外病房物品放置不规范，床单位欠整洁；用药告知、服药指导落实差，标本送检不及时。（6）六病区：病人“三知道”、护士“八知道”知晓率低；部分床单元物品放置不规范，晨间护理落实差，床单更换不及时，有污迹；个别口腔护理未落实，病人排泄物处理不及时，饮食、用药指导落实差，新入标识未及时取下。（7）急诊科：留观室病员健康宣教、注意事项告知欠扎实，急救病人保暖措施差。
（8）综合外科：病人“三知道”知晓率低，病房设施未保持完好；晨间护理落实不扎实，用药告知、专病健康教育落实差；未按要求使用管道标识，留置针未注明使用起止时间。
（9）综合内科：病人对护士长知晓率低；病房有花布类，床单不清洁，有药迹；头发护理、送开水到床旁落实差，新入标记未按要求及时取下。（10）妇儿科：病人“三知道” 、护士“八知道”知晓率低，床单位欠整洁；入院介绍、头发护理、送开水措施、饮食指导、用药告知落实差，口服中药发放不符合要求，护理级别标识与病历不相符。（11）产科：病人“三知道”（护士长）、护士“八知道”知晓率低；床单位欠整洁，仪器设备有积灰，晨间护理落实不扎实；个别口腔护理、产妇会阴护理、健康教育、饮食指导落实差，未按要求使用标识。
4、消毒隔离：严格执行无菌技术操作规程，一人、一针、一管、一消毒，执行率100%；无菌物品、清洁物品分类存放，放置规范；消毒液设专人定期更换、浓度达标，消毒容器每周更换2次，标识清楚；治疗室、换药室每日消毒一次，每周大清洁一次，记录规范；一次性物品用后处理和生活垃圾、医用垃圾处置符合要求，设专人管理，交接记录完善。存在问题：（1）一病区：个别护士着装不规范，口罩未遮住鼻；一次性吸引管过期；治疗柜及台面、无菌物品存放篮、吸引器有积灰，医疗垃圾桶不清洁，治疗室内垃圾桶无盖；吸引瓶存放不规范，瓶内水未更换，已经变质。（2）二病区：治疗室无菌柜、治疗台面、医疗垃圾桶不清洁，有积灰；换药室内敷料过期，生理盐水无开瓶时间，垃圾桶不清洁，换药车上医疗废物未及时清理，一次性注射器用后未毁形；首次处理浸泡桶液面过低，雾化器、湿化瓶浸泡不全，有血迹。（3）三病区：硅橡胶引流管过期，治疗车、处置室垃圾桶不清洁，采血针使用后未及时处理，医疗垃圾分类不规范。（4）四病区：眼科门诊器械浸泡盘锈迹多，暗室内器械浸泡过多，浸泡不全，消毒液浑浊，设备带有积灰；浸泡平镊消毒液过期，一次性注射器用后未及时毁形，首次处理浸泡桶盖不清洁，在治疗室进行换药、冲洗泪道等操作；肥皂盒不清洁，洗手肥皂未干燥保存。（5）五病区：皮肤科门诊地面、垃圾桶不清洁，医疗垃圾未分类放置，一次性注射器用后未取针头及毁形；ICU内物品过多、过杂，治疗车、地面不清洁，设备带有积灰，有卫生死角，浸泡体温消毒液过少，一个消毒瓶未加盖，医疗垃圾桶不清洁，医疗垃圾与生活垃圾混装；处置室台面、医疗桶不清洁；肥皂盒不清洁，肥皂未干燥保存。（6）六病区：治疗室台面、无菌物品存放篮不清洁，治疗室堆放未去外包装液体；首次浸泡桶液面过低，物品浸泡不全，消毒瓶未及时加盖，医疗垃圾分类不规范；洗手肥皂盒不清洁，肥皂未干燥保存。（7）门诊部：眼科：敷料过期，治疗室医疗垃圾处置不规范，敷料放入锐器盒内；皮肤科：地面不清洁，消毒瓶未加盖，医疗垃圾分类处置不规范，一次性注射器未毁形；痔瘘科：生理盐水无开瓶时间，无菌储槽无消毒时间，地面不清洁；妇
科：地面、设备带不清洁，治疗区放置生活用品，洗手槽不清洁，有卫生死角，一次性注射器用后未毁形；耳鼻喉科：器械浸泡过多，侵泡不全；体检中心：抽血时，护士着装不规范，不清洁，一次性注射器未毁形。（8）手术室：手术间门及无菌物品存放柜门关闭不全或不能关闭，无菌间棉球储槽关闭不全，洗手间碘伏棉球储槽锈迹多。（9）口腔科：无菌储槽关闭不全，生理盐水无开瓶时间，器械浸泡容器不清洁，锈迹多，浸泡液过少；各椅位有积灰，操作台上放生活物品或水果，医疗垃圾桶不清洁，医疗垃圾放入生活垃圾桶内；肥皂盒不清洁。（10）综合外科：医生操作未戴口罩、帽子；手外科换药室器械、湿化瓶浸泡浸泡不全，无菌液体无开瓶时间，复用手术器械清洗不规范；紫外线灯管、无菌物品存放篮有积灰，医疗垃圾桶不清洁，锐器盒过满未及时更换，一次性物品发放、回收记录不完善；洗手用肥皂未干燥保存。（11）综合内科：无菌治疗室物品杂乱，无菌柜物品存放篮有积灰，消毒瓶使用后未加盖，一次性注射器用后未毁形，拖布无标识，洗手用肥皂未干燥保存，医疗垃圾桶不清洁。（12）妇儿科：治疗室物品杂乱，治疗柜顶面有积灰，穿刺室不整洁；首次浸泡桶内液面过低，物品浸泡不全，紫外线灯无监测记录；医疗垃圾分类处理不规范，医疗垃圾桶不清洁，拖布未分室使用；洗手用肥皂未干燥保存。（13）产科：治疗柜、无菌柜顶面、空调及纱窗有积灰；换药室平镊浸泡杯内无消毒液，换药室笑气推车有积灰，与打包间合用；医疗垃圾分类处理不规范，一次性注射器使用后未毁形，复用手术器械清洗不规范，医疗垃圾桶不清洁，紫外线灯无监测记录，拖布无标识。（14）产房：工作人员着装不规范，手术间欠整洁；手术时，接台手术间未作消毒处理，手术间未关门，引产物处理不规范；产床锈迹、胶皮老化，腔镜清洗消毒灭菌不规范；拖布无标识。（15）急诊科：无菌柜、治疗柜有积灰，碘伏棉签启用后超过48小时；外科换药室无菌药液体无开瓶时间，注射器内药液未注明药名、时间，无菌包存放不规范，医疗垃圾桶放于手术间，医疗垃圾与生活垃圾混装；肥皂盒不清洁，未干燥保存，洗手槽不清洁。
（16）供应室：硅橡胶引流管过期，个别手术室器戒除锈不
彻底，止血钳血迹未洗干净，紫外线灯管一季度监测无日期。
（17）分院门诊：妇科治疗车不清洁，医疗垃圾桶未加盖；检验科生活区、医疗区物品未分开存放；外科手术室内不清洁，物表积灰，消毒液更换不及时，医疗垃圾处理不及时，分类不规范，手术台中单有血迹。
5、急救物品管理：急救器材、药品齐备完好，标识醒目，数目、剂量、规格统一，班班交接，做到“四定”、“三无”、“二及时”、“一专”管理，护士长每周一次检查，记录完善，随时处于应急状态，合格率100%。存在问题：（1）一病区：急救车封条时间书写错误，护理人员不熟悉管理制度；
（2）二病区、三病区、口腔科：护理人员对个别急救药品药理作用不熟悉，急救车小侧柜损坏后维修不及时；（3））四病区：吸痰管过期，护士不熟悉常用急救药品药理作用，急救车内有积灰。（4）五病区：急救药品放置无序，护理人员对急救管理制度掌握不全。（6））急诊科、六病区、手术室、妇儿科：护士对个别急救药品药理作用、剂量、规格不熟悉。（（10）综合外科：护理人员对常用急救药品药理作用、剂量不熟悉，护士长每周一次检查落。
6、护理文件书写：护理记录基本做到了内容完整，及时准确，语言简练，层次清楚，点突出，符合要求；大部份体现了中医辨证施护特色、专科护理特色以及健康宣教特色。存在问题：（1）一病区：漏项，医嘱执行单未签名；护理记录缺乏连续性，专科指导缺乏针对性，无康复训练措施，离院责任书填写不全。（2）二病区：漏大便次数、BP，体温单页面不洁；首次护理记录缺项完成不及时（长达一周），康复指导、特殊指导缺乏内涵，专科评估、特殊指导缺乏针对性，输液计划结束未签名。（3）三病区：医嘱漏执行签名，个别体温点圆大小不等；首次护理记录完成不及时，缺专科评估及特殊指导，诊断书写不规范，未作专科评估，特殊指导缺乏针对性。（4）四病区：医嘱漏执行，术后医嘱未居中，特殊指导、常规指导缺乏针对性，专科评估、特殊指导完成不及时。（5）五病区：涂改，字迹潦草，漏大便次数，医嘱执行漏签名，取消医嘱书写不规范，无输液滴数；个别特护记录、专科评估、常规指导、特殊指导缺乏
针对性，输血计划完毕后未签名，主诉、特殊指导缺项完成不及时。（6）六病区：漏页码，中医医嘱医生未签名，无执行时间；专科专病护理措施记录少，特殊指导、专科评估缺乏专科特色，用诊断代替专科评估，个别运行病历次序混乱，离院责任书填写不全。（7）综合外科：“术后医嘱”格式不规范，上级医师医嘱签名不及时；护理记录未体现病情动态变化，首次记录不完善，术后康复指导落实差，专科评估缺乏针对性。（8）综合内科：楣栏漏项，“转入医嘱”格式不规范，护士执行医嘱未签名，药物过敏未记录，护理措施缺乏针对性。（9）妇儿科：“术后医嘱”书写不规范，上级医师签名不及时，药敏实验结果记录不及时；首次护理记录专科评估、特殊指导缺乏针对性，离院责任书填写不全。
（10）产科：医嘱漏签名，“术后医嘱”书写不规范；记录书写层次不清，护理措施缺乏针对性，专科评估描述不准确。
7、中医特色护理项目：各科做到年有计划，季有安排，月有检查，周有重点，能按照《2011年中医护理特色工作计划与实施方案》、《中医特色护理考核标准》要求完成；护士长积极主动与科室同仁发掘中医特色护理新项目。存在问题：（1）一病区：体质评估与首次记录不相符，中医内容的专病护理业务查房欠扎实，单病种记录缺乏中医内涵；（2）二病区：专病护理常规落实后无记录，无辩证分型、中医诊断，常规指导不全，体质评估结果与病情、评价内容不相符，未作专科特色护理指导。（3）三病区：体质判断表未作评分，首次评估无主诉、专科评估、辨证分型、体质评估。（4）四病区：未填写体质评估结果，中医诊断、辨证分型完成不及时，体质判断与评估结果不相符。（5）五病区：特色护理记录较少，体质评估结果与疾病不相符，常规指导缺乏针对性。（6）六病区：体质判断表未完善，体质分类表与判定表书写潦草，首次评估填写不及时。（7）综合外科：西学中记录不完善，专科特殊指导未体现特色。（8）综合内科：专病护理措施缺乏中医特色，首次护理记录完成不及时。
（9）妇儿科：西学中记录不完善，执行中医护理技术操作无医嘱，体质评估结果与疾病不相符，辨证分型不准确。（10）产科：西学中记录不完善，中医护理专病查房缺乏中医内涵。
8、满意度调查：（1）本季度较满意的科室是：供应室、综合外科、综合内科、儿科；（2）做得最满意的工作：手术室护士无菌观念、无菌技术操作，其次是洗手护士的配合；
（3）病人提名表扬的护士：唐艳、付倩、马丽、刘艳、申凤梅、黄冬梅；（4）存在问题：①上午输液太晚，护士主动巡视差，加取液体不及时；②个别护理人员服务态度差，费用解释不到位；③脏床单更换不及时，驱蚊措施落实差，夜间影响患者休息；④护士未主动说明所有检查的目的、注意事项、检查结果、用药告知、饮食指导、入院介绍等；⑤分院因施工环境太吵闹，夜间病人难以入睡，无开水供给；⑥手术室环境欠安静清洁，手术间物品准备不充分，护士协助医生摆放手术体位措施差，对整个手术进展了解缺乏主动性。
二、原因分析
1、护士长缺乏全面质量观管理，平时重视治疗任务的检查，疏于各种制度、职责、安全风险、基础护理落实的检查，加之护士长督促、检查、执行力度不够，使一些质量检查流于形式。
2、青年护士是我院临床一线的主力军，大多数工作经验缺乏，只注重表面形式观察，缺乏深入实质学习，久而久之养成信任危机，工作缺乏责任心和慎独精神。
3、个别护士平时不重视专业知识及相关专业知识学习和更新，知识面狭窄，法制观念淡漠，应急能力与护理文件书写能力较差。
4、虽然医院有健全的消毒隔离制度、院感管理制度等，但因缺少专门督察这项工作的人员，工作布置后缺少检查、指导，各项措施落实不到位，存在问题改进不到位，长持以往，整体人员对这方面工作意识更淡漠，更加得不到重视。
5、对卫生部关于“护理服务示范工程”活动方案精神实质学习执行不深入，基础护理仍然依靠病人陪伴，陪伴可以随意出入，这就增加病房管理的难度。
三、改进措施
1、护士长严格按照工作计划执行，每日针对科室的主要问题进行检查，避免工作的随意性，检查督促的盲目性，各项管理工作做到有的放矢。
2、对全体护理人员加强职业道德、职业责任、职业素质、职业修养教育，从而让她们树立爱岗敬业精神，具有强烈的事业心和工作责任感。
3、组织护理人员认真学习《消毒隔离制度》、《医院消毒技术规范》、《医院感染管理办法》，要求人人知晓《医疗废物管理条例》内容，个个落实医疗垃圾毁形、分类、规范存放，做到有菌观念，无菌操作；特别是在执行侵入性操作时，严格遵守操作规程，认真执行一人一针一管、一带一消毒。
4、规范治疗室管理与正确洗手。及时清理治疗室内与治疗无关的物品或非无菌物品，加强科室工作人员责任心培养，每班做好清洁，并班班交接；护士长对清洁工的工作应常抓不懈，定期进行培训，重点进行督查，消除卫生死角；全面贯彻执行《医务人员手卫生规范》，时刻谨遵七步洗手法流程，进行正确洗手；随时保持洗手槽清洁，每日清洗肥皂盒，确保洗手肥皂干燥放置。
5、护士长深入病房3-4次了解患者对治疗、护理、饮食、起居、环境的建议和意见，进一步提高病人满意度。
6、开展护理强化培训，提高护理人员技术水平及服务水平。从护理人员素质抓起，护士长要充分利用护理业务学习、护理疑难病例讨论、护理技术操作培训、护理查房、护理质量缺陷评讲等形式对护理人员进行护理质量教育，促使其自觉按照工作职责和质量标准进行工作，主动为患者提供优质服务，从而保证护理质量。
7、增强护理人员抗风险能力，确保护理安全。强化护理人员遵章守规，组织相关法律知识、护理核心制度学习，及时向全院护理人员传递有关护理差错事故的案例警示，规范使用各种标识。
2011年护理部第二季度护理质控分析
二季度，护理部按照《四川省中医医院管理年检查标准》、《四川省二级妇幼保健院等级评审标准》以及《遂宁市中医院中医护理工作目标考核细则》要求，对全院16个护理单元分别进行了3次护理质量大检查、1次中医护理特色专项质量检查，现就护理质量检查中存在的问题进行总结、分析、整改如下：
一、工作总结
1、护士长管理：各科护士长组织护理人员认真学习并实施卫生部《外科手术部位感染预防与控制指南（试行》、《导管相关血液感染预防与控制指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》、《四川省医疗机构“优质护理服务示范工程”活动评价标准（试行）》，切实加强了院感管理与护理临床管理，进一步规范消毒隔离措施落实与护理服务优化；配合医院顺利通过四川省中医医院管理年检查和市医疗服务收费大检查，对检查中存在的问题及时整改，逐一规范；同时，配合护理部积极开展庆“5〃12”国际护士节活动，精心组织科室人员参加刮痧疗法初赛、决赛，在这次比赛活动中，妇科陈银娟操作娴熟，一举夺冠，内科方雪琴、陈思贝荣获二等奖，张溯、申凤梅、银铃获获三等奖，综合内科获团体，优胜奖六名，分别给予精神和物资奖励，通过此次培训比赛，激发全院护理人员学中医、用中医热情；全面辅导复习《中医基础理论》，组织积极参加半年中医理论考试，考试结果大部份同志取得了较为理想效果。存在问题：（1）一病区：无2010年名科发展总结，疑难病例讨论缺乏真实性，无疾病发生的病因病理等相关讨论，夜间巡视病房不及时，未按医嘱调节输液滴速，治疗室保洁差，安全管理措施差（未落实请假制度）；（2）二病区：护士长质量检查把关不严，按规定检查病历书写质量落实差，病房管理整改措施不力，个别测体温未数脉搏，未按医嘱调输液滴数，无重点专科建设中长期计划起止时间，安全管理措施差（未使用床栏、未履行请假手续）；（3）三病区：护士长督促检查护理记录不及时，个别护士服务态度差，病房巡视不主动，测体温未扪脉搏，考核无记录，缺2011
年度带教工作；（4）四病区：护士长按规定检查病历书写质量落实差，中医专项护理总结书写格式欠规范，急、危药品管理不规范，消毒隔离管理差，未保持病房设施完好，无重点专科建设年计划，安全措施落实差（未履行请假手续，高龄手术病人未使用腕带）；（5）五病区：护士长手册部分填写缺乏真实性，护士长日常工作检查不及时，未及时解决部分病房存在问题，护理教学查房书写格式欠规范，安全措施落实差；（6）六病区：护士长对护理人员职业形象检查督促不力，病房清洁卫生保洁差，疑难病人讨论记录不规范，无病理生理记录，护理带教无年度总结；（7）急诊科：留观室病房管理欠扎实，消毒隔离措施落实不到位；（8）供应室：护士长对工作人员职业形象检查督促不力，工作区未分区使用；（9）门诊部：对导医、专科门诊消毒隔离管理督察不力；（10）手术室：个别手术间物品准备欠充分，手术室门修理与关闭整改不力，护理人员院感意识差，组织学习消毒隔离管理与落实欠扎实，带教记录未及时完善，科内业务学习、科务会记录格式不正确，记录不及时；(11)综合外科：护士长手册缺质控持续改进，疑难病人讨论落实差，排班模式未改变，院感管理督察不力，危险药品管理不规范，个别测生命体征未数脉搏，护理人员撰写护理论文不积极；
（12）综合内科：消毒记录、医嘱查对记录缺乏真实性，静脉用药未按医嘱调节滴速，护理人员撰写护理论文不积极，安全管理措施落实差（高龄病人未按要求使用腕带）；（13）妇儿科：护士长手册填写不完善，紫外线未按要求进行监测，部分日常管理记录用笔不规范，病房设施未保持完好，安全管理措施落实差（未履行请假手续，新生儿未使用腕带）；
（14）产科：护士长手册填写不完善，质量检查把关不严，业务学习记录不规范，日常管理记录不全，消毒记录真实性差，院感控制措施落实差；（15）产房：出生医学证明登记表未加锁管理，手术器械清洗不规范，接台手术终末处理不彻底，待产室、打包间、外走廊物品放置不规范；（16）分院门诊：日常工作及院感管理检查、督促不力。
2、病房管理：大部分护理人员达到了仪表端正，着装整洁，符合职业要求；语言文明，态度和蔼，服务热情，熟
悉安全管理制度。各病区基本上做到了环境整洁、安静舒适，床单元清洁。各类物品、药品分类存放，摆放有序，标识醒目。存在问题：（1）一病区：个别护理人员着装不规范，发饰不符合要求；部分床单元有花棉絮，病房物品定位差，窗帘脱落；病室地面、卫生间镜面及防滑垫不清洁，有异味，病区走廊有烟头，设施损坏未及时修理。（2）二病区：护理组长未认真履行职责；病室物品放置凌乱，有花布类；环境不清洁，有卫生死角，平时办公室保洁差；药品裸放、凌乱，运行病历顺序混乱。（3）三病区：部分床单元物品放置凌乱，窗帘不清洁、脱落，病房设施维修不及时；病室地面、电视柜、卫生间台面、防滑垫不清洁，有卫生死角；药品摆放无序。（4）四病区：个别护士着装不规范；部分床单位不平整紧扎，大单更换不及时，库房物品放置不规范；卫生间防滑垫不清洁，药物摆放无序范。（5）五病区：个别护士头发梳理不规范；病区清洁卫生差，有卫生死角，电视柜、电视机积灰多；治疗室物品放置欠规范，医嘱查对记录填写不及时。（6）六病区：个别护士着装不规范；床单元物品定位差，陪伴床整理不及时；病室地面有垃圾，办公室物品多、不整齐；药品裸放。（7）急诊科：留观室地面欠清洁。（8）综合外科：物品放置不规范；病室环境欠整洁，卫生间地面不清洁，面槽有污迹，治疗室墙体不清洁，有药迹。（9）综合内科：卫生间地面不清洁，有异味，影响整个病区空气质量，面槽有污垢，垃圾兜倾倒不及时，治疗室物品放置不规范。（10）妇儿科：病室环境欠整洁，地面有垃圾，个别床头柜有积灰，床档、卫生间地面、便槽不清洁，有污迹、异味，检查室物品放置无序；药品裸放。（11）产科：病房、治疗室物品定点定位放置差，治疗室墙体瓷砖脱落；卫生间、洗手槽、便槽不清洁，有异味，有污迹。
3、基础护理和特、一级护理：分级护理、晨晚间护理、生活护理基本落实，病情观察、护理记录、各种管道更换及时；护理人员与病人沟通有效，了解患者病情，大部分责任护士对责任床做到“八知道”， 病人“三知道”较扎实，未发生护理并发症。存在问题：（1）一病区：护士长自我介绍、饮食指导落实差，病人“三知道”知晓率低；部分床
单元物品堆积较多，床单元枕套、大单大小不适用，巴絮套不清洁；个别病人口腔护理未落实，指甲未修剪，未按要求使用管道标识。（2）二病区：病人“三知道” 、护理人员“八知道”，掌握差，饮食护理要点不熟悉；床单位不整洁、不紧扎，床下杂物多，便器放置不规范，晨晚间护理、送开水措施、口腔护理、“三短”、“六洁” 、用药告知落实差，新入标识未及时取下。（3）三病区：病人“三知道” 、护士 “八知道”知晓率低；部分病室物品放置不规范，床单元布类更换不及时，饮食指导、头发护理、体位护理、用药告知落实差，晨间护理落实不扎实。（4）四病区：个别病人病人不知晓护士长、责任护士，责任护士对病人 “八知道” 掌握差；晨间护理落实不扎实，开水未满足患者使用，床单元不整洁。（5）五病区: 病人对护士长知晓率低，护士“八知道”、饮食护理要点不熟悉；部分晨晚间护理落实不扎实，涉外病房物品放置不规范，床单位欠整洁；用药告知、服药指导落实差，标本送检不及时。（6）六病区：病人“三知道”、护士“八知道”知晓率低；部分床单元物品放置不规范，晨间护理落实差，床单更换不及时，有污迹；个别口腔护理未落实，病人排泄物处理不及时，饮食、用药指导落实差，新入标识未及时取下。（7）急诊科：留观室病员健康宣教、注意事项告知欠扎实，急救病人保暖措施差。
（8）综合外科：病人“三知道”知晓率低，病房设施未保持完好；晨间护理落实不扎实，用药告知、专病健康教育落实差；未按要求使用管道标识，留置针未注明使用起止时间。
（9）综合内科：病人对护士长知晓率低；病房有花布类，床单不清洁，有药迹；头发护理、送开水到床旁落实差，新入标记未按要求及时取下。（10）妇儿科：病人“三知道” 、护士“八知道”知晓率低，床单位欠整洁；入院介绍、头发护理、送开水措施、饮食指导、用药告知落实差，口服中药发放不符合要求，护理级别标识与病历不相符。（11）产科：病人“三知道”（护士长）、护士“八知道”知晓率低；床单位欠整洁，仪器设备有积灰，晨间护理落实不扎实；个别口腔护理、产妇会阴护理、健康教育、饮食指导落实差，未按要求使用标识。
4、消毒隔离：严格执行无菌技术操作规程，一人、一针、一管、一消毒，执行率100%；无菌物品、清洁物品分类存放，放置规范；消毒液设专人定期更换、浓度达标，消毒容器每周更换2次，标识清楚；治疗室、换药室每日消毒一次，每周大清洁一次，记录规范；一次性物品用后处理和生活垃圾、医用垃圾处置符合要求，设专人管理，交接记录完善。存在问题：（1）一病区：个别护士着装不规范，口罩未遮住鼻；一次性吸引管过期；治疗柜及台面、无菌物品存放篮、吸引器有积灰，医疗垃圾桶不清洁，治疗室内垃圾桶无盖；吸引瓶存放不规范，瓶内水未更换，已经变质。（2）二病区：治疗室无菌柜、治疗台面、医疗垃圾桶不清洁，有积灰；换药室内敷料过期，生理盐水无开瓶时间，垃圾桶不清洁，换药车上医疗废物未及时清理，一次性注射器用后未毁形；首次处理浸泡桶液面过低，雾化器、湿化瓶浸泡不全，有血迹。（3）三病区：硅橡胶引流管过期，治疗车、处置室垃圾桶不清洁，采血针使用后未及时处理，医疗垃圾分类不规范。（4）四病区：眼科门诊器械浸泡盘锈迹多，暗室内器械浸泡过多，浸泡不全，消毒液浑浊，设备带有积灰；浸泡平镊消毒液过期，一次性注射器用后未及时毁形，首次处理浸泡桶盖不清洁，在治疗室进行换药、冲洗泪道等操作；肥皂盒不清洁，洗手肥皂未干燥保存。（5）五病区：皮肤科门诊地面、垃圾桶不清洁，医疗垃圾未分类放置，一次性注射器用后未取针头及毁形；ICU内物品过多、过杂，治疗车、地面不清洁，设备带有积灰，有卫生死角，浸泡体温消毒液过少，一个消毒瓶未加盖，医疗垃圾桶不清洁，医疗垃圾与生活垃圾混装；处置室台面、医疗桶不清洁；肥皂盒不清洁，肥皂未干燥保存。（6）六病区：治疗室台面、无菌物品存放篮不清洁，治疗室堆放未去外包装液体；首次浸泡桶液面过低，物品浸泡不全，消毒瓶未及时加盖，医疗垃圾分类不规范；洗手肥皂盒不清洁，肥皂未干燥保存。（7）门诊部：眼科：敷料过期，治疗室医疗垃圾处置不规范，敷料放入锐器盒内；皮肤科：地面不清洁，消毒瓶未加盖，医疗垃圾分类处置不规范，一次性注射器未毁形；痔瘘科：生理盐水无开瓶时间，无菌储槽无消毒时间，地面不清洁；妇
科：地面、设备带不清洁，治疗区放置生活用品，洗手槽不清洁，有卫生死角，一次性注射器用后未毁形；耳鼻喉科：器械浸泡过多，侵泡不全；体检中心：抽血时，护士着装不规范，不清洁，一次性注射器未毁形。（8）手术室：手术间门及无菌物品存放柜门关闭不全或不能关闭，无菌间棉球储槽关闭不全，洗手间碘伏棉球储槽锈迹多。（9）口腔科：无菌储槽关闭不全，生理盐水无开瓶时间，器械浸泡容器不清洁，锈迹多，浸泡液过少；各椅位有积灰，操作台上放生活物品或水果，医疗垃圾桶不清洁，医疗垃圾放入生活垃圾桶内；肥皂盒不清洁。（10）综合外科：医生操作未戴口罩、帽子；手外科换药室器械、湿化瓶浸泡浸泡不全，无菌液体无开瓶时间，复用手术器械清洗不规范；紫外线灯管、无菌物品存放篮有积灰，医疗垃圾桶不清洁，锐器盒过满未及时更换，一次性物品发放、回收记录不完善；洗手用肥皂未干燥保存。（11）综合内科：无菌治疗室物品杂乱，无菌柜物品存放篮有积灰，消毒瓶使用后未加盖，一次性注射器用后未毁形，拖布无标识，洗手用肥皂未干燥保存，医疗垃圾桶不清洁。（12）妇儿科：治疗室物品杂乱，治疗柜顶面有积灰，穿刺室不整洁；首次浸泡桶内液面过低，物品浸泡不全，紫外线灯无监测记录；医疗垃圾分类处理不规范，医疗垃圾桶不清洁，拖布未分室使用；洗手用肥皂未干燥保存。（13）产科：治疗柜、无菌柜顶面、空调及纱窗有积灰；换药室平镊浸泡杯内无消毒液，换药室笑气推车有积灰，与打包间合用；医疗垃圾分类处理不规范，一次性注射器使用后未毁形，复用手术器械清洗不规范，医疗垃圾桶不清洁，紫外线灯无监测记录，拖布无标识。（14）产房：工作人员着装不规范，手术间欠整洁；手术时，接台手术间未作消毒处理，手术间未关门，引产物处理不规范；产床锈迹、胶皮老化，腔镜清洗消毒灭菌不规范；拖布无标识。（15）急诊科：无菌柜、治疗柜有积灰，碘伏棉签启用后超过48小时；外科换药室无菌药液体无开瓶时间，注射器内药液未注明药名、时间，无菌包存放不规范，医疗垃圾桶放于手术间，医疗垃圾与生活垃圾混装；肥皂盒不清洁，未干燥保存，洗手槽不清洁。
（16）供应室：硅橡胶引流管过期，个别手术室器戒除锈不
彻底，止血钳血迹未洗干净，紫外线灯管一季度监测无日期。
（17）分院门诊：妇科治疗车不清洁，医疗垃圾桶未加盖；检验科生活区、医疗区物品未分开存放；外科手术室内不清洁，物表积灰，消毒液更换不及时，医疗垃圾处理不及时，分类不规范，手术台中单有血迹。
5、急救物品管理：急救器材、药品齐备完好，标识醒目，数目、剂量、规格统一，班班交接，做到“四定”、“三无”、“二及时”、“一专”管理，护士长每周一次检查，记录完善，随时处于应急状态，合格率100%。存在问题：（1）一病区：急救车封条时间书写错误，护理人员不熟悉管理制度；
（2）二病区、三病区、口腔科：护理人员对个别急救药品药理作用不熟悉，急救车小侧柜损坏后维修不及时；（3））四病区：吸痰管过期，护士不熟悉常用急救药品药理作用，急救车内有积灰。（4）五病区：急救药品放置无序，护理人员对急救管理制度掌握不全。（6））急诊科、六病区、手术室、妇儿科：护士对个别急救药品药理作用、剂量、规格不熟悉。（（10）综合外科：护理人员对常用急救药品药理作用、剂量不熟悉，护士长每周一次检查落。
6、护理文件书写：护理记录基本做到了内容完整，及时准确，语言简练，层次清楚，点突出，符合要求；大部份体现了中医辨证施护特色、专科护理特色以及健康宣教特色。存在问题：（1）一病区：漏项，医嘱执行单未签名；护理记录缺乏连续性，专科指导缺乏针对性，无康复训练措施，离院责任书填写不全。（2）二病区：漏大便次数、BP，体温单页面不洁；首次护理记录缺项完成不及时（长达一周），康复指导、特殊指导缺乏内涵，专科评估、特殊指导缺乏针对性，输液计划结束未签名。（3）三病区：医嘱漏执行签名，个别体温点圆大小不等；首次护理记录完成不及时，缺专科评估及特殊指导，诊断书写不规范，未作专科评估，特殊指导缺乏针对性。（4）四病区：医嘱漏执行，术后医嘱未居中，特殊指导、常规指导缺乏针对性，专科评估、特殊指导完成不及时。（5）五病区：涂改，字迹潦草，漏大便次数，医嘱执行漏签名，取消医嘱书写不规范，无输液滴数；个别特护记录、专科评估、常规指导、特殊指导缺乏
针对性，输血计划完毕后未签名，主诉、特殊指导缺项完成不及时。（6）六病区：漏页码，中医医嘱医生未签名，无执行时间；专科专病护理措施记录少，特殊指导、专科评估缺乏专科特色，用诊断代替专科评估，个别运行病历次序混乱，离院责任书填写不全。（7）综合外科：“术后医嘱”格式不规范，上级医师医嘱签名不及时；护理记录未体现病情动态变化，首次记录不完善，术后康复指导落实差，专科评估缺乏针对性。（8）综合内科：楣栏漏项，“转入医嘱”格式不规范，护士执行医嘱未签名，药物过敏未记录，护理措施缺乏针对性。（9）妇儿科：“术后医嘱”书写不规范，上级医师签名不及时，药敏实验结果记录不及时；首次护理记录专科评估、特殊指导缺乏针对性，离院责任书填写不全。
（10）产科：医嘱漏签名，“术后医嘱”书写不规范；记录书写层次不清，护理措施缺乏针对性，专科评估描述不准确。
7、中医特色护理项目：各科做到年有计划，季有安排，月有检查，周有重点，能按照《2011年中医护理特色工作计划与实施方案》、《中医特色护理考核标准》要求完成；护士长积极主动与科室同仁发掘中医特色护理新项目。存在问题：（1）一病区：体质评估与首次记录不相符，中医内容的专病护理业务查房欠扎实，单病种记录缺乏中医内涵；（2）二病区：专病护理常规落实后无记录，无辩证分型、中医诊断，常规指导不全，体质评估结果与病情、评价内容不相符，未作专科特色护理指导。（3）三病区：体质判断表未作评分，首次评估无主诉、专科评估、辨证分型、体质评估。（4）四病区：未填写体质评估结果，中医诊断、辨证分型完成不及时，体质判断与评估结果不相符。（5）五病区：特色护理记录较少，体质评估结果与疾病不相符，常规指导缺乏针对性。（6）六病区：体质判断表未完善，体质分类表与判定表书写潦草，首次评估填写不及时。（7）综合外科：西学中记录不完善，专科特殊指导未体现特色。（8）综合内科：专病护理措施缺乏中医特色，首次护理记录完成不及时。
（9）妇儿科：西学中记录不完善，执行中医护理技术操作无医嘱，体质评估结果与疾病不相符，辨证分型不准确。（10）产科：西学中记录不完善，中医护理专病查房缺乏中医内涵。
8、满意度调查：（1）本季度较满意的科室是：供应室、综合外科、综合内科、儿科；（2）做得最满意的工作：手术室护士无菌观念、无菌技术操作，其次是洗手护士的配合；
（3）病人提名表扬的护士：唐艳、付倩、马丽、刘艳、申凤梅、黄冬梅；（4）存在问题：①上午输液太晚，护士主动巡视差，加取液体不及时；②个别护理人员服务态度差，费用解释不到位；③脏床单更换不及时，驱蚊措施落实差，夜间影响患者休息；④护士未主动说明所有检查的目的、注意事项、检查结果、用药告知、饮食指导、入院介绍等；⑤分院因施工环境太吵闹，夜间病人难以入睡，无开水供给；⑥手术室环境欠安静清洁，手术间物品准备不充分，护士协助医生摆放手术体位措施差，对整个手术进展了解缺乏主动性。
二、原因分析
1、护士长缺乏全面质量观管理，平时重视治疗任务的检查，疏于各种制度、职责、安全风险、基础护理落实的检查，加之护士长督促、检查、执行力度不够，使一些质量检查流于形式。
2、青年护士是我院临床一线的主力军，大多数工作经验缺乏，只注重表面形式观察，缺乏深入实质学习，久而久之养成信任危机，工作缺乏责任心和慎独精神。
3、个别护士平时不重视专业知识及相关专业知识学习和更新，知识面狭窄，法制观念淡漠，应急能力与护理文件书写能力较差。
4、虽然医院有健全的消毒隔离制度、院感管理制度等，但因缺少专门督察这项工作的人员，工作布置后缺少检查、指导，各项措施落实不到位，存在问题改进不到位，长持以往，整体人员对这方面工作意识更淡漠，更加得不到重视。
5、对卫生部关于“护理服务示范工程”活动方案精神实质学习执行不深入，基础护理仍然依靠病人陪伴，陪伴可以随意出入，这就增加病房管理的难度。
三、改进措施
1、护士长严格按照工作计划执行，每日针对科室的主要问题进行检查，避免工作的随意性，检查督促的盲目性，各项管理工作做到有的放矢。
2、对全体护理人员加强职业道德、职业责任、职业素质、职业修养教育，从而让她们树立爱岗敬业精神，具有强烈的事业心和工作责任感。
3、组织护理人员认真学习《消毒隔离制度》、《医院消毒技术规范》、《医院感染管理办法》，要求人人知晓《医疗废物管理条例》内容，个个落实医疗垃圾毁形、分类、规范存放，做到有菌观念，无菌操作；特别是在执行侵入性操作时，严格遵守操作规程，认真执行一人一针一管、一带一消毒。
4、规范治疗室管理与正确洗手。及时清理治疗室内与治疗无关的物品或非无菌物品，加强科室工作人员责任心培养，每班做好清洁，并班班交接；护士长对清洁工的工作应常抓不懈，定期进行培训，重点进行督查，消除卫生死角；全面贯彻执行《医务人员手卫生规范》，时刻谨遵七步洗手法流程，进行正确洗手；随时保持洗手槽清洁，每日清洗肥皂盒，确保洗手肥皂干燥放置。
5、护士长深入病房3-4次了解患者对治疗、护理、饮食、起居、环境的建议和意见，进一步提高病人满意度。
6、开展护理强化培训，提高护理人员技术水平及服务水平。从护理人员素质抓起，护士长要充分利用护理业务学习、护理疑难病例讨论、护理技术操作培训、护理查房、护理质量缺陷评讲等形式对护理人员进行护理质量教育，促使其自觉按照工作职责和质量标准进行工作，主动为患者提供优质服务，从而保证护理质量。
7、增强护理人员抗风险能力，确保护理安全。强化护理人员遵章守规，组织相关法律知识、护理核心制度学习，及时向全院护理人员传递有关护理差错事故的案例警示，规范使用各种标识。