压疮知识及护理措施
一、 压疮的定义
皮肤或皮下组织由于压力,复合剪切力,摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。
二、压疮发生的原因与诱因
1. 力学因素
物理力的联合作用:造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪力。
(1)压力:卧床病人长时间不改变体位,局部组织持续受压在2h 以上,就可引起组织不可逆损害。
(2)摩擦力:可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等;病人长期卧床或坐轮椅时,皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。
(3)剪力:与体位密切相关。是由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的,它是由摩擦力和压力相加而成的。
2. 理化因素刺激:长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激,角质层受到破坏,皮肤组织损伤,易破溃和感染。
3. 全身营养不良或水肿:常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。营养不良是发生压疮的内在因素。
4. 受限制的病人 使用石膏绷带、夹板及牵引时,松紧不适,衬垫不当。
三、NPUAP2007压疮分期
● 可疑的深部组织损伤(Subspected Deep Tissue Injury) ● Ⅰ期(Stage Ⅰ):淤血红润期
● Ⅱ期(Stage Ⅱ ):炎性浸润期
● Ⅲ期(Stage Ⅲ ):浅度溃疡期
● Ⅳ期(Stage Ⅳ ):深度溃疡期
● 不明确分期 Unstageable
四、压疮的预防措施
预防压疮关键在于消除诱发因素,护士在工作中应做到六勤:勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致的交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。
1、避免局部组织长期受压
1)、定时翻身,减少局部组织的压力,鼓励和协助患者经常更换卧位,翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定,一般每2h 翻身一次,必要时1h 翻身一次。建立翻身记录卡,每次之间按顺时针方向翻身并记录。
2)、保护骨隆突处和受压局部,使之处于空隙位,对易发生压疮的患者应卧气垫床,并在骨隆突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身体空隙处垫软枕,、海绵垫等。
3)、使用石膏、绷带及夹板固定者,应随时观察局部情况及仔细
听取患者主诉,如:皮肤及指(趾)甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等,并适当调节松紧,衬垫应平整、柔软,如发现石膏过紧或凹凸不平,立即通知医生,及时调整。
2、避免摩擦力和剪切力作用
1)、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。
2)、协助患者翻身、更换床单衣服时,须将患者抬离床面,避发生拖、拉、推等现象。
3)、患者取半卧位时,注意防止身体下滑,可在患者大腿下垫软枕。
4)、使用便盆时应协助患者抬高臀部,不可硬塞,硬拉、可在便盆上垫软纸。
3、避免局部潮湿等不良刺激
1)、保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施,对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者,应及时洗净擦干,局部皮肤涂凡士林软膏。
2)、不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上,因其影响汗液蒸发,致使皮肤受热潮湿。
4、促进局部血液循环
1)、对长期卧床的患者,每日应进行全范围关节运动,维持关节的活动和肌肉张力,促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养,减少压疮的发生。
2)、经常检查按摩受压部位;蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤,压力均匀地按向心方向环形按摩,由轻到重,每次按摩3-5分钟,已压红的软组织或已发生的压疮,只能用上述方法在周围按摩。
3)、定期为患者温水擦浴,全背按摩。
5、改善机体营养状况及积极治疗原发病
对易发生压疮患者,在病情允许情况下,应给高蛋白、高维生素饮食,不能进食患者,应考虑进行鼻饲或静脉补充。
6、健康教育
向患者及家属家介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识,指导其学会预防压疮的方法,如定时翻身、保持皮肤清洁,每日用热毛巾擦洗背部及受压部位、使用软枕等,使患者及家属积极配合并参与活动。
五、压疮各期护理要点及敷料选用
1、可疑的深部组织损伤 皮肤评估时:变白反应、局部疼痛、局部过热,水肿,硬结,都被定为压疮发生的警惕迹象;当更换体位时,抬高——而不是拖拽——患者;避免把患者直接置于医疗设备上,如鼻饲管或引流管;避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压,不得按摩骨突压红的部位,不得使用气圈类的装置,维持足够的水分摄入,避免皮肤干燥;如果需要坐在床上,避免床头升起和懒散的姿势,以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。
2、Ⅰ期(Stage Ⅰ):淤血红润期(敷料选用:泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。处理原则:解除局部受压 ,改善局部血运,去
除危险因素,定时翻身,避免压疮进展)
3、Ⅱ期(Stage Ⅱ ):炎性浸润期(处理原则:防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦, 防止破裂, 促进水泡自行吸收;大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后, 消毒局部皮肤, 再用无菌敷料包扎)
4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理
Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用:
(1)存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上(24-48h 可使痂皮软化)。
(2)渗液多,黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶(清创)+泡沫敷料;⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料(疑有或已经存有感染的伤口)。
(3)红色期伤口:肉芽新鲜的,要注意保护,促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷;⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖
处理原则:清洁创面,去除坏死组织和促进肉芽组织的生长
(1). 对于溃疡较深、引流不畅者,应用3%过氧化氢溶液 冲洗,以抑制厌氧菌的生长。
(2)感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。
(3)对大面积深达骨骼的压疮, 应配合医生清除坏死组织, 植皮修补缺损组织。
六、压疮护理的各期注意事项
1.摩擦力和剪切力的管理(床头抬高不得超过30°,必要时使用牵吊装置,使用床单移动患者)
2.潮湿的管理(使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品,不得使用爽身粉,不可涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂,不可使用烤灯;使用吸收垫或干燥垫控制潮湿,如果可能找出发生潮湿的原因并避免,按照翻身计划提供床上便盆/尿壶,以及饮用水)
3.营养管理(营养不良既是压疮的主要危险因素, 又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素,高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常,补充血浆、白蛋白。增加蛋白的摄入,增加热量的摄入热量以分解蛋白,补充多种维生素)
压疮知识及护理措施
一、 压疮的定义
皮肤或皮下组织由于压力,复合剪切力,摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。
二、压疮发生的原因与诱因
1. 力学因素
物理力的联合作用:造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪力。
(1)压力:卧床病人长时间不改变体位,局部组织持续受压在2h 以上,就可引起组织不可逆损害。
(2)摩擦力:可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等;病人长期卧床或坐轮椅时,皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。
(3)剪力:与体位密切相关。是由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的,它是由摩擦力和压力相加而成的。
2. 理化因素刺激:长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激,角质层受到破坏,皮肤组织损伤,易破溃和感染。
3. 全身营养不良或水肿:常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。营养不良是发生压疮的内在因素。
4. 受限制的病人 使用石膏绷带、夹板及牵引时,松紧不适,衬垫不当。
三、NPUAP2007压疮分期
● 可疑的深部组织损伤(Subspected Deep Tissue Injury) ● Ⅰ期(Stage Ⅰ):淤血红润期
● Ⅱ期(Stage Ⅱ ):炎性浸润期
● Ⅲ期(Stage Ⅲ ):浅度溃疡期
● Ⅳ期(Stage Ⅳ ):深度溃疡期
● 不明确分期 Unstageable
四、压疮的预防措施
预防压疮关键在于消除诱发因素,护士在工作中应做到六勤:勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致的交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。
1、避免局部组织长期受压
1)、定时翻身,减少局部组织的压力,鼓励和协助患者经常更换卧位,翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定,一般每2h 翻身一次,必要时1h 翻身一次。建立翻身记录卡,每次之间按顺时针方向翻身并记录。
2)、保护骨隆突处和受压局部,使之处于空隙位,对易发生压疮的患者应卧气垫床,并在骨隆突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身体空隙处垫软枕,、海绵垫等。
3)、使用石膏、绷带及夹板固定者,应随时观察局部情况及仔细
听取患者主诉,如:皮肤及指(趾)甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等,并适当调节松紧,衬垫应平整、柔软,如发现石膏过紧或凹凸不平,立即通知医生,及时调整。
2、避免摩擦力和剪切力作用
1)、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。
2)、协助患者翻身、更换床单衣服时,须将患者抬离床面,避发生拖、拉、推等现象。
3)、患者取半卧位时,注意防止身体下滑,可在患者大腿下垫软枕。
4)、使用便盆时应协助患者抬高臀部,不可硬塞,硬拉、可在便盆上垫软纸。
3、避免局部潮湿等不良刺激
1)、保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施,对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者,应及时洗净擦干,局部皮肤涂凡士林软膏。
2)、不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上,因其影响汗液蒸发,致使皮肤受热潮湿。
4、促进局部血液循环
1)、对长期卧床的患者,每日应进行全范围关节运动,维持关节的活动和肌肉张力,促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养,减少压疮的发生。
2)、经常检查按摩受压部位;蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤,压力均匀地按向心方向环形按摩,由轻到重,每次按摩3-5分钟,已压红的软组织或已发生的压疮,只能用上述方法在周围按摩。
3)、定期为患者温水擦浴,全背按摩。
5、改善机体营养状况及积极治疗原发病
对易发生压疮患者,在病情允许情况下,应给高蛋白、高维生素饮食,不能进食患者,应考虑进行鼻饲或静脉补充。
6、健康教育
向患者及家属家介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识,指导其学会预防压疮的方法,如定时翻身、保持皮肤清洁,每日用热毛巾擦洗背部及受压部位、使用软枕等,使患者及家属积极配合并参与活动。
五、压疮各期护理要点及敷料选用
1、可疑的深部组织损伤 皮肤评估时:变白反应、局部疼痛、局部过热,水肿,硬结,都被定为压疮发生的警惕迹象;当更换体位时,抬高——而不是拖拽——患者;避免把患者直接置于医疗设备上,如鼻饲管或引流管;避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压,不得按摩骨突压红的部位,不得使用气圈类的装置,维持足够的水分摄入,避免皮肤干燥;如果需要坐在床上,避免床头升起和懒散的姿势,以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。
2、Ⅰ期(Stage Ⅰ):淤血红润期(敷料选用:泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。处理原则:解除局部受压 ,改善局部血运,去
除危险因素,定时翻身,避免压疮进展)
3、Ⅱ期(Stage Ⅱ ):炎性浸润期(处理原则:防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦, 防止破裂, 促进水泡自行吸收;大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后, 消毒局部皮肤, 再用无菌敷料包扎)
4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理
Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用:
(1)存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上(24-48h 可使痂皮软化)。
(2)渗液多,黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶(清创)+泡沫敷料;⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料(疑有或已经存有感染的伤口)。
(3)红色期伤口:肉芽新鲜的,要注意保护,促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷;⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖
处理原则:清洁创面,去除坏死组织和促进肉芽组织的生长
(1). 对于溃疡较深、引流不畅者,应用3%过氧化氢溶液 冲洗,以抑制厌氧菌的生长。
(2)感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。
(3)对大面积深达骨骼的压疮, 应配合医生清除坏死组织, 植皮修补缺损组织。
六、压疮护理的各期注意事项
1.摩擦力和剪切力的管理(床头抬高不得超过30°,必要时使用牵吊装置,使用床单移动患者)
2.潮湿的管理(使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品,不得使用爽身粉,不可涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂,不可使用烤灯;使用吸收垫或干燥垫控制潮湿,如果可能找出发生潮湿的原因并避免,按照翻身计划提供床上便盆/尿壶,以及饮用水)
3.营养管理(营养不良既是压疮的主要危险因素, 又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素,高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常,补充血浆、白蛋白。增加蛋白的摄入,增加热量的摄入热量以分解蛋白,补充多种维生素)