表1 鼠疫病例个案调查表
1．一般情况： 病例编码□□□□
1.1姓名：
1.2身份证号码
1.3性别： ⑴男 ⑵女 1.4年龄(岁)
1.5职业：
⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学 生 ⑷医生 ⑸教 师 ⑹ 保育保姆
⑺餐饮业 ⑻商业服务 ⑼工 人 ⑽民 工 ⑾农 民 ⑿牧 民 ⒀渔(船) 民 ⒁干部职员 ⒂离休干部 ⒃家务待业 ⒄其 他
1.6现居住地(详填) ： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 1.6.1联系电话
1.7工作单位： 1.8户口所在地(详填) ： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 1.9发病时间： 年 月 日
1.10发病地点： 省 市 县(区) 乡（街道） 村 1.11初诊时间： 年 月 日 1.12初诊单位：
1.13初次诊断：⑴疑似鼠疫 ⑵确诊鼠疫 ⑶其它
1.14入院时间： 年 月 日 1.15所住医院名称：
1.16入院诊断：⑴疑似鼠疫 ⑵确诊鼠疫 ⑶其它 1.17鼠疫菌苗接种 ⑴ 有 ⑵无
1.17.1鼠疫疫苗接种次数 1.17.2 第一次接种时间 年 月 日 1.17.3 第二次接种时间 年 月 日 2. 临床表现（选择患者相应的症状） 2.1一般表现
□突然发病 □高热（最高体温 ） □白细胞明显增高 □在未用抗菌药物或仅使用青霉素族抗菌药物情况下，病情迅速恶化。 2.2各型鼠疫相关表现 2.2.1腺鼠疫
□淋巴结肿胀，剧烈疼痛（肿胀的淋巴结坚硬、边缘不清）
具体部位：□腹股沟 □腋下 □锁骨下 □颈部 □肘 □腘窝 □强迫体位 2.2.2败血型鼠疫 □口唇、颜面及四肢皮肤发绀，甚至全身发绀 □颜面潮红或苍白 □皮下及黏膜出血、出血点 □心律不齐 □血压下降（最低血压 ） 2.2.3肺鼠疫
□咳嗽 □胸痛 □咳痰带血（粉红色泡沫样痰） □咳血 □呼吸困难 □听诊肺部有散在湿罗音 2.2.4眼鼠疫
□眼结膜充血、肿胀疼痛 □上下眼睑水肿 2.2.5肠鼠疫
□血性腹泻 □腹痛 □休克症候群 2.2.6皮肤鼠疫
□皮肤可见剧痛的红色丘疹 □皮肤可见周边呈灰黑色、基底坚硬的血性水疱 □皮肤出现呈灰黑色创面的溃疡 2.2.7脑鼠疫
□剧烈头痛 □昏睡 □颈部强直 □谵语妄动 □颅高压 □脑脊液浑浊 3. 实验室检查：
3.1鼠疫菌镜检 □阴性 □阳性 3.2鼠疫菌分离培养 □阴性 □阳性 3.3鼠疫噬菌体裂解试验 □阴性 □阳性 3.4间接血凝试验
第一次：采样时间 □阴性 □阳性，滴度 第二次：采样时间 □阴性 □阳性，滴度 3.5反向血凝试验
采样时间 □阴性 □阳性，滴度 3.6PCR □阴性 □阳性
3.7胶体金（测抗原）：采样时间 □阴性 □阳性 胶体金 （测抗体）：采样时间 □阴性 □阳性 3.8酶联免疫吸附试验（测抗体）
采样时间 □阴性 □阳性 酶联免疫吸附试验（测抗原）
采样时间 □阴性 □阳性
4. 流行病学史调查：（询问发病前10天内的情况） 4.1到过动物鼠疫流行区 □有 □无 4.1.1具体地点
4.2接触过鼠疫疫区内的疫源动物或动物制品 □有 □无 4.2.1动物或动物制品名称 4.2.2接触的方式：□捕猎 □剥食 □玩耍 □跳蚤叮咬 □饲养 □其他 接触时间 年 月 日
4.3进入过鼠疫实验室 □有 □无 4.3.1接触过鼠疫实验用品 □有 □无
4.4接触过鼠疫疑似病例、确诊病例 □有 □无 接触对象的姓名： 具体接触方式 接触时间 年 月 日
5. 转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成） 5.1转归：⑴痊愈 ⑵死亡
5.1.1病例死亡时间 年 月 日
5.2最后诊断：(1)发热待查 (2)疑似病例 (3)确诊病例 (4)排除
诊断类型：□腺鼠疫 □肺鼠疫 □败血症鼠疫 □肠鼠疫 □眼鼠疫 □皮肤鼠疫 □脑鼠疫 □其他类型
调查时间 年 月 日 调查单位 调查者签名
附: 鼠疫病例个案调查表填表说明
1. 请您用圆珠笔或钢笔填写, 字迹要工整。
2. 凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、……。 3. 请将所选择答案的序号写在题后的“□”内。 4. 使用6位国标码，如广州市为4 4 0 1 0 0
5. 所有涉及日期的填写到日，如入院时间为2003年4月5日，则在相应的栏目中填写
2 0 0 3 0 4 0 5。
6． 第1.12项中初诊单位如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。
第4.1及4.5项中外地旅行史中所到地方具体填写到某省份的某城市或某县。
表2 鼠疫接触者调查表
国标码□□□□□□ 病例姓名： 病例编码□□□□ 病例身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 病例所住医院： 住院号： 接触者序号 □□□
1. 一般情况：
1.1姓名：
1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3性别： ⑴男 ⑵女 □ 1.4年龄(岁) ： □□ 1.5职业： □ ⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学 生 ⑷教 师 ⑸保育保姆
⑹餐 饮 业 ⑺商业服务 ⑻工 人 ⑼民 工 ⑽农 民 ⑾牧 民 ⑿渔(船) 民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃医疗卫生 ⒄其 他
1.6现居住地(详填) ： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 1.6.1联系电话
1.7工作单位： 1.8户口所在地(详填) ： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 1.9鼠疫菌苗接种 ⑴ 有 ⑵无 □ 1.9.1 菌苗接种次数 □ 1.9.2 第一次接种时间 年 月 日 □□□□/□□/□□ 1.9.3 第二次接种时间 年 月 日 □□□□/□□/□□
1.10管理方式：
⑴家中隔离观察 ⑵医疗机构隔离观察
⑶留验站等地点隔离观察 ⑷无隔离观察 □ 1.10.1开始隔离或医学观察的时间 □□□□/□□/□□ 11预防性治疗方法 □
⑴注射链霉素 ⑵口服抗生素 ⑶口服磺胺类药 ⑷口服抗生素＋磺胺类药
1.12转归: □ ⑴解除隔离 ⑵转为疑似病例 ⑶转为确诊病例 ⑷脱离隔离 ⑸失 访 ⑹其它
1.12.1若解除隔离，则解除时间： □□□□/□□/□□ 1.12.2若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗 ⑴是 ⑵否 □ (若否, 跳转至2)
1.12.3如是，则治疗医院名称
1.12.4开始隔离治疗时间 □□□□/□□/□□
2. 可能的接触地点：
2.1家 ⑴是 ⑵否 □ 2.2工作单位 ⑴是 ⑵否 □ 2.3学校 ⑴是 ⑵否 □ 2.4集体宿舍 ⑴是 ⑵否 □ 2.5医院 ⑴是 ⑵否 □ 2.5.1若是，则医院名称
2.6室内公共场所 ⑴是 ⑵否 □ 2.7飞机、火车、轮船或公交车 ⑴是 ⑵否 □ 2.7.1若是, 则具体班次或公交车车号
3. 医务人员与鼠疫病人接触方式调查：
3.1诊查病人 ⑴是 ⑵否 □ 3.2护理病人 ⑴是 ⑵否 □ 3.3检验标本 ⑴是 ⑵否 □ 3.4辅助检查 ⑴是 ⑵否 □ 3.5接触病人分泌物、排泄物等 ⑴是 ⑵否 □ 3.6病房保洁和污染物处理 ⑴是 ⑵否 □ 3.7其它方式 ⑴是 ⑵否 □ 3.8探视病人 ⑴是 ⑵否 □
4. 其他人员与鼠疫接触方式调查:
4.1与病人同处一室 ⑴是 ⑵否 □ 4.2与病人同一病区 ⑴是 ⑵否 □ 4.3与病人共用卧具、食具、茶具、毛巾、玩具等 ⑴是 ⑵否 □ 4.4接触病人分泌物、排泄物等 ⑴是 ⑵否 □ 4.5探视病人 ⑴是 ⑵否 □ 4.6接触老鼠 ⑴是 ⑵否 □ 4.7接触病死动物或其排泄物 ⑴是 ⑵否 □ 4.7.1 接触方式 □ ⑴捕捉 ⑵剥食 ⑶饲养 ⑷玩耍 ⑸媒介叮咬 ⑹其它
4.8 其它方式 □ 5. 最后接触时间: □□□□/□□/□□
调查单位：
调查时间： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 调查者签名：
表3 鼠 情 监 测 调 查 表
调查填表人：
- 7 -
表4 鼠 情 监 测 统 计 表
单位盖章：
填表人：
日期
- 8 -
表5 鼠 体 蚤 指 数 监 测 统 计 表
单位盖章：
填表人：日期- 9 -
表6 鼠 疫 检 验 记 录 表
填表人：
表1 鼠疫病例个案调查表
1．一般情况： 病例编码□□□□
1.1姓名：
1.2身份证号码
1.3性别： ⑴男 ⑵女 1.4年龄(岁)
1.5职业：
⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学 生 ⑷医生 ⑸教 师 ⑹ 保育保姆
⑺餐饮业 ⑻商业服务 ⑼工 人 ⑽民 工 ⑾农 民 ⑿牧 民 ⒀渔(船) 民 ⒁干部职员 ⒂离休干部 ⒃家务待业 ⒄其 他
1.6现居住地(详填) ： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 1.6.1联系电话
1.7工作单位： 1.8户口所在地(详填) ： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 1.9发病时间： 年 月 日
1.10发病地点： 省 市 县(区) 乡（街道） 村 1.11初诊时间： 年 月 日 1.12初诊单位：
1.13初次诊断：⑴疑似鼠疫 ⑵确诊鼠疫 ⑶其它
1.14入院时间： 年 月 日 1.15所住医院名称：
1.16入院诊断：⑴疑似鼠疫 ⑵确诊鼠疫 ⑶其它 1.17鼠疫菌苗接种 ⑴ 有 ⑵无
1.17.1鼠疫疫苗接种次数 1.17.2 第一次接种时间 年 月 日 1.17.3 第二次接种时间 年 月 日 2. 临床表现（选择患者相应的症状） 2.1一般表现
□突然发病 □高热（最高体温 ） □白细胞明显增高 □在未用抗菌药物或仅使用青霉素族抗菌药物情况下，病情迅速恶化。 2.2各型鼠疫相关表现 2.2.1腺鼠疫
□淋巴结肿胀，剧烈疼痛（肿胀的淋巴结坚硬、边缘不清）
具体部位：□腹股沟 □腋下 □锁骨下 □颈部 □肘 □腘窝 □强迫体位 2.2.2败血型鼠疫 □口唇、颜面及四肢皮肤发绀，甚至全身发绀 □颜面潮红或苍白 □皮下及黏膜出血、出血点 □心律不齐 □血压下降（最低血压 ） 2.2.3肺鼠疫
□咳嗽 □胸痛 □咳痰带血（粉红色泡沫样痰） □咳血 □呼吸困难 □听诊肺部有散在湿罗音 2.2.4眼鼠疫
□眼结膜充血、肿胀疼痛 □上下眼睑水肿 2.2.5肠鼠疫
□血性腹泻 □腹痛 □休克症候群 2.2.6皮肤鼠疫
□皮肤可见剧痛的红色丘疹 □皮肤可见周边呈灰黑色、基底坚硬的血性水疱 □皮肤出现呈灰黑色创面的溃疡 2.2.7脑鼠疫
□剧烈头痛 □昏睡 □颈部强直 □谵语妄动 □颅高压 □脑脊液浑浊 3. 实验室检查：
3.1鼠疫菌镜检 □阴性 □阳性 3.2鼠疫菌分离培养 □阴性 □阳性 3.3鼠疫噬菌体裂解试验 □阴性 □阳性 3.4间接血凝试验
第一次：采样时间 □阴性 □阳性，滴度 第二次：采样时间 □阴性 □阳性，滴度 3.5反向血凝试验
采样时间 □阴性 □阳性，滴度 3.6PCR □阴性 □阳性
3.7胶体金（测抗原）：采样时间 □阴性 □阳性 胶体金 （测抗体）：采样时间 □阴性 □阳性 3.8酶联免疫吸附试验（测抗体）
采样时间 □阴性 □阳性 酶联免疫吸附试验（测抗原）
采样时间 □阴性 □阳性
4. 流行病学史调查：（询问发病前10天内的情况） 4.1到过动物鼠疫流行区 □有 □无 4.1.1具体地点
4.2接触过鼠疫疫区内的疫源动物或动物制品 □有 □无 4.2.1动物或动物制品名称 4.2.2接触的方式：□捕猎 □剥食 □玩耍 □跳蚤叮咬 □饲养 □其他 接触时间 年 月 日
4.3进入过鼠疫实验室 □有 □无 4.3.1接触过鼠疫实验用品 □有 □无
4.4接触过鼠疫疑似病例、确诊病例 □有 □无 接触对象的姓名： 具体接触方式 接触时间 年 月 日
5. 转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成） 5.1转归：⑴痊愈 ⑵死亡
5.1.1病例死亡时间 年 月 日
5.2最后诊断：(1)发热待查 (2)疑似病例 (3)确诊病例 (4)排除
诊断类型：□腺鼠疫 □肺鼠疫 □败血症鼠疫 □肠鼠疫 □眼鼠疫 □皮肤鼠疫 □脑鼠疫 □其他类型
调查时间 年 月 日 调查单位 调查者签名
附: 鼠疫病例个案调查表填表说明
1. 请您用圆珠笔或钢笔填写, 字迹要工整。
2. 凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、……。 3. 请将所选择答案的序号写在题后的“□”内。 4. 使用6位国标码，如广州市为4 4 0 1 0 0
5. 所有涉及日期的填写到日，如入院时间为2003年4月5日，则在相应的栏目中填写
2 0 0 3 0 4 0 5。
6． 第1.12项中初诊单位如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。
第4.1及4.5项中外地旅行史中所到地方具体填写到某省份的某城市或某县。
表2 鼠疫接触者调查表
国标码□□□□□□ 病例姓名： 病例编码□□□□ 病例身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 病例所住医院： 住院号： 接触者序号 □□□
1. 一般情况：
1.1姓名：
1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3性别： ⑴男 ⑵女 □ 1.4年龄(岁) ： □□ 1.5职业： □ ⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学 生 ⑷教 师 ⑸保育保姆
⑹餐 饮 业 ⑺商业服务 ⑻工 人 ⑼民 工 ⑽农 民 ⑾牧 民 ⑿渔(船) 民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃医疗卫生 ⒄其 他
1.6现居住地(详填) ： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 1.6.1联系电话
1.7工作单位： 1.8户口所在地(详填) ： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 1.9鼠疫菌苗接种 ⑴ 有 ⑵无 □ 1.9.1 菌苗接种次数 □ 1.9.2 第一次接种时间 年 月 日 □□□□/□□/□□ 1.9.3 第二次接种时间 年 月 日 □□□□/□□/□□
1.10管理方式：
⑴家中隔离观察 ⑵医疗机构隔离观察
⑶留验站等地点隔离观察 ⑷无隔离观察 □ 1.10.1开始隔离或医学观察的时间 □□□□/□□/□□ 11预防性治疗方法 □
⑴注射链霉素 ⑵口服抗生素 ⑶口服磺胺类药 ⑷口服抗生素＋磺胺类药
1.12转归: □ ⑴解除隔离 ⑵转为疑似病例 ⑶转为确诊病例 ⑷脱离隔离 ⑸失 访 ⑹其它
1.12.1若解除隔离，则解除时间： □□□□/□□/□□ 1.12.2若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗 ⑴是 ⑵否 □ (若否, 跳转至2)
1.12.3如是，则治疗医院名称
1.12.4开始隔离治疗时间 □□□□/□□/□□
2. 可能的接触地点：
2.1家 ⑴是 ⑵否 □ 2.2工作单位 ⑴是 ⑵否 □ 2.3学校 ⑴是 ⑵否 □ 2.4集体宿舍 ⑴是 ⑵否 □ 2.5医院 ⑴是 ⑵否 □ 2.5.1若是，则医院名称
2.6室内公共场所 ⑴是 ⑵否 □ 2.7飞机、火车、轮船或公交车 ⑴是 ⑵否 □ 2.7.1若是, 则具体班次或公交车车号
3. 医务人员与鼠疫病人接触方式调查：
3.1诊查病人 ⑴是 ⑵否 □ 3.2护理病人 ⑴是 ⑵否 □ 3.3检验标本 ⑴是 ⑵否 □ 3.4辅助检查 ⑴是 ⑵否 □ 3.5接触病人分泌物、排泄物等 ⑴是 ⑵否 □ 3.6病房保洁和污染物处理 ⑴是 ⑵否 □ 3.7其它方式 ⑴是 ⑵否 □ 3.8探视病人 ⑴是 ⑵否 □
4. 其他人员与鼠疫接触方式调查:
4.1与病人同处一室 ⑴是 ⑵否 □ 4.2与病人同一病区 ⑴是 ⑵否 □ 4.3与病人共用卧具、食具、茶具、毛巾、玩具等 ⑴是 ⑵否 □ 4.4接触病人分泌物、排泄物等 ⑴是 ⑵否 □ 4.5探视病人 ⑴是 ⑵否 □ 4.6接触老鼠 ⑴是 ⑵否 □ 4.7接触病死动物或其排泄物 ⑴是 ⑵否 □ 4.7.1 接触方式 □ ⑴捕捉 ⑵剥食 ⑶饲养 ⑷玩耍 ⑸媒介叮咬 ⑹其它
4.8 其它方式 □ 5. 最后接触时间: □□□□/□□/□□
调查单位：
调查时间： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 调查者签名：
表3 鼠 情 监 测 调 查 表
调查填表人：
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表4 鼠 情 监 测 统 计 表
单位盖章：
填表人：
日期
- 8 -
表5 鼠 体 蚤 指 数 监 测 统 计 表
单位盖章：
填表人：日期- 9 -
表6 鼠 疫 检 验 记 录 表
填表人：