白水县农村义务教育阶段 贫困学生家庭经济状况调查表
学生 情况 姓名 性别 民族 出生年月 所在 年级 是否 住校 是否 残疾 家庭住址 居住地型
人 总数 劳力
口 中、小学 上学人数 父
情 民办学校 上学人数 母 高中以上 上学人数
况 辍学人数
家庭年人 均纯收入
五保户
低保户
计生户
家
特 单残 类型 级别 积 砖窑 家电 电视 洗衣机 诊所 牛 街面房 羊 士窑 家庭主要成 员长期患病
殊
情 重大自然灾害
况 其它突 发事件
庭
双亡
单亡
双残 类型 筑 厦房 农具 农用车 农机具 级别 面 大房
情
楼房
建 平板房
通 讯 固定电话
工
具 移动电话
交通工具
养殖（头、只） 猪 鸡 特种
况
摩托车
自行车
小型加工
商店
人均耕地
瓜果果园
白水县 2010 年秋季“一补”申请表
名称： （盖章）
姓名 学生情况 性别 民族 出生年月
申请日期：
所在年级
2010 年 9 月
家庭住址
是否住校
人口情况 家庭情况 总数 劳力 上学人数 适龄未上学 或辍学人数
家庭年人均 收入（元）
家长（监护人）情况 姓名 与申请 人关系
申请理由 申请形式 审核意见（盖 村委会意见： 章） 学校意见：
备注：1、申请形式指“一补” 。 2、此表由申请的学生填写，学校留存。
白水县农村义务教育阶段 贫困学生家庭经济状况调查表
学生 情况 姓名 性别 民族 出生年月 所在 年级 是否 住校 是否 残疾 家庭住址 居住地型
人 总数 劳力
口 中、小学 上学人数 父
情 民办学校 上学人数 母 高中以上 上学人数
况 辍学人数
家庭年人 均纯收入
五保户
低保户
计生户
家
特 单残 类型 级别 积 砖窑 家电 电视 洗衣机 诊所 牛 街面房 羊 士窑 家庭主要成 员长期患病
殊
情 重大自然灾害
况 其它突 发事件
庭
双亡
单亡
双残 类型 筑 厦房 农具 农用车 农机具 级别 面 大房
情
楼房
建 平板房
通 讯 固定电话
工
具 移动电话
交通工具
养殖（头、只） 猪 鸡 特种
况
摩托车
自行车
小型加工
商店
人均耕地
瓜果果园
白水县 2010 年秋季“一补”申请表
名称： （盖章）
姓名 学生情况 性别 民族 出生年月
申请日期：
所在年级
2010 年 9 月
家庭住址
是否住校
人口情况 家庭情况 总数 劳力 上学人数 适龄未上学 或辍学人数
家庭年人均 收入（元）
家长（监护人）情况 姓名 与申请 人关系
申请理由 申请形式 审核意见（盖 村委会意见： 章） 学校意见：
备注：1、申请形式指“一补” 。 2、此表由申请的学生填写，学校留存。