中华小儿外科杂志２０１６年１０月第３７卷第１０期ＣｈｉｎＪＰｅｄｉａｔｒｓｕｒｇ，Ｏｃｔｏｂｅｒ２０１６，ＶｏＬ３７，Ｎｎ
１０
・临床研究・
弹性髓内针固定治疗ＧａｒｔｌａｎｄⅢ型儿童肱骨髁上骨折
董震齐鹏
李伟
李友
齐克飞
王林涛
吕杰
２６６０３４青岛市妇女儿童医院小儿骨科
通信作者：董震，Ｅｍａｉｌ：ｇｕｋｅ６８６６１７９０＠１６３．ｃｏｒｎ
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３—３００６．２０１６．１０．０１７
【摘要】
目的探讨弹性髓内针固定治疗Ｇａｒｔｌａｎｄｍ型儿童肱骨髁上骨折临床疗效和治疗体
会。方法回顾性分析我院自２０１３年５月至２０１５年２月采用弹性髓内针治疗的ＧａｒｌａｎｄｌｌＩ型儿童
肱骨髁上骨折共２８例，其中男１６例，女１２例，患儿年龄２岁６个月～１１岁，平均年龄５．１岁。所有患儿均为闭合性损伤。在麻醉下和Ｃ型臂透视下，先行骨折闭合手法复位，复位满意后取直径合适大小弹性髓内针２枚，折弯后由肱骨近端外侧１．５ｃｒｒ以行切口穿入肱骨骨髓腔，直至骨折线远端干骺端内固定。上肢绷带悬吊制动。术后定期随访行ｘ线检查，按照Ｆｌｙｎｎ功能评价标准评定疗效。结果
本组２８例全部获得随访，随访时间６～２７个月，平均１０．５个月，随访期最短６个月，最长２７个月。从临床表现及Ｘ线片评估患肢骨折愈合及功能情况，术后１周患肢活动稍受限，术后１个月均去除悬吊绷带并患肢自由屈伸活动，根据骨折愈合情况术后取钉时间最短３３ｄ，最长８周。最后一次随访
时，所有患儿Ｂａｕｍａｎｎ角、前倾角均在正常范围内。患儿均未发生伤口感染、髓内针移位，未出现Ｖｏｌｋｍａｒｍ挛缩、肘内翻畸形、神经损伤。按照Ｆｌｙｎｎ功能评分，优２５例，良３例。结论弹性髓内针
治疗ＧａｒｔｌａｎｄⅢ型儿童肱骨髁上骨折能避免损伤神经，因切口位置隐蔽，创伤小；内固定稳定无需石
膏外固定，能防止前臂Ｖｏｌｋｍａｎｎ挛缩的发生，是一种安全、可行的治疗方法。
【关键词】肱骨髁上骨折；骨折固定术；弹性髓内针基金项目：青岛市医疗卫生优秀青年医学人才
ＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＧａｒｔｌａｎｄｔｙｐｅｍｓｕｐｒａｃｏｎｄｙｌａｒｈｕｍｅｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓｗｉｍｅｌａｓｔｉｃｓｔａｂｌｅｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｎａｍｎｇｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎＤａｎｇＺｈｅｎ，ＱｉＰｅｎｇ，ＬｉＷ酰，ＬｉＹｏｕ，ＱＫｅｆｅｉ，ＷａｎｇＬｉｎｔａｏ，ＬｙｕＪｉｅ
ＰｅｄｉａｔｒｉｃＯｒｔｈｏｐｅｄｉｃＤｅｐａｒｔｍｅｎｔ，Ｑｉｎｇｄａｏ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：Ｄａｎｇ
Ｗｏｍｅｎ＆ＣｈｉｌｄｒｅｎＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｑｉｎｇｄａｏ
Ｚｈｅｎ，Ｅｍａｉｌ：ｇｕｋｅ６８６６１７９０＠１６３．ｃｏｍ
２６６０３４，Ｃｈｉｎａ
［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｅｌａｓｔｉｃｓｔａｂｌｅｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｎａｉｌｉｎｇ（ＥＳＮＩ）
ｓｕｐｒａｃｏｎｄｙｌａｒｈｕｍｅｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｒｌ．ＭｅｔｌｍｄｓＴｗｅｎｔｙ－ｅｉｇｈｔ
ｃｈｉｌｄｒｅｎｏｆＧａｒｔｌａｎｄｔｙｐｅⅢｓｕｐｒａｃｏｎｄｙｌａｒｈｕｍｅｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄｆｒｏｍＭａｙ２０１３ｔｏＦｅｂｒｕａｒｙ２０１５．Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅ１６ｂｏｙｓａｎｄ１２ｇｉｒｌｓｗｉｔｈａｎａｖｅｒａｇｅａｇｅｏｆ５．１（２．５－１１）ｙｅａｒｓ．Ａｆｔｅｒ
ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｆｏｒＧａｒｔｌａｎｄｔｙｐｅ１１１
ｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙｃｌｏｓｅｄｒｅｄｕｃｔｉｏｎ，ｔｈｅｆｒａｃｔｕｒｅｓｗｅｒｅｆｉｘｅｄｗｉｔｈＥＳＩＮ．Ｔｈｅｎｉｎｊｕｒｅｄｌｉｍｂｓｕｓｐｅｎｓｉｏｎｗａｓ
ｉｍｍｏｂｉｌｉｚｅｄｗｉｔｈｂａｎｄａｇｅ．ＣｌｉｎｉｃａｌｅｖａｌｕａｔｉｏｎｓｗｅｒｅｍａｄｅｔｈｅＦｌｙｎｎｃｒｉｔｅｒｉａ（ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ＆ｃｏｓｍｅｔｉｃ）．Ｒｅｓｕｌｔｓ
ａｃｃｏｒｄｉｎｇ
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ｎｏ
ｔｏ
ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｒａｄｉｏｇｒａｐｈｙａｎｄ
Ｄｕｒｉｎｇ
ａｖｅｒａｇｅｆｏｌｌｏｗ－ｕｐｐｅｒｉｏｄｏｆ１０．５（６－ｉｎｓｔａｎｃｅｏｆＶｏｌｋｍａｒｍｃｏｎｔｒａｃｔｕｒｅ，
２７）ｍｏｎｔｈｓ，ｔｈｅｏｕｔｃｏｍｅｓｗｅｒｅｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙ．Ａｎｄｔｈｅｒｅｗａｓｅｌｂｏｗ
ｖａｒｕｓ
ｄｅｆｏｒｍｉｔｙ，ｃｕｂｉｔｕｓｖａｒｕｓｏｒｎｅｒｖｅｄａｍａｇｅ．Ｃｌｉｎｉｃａｌｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｓａｎｄｒａｄｉｏｇｒａｐｈｙｗｅｒｅ
ｐｅｒｆｏｒｍｅｄｆｏｒａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｓ．Ｓｕｓｐｅｎｄｅｄｂａｎｄａｇｅｓｗｅｒｅｒｅｍｏｖｅｄａｎｄｆｌｅｍｏｎａｎｄｅｘｔｅｎｓｉｏｎｏｆｅｘｔｒｅｍｉｔｉｅｓｒｅｓｕｍｅｄａｔ１ｍｏｎｔｈｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｏｎ．ＴｈｅＦｌｙｎｎｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｓｃｏｒｅｗａｓｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙ．ＣｏｎｃｌｍｉｏｍＥＳＩＮｔｅｃｈｎｉｑｕｅｉｓｂｏｔｈｓａｆｅａｎｄｅｆｆｅｃｔｉｖｅｆｏｒＧａｒｔｌａｎｄｔｙｐｅｍｓｕｐｒａｃｏｎｄｙｌａｒｈｕｍｅｒａｌ
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Ｓｕｐｒａｃｏｎｄｙｌａｒｆｒａｃｔｕｒｅｏｆ
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Ｏｕｔｓｔａｎｄｉｎｇ
ｆｉｘａｔｉｏｎ；Ｅｌａｓｔｉｃｓｔａｂｌｅｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙ
Ｆｕｎｄｐｒｏｇｒａｍ：ＱｉｎｇｄａｏＭｅｄｉｃａｌａｎｄＨｅａｌｔｈ
Ｙｏｕｎｇ
Ｍｅｄｉｅａｌ
Ｐｅｒｓｏｎｎｅｌ
儿童肱骨髁上骨折是儿童肘部骨折中最常见的类型。如果出现骨折断端移位、不稳定，需要行手术
治疗，而闭合复位、克氏针固定是目前公认的治疗方式‘１。２］。然而，克氏针固定需要术后石膏外固定辅
万方数据
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助，限制了患儿肘关节早期功能锻炼，而且克氏针固定存在医源性尺神经损伤［３－４］的风险，采用弹性髓内
针（ｅｌａｓｔｉｃｓｔａｂｌｅｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｎａｉｌｉｎｇ，ＥＳＩＮ）治
疗儿童肱骨髁上骨折可以有效避免上述情况的发生，从而提高患儿及家属的满意度。为探讨ＥＳＩＮ治疗肱骨髁上骨折的方法，积累临床诊治经验，我院自２０１３年５月至２０１５年２月使用ＥＳＩＮ治疗
Ｇａｒｔｌａｎｄ
ｍ型儿童肱骨髁上骨折２８例，疗效满意，
现总结报道如下。
资料与方法
一、一般资料
自２０１３年５月至２０１５年２月，我院共收治
Ｇａｒｔｌａｎｄ
１１１型儿童肱骨髁上骨折２８例。其中男１６
例，女１２例；患儿年龄２岁６个月～１１岁，平均年龄５．１岁。致伤原因：从高处摔下５例，同一平面摔倒２３例；右侧１７例，左侧１１例；受伤至手术时间
３～１１ｈ，平均６．３
ｈ。合并肱骨内上髁骨折１例。所有患儿急诊均行Ｘ线片检查，入院后行ＣＴ检查，骨折均为伸直型，断端完全移位，为Ｇａｒｔｌａｎｄｍ型。
二、手术方法
麻醉成功后，患儿平卧患肢外展位，常规碘伏消毒，铺无菌巾，贴无菌手术贴膜。手法复位骨折处，取肱骨近端外侧１．５ｃｍ／］ｘ切口，逐层分离直至骨皮质，开孔器骨皮质钻孔，预弯合适直径ＥＳＩＮ，沿开孔处进入骨髓腔，以Ｔ型把手缓慢推进ＥＳＩＮ至骨折线近端，另取同型号ＥＳＩＮ推进，调整２枚髓内针至合适位置后骨锤敲击直至骨折远端干骺端，Ｃ型臂下做旋前旋后前臂并屈伸肘关节动态观察骨折复位稳定后，折弯剪断２枚ＥＳＩＮ，针尾埋于软组织内，Ｃ型臂下再次核实确认，骨折复位对位对线良好，内固定稳妥无移位，无滑脱，冲洗伤口，皮下、皮肤缝合，无菌敷料覆盖。上肢绷带悬吊固定制动。术毕。
结
果
２８例患儿均获随访，随访时间６～２７个月，平均１０．５个－月。术后１周、１个月、２个月、６个月随访。随访时行Ｘ线片检查。术后１周患肢消肿，行Ｘ线片检查明确骨折有无移位等情况，嘱患儿佩戴悬吊绷带并尽早行肘关节功能锻炼。术后１个月、２个月随访，行Ｘ线片检查了解骨折愈合情况，并根据结果决定取钉时间。术后６个月了解骨折愈合及肘关节功能评定。按照Ｆｌｙｎｎ临床评定标准评定：优２５例，良３例。本组全部患儿中，有１例行切开
万方数据
复位，因骨折断端软组织卡压，手法复位困难。无切口感染，无骨折不愈合或延迟愈合，无肘内翻、外翻，无前臂Ｖｏｌｋｍａｎｎ挛缩，无医源性神经损伤，无肘关节活动受限。
典型病例：患儿，男，４岁，因玩耍时不慎摔倒，右肘关节肿痛、活动受限４ｈ余入院。急诊ＣＴ检查结果示右侧肱骨髁上骨折（图１Ａ）。完善术前化验及检查，结果无手术禁忌。伤后６ｈ在静脉吸人全身麻醉＋臂丛麻醉下行骨折闭合手法复位，ＥＳＩＮ内固定术（图１Ｂ），术后患肢悬吊（图１Ｃ），常规预防感染、消肿、换药等治疗。术后第一周指导患肘主动屈伸等功能锻炼，术后１个月骨折愈合，术后５５
ｄ
拔除髓内针。术后３个月摄Ｘ线片示骨折愈合良好。切口小（图１Ｄ）。查体显示患肘关节活动无明显受限，无畸形发生（图１Ｅ）。
讨
论
肱骨髁上骨折是儿童肘部最常见的骨折，占肘部骨折的７５％，儿童四肢骨折的３％～７％，好发年龄是５～７岁［５｜。如果处理不当，尤其对于ＧａｒｔｌａｎｄＩＩＩ型肱骨髁上骨折的儿童将造成血管神经损伤、肘内翻畸形等严重并发症。随着科技的发展，儿童肱骨髁上骨折的手术方式多种多样。闭合复位克氏针固定公认为目前治疗肱骨髁上骨折的标准方法。然而，该技术仍然存在些许缺陷：①克氏针固定强度欠缺，需要术后给予石膏辅助固定，随之出现石膏固定的弊端，即不能早期功能锻炼，长期石膏固定引起皮肤压疮，创口感染，患儿的舒适度较差，家长的满意度下降；②交叉克氏针固定存在医源性尺神经损伤，有文献报道约３％～４％［６３；③克氏针固定治疗肱骨髁上骨折的适应证有限，透视下如果骨块偏小无法固定。ＥＳＩＮ固定治疗肱骨髁上骨折很好的弥补了上述缺陷，已经得到越来越多的骨科同仁的认可。
ＥＳＩＮ治疗儿童骨折起源于法国，最初治疗四肢长骨骨干骨折，其治疗理念［７］是利用ＥＳＩＮ的弹性恢复力将作用于骨的力通过髓腔的三个接触点转换成推力和压力，从而使骨折复位。然而，肱骨髁上位置靠近骨干一端，为干骺端，不同于长骨骨干，如果仍沿用ＥＳＩＮ的传统治疗理念，不能很好的固定。２０１５年，本文作者曾在中华骨科年会ｄ，ＪＬ骨科会场对ＥＳＩＮ治疗肱骨髁上骨折的理念做了详细说明，也提到传统ＥＳＩＮ置钉理念不适用于肱骨髁上骨折，并提出了锚定联合合页的理念，所谓的锚定就是复位骨折后采用敲击的方式将其中一根髓内针固定
巾华小儿外科杂志２０１６年ｌ【）月第３７卷第１（）期ＣｈｉｎＪＰｅｄｉａｔｒＳｕｒｇ，（）ｃｔｏｂｅｒ２０１６，Ｖ０１．３７，Ｎｏ．１
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肱骨髁上一侧，使骨折断端呈合页状态。锚钉固定如同铁锤将钢钉敲击入木块，稳定强度大，而克氏针通过电钻钻人，存在扩充通道的风险，因此后者的固定强度弱于前者。此后复位骨折断端并敲击另一枚髓内针，锚定另一侧，从而稳定合页，达到最终满意
固定的结果。
■＿
图１右侧肱骨髁上骨折患儿术前术后资料Ａ急诊ＣＴ；Ｂ术后Ｘ线正位片；Ｃ术后Ｘ线侧位片；Ｄ．术后悬吊大体外观Ｅ．切口愈合后大体外观；Ｆ．术后３个月肘关节旋前活动；Ｇ．术后３个月肘关节屈曲活动；Ｈ．术后３个月肘关节功能活动
－①
－一
分子石膏，拆卸不便，需要电动骨锯拆除，引起患儿恐慌，是目前骨科医生和患儿家长的无奈选择。本组前期患儿均行石膏固定，主要受当时的技术水平及术者对该技术的掌握程度。本组后期大部分患儿术后均行悬臂吊带固定，直接杜绝了石膏带来的隐患和不便。
医源性尺神经损伤在肱骨髁上骨折的治疗中常有报道。在２０１０年，Ｂａｂａｌ等［６］报道了５１５４例儿童肱骨髁上骨折患儿，采用交叉克氏针固定，其中３％～４％导致了医源性尺神经损伤。Ｌａｃｈｅｒ等［１１］应用髓内针治疗儿童肱骨髁上骨折１２７例，其中
Ｇａｒｔｌａｎｄ
１９９０年，法国学者Ｐｒｅｖｏｔ等［８］首次提出采用ＥＳＩＮ治疗儿童肱骨髁上骨折。然而，该技术并未得到广泛应用，直到２００３年，Ｗｅｉｎｂｅｒｇ等［９］报道了３２例儿童肱骨髁上骨折，均采用ＥＳＩＮ治疗，效果显著，无并发症存在。２０１２年，Ｌａｓｃｏｍｂｅｓ等［１０］对ＥＳＩＮ治疗肱骨髁上骨折做了简单描述，且主要用
于长骨骨干骨折中。
１１Ｉ型３０例，无一例发生医源性神经损伤。
医源性尺神经损伤的发生必定于术者手术操作路径与尺神经走形有交叉，而髓内针治疗肱骨髁上骨折从骨髓腔穿过骨折断端后进入远端干骺端，与尺神
经无交叉，可以从理论和实践中得到充分证明。有学者Ｅ１２－１３］对克氏针不同置钉方式引起的医源性尺神
ＥＳＩＮ治疗的优势较明显，其中最显著的优势就是骨折固定牢固，不需石膏固定。传统的治疗中，石膏固定是必不可少的，而且需要长期固定，直至骨折愈合良好，一般至少固定４周。临床实践中，长期的石膏固定对患儿引起许多不适：①因石膏外固定致使肘关节活动受限制，不能很好的早期活动，石膏拆除后仍需要一段时间进行肘关节功能恢复；②目前的石膏均不透明，在Ｅｌ常生活中常出现患儿在石膏内塞人硬质物体，如果不能及时发现并处理，往往导致局部皮肤受压，甚至出现坏死，继而感染等意外情况；③石膏如同体积固定的容器，如果石膏过紧，患肢肿胀，将会增加患儿骨筋膜室综合征的发生率；④长时间石膏固定，引起局部皮肤瘙痒，舒适度明显下降，患儿甚至因此通过局部摩擦引起皮肤损伤，发生局部皮肤感染等；⑤石膏固定本身增加了费用，而且目前大部分医院在给予儿童石膏固定中多使用高
经损伤做了Ｍｅｔａ分析，证明了外侧置钉较内外侧交叉克氏针引起神经损伤的风险降低，然而仍存在０．７％的损伤风险，尽管大部分尺神经损伤２～３个月即可恢复，极少损伤较重的需要半年恢复，但作为
小儿骨科医生，这种并发症应避免。２０１４年，
Ｌｅｈｎｅｒ等［１４］对比不同固定方式治疗肱骨髁上骨折的优势和缺陷，其中应用外固定架及克氏针穿针导致的医源性神经损伤不可避免。本组所有患儿均未发生医源性尺神经损伤。
在本组临床治疗过程中，我们发现髓内针治疗
Ｇａｒｔｌａｎｄ
ＩＩＩ型肱骨髁上骨折存在一些不足［１５｜，比如
要求双Ｃ臂配合才能更好的定位进针方向及位置，
万方数据
中华小儿外科杂志２０１６年１０月第３７卷第１０期ＣｈｉｎＪ
ＰｅｄｉａｔｒＳｕｒｇ，Ｏｃｔｏｂｅｒ２０１６，Ｖ０１．３７，Ｎｏ．１０
７９３
针对此问题，本文作者做了一些改进，从而减少透视次数；术者技术要求高，同时要求助手配合默契，才能保证骨折复位稳定并避免重复操作；学习曲线较长，故一般要求高年资主治医师才可行此方法治疗；相对于克氏针固定，本方法需要手术室内二次手术［Ｊ］．Ｊ
Ｐｅｄｉａｔｒ
Ｏｒｔｈｏｐ，２０１０，３０（３）：２５３—２６３．ＤＯＩ：１０．１０９７／
ａ１．Ｔｉａｎｉｕｍｅｌａｓｔｉｃｎａｉｌｓ
ｏｆ
ｅａｒｌｙ
ｂｐｏ．０ｂ０１３ｅ３１８１ｄ２１３ａ６．
［７］ＦｌｙｒｒａＪＭ，ＨｒｅｓｋｏＴ，Ｒｅｙｎｏｌｄｓ
ｆｏｒｐｅｄｉａｔｔｉｃ
ＲＡ，ｅｔ
ｆｅｍｕｒｆｒａｃｔｕｒｅｓ．Ａｍｕｈｉｃｅｎｔｅｒｓｔｕｄｙ
ｒｅｓｕｌｔｓｗｉｔｈａｎａｌｙｓｉｓｏｆｃｃｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．ＪＰｅｄｉａｔＯｒｔｈｏｐ，
２００１，２１（１）：４－８．ＤＯＩ：１０．１０９７／０１２４１３９８—２００１０１０００—００００３．
［８３
Ｐｒｅｖｏｔ
Ｊ，ＬａｓｃｏｍｂｅｓＰ，ＭｅｔａｉｚｅａｕＪＰ，ｅｔａ１．Ｓｕｐｒａｅｏｎｄｙｌａｒ取出，增加了住院费用。
综上所述，ＥＳＩＮ治疗ＧａｒｔｌａｎｄＩｌｌ型肱骨髁上骨折具有创伤小、固定稳定、无神经损伤及切口位置隐蔽等优点，患儿家长容易接受，是一种在临床上值得推广的治疗方法。由于受技术本身要求较高的特点，此方法仍未在临床很好的推广。随着治疗例数的增加和随访时间的延长，我们将获得更多的经验，也希望更多的同仁熟悉并掌握这种方法。
利益冲突无
作者贡献声明董震，列第１位，参与文章撰写、工作支持；齐鹏，列第２位，参与文章撰写；李伟，列第３位，参与实施研究、工作支持；李友，列第４位，参与采集数据；齐克飞，列第５位，参与分析／解释数据；王林涛，列第６位，参与实施研究；吕杰，列第７位，参与采集数据
参考文献
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ＤＯＩ；１０．３７６０／ｃｒｎａ．ｊ．ｉｓｓｒＬ
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ｃｈａｎｇｅｓｉｎｔｈｅｐａｔｔｅｒｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ
ｏｆ６４９３ｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ｊ
ＰｅｄｉａｔｒＯｒｔｈｏｐ，１９９９，１９（３）：３４４－３５０．ＤＯＩ：１０．１０９７／
０１２４１３９８—１９９９０５００００００１１．
Ｅ６］ＢａｂａｌＪＣ，Ｍｅｈｌｍａｎ
ＣＴ，ＫｌｅｉｎＧ
Ｎｅｒｖｅ
ｉｎｊｕｒｉｅｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄ
ｗｉｔｈｐｅｄｉａｔｒｉｃｓｕｐｒａｃｏｎｄｙｌａｒｈｕｍｅｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓ：ａｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ
万方数据
ｆｒａｃｔｕｒｅｓ
ｏｆｔｈｅｈｕｍｅｒｕｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎ：ｔｒｅａｔｍｅｎｔｂｙｄｏｗｎｗａｒｄ
ｎａｉｌｉｎｇ［Ｊ］．Ｒｅｖ
ＣｈｉｒＯｒｔｈｏｐＲｅｐａｒａｔｒｉｃｅＡｐｐａｒＭｏｔ，１９９０，７６
（３）：１９１—１９７．
［９３
ＷｅｉｎｂｅｒｇＡＭ，ｖｏｎ
ＢｉｓｍａｒｃｋＳ，Ｃａｓｔｅｌｌａｎｉ
Ｃ，ｅｔａ１．Ｄｅｓｃｅｎｄｉｎｇ
ｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｎａｉｌｉｎｇ
ｆｏｒ
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ｄｉｓｐｌａｃｅｄｓｕｐｒａｃｏｎ＠ｌａｒｈｕｍｅｒａｌ
ｆｒａｃｔｕｒｅｓ
ｉｎ
ｃｈｉｌｄｒｅｎ［Ｊ］．
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Ｐ，Ｎｅｓｐｏｌａ
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ｃａｓｅｓ
ｍａｎａｇｅｄｗｉｔｈｐｒｅｃｕｒｖｅｄｔｉｐａｎｄｓｈａｆｔｎａｉｌｓ
［Ｊ］．ＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａｔｏｌ
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ｉｓｓｒＬ０２５３－３００６．２０１１．Ｉ１．０１３．
（收稿日期：２０１６－０３—１５）
中华小儿外科杂志２０１６年１０月第３７卷第１０期ＣｈｉｎＪＰｅｄｉａｔｒｓｕｒｇ，Ｏｃｔｏｂｅｒ２０１６，ＶｏＬ３７，Ｎｎ
１０
・临床研究・
弹性髓内针固定治疗ＧａｒｔｌａｎｄⅢ型儿童肱骨髁上骨折
董震齐鹏
李伟
李友
齐克飞
王林涛
吕杰
２６６０３４青岛市妇女儿童医院小儿骨科
通信作者：董震，Ｅｍａｉｌ：ｇｕｋｅ６８６６１７９０＠１６３．ｃｏｒｎ
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３—３００６．２０１６．１０．０１７
【摘要】
目的探讨弹性髓内针固定治疗Ｇａｒｔｌａｎｄｍ型儿童肱骨髁上骨折临床疗效和治疗体
会。方法回顾性分析我院自２０１３年５月至２０１５年２月采用弹性髓内针治疗的ＧａｒｌａｎｄｌｌＩ型儿童
肱骨髁上骨折共２８例，其中男１６例，女１２例，患儿年龄２岁６个月～１１岁，平均年龄５．１岁。所有患儿均为闭合性损伤。在麻醉下和Ｃ型臂透视下，先行骨折闭合手法复位，复位满意后取直径合适大小弹性髓内针２枚，折弯后由肱骨近端外侧１．５ｃｒｒ以行切口穿入肱骨骨髓腔，直至骨折线远端干骺端内固定。上肢绷带悬吊制动。术后定期随访行ｘ线检查，按照Ｆｌｙｎｎ功能评价标准评定疗效。结果
本组２８例全部获得随访，随访时间６～２７个月，平均１０．５个月，随访期最短６个月，最长２７个月。从临床表现及Ｘ线片评估患肢骨折愈合及功能情况，术后１周患肢活动稍受限，术后１个月均去除悬吊绷带并患肢自由屈伸活动，根据骨折愈合情况术后取钉时间最短３３ｄ，最长８周。最后一次随访
时，所有患儿Ｂａｕｍａｎｎ角、前倾角均在正常范围内。患儿均未发生伤口感染、髓内针移位，未出现Ｖｏｌｋｍａｒｍ挛缩、肘内翻畸形、神经损伤。按照Ｆｌｙｎｎ功能评分，优２５例，良３例。结论弹性髓内针
治疗ＧａｒｔｌａｎｄⅢ型儿童肱骨髁上骨折能避免损伤神经，因切口位置隐蔽，创伤小；内固定稳定无需石
膏外固定，能防止前臂Ｖｏｌｋｍａｎｎ挛缩的发生，是一种安全、可行的治疗方法。
【关键词】肱骨髁上骨折；骨折固定术；弹性髓内针基金项目：青岛市医疗卫生优秀青年医学人才
ＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＧａｒｔｌａｎｄｔｙｐｅｍｓｕｐｒａｃｏｎｄｙｌａｒｈｕｍｅｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓｗｉｍｅｌａｓｔｉｃｓｔａｂｌｅｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｎａｍｎｇｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎＤａｎｇＺｈｅｎ，ＱｉＰｅｎｇ，ＬｉＷ酰，ＬｉＹｏｕ，ＱＫｅｆｅｉ，ＷａｎｇＬｉｎｔａｏ，ＬｙｕＪｉｅ
ＰｅｄｉａｔｒｉｃＯｒｔｈｏｐｅｄｉｃＤｅｐａｒｔｍｅｎｔ，Ｑｉｎｇｄａｏ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：Ｄａｎｇ
Ｗｏｍｅｎ＆ＣｈｉｌｄｒｅｎＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｑｉｎｇｄａｏ
Ｚｈｅｎ，Ｅｍａｉｌ：ｇｕｋｅ６８６６１７９０＠１６３．ｃｏｍ
２６６０３４，Ｃｈｉｎａ
［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｅｌａｓｔｉｃｓｔａｂｌｅｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｎａｉｌｉｎｇ（ＥＳＮＩ）
ｓｕｐｒａｃｏｎｄｙｌａｒｈｕｍｅｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｒｌ．ＭｅｔｌｍｄｓＴｗｅｎｔｙ－ｅｉｇｈｔ
ｃｈｉｌｄｒｅｎｏｆＧａｒｔｌａｎｄｔｙｐｅⅢｓｕｐｒａｃｏｎｄｙｌａｒｈｕｍｅｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄｆｒｏｍＭａｙ２０１３ｔｏＦｅｂｒｕａｒｙ２０１５．Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅ１６ｂｏｙｓａｎｄ１２ｇｉｒｌｓｗｉｔｈａｎａｖｅｒａｇｅａｇｅｏｆ５．１（２．５－１１）ｙｅａｒｓ．Ａｆｔｅｒ
ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｆｏｒＧａｒｔｌａｎｄｔｙｐｅ１１１
ｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙｃｌｏｓｅｄｒｅｄｕｃｔｉｏｎ，ｔｈｅｆｒａｃｔｕｒｅｓｗｅｒｅｆｉｘｅｄｗｉｔｈＥＳＩＮ．Ｔｈｅｎｉｎｊｕｒｅｄｌｉｍｂｓｕｓｐｅｎｓｉｏｎｗａｓ
ｉｍｍｏｂｉｌｉｚｅｄｗｉｔｈｂａｎｄａｇｅ．ＣｌｉｎｉｃａｌｅｖａｌｕａｔｉｏｎｓｗｅｒｅｍａｄｅｔｈｅＦｌｙｎｎｃｒｉｔｅｒｉａ（ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ＆ｃｏｓｍｅｔｉｃ）．Ｒｅｓｕｌｔｓ
ａｃｃｏｒｄｉｎｇ
ａｎ
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ｔｏ
ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｒａｄｉｏｇｒａｐｈｙａｎｄ
Ｄｕｒｉｎｇ
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ｖａｒｕｓ
ｄｅｆｏｒｍｉｔｙ，ｃｕｂｉｔｕｓｖａｒｕｓｏｒｎｅｒｖｅｄａｍａｇｅ．Ｃｌｉｎｉｃａｌｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｓａｎｄｒａｄｉｏｇｒａｐｈｙｗｅｒｅ
ｐｅｒｆｏｒｍｅｄｆｏｒａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｓ．Ｓｕｓｐｅｎｄｅｄｂａｎｄａｇｅｓｗｅｒｅｒｅｍｏｖｅｄａｎｄｆｌｅｍｏｎａｎｄｅｘｔｅｎｓｉｏｎｏｆｅｘｔｒｅｍｉｔｉｅｓｒｅｓｕｍｅｄａｔ１ｍｏｎｔｈｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｏｎ．ＴｈｅＦｌｙｎｎｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｓｃｏｒｅｗａｓｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙ．ＣｏｎｃｌｍｉｏｍＥＳＩＮｔｅｃｈｎｉｑｕｅｉｓｂｏｔｈｓａｆｅａｎｄｅｆｆｅｃｔｉｖｅｆｏｒＧａｒｔｌａｎｄｔｙｐｅｍｓｕｐｒａｃｏｎｄｙｌａｒｈｕｍｅｒａｌ
ｆｒａｃｔｕｒｅ＂Ａｎｄ
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ｉａｔｒｏｇｅｎｉｃ
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ｉｎｖａｓｉｖｅｉｎｃｉｓｉｏｎａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｆｏｒｅａｒｍＶｏｌｋｍａｎｎｃｏｎｔｒａｃｔｕｒｅ．
［Ｋｅｙｗｏｒｄｓｌ
ｎａｉｌｉｎｇ
Ｓｕｐｒａｃｏｎｄｙｌａｒｆｒａｃｔｕｒｅｏｆ
ｈｕｍｅｒｕｓ；Ｆｒａｃｔｕｒｅ
Ｏｕｔｓｔａｎｄｉｎｇ
ｆｉｘａｔｉｏｎ；Ｅｌａｓｔｉｃｓｔａｂｌｅｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙ
Ｆｕｎｄｐｒｏｇｒａｍ：ＱｉｎｇｄａｏＭｅｄｉｃａｌａｎｄＨｅａｌｔｈ
Ｙｏｕｎｇ
Ｍｅｄｉｅａｌ
Ｐｅｒｓｏｎｎｅｌ
儿童肱骨髁上骨折是儿童肘部骨折中最常见的类型。如果出现骨折断端移位、不稳定，需要行手术
治疗，而闭合复位、克氏针固定是目前公认的治疗方式‘１。２］。然而，克氏针固定需要术后石膏外固定辅
万方数据
中华小儿外科杂志２０１６年１０月第３７卷第１０期ＣｈｉｎＪＰｅｄｉａｔｒｓｕｒｇ，Ｏｃｔｏｂｅｒ２０１６，Ｖ０１．３７，Ｎｏ．１０
助，限制了患儿肘关节早期功能锻炼，而且克氏针固定存在医源性尺神经损伤［３－４］的风险，采用弹性髓内
针（ｅｌａｓｔｉｃｓｔａｂｌｅｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｎａｉｌｉｎｇ，ＥＳＩＮ）治
疗儿童肱骨髁上骨折可以有效避免上述情况的发生，从而提高患儿及家属的满意度。为探讨ＥＳＩＮ治疗肱骨髁上骨折的方法，积累临床诊治经验，我院自２０１３年５月至２０１５年２月使用ＥＳＩＮ治疗
Ｇａｒｔｌａｎｄ
ｍ型儿童肱骨髁上骨折２８例，疗效满意，
现总结报道如下。
资料与方法
一、一般资料
自２０１３年５月至２０１５年２月，我院共收治
Ｇａｒｔｌａｎｄ
１１１型儿童肱骨髁上骨折２８例。其中男１６
例，女１２例；患儿年龄２岁６个月～１１岁，平均年龄５．１岁。致伤原因：从高处摔下５例，同一平面摔倒２３例；右侧１７例，左侧１１例；受伤至手术时间
３～１１ｈ，平均６．３
ｈ。合并肱骨内上髁骨折１例。所有患儿急诊均行Ｘ线片检查，入院后行ＣＴ检查，骨折均为伸直型，断端完全移位，为Ｇａｒｔｌａｎｄｍ型。
二、手术方法
麻醉成功后，患儿平卧患肢外展位，常规碘伏消毒，铺无菌巾，贴无菌手术贴膜。手法复位骨折处，取肱骨近端外侧１．５ｃｍ／］ｘ切口，逐层分离直至骨皮质，开孔器骨皮质钻孔，预弯合适直径ＥＳＩＮ，沿开孔处进入骨髓腔，以Ｔ型把手缓慢推进ＥＳＩＮ至骨折线近端，另取同型号ＥＳＩＮ推进，调整２枚髓内针至合适位置后骨锤敲击直至骨折远端干骺端，Ｃ型臂下做旋前旋后前臂并屈伸肘关节动态观察骨折复位稳定后，折弯剪断２枚ＥＳＩＮ，针尾埋于软组织内，Ｃ型臂下再次核实确认，骨折复位对位对线良好，内固定稳妥无移位，无滑脱，冲洗伤口，皮下、皮肤缝合，无菌敷料覆盖。上肢绷带悬吊固定制动。术毕。
结
果
２８例患儿均获随访，随访时间６～２７个月，平均１０．５个－月。术后１周、１个月、２个月、６个月随访。随访时行Ｘ线片检查。术后１周患肢消肿，行Ｘ线片检查明确骨折有无移位等情况，嘱患儿佩戴悬吊绷带并尽早行肘关节功能锻炼。术后１个月、２个月随访，行Ｘ线片检查了解骨折愈合情况，并根据结果决定取钉时间。术后６个月了解骨折愈合及肘关节功能评定。按照Ｆｌｙｎｎ临床评定标准评定：优２５例，良３例。本组全部患儿中，有１例行切开
万方数据
复位，因骨折断端软组织卡压，手法复位困难。无切口感染，无骨折不愈合或延迟愈合，无肘内翻、外翻，无前臂Ｖｏｌｋｍａｎｎ挛缩，无医源性神经损伤，无肘关节活动受限。
典型病例：患儿，男，４岁，因玩耍时不慎摔倒，右肘关节肿痛、活动受限４ｈ余入院。急诊ＣＴ检查结果示右侧肱骨髁上骨折（图１Ａ）。完善术前化验及检查，结果无手术禁忌。伤后６ｈ在静脉吸人全身麻醉＋臂丛麻醉下行骨折闭合手法复位，ＥＳＩＮ内固定术（图１Ｂ），术后患肢悬吊（图１Ｃ），常规预防感染、消肿、换药等治疗。术后第一周指导患肘主动屈伸等功能锻炼，术后１个月骨折愈合，术后５５
ｄ
拔除髓内针。术后３个月摄Ｘ线片示骨折愈合良好。切口小（图１Ｄ）。查体显示患肘关节活动无明显受限，无畸形发生（图１Ｅ）。
讨
论
肱骨髁上骨折是儿童肘部最常见的骨折，占肘部骨折的７５％，儿童四肢骨折的３％～７％，好发年龄是５～７岁［５｜。如果处理不当，尤其对于ＧａｒｔｌａｎｄＩＩＩ型肱骨髁上骨折的儿童将造成血管神经损伤、肘内翻畸形等严重并发症。随着科技的发展，儿童肱骨髁上骨折的手术方式多种多样。闭合复位克氏针固定公认为目前治疗肱骨髁上骨折的标准方法。然而，该技术仍然存在些许缺陷：①克氏针固定强度欠缺，需要术后给予石膏辅助固定，随之出现石膏固定的弊端，即不能早期功能锻炼，长期石膏固定引起皮肤压疮，创口感染，患儿的舒适度较差，家长的满意度下降；②交叉克氏针固定存在医源性尺神经损伤，有文献报道约３％～４％［６３；③克氏针固定治疗肱骨髁上骨折的适应证有限，透视下如果骨块偏小无法固定。ＥＳＩＮ固定治疗肱骨髁上骨折很好的弥补了上述缺陷，已经得到越来越多的骨科同仁的认可。
ＥＳＩＮ治疗儿童骨折起源于法国，最初治疗四肢长骨骨干骨折，其治疗理念［７］是利用ＥＳＩＮ的弹性恢复力将作用于骨的力通过髓腔的三个接触点转换成推力和压力，从而使骨折复位。然而，肱骨髁上位置靠近骨干一端，为干骺端，不同于长骨骨干，如果仍沿用ＥＳＩＮ的传统治疗理念，不能很好的固定。２０１５年，本文作者曾在中华骨科年会ｄ，ＪＬ骨科会场对ＥＳＩＮ治疗肱骨髁上骨折的理念做了详细说明，也提到传统ＥＳＩＮ置钉理念不适用于肱骨髁上骨折，并提出了锚定联合合页的理念，所谓的锚定就是复位骨折后采用敲击的方式将其中一根髓内针固定
巾华小儿外科杂志２０１６年ｌ【）月第３７卷第１（）期ＣｈｉｎＪＰｅｄｉａｔｒＳｕｒｇ，（）ｃｔｏｂｅｒ２０１６，Ｖ０１．３７，Ｎｏ．１
－％
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肱骨髁上一侧，使骨折断端呈合页状态。锚钉固定如同铁锤将钢钉敲击入木块，稳定强度大，而克氏针通过电钻钻人，存在扩充通道的风险，因此后者的固定强度弱于前者。此后复位骨折断端并敲击另一枚髓内针，锚定另一侧，从而稳定合页，达到最终满意
固定的结果。
■＿
图１右侧肱骨髁上骨折患儿术前术后资料Ａ急诊ＣＴ；Ｂ术后Ｘ线正位片；Ｃ术后Ｘ线侧位片；Ｄ．术后悬吊大体外观Ｅ．切口愈合后大体外观；Ｆ．术后３个月肘关节旋前活动；Ｇ．术后３个月肘关节屈曲活动；Ｈ．术后３个月肘关节功能活动
－①
－一
分子石膏，拆卸不便，需要电动骨锯拆除，引起患儿恐慌，是目前骨科医生和患儿家长的无奈选择。本组前期患儿均行石膏固定，主要受当时的技术水平及术者对该技术的掌握程度。本组后期大部分患儿术后均行悬臂吊带固定，直接杜绝了石膏带来的隐患和不便。
医源性尺神经损伤在肱骨髁上骨折的治疗中常有报道。在２０１０年，Ｂａｂａｌ等［６］报道了５１５４例儿童肱骨髁上骨折患儿，采用交叉克氏针固定，其中３％～４％导致了医源性尺神经损伤。Ｌａｃｈｅｒ等［１１］应用髓内针治疗儿童肱骨髁上骨折１２７例，其中
Ｇａｒｔｌａｎｄ
１９９０年，法国学者Ｐｒｅｖｏｔ等［８］首次提出采用ＥＳＩＮ治疗儿童肱骨髁上骨折。然而，该技术并未得到广泛应用，直到２００３年，Ｗｅｉｎｂｅｒｇ等［９］报道了３２例儿童肱骨髁上骨折，均采用ＥＳＩＮ治疗，效果显著，无并发症存在。２０１２年，Ｌａｓｃｏｍｂｅｓ等［１０］对ＥＳＩＮ治疗肱骨髁上骨折做了简单描述，且主要用
于长骨骨干骨折中。
１１Ｉ型３０例，无一例发生医源性神经损伤。
医源性尺神经损伤的发生必定于术者手术操作路径与尺神经走形有交叉，而髓内针治疗肱骨髁上骨折从骨髓腔穿过骨折断端后进入远端干骺端，与尺神
经无交叉，可以从理论和实践中得到充分证明。有学者Ｅ１２－１３］对克氏针不同置钉方式引起的医源性尺神
ＥＳＩＮ治疗的优势较明显，其中最显著的优势就是骨折固定牢固，不需石膏固定。传统的治疗中，石膏固定是必不可少的，而且需要长期固定，直至骨折愈合良好，一般至少固定４周。临床实践中，长期的石膏固定对患儿引起许多不适：①因石膏外固定致使肘关节活动受限制，不能很好的早期活动，石膏拆除后仍需要一段时间进行肘关节功能恢复；②目前的石膏均不透明，在Ｅｌ常生活中常出现患儿在石膏内塞人硬质物体，如果不能及时发现并处理，往往导致局部皮肤受压，甚至出现坏死，继而感染等意外情况；③石膏如同体积固定的容器，如果石膏过紧，患肢肿胀，将会增加患儿骨筋膜室综合征的发生率；④长时间石膏固定，引起局部皮肤瘙痒，舒适度明显下降，患儿甚至因此通过局部摩擦引起皮肤损伤，发生局部皮肤感染等；⑤石膏固定本身增加了费用，而且目前大部分医院在给予儿童石膏固定中多使用高
经损伤做了Ｍｅｔａ分析，证明了外侧置钉较内外侧交叉克氏针引起神经损伤的风险降低，然而仍存在０．７％的损伤风险，尽管大部分尺神经损伤２～３个月即可恢复，极少损伤较重的需要半年恢复，但作为
小儿骨科医生，这种并发症应避免。２０１４年，
Ｌｅｈｎｅｒ等［１４］对比不同固定方式治疗肱骨髁上骨折的优势和缺陷，其中应用外固定架及克氏针穿针导致的医源性神经损伤不可避免。本组所有患儿均未发生医源性尺神经损伤。
在本组临床治疗过程中，我们发现髓内针治疗
Ｇａｒｔｌａｎｄ
ＩＩＩ型肱骨髁上骨折存在一些不足［１５｜，比如
要求双Ｃ臂配合才能更好的定位进针方向及位置，
万方数据
中华小儿外科杂志２０１６年１０月第３７卷第１０期ＣｈｉｎＪ
ＰｅｄｉａｔｒＳｕｒｇ，Ｏｃｔｏｂｅｒ２０１６，Ｖ０１．３７，Ｎｏ．１０
７９３
针对此问题，本文作者做了一些改进，从而减少透视次数；术者技术要求高，同时要求助手配合默契，才能保证骨折复位稳定并避免重复操作；学习曲线较长，故一般要求高年资主治医师才可行此方法治疗；相对于克氏针固定，本方法需要手术室内二次手术［Ｊ］．Ｊ
Ｐｅｄｉａｔｒ
Ｏｒｔｈｏｐ，２０１０，３０（３）：２５３—２６３．ＤＯＩ：１０．１０９７／
ａ１．Ｔｉａｎｉｕｍｅｌａｓｔｉｃｎａｉｌｓ
ｏｆ
ｅａｒｌｙ
ｂｐｏ．０ｂ０１３ｅ３１８１ｄ２１３ａ６．
［７］ＦｌｙｒｒａＪＭ，ＨｒｅｓｋｏＴ，Ｒｅｙｎｏｌｄｓ
ｆｏｒｐｅｄｉａｔｔｉｃ
ＲＡ，ｅｔ
ｆｅｍｕｒｆｒａｃｔｕｒｅｓ．Ａｍｕｈｉｃｅｎｔｅｒｓｔｕｄｙ
ｒｅｓｕｌｔｓｗｉｔｈａｎａｌｙｓｉｓｏｆｃｃｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．ＪＰｅｄｉａｔＯｒｔｈｏｐ，
２００１，２１（１）：４－８．ＤＯＩ：１０．１０９７／０１２４１３９８—２００１０１０００—００００３．
［８３
Ｐｒｅｖｏｔ
Ｊ，ＬａｓｃｏｍｂｅｓＰ，ＭｅｔａｉｚｅａｕＪＰ，ｅｔａ１．Ｓｕｐｒａｅｏｎｄｙｌａｒ取出，增加了住院费用。
综上所述，ＥＳＩＮ治疗ＧａｒｔｌａｎｄＩｌｌ型肱骨髁上骨折具有创伤小、固定稳定、无神经损伤及切口位置隐蔽等优点，患儿家长容易接受，是一种在临床上值得推广的治疗方法。由于受技术本身要求较高的特点，此方法仍未在临床很好的推广。随着治疗例数的增加和随访时间的延长，我们将获得更多的经验，也希望更多的同仁熟悉并掌握这种方法。
利益冲突无
作者贡献声明董震，列第１位，参与文章撰写、工作支持；齐鹏，列第２位，参与文章撰写；李伟，列第３位，参与实施研究、工作支持；李友，列第４位，参与采集数据；齐克飞，列第５位，参与分析／解释数据；王林涛，列第６位，参与实施研究；吕杰，列第７位，参与采集数据
参考文献
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ｉｓｓｒＬ０２５３－３００６．２０１１．Ｉ１．０１３．
（收稿日期：２０１６－０３—１５）