心血管内科病历
医学生 神经内科病历书写和要求 文字表述:神经内科病历 1．现病史 (1)首发症状出现的时间.起病缓急.症状加重或减轻的因素.治疗情况和病程的长短等. (2)头痛:可能的原因.部位.性质.时间.规律.程度.伴发症状,头痛加剧或减轻的因素等. (3)疼痛:部位.性质.规律.扩散,引起发作加剧的原因,对各种治疗的结果. (4)麻木:性质.分布.传播.发展过程. (5)抽搐:初发年龄.有无先兆.抽搐情况.伴发症状.发作持续时间.发作后症状.发作的规律.过去治疗情况,间歇期有无其他症状. (6)瘫痪:起
护士进修杂志2013年7月第28卷第13期 初始护理评估记录单电子模板的开发与研究 朱新青 梁雁芳 梁业梅 (广西省玉林市第一人民医院护理部,广西玉林537000) 摘要 目的探讨初始护理评估记录单电子模板在临床应用的可行性,为提高护理文书质量提供保证.方法 根据等级医院评审标准,按照广西壮族自治区"病历书写基本规范(试行)"的要求,在计算机上开发初始护理记录模板,套入"先联系统"护理记录续版进行初始护理记录书写.结果初始护理评估记录质量评分显著提高,记录 ...
住院医师规范化培训细则 肿瘤学专业 2009年7月 肿瘤外科专业 一.第一阶段(第一年至第三年) 此阶段为肿瘤外科专业的临床基础训练.通过主要科室轮转,参加临床工作,严格基本训练,掌握综合外科及本学科基础理论和技能,完成一定数量病种.手术例数及日常工作,训练其严格的科学作风. (一) 时间安排 综合外科 普通外科 泌尿外科 骨科 门急诊 (二)培训要求 [普通外科] 9个月 1.要求: (1)掌握普通外科基础知识及基本理论: (2)掌握普通外科各种常见病.多发病的发病机制.临床特点.诊断与鉴别诊
心内科规章制度 目 录 心内科工作制度...................................................... 1 心内科抢救制度...................................................... 3 心内科病历书写制度.................................................. 5 心内科 会诊制度........................................
目录 西医部分 第一章 总则 第一节 基本概念... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 第二节 病历书写的原则及基本要求... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 第三节 新
住院医师培训各项管理制度(细则) 一.住院医师行政管理制度 (一) 住院医师必须经过上岗前教育.技能培训,考核合格方能上岗工作. (二) 住院医师应自觉遵守医院的各项规章制度,必须严格遵守医院规定的作息时间,按时上下班,不迟到.不早退.不擅离岗位.不得擅自调班.私自请他人代班.认真履行<住院医师管理规定>.如有违反医院规章制度者,培训部将责其离岗教育,离岗期间扣发工资及补贴. (三) 住院医师培训部每月组织一次全体住院医师活动(每月最后一周的周五下午,半天时间) ,进行上课.教学查房 ...
各专科病历的书写要点(一) 专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外,还应根据专科的特殊要求进行询问和检查,并加以重点描述. 呼吸内科病历 1．现病史 (1)起病的时间及缓急. (2)咳嗽:性质,发生与加剧的时间,气候变化对症状的影响,体位改变与咳嗽.咳痰的关系,持续的时间. (3)咳痰:性质.24小时数量.粘稠度.颜色及气味. (4)咯血:量和颜色,持续时间. (5)呼吸困难:性质.程度及出现的时间. (6)胸痛:部位.性质,与呼吸.咳嗽和体位的关系. (7)有无畏寒.发热.食欲不振和
温州市中心医院 住院病历 姓 名:周力峰 年 龄:33岁 出生日期:1981-02-24 出 生 地:浙江温州 职 业:厨师 民 族:汉族 婚 况:已婚 联系地址:浙江省温州市麻行小区6入院时间:2014年?月?日 幢90层小区 记录时间:2014年10月8日 病史陈述者:本人 性 别:男 主 诉:胸闷气促一周,步行后加重. 现病史:患者于(?时)淋雨后开始出现胸闷,晨起明显,无夜间加重,平卧后,胸闷加重,运动之后胸闷加重,轻度盗汗,无咳嗽咳痰,无畏寒.发热, 无胸痛及心悸,无颜面部浮肿,无夜间
心内科科室带教总结 通过总结我科的教学经验,认为只有通过加强管理.监督,切实落实既定的教学措施,才能培养出合乎优秀的临床医师. 1.职业道德的培养 首先要进行岗前培训,提高实习医生的法律意识,依法行医,依法执业,保护医患双方的权益,保障医疗安全,构建和谐的医患关系.带教老师要以身作则,言传身教,树立白衣天使的职业形象,为患者服务. 2.医学基本功的训练 医学基本功的训练,是指临床医学的基本理论.基本知识.基本技术和严格要求.严谨态度.严肃作风.在临床带教过程中,针对患者某些疾病,有意识的向轮转医
消化内科病历书写注意点 一. 病史采集(主要消化内科常见症状) 1． 饮食情况:有无易饥.厌食.有无食后饱胀.嗳气.反酸,是否伴有体重减轻,进食与腹痛.腹胀.呕吐的关系如何. 2． 吞咽困难:发病缓急,发生及持续时间,对流汁和固体食物咽下的反应,进行性加重或间断性发生,自觉咽下困难的部位,是否伴有食道部位(胸骨后)疼痛. 3． 腹痛:急性或慢性,发生多久,部位.性质.程度,有无节律性.周期性.放射痛,阵发性或持续性痛,缓解因素,是否伴有嗳气.反酸,疼痛与排便,体位.体温,黄疸和情绪的关系,腹痛部
第五节 心脏内科病历 -----------心脏内科病历内容及书写要求 心血管疾病的病历除按一般病历要求外,尚有下列一些注意点: (一)病史 先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄,如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位,如到青.中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格(Eisenmenger)综合征.冠心病者心绞痛常是回忆性的症状,实际上不是疼痛,而主要是压闷或绞窄感,应细致询明发作的时间.部位.性质.放射部位.诱因(常在活动量大或情绪激动等情况下发生).持续时间.发作频率.缓解方法.药
楼沟乡中心卫生院住院病历 住院号 姓名 年龄 性别 婚否 籍贯 民族 职业 入院日期 病史叙述者 病 史 主诉＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 现病史＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 既往史 平素健康状况 良好 一般 较差 传染病史 预防接种史 过敏史 无
2012年医院临床医生培训计划 2012年是我院"临床医疗技术规范年".为更好的抓好基础医疗质量,规范医疗操作程 序,医务科将以"三基三严"."临床专业技术"及"医疗突发事件应急能力"培训为中心内 容,认真抓好医务人员培训工作,尤其是加强住院医师培训.具体培训计划如下: 一."三基三严"培训学习 (一).加强对医疗人员"三基"的培训. 医务科具体负责全院的培训工作,经常利用晨会 ...
第六节 消化内科病历 -----------消化内科病历书写要求 消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外,并须注意以下各点: (一)病史 消化系统疾病以慢性病为多,如消化性溃疡病史可长达数年.数十年,现病史必须包括疾病的全过程.不应只写急性情况(复发.出血.梗阻.穿孔等)的片断,而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史.本系统疾病部分症状的特征性不强,诸如上腹不适.嗳气.腹胀.食欲减退.消瘦等,在描述这些症状时必须将其发生.发展的经过,诱发因素及伴随症状详细记录,以提供诊断.鉴别
第一天.到了心内,很宽敞明亮,所以心情愉快.我跟着的主治医师是一个很宽的人.到那里认识了很多师姐.介绍以下心内的工作.每天的工作就是写查房和病历,包括入院,病程,医嘱,出院.人生一半的时间就在写字.今天很闲,因为刘师姐没来.下午上课,内容忘了,应该很无聊.还认识了一个进修医生,他说四川话.早上交班的时候也说四川话.大家很沉默. 第二天.刘师姐来了.安排我写病程,一个病程写十几行有没有搞错这么多.我觉得医生应该从这种简单重复劳动中解放出来,有更多时间看病人,搞科研.下午上课. 第三天.办了两个出院
内科2015年工作总结 2015年是医院实现医疗质量提升的关键一年,也是我科工作全面健康.协调快速发展的重要一年,这一年取得了可喜的成绩:全年出院病人数 ,比2014年增加 人,出院病人数增长 %:业务总收入 元,比去年同期增加了 %. 总结2015年全年的工作,有成绩,有成功的经验,也有不足,但总体来说经验和成绩是主要的. 一.工作成绩和经验: (一)多措并举抓质控,确保医疗安全 1.提高医疗质量控制意识,防范医疗事故及差错 一直以来,我科都把医疗护理质量管控作为工作的重中之重,作为医院及科室
2013年心内科年终工作总结 时光飞逝,日月如梭,转眼2013年已经过去,回想1年来的工作,在院领导的大力支持下,在科室全体同志的共同努力下,心内科各项工作取得了可喜的成绩现总结如下: 一.业务指标完成情况 1.科室收入230万元,较2012年同期增加120万元. 2.药占比48.25%,较2012年同期49.82%下降1.57%. 3.出院病人数1506人,较去年同期增加26.66%. 4.病床使用率161.9%,较去年同期增加47.9%. 5.耗材比为8.16%,比去年同期增加1.03% 二
新乡医学院三全学院实习教学制度 各临床科室是学生实习,毕业后医学教育的具体单位,所有带教老师对实习生的业务学习和轮转学生的学习质量要全面负责,承担并开展实习生教学工作时,不但可为国家培养人才,还可以促进科室本身业务水平的提高. 一.接受实习教学的临床科室应努力使本科具备临床实习教学能力和经验的教学梯队(主任医师,主治医师住院医师):有满足实习教学需要的医疗设备:有良好的医疗作风:有较好的学习环境和具有浓厚的学术气氛. 二.实习工作由各专业科室主任负责领导,保证实习质量和完成教学大纲规定的实习要求
xx年，在院长的直接领导和全体医务人员的共同努力下，围绕“三优一满意”为主题的医院管理年活动，深入学习和贯彻《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《处方管理办法》、《病历书写基本规范》等法律法规。采取切实有效的措施，深入医疗质量内涵管理，注重医务人员整体素质培养和职业道德教育，进一步解放思想，更新观念，有力促进医疗、教学与科研工作，为医院的改革和持续发展做出了贡献。 一、医疗质量和医疗安全 医疗质量是医院生存和发展的根本问题，全面提高医疗质量是医务科工作
护理文书的书写及护理病历模板 具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情,对患者住院期间护理过程进行的客观记录: 1.逐条理解医嘱意义和要求,并与各条医嘱对应,回答执行情况和结果,不恰当.不明白.不清楚的医嘱要及时询问,避免承担错误的直接责任. 2.以病情.医嘱为记录主体,同时体现各专科业务护理常规内容,并与医生及时沟通,保持与医嘱的一致性,不仅有阳性表现,还应有重要的阴性表现. 3.根据病情.医嘱和护理常规,采用"问题--处理--效果"三段式的方法记录:针对问题,保持动 ...