皮肤科病历书写范文
2016住院病历书写范文 第1篇:住院病历书写范文 住院病历 姓名:XXX.性别:男年龄:xx岁民族:xx.出生地:xxxxx. 婚况:未婚职业:xxxxx.单位:xxxxxx.邮政编码:xxxxxxx. 常住地址:...... 入院时间:2002年4月13日10时病史采集时间:2002年4月13日10时 病史陈述者:患儿母亲可靠程度:基本可靠发病节气:清明后 主诉:反复发热.咳嗽5天 现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药
2015-2016皮肤科年终个人总结 光阴似箭,时间如梭.转眼间上班已经一年多了,回首过去的一年,内心不禁万千.在 各位领导的帮助带领下,以及和同事的共同奋斗,和经过了自己的积极努力,我顺利地做好 自己的工作,这也算经历了一段不平凡的考验和磨砺.非常感谢公司给我这个成长的平台, 令我在工作中不断的学习,不断的进步,慢慢的提升自身的素质与才能.以下就是我今年的 工作总结. 一.工作态度.思想工作.我热衷于本职工作,严以律己,遵守各项厂规制度,严格要求 自己,摆正工作位置,时刻保持"谦虚. ...
住院病历书写范本 ╳ ╳ ╳ 医院 入院记录(表格式) 姓名 xxx 科室 xx xx 床号 xx 病案号 xxxxxx 姓名 xxx 出 生 地 xx市x县xx村人 性别 男 现 住 址 xx市xx县xx村人 年龄 65 工作单位 xx市xx县xx村 婚姻 已婚 入院时间 2005 年 9 月 1 日 16:00 时 0 分 民族 汉族 记录时间 2005 年 9 月 1 日 18:00 时 0 分 职业 农民 病史叙述者 患者本人 与患者的关系 主诉:腹胀1年,下肢浮肿8个月,精神萎靡10天
目录 西医部分 第一章 总则 第一节 基本概念... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 第二节 病历书写的原则及基本要求... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 第三节 新
一.皮肤科病历书写要求 皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写,并应注意下列各项: (一) 病史 1．主诉 应记述病损的部位.性质.自觉症状与病期. 2．现病史 应详询以下各点:①可能的病因或诱因,如饮食.接触史.药物史.感染史等.②初发病损的类型.形态.部位.③病损发生的次序,进展速度和演变情况.④局部和全身的自觉症状与程度.⑤病情与季节 .气候.饮食.环境.职业.精神状态等有何关系.⑥治疗经过与疗效,有无不良反应. 3．过去史 曾患过何种皮肤病,有无药物过敏与其他变态反应性疾病及传染病史
门诊病历和处方的书写规范 (门诊病历封面内容按要求需要全部填写) 1. 西医门诊病历的书写 门诊初诊病历 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 主诉:即本次就诊的主要症状.体征及持续时间,要求能导出第一诊断. 现病史:即反映本次疾病起始.演变.诊疗过程及效果. 既往史:包括与本次诊断相关的既往史.个人史.过敏史及家族史. 查体.辅助检查. 诊断(IMP). 处理(Rx). 医师签全名并盖章. 整洁有序.字迹清楚.不能涂改. 门诊复诊病历 与门诊初诊病历的不同点有:(1)
病历书写规范及体格检查要点试卷 一.选择题(每题1分,共40分) [A型题] 1．病程记录的书写下列哪项不正确() A．症状及体征的变化B．检查结果及分析C．各级医师查房及会诊意见D．每天均应记录l次E．临床操作及治疗措施 2．病历书写不正确的是() A．人院记录需在24小时内完成B．出院记录应转抄在门诊病历中C．接收(转入)记录由接受科室医师书写D．转科(转出)记录由转出科的住院科室医师书写E．手术记录由参加手术者均可书写 3．下列问诊内容正确的是() A．你心前区痛反射到左肩吗B．你右上腹痛
住院病历 姓 名: 性 别: 年 龄: 婚 姻: 职 业: 单位或住址: 籍 贯: 民 族: 入院日期: 记录日期: 病史陈述者: 可靠程度: 主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间. 现病史: 既往史:否认高血压.冠心病史,否认肝炎.结核病史及其密切接触史,无手术史.外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行. 系统回顾: 呼吸系统:无咳嗽.咳痰,无咳血.胸痛.呼吸困难,无发热.盗汗史. 循环系统:无心慌.气短.紫绀,无心前区疼痛,无下肢水肿及高血压史. 消化系统:无食欲
各专科病历的书写要点(一) 专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外,还应根据专科的特殊要求进行询问和检查,并加以重点描述. 呼吸内科病历 1．现病史 (1)起病的时间及缓急. (2)咳嗽:性质,发生与加剧的时间,气候变化对症状的影响,体位改变与咳嗽.咳痰的关系,持续的时间. (3)咳痰:性质.24小时数量.粘稠度.颜色及气味. (4)咯血:量和颜色,持续时间. (5)呼吸困难:性质.程度及出现的时间. (6)胸痛:部位.性质,与呼吸.咳嗽和体位的关系. (7)有无畏寒.发热.食欲不振和
中医病历范文 2008-02-29 14:24:47| 分类: | 标签: |举报 |字号大中小 订阅 中医病历范文 (一) 住 院 病 历 姓名:詹羊镇 性别:男 年龄:5岁 民族:汉 出生地:广州新市 婚况:未婚 职业:/ 单位:/ 邮政编码:510407 常住地址:广州市新市鹤边村鹤北南街七巷13号 入院时间:2002年4月13日10时 病史采集时间:2002年4月13日10时 病史陈述者:患儿母亲 可靠程度:基本可靠 发病节气:清明后 主诉:反复发热.咳嗽5天 现病史:缘患儿5天前无明显
放射科医生述职报告范文 20xx 年即将过去,在这一年里,我在院领导的关怀教育下.在科主任的指导关心下.在同事们的帮助支持下,我很快适应并进入了医生这个新的角色,很好的完成了这一年的任务.在这个过程中,我在政治.工作.学习等方面均取得了很大提高. 一.政治思想方面: 来到医院的一年多来,医院组织了许多集体政治思想教育活动,我坚持每次大会到位并做学习笔记,在科里,以毛主任为代表的党员们个个以身作则,不仅在工作中给我指导,还在生活中给我帮助,以党员模范带头作用激励我向党组织靠拢,在放射科党支部的鼓励
儿科病历书写范文 入院病历 姓名 李俊 性别 男 年龄9月 籍贯 上海市 民族 汉 亲属姓名 儿母吕一敏 住址 上海哈密路1号 入院日期 1991-1-6 9: 病史记录日期 1991-1-6 9:4 病史陈述者 儿母 主诉 咳嗽3天,加重伴发热.气急3天. 现病史 患儿于1月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰.天后咳嗽加重,有疾,不易咯出.1月4日起发热,38．5-39．5℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀.病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊,
消化内科病历书写注意点 一. 病史采集(主要消化内科常见症状) 1． 饮食情况:有无易饥.厌食.有无食后饱胀.嗳气.反酸,是否伴有体重减轻,进食与腹痛.腹胀.呕吐的关系如何. 2． 吞咽困难:发病缓急,发生及持续时间,对流汁和固体食物咽下的反应,进行性加重或间断性发生,自觉咽下困难的部位,是否伴有食道部位(胸骨后)疼痛. 3． 腹痛:急性或慢性,发生多久,部位.性质.程度,有无节律性.周期性.放射痛,阵发性或持续性痛,缓解因素,是否伴有嗳气.反酸,疼痛与排便,体位.体温,黄疸和情绪的关系,腹痛部
护理文书书写规范(2014年) 一.总则 1.达到客观.真实.准确.及时.完整. 2.文字工整.字迹清楚.表述准确.语句通顺.签全名. 3.一份病历用同一种蓝黑墨水书写. 4.无资质护士,不得单独执行医嘱及书写护理病历.交班报告. 5.医嘱单谁执行谁签名. 6.电子病历不允许手写修改. 7.住院患者首次护理评估单在入院4小时内完成. 8.护理记录单随时动态记录病情变化及护理措施. 9.护理记录单翻页时,增加项目应续填,以便观察.各种管道开始使用. 停止有记录.每班均有观察记录.(留置针.氧管每班
xx年年7月18日，我和我的同学们离开了母校，来到了我将在此度过1年的实习医院----北京航天中心医院，因为是在故乡北京，所以感觉既熟悉又亲切。 怀着激动又憧憬的心情，我们驾车一大早就到了医院，学校的老师和护理部的几位老师站在医院门口代表全院在迎接我们，从他们亲切的问候和热切的举动中，我们感觉回到家了。像是投入了母亲的怀抱，由于行李很多，又拾掇了好长时间，劳累了一天的我们也感觉又饿又疲惫，但因为航天中心医院给我们的第一印象是亲切的，让远离母校的我们心里有了安慰。我们也暗下决心，一定要在这好好的实
针灸推拿康复科科医疗安全风险及 防范梳理台账 一. 常见医疗风险梳理: 1. 与医疗费用有关 患 2. 与病情交代有关隐患 3. 与用药有关的隐患 4. 与院感有关的隐患 5. 与治疗效果有关的隐患 6. 与传染病有关的隐患 7. 与医护人员安全有关的隐患 8. 与输血相关的隐患 9. 于我科主要操作常见并发症相关的隐患 10. 与护理工作相关的隐患 二. 防范措施:加强对下列重点病人的关注与沟通:1 .低收入阶层的患者. 2 .孤寡老人或虽有子女,但家庭不睦者. 3 .自费患者. 4 .在与医
医学生 神经内科病历书写和要求 文字表述:神经内科病历 1．现病史 (1)首发症状出现的时间.起病缓急.症状加重或减轻的因素.治疗情况和病程的长短等. (2)头痛:可能的原因.部位.性质.时间.规律.程度.伴发症状,头痛加剧或减轻的因素等. (3)疼痛:部位.性质.规律.扩散,引起发作加剧的原因,对各种治疗的结果. (4)麻木:性质.分布.传播.发展过程. (5)抽搐:初发年龄.有无先兆.抽搐情况.伴发症状.发作持续时间.发作后症状.发作的规律.过去治疗情况,间歇期有无其他症状. (6)瘫痪:起
康复医学科病历的书写要点 1. 基本要求 同一般病历. 2. 主 诉 写明患者就诊时最突出的症状.功能障碍及其出现时间. 3. 现病史 应围绕主诉.叙述致残的原因.经过.演变.治疗过程及当前症状.包括: (1)身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位.时间. (2)功能障碍的内容.性质及程度. (3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响. (4)以往诊治的情况,是否接受过康复医疗. 4. 过去史 重点记录与现在病情发展有关的病史,并注意病人对以往疾病压力的反应. 5. 系统回顾 为了减少
姓名:罗珊 性别:女 出生日期:1975年10月25日 家庭地址:******* 过敏史:未发现 时间:2009年11月25日 主诉:停经38天 现病史:lmp:09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验(+) 既往史:体健 月经史:14 4-5/28-30 量中等 痛经(+) 末次月经:09.10.16 婚育史:1-0-2-1 末孕药流 工具避孕 家族史:无特殊 体健:外阴:已婚式 阴道:畅,分泌物量中,乳白 宫颈:颈光,轻度糜烂,宫口可见一赘生物约绿豆大 宫体:前位,质中,举痛(-) 双
护理文书的书写及护理病历模板 具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情,对患者住院期间护理过程进行的客观记录: 1.逐条理解医嘱意义和要求,并与各条医嘱对应,回答执行情况和结果,不恰当.不明白.不清楚的医嘱要及时询问,避免承担错误的直接责任. 2.以病情.医嘱为记录主体,同时体现各专科业务护理常规内容,并与医生及时沟通,保持与医嘱的一致性,不仅有阳性表现,还应有重要的阴性表现. 3.根据病情.医嘱和护理常规,采用"问题--处理--效果"三段式的方法记录:针对问题,保持动 ...