高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校： 学 生 本 人 基 本 情 况 学 生 陈 述 申 请 认 定 理 由 □ 评议小组组长签字： 年 月 日 注：可另附详细情况说明。 A.家庭经济一般困 难 民 主 评 议 推荐 档次 C.家庭经济特殊困 难 □ B.家庭经济困难 □ 学生签字： 年 月 日 年 级 班
安徽工业大学
姓 名 性 别 政治 面貌 系 在校联 系电话 出生 年月 团员 家庭人均 年收入 专 业 元 民 族 汉
身份证号码 学 院
陈 述 理 由
经评议小组推荐、本院（系）认真 审核后， □ □ 认 定 决 定 院 （系） 意见 为 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。调整 。 工作组组长签字： 年 月 日
学 经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 校 意工作组和评议小组意见。 学 □ 生 资 负责人签字： 助 管 理 机 构 意 见 （加盖部门公章） 年 月 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。
同
日
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校： 学 生 本 人 基 本 情 况 学 生 陈 述 申 请 认 定 理 由 □ 评议小组组长签字： 年 月 日 注：可另附详细情况说明。 A.家庭经济一般困 难 民 主 评 议 推荐 档次 C.家庭经济特殊困 难 □ B.家庭经济困难 □ 学生签字： 年 月 日 年 级 班
安徽工业大学
姓 名 性 别 政治 面貌 系 在校联 系电话 出生 年月 团员 家庭人均 年收入 专 业 元 民 族 汉
身份证号码 学 院
陈 述 理 由
经评议小组推荐、本院（系）认真 审核后， □ □ 认 定 决 定 院 （系） 意见 为 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。调整 。 工作组组长签字： 年 月 日
学 经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 校 意工作组和评议小组意见。 学 □ 生 资 负责人签字： 助 管 理 机 构 意 见 （加盖部门公章） 年 月 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。
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日