怎么补液：糖尿病酮症酸中毒合并心衰
老年糖尿病患者在糖尿病酮症酸中毒（DKA ）或高渗昏迷时需要大量补液〃存在加重或诱发心功能不全的风险〃那我们该如何处理呢＜
糖尿病酮症酸中毒合并心衰补液
老年糖尿病患者在 DKA 或高渗昏迷时需要大量补液〃存在加重或诱发心功能不全的风险〃那我们该如何处理呢＜
DKA 的处理方案
1. 一般处理
吸氧；置尿管〃记出入量；生命体征监测；监测血糖、血钾、尿糖、血酮、尿酮、二氧化碳结合力或 PH 。
2. 补液
（1）急查前述指标后〃立即开放静脉通道〃用生理盐水。
（2）最初 2 小时可输入 1000～2000 mL〃从第 2、6 h 约输入 1000～2000 mL, 第一个 24 h 输液总量可达 4000～6000 mL。病人清醒〃鼓励饮水。
（3）补液液体：血糖降至 13.9 mmol/L〃改用 5% 葡萄糖液〃病按糖与胰岛素比例 4:1 或 3:1 加入拮抗胰岛素。
3. 胰岛素治疗
（1）小剂量普通胰岛素持续静滴法〃0.1U/kg/h, 若血糖极高大于 33.3 mmol/L〃考虑使用负荷剂量胰岛素。
（2）根据血糖下降速度调整剂量〃以每小时下降 3.9～6.1 mmol/L 为宜。
（3）监测尿酮转阴〃则转入平时治疗〃可加用口服降糖药。
4. 补钾：除高血钾〃无尿者暂缓补钾外〃治疗开始静脉补钾。
5. 补碱：H ﹤7.1 或二氧化碳结合力﹤1 mmol/L〃经输液及胰岛素治疗无改善者〃可考虑小剂量补碱。
心衰的处理方案
1. 去除、缓解基本病因
缺血性心肌病心力衰竭伴心绞痛、左心功能低下但心肌不完全梗死〃可行冠状动脉血管重建术。
2. 有效控制高血压。
3甲状腺功能亢进的治疗。
2. 消除心力衰竭的诱因
（1）控制感染、治疗心律失常如心房颤动伴快速心室率。（2）纠正贫血、电解质紊乱等。
3. 避免应用某些药物：如非甾体抗炎药吲哚美辛、I 类抗心律失常药奎尼丁、利多卡因、普罗帕酮、莫雷西嗪等。
4. 利尿药物：控制体液潴留〃改善症状
（1）噻嗪类利尿剂：常用制剂氢氯噻嗪〃用法用量 12.5～50 mg/d；肾小球率过滤低于 30 mL/min 时〃利尿作用明显受限。
（2）袢利尿剂：作用最强为呋塞米〃用法用量 0.5～1 mg/kg 静推〃6 小时有效〃改口服时〃剂量加倍。其次为托拉塞米〃用法用量 20 mg 静推。
（3）保钾利尿药：常用螺内酯〃能降低 III ～IV 级充血性心衰的病死率〃用法用量 20 mg po qd；Cr ＞221 mmol/L(男) 、177（女）或 K ＞5.mmol/L 患者禁用。
如何合理使用：
小剂量开始如呋塞米 2 mg/d〃氢氯噻嗪 25 mg/d〃逐渐增加剂量至尿量增多〃体重每日减轻 0.5～1 kg〃感染控制、水肿消退、体重稳定后最小有效量长期维持〃仍需根据情况调整剂量；尽早联合 ACEI 和β受体阻断药维持应用。小剂量螺内酯（25 mg/d）与 ACEI 及袢利尿剂合用是安全的。
（5）ACEI ：一线用药〃常用药物卡托普利〃用法用量 6.25 mg po tid, 开始〃在血压允许范围内逐渐加量；因干咳副作用不能忍受者改用 ARB 。Cr ＞265 mmol/L、或 K ＞5.5mol/L 双肾动脉狭窄、严重低血钾患者禁用。
（6）β受体阻滞剂：一线用药〃常用药物卡托维洛〃用法用量 3.125 mg bid 开始〃逐渐增加剂量至 25 mg bid。或美托洛尔不超过 100 mg bid。应在充分利尿、改善新功能后使用并逐渐加量。禁用心动过缓、严重低血压患者。
（7）正性肌力药：常用制剂〃常用药物地高辛〃用法用量 0.125～0.25 mg qd。
DKA 合并心衰治疗方案
我们初步了解了 DKA 和心衰的处理方案〃那么 DKA 合并心衰的治疗就迎刃而解了。
1. 遵循心衰、DKA 的治疗原则。
2. 限制输液速度〃且边补液边利尿〃同时强心纠正心衰〃并有效抗炎治疗。
3. 方式：
（1）锁骨下深静脉置管术〃简易 CVP 监测〃每 4 小时一次。
（2）速度限制性补液〃40～45 滴/min。
4. 日补液量 3500～5000 mL〃常规胰岛素 0.1U/kg/h 稀释后微泵注入〃开始时每小时监测监测血糖一次〃以后根据血糖情况调整监测频次及胰岛素入量〃使血糖下降每小时约 3.9～6.1 mmol/L〃血糖下降到 13.9 mmol/L 以下改用 5% 葡萄糖溶液〃并按比例加入胰岛素〃以后病情稳定后逐步过渡到胰岛素常规皮下注射或口服降糖药。
怎么补液：糖尿病酮症酸中毒合并心衰
老年糖尿病患者在糖尿病酮症酸中毒（DKA ）或高渗昏迷时需要大量补液〃存在加重或诱发心功能不全的风险〃那我们该如何处理呢＜
糖尿病酮症酸中毒合并心衰补液
老年糖尿病患者在 DKA 或高渗昏迷时需要大量补液〃存在加重或诱发心功能不全的风险〃那我们该如何处理呢＜
DKA 的处理方案
1. 一般处理
吸氧；置尿管〃记出入量；生命体征监测；监测血糖、血钾、尿糖、血酮、尿酮、二氧化碳结合力或 PH 。
2. 补液
（1）急查前述指标后〃立即开放静脉通道〃用生理盐水。
（2）最初 2 小时可输入 1000～2000 mL〃从第 2、6 h 约输入 1000～2000 mL, 第一个 24 h 输液总量可达 4000～6000 mL。病人清醒〃鼓励饮水。
（3）补液液体：血糖降至 13.9 mmol/L〃改用 5% 葡萄糖液〃病按糖与胰岛素比例 4:1 或 3:1 加入拮抗胰岛素。
3. 胰岛素治疗
（1）小剂量普通胰岛素持续静滴法〃0.1U/kg/h, 若血糖极高大于 33.3 mmol/L〃考虑使用负荷剂量胰岛素。
（2）根据血糖下降速度调整剂量〃以每小时下降 3.9～6.1 mmol/L 为宜。
（3）监测尿酮转阴〃则转入平时治疗〃可加用口服降糖药。
4. 补钾：除高血钾〃无尿者暂缓补钾外〃治疗开始静脉补钾。
5. 补碱：H ﹤7.1 或二氧化碳结合力﹤1 mmol/L〃经输液及胰岛素治疗无改善者〃可考虑小剂量补碱。
心衰的处理方案
1. 去除、缓解基本病因
缺血性心肌病心力衰竭伴心绞痛、左心功能低下但心肌不完全梗死〃可行冠状动脉血管重建术。
2. 有效控制高血压。
3甲状腺功能亢进的治疗。
2. 消除心力衰竭的诱因
（1）控制感染、治疗心律失常如心房颤动伴快速心室率。（2）纠正贫血、电解质紊乱等。
3. 避免应用某些药物：如非甾体抗炎药吲哚美辛、I 类抗心律失常药奎尼丁、利多卡因、普罗帕酮、莫雷西嗪等。
4. 利尿药物：控制体液潴留〃改善症状
（1）噻嗪类利尿剂：常用制剂氢氯噻嗪〃用法用量 12.5～50 mg/d；肾小球率过滤低于 30 mL/min 时〃利尿作用明显受限。
（2）袢利尿剂：作用最强为呋塞米〃用法用量 0.5～1 mg/kg 静推〃6 小时有效〃改口服时〃剂量加倍。其次为托拉塞米〃用法用量 20 mg 静推。
（3）保钾利尿药：常用螺内酯〃能降低 III ～IV 级充血性心衰的病死率〃用法用量 20 mg po qd；Cr ＞221 mmol/L(男) 、177（女）或 K ＞5.mmol/L 患者禁用。
如何合理使用：
小剂量开始如呋塞米 2 mg/d〃氢氯噻嗪 25 mg/d〃逐渐增加剂量至尿量增多〃体重每日减轻 0.5～1 kg〃感染控制、水肿消退、体重稳定后最小有效量长期维持〃仍需根据情况调整剂量；尽早联合 ACEI 和β受体阻断药维持应用。小剂量螺内酯（25 mg/d）与 ACEI 及袢利尿剂合用是安全的。
（5）ACEI ：一线用药〃常用药物卡托普利〃用法用量 6.25 mg po tid, 开始〃在血压允许范围内逐渐加量；因干咳副作用不能忍受者改用 ARB 。Cr ＞265 mmol/L、或 K ＞5.5mol/L 双肾动脉狭窄、严重低血钾患者禁用。
（6）β受体阻滞剂：一线用药〃常用药物卡托维洛〃用法用量 3.125 mg bid 开始〃逐渐增加剂量至 25 mg bid。或美托洛尔不超过 100 mg bid。应在充分利尿、改善新功能后使用并逐渐加量。禁用心动过缓、严重低血压患者。
（7）正性肌力药：常用制剂〃常用药物地高辛〃用法用量 0.125～0.25 mg qd。
DKA 合并心衰治疗方案
我们初步了解了 DKA 和心衰的处理方案〃那么 DKA 合并心衰的治疗就迎刃而解了。
1. 遵循心衰、DKA 的治疗原则。
2. 限制输液速度〃且边补液边利尿〃同时强心纠正心衰〃并有效抗炎治疗。
3. 方式：
（1）锁骨下深静脉置管术〃简易 CVP 监测〃每 4 小时一次。
（2）速度限制性补液〃40～45 滴/min。
4. 日补液量 3500～5000 mL〃常规胰岛素 0.1U/kg/h 稀释后微泵注入〃开始时每小时监测监测血糖一次〃以后根据血糖情况调整监测频次及胰岛素入量〃使血糖下降每小时约 3.9～6.1 mmol/L〃血糖下降到 13.9 mmol/L 以下改用 5% 葡萄糖溶液〃并按比例加入胰岛素〃以后病情稳定后逐步过渡到胰岛素常规皮下注射或口服降糖药。