老年人养老生活状况调查问卷
家庭属性：① 单身 ② 夫妇俩
居住方式：①单身独住 ②夫妇俩同住 ③与子女同住
A1、您的性别是： ① 男 ② 女
A2、您的年龄是： ① 60-69岁 ② 70-79岁 ③ 80岁以上
A3、您的文化程度：① 不识字 ② 私塾 ③ 小学 ④ 初中 ⑤中专/高中 ⑥大专以上 A4、您以前的职业身份是：
① 农民 ②乡镇企业退休职工 ③国营大集体企业职工 ④文化教育、医疗系统从 业人员 ⑤机关干部 ⑥个体户 ⑦ 其他 A5、您现在有几个子女？①1个 ②2个 ③3个及以上。其中在张家港的 个④无子女 A6、您们家庭成员之间的感情如何？ ①很好 ②比较好 ③一般 ④不太好 ⑤很不好 A7、您家的家务主要由誰来做？ ① 妻子 ② 丈夫 ③ 子女 ④ 共同分担
A8、您目前生活自理的能力：能自理 需要别人适当帮助 完全需要别人照顾 身体健康可以照顾家人
B1、您（或您夫妇）目前的月收入是： ①1000元以下 ②1000—2000元 ③2000—3000元 ④3000元以上 B2、您的收入来源是（多选题）①政府救助 ②退休金 ③养老保险 ④社会福利 ⑤其他（请注明） B3、您的住房面积有多大？_________ 平方米
B4、您觉得您的居住环境如何？ ① 非常舒适 ② 一般，但也挺舒服的 ③ 不太理想 B5、您觉得自己的经济状况如何？ ①够用有余 ②大致够用 ③有些困难 ④十分困难
B6、您对以下问题是否担心？（请在相应栏中打勾）
没有生活来源 收入养不活自己 生病没有钱治疗 生活无人照料 子女不孝
C1、您觉得自己的健康状况怎么样？① 很差 ② 较差 ③ 一般 ④ 较好 ⑤ 很好
C2、您是否办理医疗保险？ ① 有，是农村医疗保险 ②有，是城镇医疗保险 ③ 自己办理的其它保险 ④没有 C3、您生病了怎么办？ ① 只要有病就去医院 ② 大病去医院就医，小病不去医院，只是在家吃点药 ③只能听之任之 C4、您生病时谁陪您去医院看病？①老伴 ②子女 ③邻居或朋友 ④亲戚 ⑤老同事 ⑥保姆 ⑦社区干部 ⑧自己去
D1、您家现在有没有雇保姆或钟点工？ ① 雇保姆 ② 请钟点工 ③ 没有 D2、您现在使用下列辅助工具吗 ① 老花镜 ② 助听器 ③ 拐杖 ④ 轮椅
D3、您希望的养老方式是：① 自己或夫妻俩自己料理 ②与子女同住 ③住养老院 ④请家政保姆照料 ⑤ 其他（请注明） D4、您子女对您养老方式的意向是：①由子女照顾日常生活 ②请家政保姆照料 ③住养老院 ④其他（请注明） D5、如果您想入住养老院，您能承受的费用水平是每人每月为：
①1500元左右 ②1000元左右 ③800元左右 ④500元左右 ⑤无法承受伙食费以外的住宿等费用
D6、如果您想入住养老院而经济上有困难，子女能对您提供帮助吗？①能 ②有心愿但子女经济条件不够 ③子女有经济条件但面子上过不去 D7、您现在的应急联络方式是： ① 原单位 ② 社区邻居 ③ 儿女、孙辈 ④ 兄弟姐妹 ⑤ 其他（请注明）。 D8、今年街道社区派人来探望过您吗？ ① 有 ② 无
D9、您愿意和子女住在一起吗？ ① 愿意 ② 不愿意 ③住房小，分不开 ④无所谓 D10、您认为是否有必要与子女签订《家庭养老协议》？ ①是 ②否
D11、您希望政府对老年公寓：①多建一些普通型的，让更多的老年人入住 ②增加一些设施好的，提高老年公寓的档次 ③增加对老年公寓的投入，
改善条件 ④增加对老年公寓的补贴，降低对老年人的收费 ⑤提高护理人员素质，改善服务质量
完全不担心
不太担心
一般
比较担心
非常担心
没想过
E1、您家附近有下列老年人活动场所吗？您经常去参加活动吗？（先回答前一问，如果有，请打勾，并选择右面相应栏打勾；如果没有，则不用做任何
E2、您体育锻炼运动健身的主要方式有哪些？（多选） ① 散步 ② 跑步 ③ 球类 ④ 游泳 ⑤ 打拳舞剑 ⑥ 其他 E3、您有心事时向谁诉说？ ①老伴 ②子女
③老邻居 ④老同事朋友 ⑤亲戚 ⑥社区工作者 ⑦没有可以诉说的人 E4、您有一些兴趣或爱好吗？ ① 有很多 ② 有一两种 ③ 没什么兴趣爱好 E5
E6
E7
F1、您对目前政府养老体系和设施建设的现状是不是满意？
① 很满意 ② 比较满意 ③ 一般 ④ 不太满意 ⑤ 很不满意
F2、为了安度幸福晚年，最希望政府为您做的事是什么？
老年人养老生活状况调查问卷
家庭属性：① 单身 ② 夫妇俩
居住方式：①单身独住 ②夫妇俩同住 ③与子女同住
A1、您的性别是： ① 男 ② 女
A2、您的年龄是： ① 60-69岁 ② 70-79岁 ③ 80岁以上
A3、您的文化程度：① 不识字 ② 私塾 ③ 小学 ④ 初中 ⑤中专/高中 ⑥大专以上 A4、您以前的职业身份是：
① 农民 ②乡镇企业退休职工 ③国营大集体企业职工 ④文化教育、医疗系统从 业人员 ⑤机关干部 ⑥个体户 ⑦ 其他 A5、您现在有几个子女？①1个 ②2个 ③3个及以上。其中在张家港的 个④无子女 A6、您们家庭成员之间的感情如何？ ①很好 ②比较好 ③一般 ④不太好 ⑤很不好 A7、您家的家务主要由誰来做？ ① 妻子 ② 丈夫 ③ 子女 ④ 共同分担
A8、您目前生活自理的能力：能自理 需要别人适当帮助 完全需要别人照顾 身体健康可以照顾家人
B1、您（或您夫妇）目前的月收入是： ①1000元以下 ②1000—2000元 ③2000—3000元 ④3000元以上 B2、您的收入来源是（多选题）①政府救助 ②退休金 ③养老保险 ④社会福利 ⑤其他（请注明） B3、您的住房面积有多大？_________ 平方米
B4、您觉得您的居住环境如何？ ① 非常舒适 ② 一般，但也挺舒服的 ③ 不太理想 B5、您觉得自己的经济状况如何？ ①够用有余 ②大致够用 ③有些困难 ④十分困难
B6、您对以下问题是否担心？（请在相应栏中打勾）
没有生活来源 收入养不活自己 生病没有钱治疗 生活无人照料 子女不孝
C1、您觉得自己的健康状况怎么样？① 很差 ② 较差 ③ 一般 ④ 较好 ⑤ 很好
C2、您是否办理医疗保险？ ① 有，是农村医疗保险 ②有，是城镇医疗保险 ③ 自己办理的其它保险 ④没有 C3、您生病了怎么办？ ① 只要有病就去医院 ② 大病去医院就医，小病不去医院，只是在家吃点药 ③只能听之任之 C4、您生病时谁陪您去医院看病？①老伴 ②子女 ③邻居或朋友 ④亲戚 ⑤老同事 ⑥保姆 ⑦社区干部 ⑧自己去
D1、您家现在有没有雇保姆或钟点工？ ① 雇保姆 ② 请钟点工 ③ 没有 D2、您现在使用下列辅助工具吗 ① 老花镜 ② 助听器 ③ 拐杖 ④ 轮椅
D3、您希望的养老方式是：① 自己或夫妻俩自己料理 ②与子女同住 ③住养老院 ④请家政保姆照料 ⑤ 其他（请注明） D4、您子女对您养老方式的意向是：①由子女照顾日常生活 ②请家政保姆照料 ③住养老院 ④其他（请注明） D5、如果您想入住养老院，您能承受的费用水平是每人每月为：
①1500元左右 ②1000元左右 ③800元左右 ④500元左右 ⑤无法承受伙食费以外的住宿等费用
D6、如果您想入住养老院而经济上有困难，子女能对您提供帮助吗？①能 ②有心愿但子女经济条件不够 ③子女有经济条件但面子上过不去 D7、您现在的应急联络方式是： ① 原单位 ② 社区邻居 ③ 儿女、孙辈 ④ 兄弟姐妹 ⑤ 其他（请注明）。 D8、今年街道社区派人来探望过您吗？ ① 有 ② 无
D9、您愿意和子女住在一起吗？ ① 愿意 ② 不愿意 ③住房小，分不开 ④无所谓 D10、您认为是否有必要与子女签订《家庭养老协议》？ ①是 ②否
D11、您希望政府对老年公寓：①多建一些普通型的，让更多的老年人入住 ②增加一些设施好的，提高老年公寓的档次 ③增加对老年公寓的投入，
改善条件 ④增加对老年公寓的补贴，降低对老年人的收费 ⑤提高护理人员素质，改善服务质量
完全不担心
不太担心
一般
比较担心
非常担心
没想过
E1、您家附近有下列老年人活动场所吗？您经常去参加活动吗？（先回答前一问，如果有，请打勾，并选择右面相应栏打勾；如果没有，则不用做任何
E2、您体育锻炼运动健身的主要方式有哪些？（多选） ① 散步 ② 跑步 ③ 球类 ④ 游泳 ⑤ 打拳舞剑 ⑥ 其他 E3、您有心事时向谁诉说？ ①老伴 ②子女
③老邻居 ④老同事朋友 ⑤亲戚 ⑥社区工作者 ⑦没有可以诉说的人 E4、您有一些兴趣或爱好吗？ ① 有很多 ② 有一两种 ③ 没什么兴趣爱好 E5
E6
E7
F1、您对目前政府养老体系和设施建设的现状是不是满意？
① 很满意 ② 比较满意 ③ 一般 ④ 不太满意 ⑤ 很不满意
F2、为了安度幸福晚年，最希望政府为您做的事是什么？