观察性研究系统评价Meta-分析的方法

空国锺逛医堂苤壹巡！生筮堡鲞筮ｉ塑

・３３７・

・方法学・

Ｍｅｔｈｏｄｏｌｏｇｙ

观察性研究系统评价／Ｍｅｔａ．分析的方法

吴泰相１

刘关键１

赵娜２倪娟２

２．四川大学华西医学中心临床医学院

１．四川大学华西医院临床流行病学和循证医学中心（成都６１００４１）；

【摘要】

介绍观察性研究系统评价／Ｍｅｔａ－７７２于析的必要性、方法，及其与随机对照试验系统评价／Ｍｅｔａ一

分析方法的差别。

【关键词ｌ观察性研究；系统评价；Ｍｅｔａ玢析；方法学

【文献标识码】Ａ

【文章编号】１６７２～２５３１（２００４）０５—０３３７～０５

ｆｏｒＯｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌＳｔｕｄｉｅｓ

【中图分类号】Ｒ１８１；Ｒ１９５．１

ＨｏｗｔｏＣｏｎｄｕｃｔＡＳｙｓｔｅｍａｔｉｃ

Ｒｅｖｉｅｗ／Ｍｅｔａ．ａｎａｌｙｓｉｓ

ｗｕＴａｉ－ｘｉａｎｇ１．ＬＩＵＯｕａｎ－ｊｉａｎｌ，ＺＨＡＯＮａ２．ＮＩＪｕａｎ２．１．ＣｈｉｎｅｓｅＣｌｉｎｉｃａｌＥｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙａｎｄＥｖｉｄｅｎｃｅ—Ｂａｓｅｄ

ＭｅｄｉｃｉｎｅＣｅｎｔｒｅ，ＷｅｓｔＣｈｉｎａＨｏｓｐｉｔａｌ，ＳｉｃｈｕａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈｅｎｇｄｕ６１００４１，Ｃｈｉｎａ；２．ＳｃｈｏｏｌＷｅｓｔＣｈｉｎａＭｅｄｉｃａｌＣｅｎｔｒｅ，ＳｉｃｈｕａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈｅｎｇｄｕ６１００４１，Ｃｈｉｎａ

ｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，

［Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｔｈｅ

ｎｅｃｅｓｓｉｔｙ

ａｎｄｍｅｔｈｏｄｓｏｆｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ

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Ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌｓｔｕｄｉｅｓｗｅｒｅｉｎ—

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Ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌｓｔｕｄｉｅｓａｎｄｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ

【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌｓｔｕｄｙ；Ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ

ｒｅｖｉｅｗ；Ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ；Ｍｅｔｈｏｄｏｌｏｇｙ

Ｍｅｔａ－／）１３－析是一种对多个公共卫生和医学研究信息进行合成分析，以解答许多医学紧迫问题的统计学方法。系统评价是一种将多个同类研究进行鉴别、质量评价、Ｍｅｔａ－分析，以得出这些研究中的干预措施是否有效的研究方法。系统评价和ＭｅｔａＪＴ－）‘析结果的证据强度，取决于其纳入研究的设计方案及其实施质量。纳入随机对照试验（ＲＣＴ）进行的系统评价，如Ｃｏｃｈｒａｎｅ系统评价

（Ｃｏｃｈｒａｎｅｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ）的证据强度最高¨ｏ。

由于观察性研究能够提供许多极为重要的信息，并在医学研究中占很大的比例，因此，观察性

研究的系统评｛介＇／Ｍｅｔａ玢析具有以下重要意义：

①对观察性研究进行定量分析，以确定某因素是否为危险因素；②提供更准确的效应量估计和增加统计效能，分析量效关系；③分析不同研究间的异质性；④总结各单个研究的结果；⑤研究稀有暴露因素及其相互作用；⑥研究稀少疾病的危

险因素。近年来观察性研究的Ｍｅｔａ－分析大量涌

现，并呈逐年增多的趋势心Ｊ，已成为流行病学研究中的重要部分。

以美国疾病预防与控制中心（Ｃｅｎｔｅｒｓ

ｅａｓｅ

医学研究中有很大部分为观察性研究，如使用现有资料进行的病因学或疗效研究，横断面研究，病例系列研究，病例对照研究，历史对照研究或队列研究。其特点是不采用随机的方法分配观察对象接受不同的干预措施或安慰剂，研究观察对象接受暴露或干预因素前后发生的变化或差异。观察性研究多用于评估教育项目和研究可能造成疾病或损害的危险因素，由于人的内在特点或实施条件涉及医德等原因，这类研究通常不能实现随机化。

收稿日期：２００４—０１—１９修回日期：２００４—０２～２６

作者简介：吴泰相，男（１９５２一），副教授，以临床流行病学、循证医学为主要研究方向。

ｆｏｒＤｉｓ—

Ｃｏｎｔｒｏｌａｎｄ

Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ，ＣＤＣ）、ＪＡＭＡ、牛津

大学等单位的流行病学家和统计学家组成的流行病学观察性研究Ｍｅｔａ－／分析方法学组（Ｍｅｔａ－ａｎａｌｙ—

ｓｉｓ

ｏｆＯｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌＳｔｕｄｉｅｓｉｎ

Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ，

ＭＯＯＳＥ

Ｇｒｏｕｐ）对观察性研究系统评价／Ｍｅｔａ玢

析的方法学进行了整理汇总，提出了一个可供操作的方案∞’４ｊ。本文对此进行介绍，以供参考。

１

１．１

观察性研究系统评价／Ｍｅｍ－分析的类型

ＴＹＰＥ

Ｉ：传统综述，即叙述性文献的定性汇总

万方数据　

传统综述是一种定性而不是定量的分析，易受发表偏倚和综述作者的影响。由于往往没有预先制订综述计划书，因此，这种叙述性综述就只是对纳入研究的主观判断。其优点是可以在短时间内用很低的代价得到对当前研究状况的一个大致看法。

１．２

ＴＹＰＥ

１Ｉ：已发表文献的Ｍｅｔａ－分析Ｍｅｔａ－分析的一个重要目的是对效应量进行

定量的汇总分析。这种类型的综述可使用不同质的已发表资料，甚至相互间缺乏一致性的研究。必要时，可从影响研究的因素中获得更多的信息。当然，已发表文献的Ｍｅｔａ－／分析也有严重缺陷：一是由于选择纳入文献采用了非常粗略的方法，且

仅选择了已发表的文献做Ｍｅｔａ玢析，尤其当某

一研究出现显著性结果时，它往往容易被发表，由此而造成对危险因素的过度估计；二是所纳入的研究可能在其设计、资料收集方法及对暴露和混杂变量的定义不同，当对各研究中的不同混杂因

素进行校正时会十分困难。这类Ｍｅｔａ玢析如果

不对各纳入研究之间的异质性进行充分的分析，则其结果的参考价值将很有限。

１．３

ＴＹＰＥⅢ：基于原始研究的单个资料的重新分析

ＴＹＰＥⅢ有时又称为Ｍｅｔａ玢析，在流行病学

中常使用名词合并分析（ｐｏｏｌｅｄａｎａｌｙｓｉｓ）。如果能将研究中的所有个体资料纳入使用，则可避免

ＴＹＰＥ１Ｉ

Ｍｅｔａ－分析中的一些问题。在比较

ＴＹＰＥ

Ｉ和ＴＹＰＥⅡＭｅｔａ分析中，即使纳入了未

发表资料，发表偏倚也未必减少。不同研究中心和研究者的合作也有助于对更多研究进行分析。对于个体资料可能要再次进行统计分析，包括对各研究的纳入标准、变量的统一定义和应用新的统计学模型。由于样本量大，也可估计出稀有暴露因素的效应量，而在单个研究中这常常是不可能的。这种类型的合并分析可获得新的假设，而且也可对一些特别的亚组如年龄组进行分析。这种类型Ｍｅｔａ－分析的一个主要障碍是较昂贵、费时，需要各个研究的研究者之间的密切配合，常需数年才能完成。此外，尽管可将资料中的一些错误部分地消除掉，但不可能改善资料的质量。另外，如果已收集了相关变量，则可对已被描述出来的原始研究中的混杂变量进行校正。研究结果之间的差异可与研究者进行讨论，以解释这些差异

万　

方数据垦堕望！鉴．Ｉ曼！ｉ曼！坚！尘箜！生丛！尘！ｉ旦！：垄！坚：ｙ！！：生（！）

的原因。通常，可从合并数据中估计危险系数、计算方差和可信区间。

１．４

ＴＹＰＥⅣ：预先计划的、对前瞻性非随机设计的多个研究的系统评价／Ｍｅｔａ－分析

其中，每个研究都具有资料收集程序、变量的

定义、问题和假设等标准化设计。由于单个研究

都是分别分析和发表的，不同于经典的多中心治疗性研究，许多情况下，由于地方或地区的不同，各研究的设计也会有一些差异。

这种类型的分析不是Ｍｅｔａ玢析，尽管事实上它与ＴＹＰＥＩＩＩＭｅｔａ玢析有共通之处。ＴＹＰＥ

Ⅳ与ＴＹＰＥＩｌｌＭｅｔａ－分析的主要区别是，它将资料收集和分析按计划结合起来进行，以避免各研究之间出现较大的差异。许多研究者的经验先是做详细的计划，以保证各研究中心在设计、资料收集、资料分析和报告等方面的可比性。与多中心研究相似，单中心研究也可能存在异质性，例如不同人群的异质性：人种在德国不成为一种混杂因素，但在美国则是一种必须考虑的混杂因素。所

以，对任何异质性的来源都需进行分析。ＴＹＰＥ

ＮＭｅｔａ－分析成本非常高，操作非常困难，且需花

费大量时间，因此，做好计划很重要。这种类型的Ｍｅｔａ－分析的另一缺点是，单个研究在设计上往往有很多错误，而这种Ｍｅｔａ－分析仅纳入各个研究

而不包括其共同关注的核心问题——研究计划。

这种设计允许每位研究者对特定的假设进行研究，并且允许单个研究之间有一些变异。

２

观察性研究系统评Ｊ０介／Ｍｅｔａ・分析的步骤

所有类型的系统评价／Ｍｅｔａ玢析，无论是定

性还是定量，都有一些相同的计划和实施步骤，每种类型有其不同的实施特点，概括如下：

每种类型的系统评价／Ｍｅｔａ分析需要一个清

晰的研究计划，叙述研究的问题和设计，包括怎样鉴定和选择研究，如何选用统计方法和怎样报告结果。计划书还应包括对疾病的准确定义，必须找出的危险因素和潜在的混杂变量。计划书的主要内容之一是准确定义对单个研究的纳入标准。

以下为Ｍｅｔａ玢析或合并分析的步骤：

①为系统评价定义一个清晰的主题；②规定与主题相关的所有研究（发表与未发表）；

③按照清楚的纳入标准选择所有的研究；

史国德适医堂苤壶！坚生筮！鲞笠ｉ塑

④从发表的文献提取必须的信息，或从原始研究获得原始资料。发表资料的ＭｅｔａＪ２｝析也可包括从课题负责人处获得未详细发表的资料或信息。对于合并分析，取得使用原始资料的许可是非常必要的；

⑤将每一研究的相关资料列表，包括样本含量、分析程序、可使用的变量、研究设计、发表时间、实施时间和地点，等等；

⑥为分析和估计所有研究的效应量制定计划，如根据相应的混杂变量校正相对危险度；

⑦分析各研究指标之间的异质性，以决定这些指标能否合并分析；

⑧列出结果（可用图示）；

⑨当研究之间存在异质性时对之进行分析，并通过亚组分析将其减小；

⑩决定剩余的异质性成分：妥善处理不同的设计、研究类型、｝昆杂因素等等；

⑩如果纳入研究是同质的，用恰当的统计方法估计合并效应量；

⑩敏感性分析。

定性分析的传统综述（ＴＹＰＥＩ）只做前两个

步骤。已发表文献的Ｍｅｔａ玢析（ＴＹＰＥ

ＩＩ）是从

已发表的文献中提取资料，然而，如果已发表文献中没有给出资料，则应与研究的管理者联系，获得相关数据，以便进行定量分析；若未得到相关数据，则只能作定性分析。对于ＴＹＰＥＩＩＩ和ＴＹＰＥ

ＩＶＭｅｔａ－／）｝析，需要完成所有的步骤。ＴＹＰＥＩＶ

Ｍｅｔａ玢析需在前两个步骤的基础上写出单个和

合并研究的计划书，计划书应包括一份联合问卷（用于合并分析的问题和单个研究者的附加问题）、一个共同的研究设计和容许的设计偏差。当在每一个中心进行资料收集时，ＴＹＰＥⅢ和

ＴＹＰＥ

ＩＶＭｅｔａ－／ｊ于析需要一个连续的资料加工和管理附加步骤。

３统计分析

已发表研究的集合资料的统计分析方法用于随机对照研究，也用于流行病学的观察性研究。３．１单个研究结果

分析的第一步是对研究特性和研究结果的描述。表格和简单图示法用于形象化地表示其结果，直观表示比值比（ｏＲ）及其可信区间的森林图是一种显示研究结果问差异的简单方法；雷达

万　

方数据图是一种分析异质性更复杂的、并且能将所有研究对结果的影响反映出来的表达方法【４］。３．２异质性分析

对不同研究间的异质性进行分析是系统评价

的主要工作∞Ｊ。几种统计方法都可用于异质性

的定量分析¨’７｜。图示法可使异质性分析直观化，如成组的单个研究和按照特殊的协变量（如研究的类型、发表时间）绘制的图形，用漏斗图表示发表偏倚，雷达图表示研究受异质性影响的大小。

在已发表资料的Ｍｅｔａ－分析（ＴＹＰＥｌＩ）中，只

有敏感性分析可以对异质性的程度进行分析。如果ＴＹＰＥ１１Ｉ、ＩＶ中的个体资料可以使用，则可对异质性的来源进行详细分析，使用相同统计模型可在一定程度上减少所有单个研究的异质性。对于

ＴＹＰＥＩＶ

Ｍｅｔａ－分析，所有单个研究的分析策略和

定义都应事先设定，因此，各研究中心可使用同一种多元回归分析。这样可避免产生于不同策略模式的异质性，如不同的变量选择和定义、｝昆杂因素的校正。３．３合并分析

资料能否合并需在分析研究结果的异质性之后才能决定。如果是非常重要的结果，应列出未合并的估计值或所选择的亚组进行估计，例如仅

合并病例封照研究的结果，合并的方法取决于资

料的可用性。通常使用两个步骤，首先必须估计出（ＴＹＰＥⅡ）或计算出（ＴＹＰＥＩｌｌ、ＩＶ）危险因素和每个研究之间的变异，然后得到各估计值的权重均数（ｗｅｉｇｈｔｅｄａｖｅｒａｇｅ）作为合并估计值。合并方法采用Ｍａｎｔｅｌ－Ｈａｅｎｓｚｅｌ和Ｐｅｔｏ法四格表＂’８Ｊ。如果不能使用四格表资料，而采用更复杂的模型，如校正相对危险度（ａｄｊｕｓｔｅｄ

ｒｅｌａｔｉｖｅ

ｒｉｓｋ）效应量，

则采用Ｗｏｏｌｆ和ＥｒＳｉｍｏｎｉａｎ－Ｌａｉｒｄ法估计从回归模型产生的变异一１。这些方法可通过合并效应量对方差进行估计，并可计算其可信区间。

两种不同的统计模型可用于估计合并危险度。各研究的暴露效应量相同时，用固定效应模型，总方差及其可信区间反映每个研究内的随机变异，而不是各研究之间的潜在异质性。如果单个数据是可用的，则可将其合并成一个新的哑变

量，再使用回归模型来获得Ｍｅｔａ玢析中的合并

效应量和方差，Ｐｏｉｓｓｏｎ回归或ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归均可使用。各研究之间的方差用随机效应模型合并，围

‘３４０。

绕中心效应量的真实暴露效应量呈随机分布，从不同研究观察到的效应量用于估计这种分布。换言之，随机效应模型允许不同研究的效应量存在异质性。

最常用的合并单个估计值的随机效应模型是ＤｅｒＳｉｍｏｎｉａｎ和Ｌａｉｄ的动态逼近法（ｍｏｍｅｎｔｓ

ａｐ—

ｐｒｏａｃｈ）ｐＪ。与固定效应模型最重要的区别是，随机效应模型采用研究特有权重（ｓｔｕｄｙ－－ｓｐｅｃｉｆｉｃｗｅｉｇｈｔｓ）来计算研究内的方差之和及研究间的方差，ｒ２。研究间的方差下２也可用于解释研究之间的异质性。３．４敏感性分析

敏感性分析是一种分析异质性的重要方法，如只计算亚组的合并估计值（根据研究类型，研究质量，发表周期，等等）以分析ＯＲ的变异。这种方法的延伸是采用Ｍｅｔａ回归¨…。但由于大多

数Ｍｅｔａ－分析只纳入少量的研究，故Ｍｅｔａ回归有

一定的局限性。

４观察性研究系统评价的主要内容

ＭＯＯＳＥ组所提出的观察性研究系统评价应包括背景、检索策略、方法、结果、讨论和结论。４．１背景

应包括所研究问题的定义、提出假设、描述结果测量指标、暴露因素或所使用的干预措施、研究设计的类型，和完整描述观察对象；合并观察性研究时，观察对象的异质性（如美国人与德国人）、

试验设计（如病例封照研究与队列研究）及预期

结果。４．２检索

检索策略应包括对检索者的描述，所用资料库的描述，检索策略和检索词，任何特别的特征（如“暴露”），所用的检索软件，手检的应用和与作者联系，非英语资料的应用，非出版资料的应用，及排除标准。已发表的研究表明，电子资料库仅能找出所有相关研究的一半、联系作者可能是有用的，虽然这个结果不能用于所有的课题。４．３方法

包括混杂分析、研究质量分析、异质性分析、统计方法、结果表达。在已发表的系统评价中，对研究质量的分级常常是不完全的，仅有不到一半

的Ｍｅｔａ玢析详细报告了原始资料的质量分级，

仅２２％分析了原始研究的质量。

万　

方数据ｇ坠望！堕．Ｉ里亟亟！坚！尘婪！鱼丛！尘！ｉ璺！：２Ｑ坚：ｙ！！：垒（ｉ）

在观察性研究的Ｍｅｔａ－分析中使用质量评分

是一个有争议的问题，因为分数可能不表明研究的真实性，而结果可能与质量没有联系旧Ｊ。除非研究中的某些特殊问题与效应量有关，如随机对照研究中的分配隐藏，这样，研究的设计而不是总计质量分数就是重要的了。４．４结果

建议结果报告使用图示法。列表法用于表达各研究的特点等信息。还应报告敏感性分析和任何亚组分析的结果，以及不肯定的统计学结果。４．５讨论

应对相关偏倚进行讨论，包括发表偏倚、混杂和质量。偏倚可发生在原始研究中（由研究设计上的缺陷所引起），也可发生在选择纳入研究的过程中。大型的、有阳性结果的研究往往易于发表，这样最容易引起发表性偏倚，从而影响观察性

研究Ｍｅｔａ玢析的真实性。严格的质量分析可有

助于明确观察性研究自身所存在的变异。采用失安全法（ｆａｉｌ－ｓａｆｅｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ）或漏斗图（ｆｕｎｎｅｌｐｌｏｔｓ）Ｉｎｌ检测发表性偏倚。４．６结论

由于观察性研究中存在这些偏倚，结论中应

报告包括观察结果在内的各种解释和适当的总结概括。一个仔细完成的Ｍｅｔａ－－分析和系统评价可揭示出将来的研究范围。最后，由于经济资助是一种重要的异质性来源，结论中应披露资助的组织，并且应检查其在分析中的任何效应。

系统评价／Ｍｅｔａ扮析提供了一种通过复习已

有文献对任何有价值的信息进行定性或定量估计、总结和分析研究结果异质性的方法，同时提示何时需要更多的研究。

迄今，观察性研究的系统评ｔｆｆ／Ｍｅｔａ分析的

应用颇受争议。其中一个主要原因是，原始研究潜在的偏倚对暴露效果的单一合并统计量的计算可能造成误导。类似地，流行病学中的研究设计和人群极大的变异使简单合并难以做到最好。另

外，当对观察性研究的结果进行合并时，Ｍｅｔａ分

析中的方法对一些因素如发表偏倚可能有特别的影响。尽管存在这些挑战，观察性研究的系统评ｔｆｆ／Ｍｅｔａ－分析仍大量发表。

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（本文编辑：刘雪梅）

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（上接第２８７页）

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ｒｅｐｏｒｔ：ｅｆｆｅｃｔｏｆｅｎｃａｉｎｉｄｅａｎｄｆｌｅｃａｉｎｉｄｅ

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ｍｏｒｔａｌｉ—

方面的职责——探索者、实践者和教育者。

作为探索者，要善于在循证医学原则指导下不断正确提出临床实践中存在的关键性问题，并针对这些问题设计和实施ＲＣＴ来回答问题，将这一过程程序化和系统化，逐年逐步解决临床实践中的“灰区”，不断提高心血管疾病的防治水平。

作为实践者，在日常的医疗实践中要自觉坚持循证医学原则，注意医疗行为的规范化，严格掌握药品、检验、特殊检测和器材应用的适应证，抵制不规范和拜金主义的医疗行为，反对技术滥用。

作为教育者，应积极推动循证医学纳入医学教学体系（教材、课程设置，临床实习过程和研究生培养），在临床医生包括全科医生的继续教育中贯彻循证医学的原则；在健康教育、病人教育与科普教育中，用科学、通俗的语言，把循证医学的科学道理传播给千家万户的老百姓和患者，使之深人人心。

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Ｍｏｄｅｒａｔｅｌｙ

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Ｈｙｐｅｒｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌｅｍｉｃ，Ｈｙｐｅｒｔｅｍｉｖｅ

Ｐｒａｖａｓｔａｔｉｎ、，ｓＬｏｗｅｒｉｎｇ

Ｕｊｔｌａｌ

Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ

ａｎｄ

Ｃａｒｅ：ＴｈｅＡｎｔｉｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅＰｒｅｖｅｎｔ

Ｌｉｐｉｄ—

ＴｒｅａｔｍｅｎｔｔｏＨｅａｒｔＡｔｔａｃｋＴｒｉａｌ００７

ｆＡＬＬＨＡＴ—

ＬＬＴ）［Ｊ］．ＪＡＭＡ，２００２；２８８：２［４］

Ｓｅｖｅｒ

ＰＳ，ＤａｈｌｏｆＢ，Ｐｏｕｌｔｅｒ

９９８－３

ＮＲ，Ｗｅｄｅｌ

Ｈ，ＢｅｅｖｅｒｓＧ，

Ｃａｕｌｆｉｅｌｄ

Ｍ，ＣｏｌｌｉｎｓＩｋ，ＫｊｅｌｄｓｅｎＳＥ，ＫｒｉｓｔｉｍｓｏｎＡ，Ｍｃｌｎｎｅｓ

ＧＴ，ＭｅｈｌｓｅｎＪ，ＮｉｅｍｉｎｅｎＭ，Ｏ！ＢｒｉｅｎＥ，ＯｓｔｅｒｇｒｅｎＪ；ＡＳ－ＣＯＴｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｏｒｓ．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｗｉｔ｝１

ａｔｏｒｖａｓｔａｔｉｎ

ｏｆｃｏｒｏｎａｒｙｐａｔｉｅｎｔｓ

ａｎｄｓ圩ｏｋｅｅｖｅｎｔｓ

ｉｎｈｙｐｅｒｔｅｍｉｖｅ

ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ

ｗｈｏｈａｖｅ

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ｌｏｗｅｒ－ｔｈａｎ－ａｖｅｒａｇｅＳｃａｎｄｉｎａｖｉａｎ

ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓ，ｉｎ

Ａｎｇｌｏ—

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１５８

（本文编辑：陈霖）

ＡｒｔｈｙｔｈｍｉａＳｕｐｐｒｅｓｓｉｏｎ

Ｔｒｉａｌ（ＣＡＳＴ）Ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｏｒｓ

万方数据　

观察性研究系统评价/Meta-分析的方法

作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：被引用次数：

吴泰相， 刘关键， 赵娜， 倪娟

吴泰相,刘关键(四川大学华西医院临床流行病学和循证医学中心,成都,610041)， 赵娜,倪娟(四川大学华西医学中心临床医学院)中国循证医学杂志

CHINESE JOURNAL OF EVIDENCE-BASED MEDICINE2004,4(5)12次

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12. 杨如美. 蒋银芬. 朱琴华. 朱蓓. 汪暑萍. 唐四元 循证实践中杂志俱乐部应用的文献分析[期刊论文]-护理学杂志2010(10)

引用本文格式：吴泰相. 刘关键. 赵娜. 倪娟 观察性研究系统评价/Meta-分析的方法[期刊论文]-中国循证医学杂志2004(5)

空国锺逛医堂苤壹巡！生筮堡鲞筮ｉ塑

・３３７・

・方法学・

Ｍｅｔｈｏｄｏｌｏｇｙ

观察性研究系统评价／Ｍｅｔａ．分析的方法

吴泰相１

刘关键１

赵娜２倪娟２

２．四川大学华西医学中心临床医学院

１．四川大学华西医院临床流行病学和循证医学中心（成都６１００４１）；

【摘要】

介绍观察性研究系统评价／Ｍｅｔａ－７７２于析的必要性、方法，及其与随机对照试验系统评价／Ｍｅｔａ一

分析方法的差别。

【关键词ｌ观察性研究；系统评价；Ｍｅｔａ玢析；方法学

【文献标识码】Ａ

【文章编号】１６７２～２５３１（２００４）０５—０３３７～０５

ｆｏｒＯｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌＳｔｕｄｉｅｓ

【中图分类号】Ｒ１８１；Ｒ１９５．１

ＨｏｗｔｏＣｏｎｄｕｃｔＡＳｙｓｔｅｍａｔｉｃ

Ｒｅｖｉｅｗ／Ｍｅｔａ．ａｎａｌｙｓｉｓ

ｗｕＴａｉ－ｘｉａｎｇ１．ＬＩＵＯｕａｎ－ｊｉａｎｌ，ＺＨＡＯＮａ２．ＮＩＪｕａｎ２．１．ＣｈｉｎｅｓｅＣｌｉｎｉｃａｌＥｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙａｎｄＥｖｉｄｅｎｃｅ—Ｂａｓｅｄ

ＭｅｄｉｃｉｎｅＣｅｎｔｒｅ，ＷｅｓｔＣｈｉｎａＨｏｓｐｉｔａｌ，ＳｉｃｈｕａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈｅｎｇｄｕ６１００４１，Ｃｈｉｎａ；２．ＳｃｈｏｏｌＷｅｓｔＣｈｉｎａＭｅｄｉｃａｌＣｅｎｔｒｅ，ＳｉｃｈｕａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈｅｎｇｄｕ６１００４１，Ｃｈｉｎａ

ｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，

［Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｔｈｅ

ｎｅｃｅｓｓｉｔｙ

ａｎｄｍｅｔｈｏｄｓｏｆｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ

ｏｒ

ｏｒ

Ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌｓｔｕｄｉｅｓｗｅｒｅｉｎ—

ｃｏｎ－

ｔｒｏｄｕｃｅｄ．Ｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｓｗａｓａｌｓｏｄｅｓｃｒｉｂｅｄ．

Ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌｓｔｕｄｉｅｓａｎｄｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ

【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌｓｔｕｄｙ；Ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ

ｒｅｖｉｅｗ；Ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ；Ｍｅｔｈｏｄｏｌｏｇｙ

Ｍｅｔａ－／）１３－析是一种对多个公共卫生和医学研究信息进行合成分析，以解答许多医学紧迫问题的统计学方法。系统评价是一种将多个同类研究进行鉴别、质量评价、Ｍｅｔａ－分析，以得出这些研究中的干预措施是否有效的研究方法。系统评价和ＭｅｔａＪＴ－）‘析结果的证据强度，取决于其纳入研究的设计方案及其实施质量。纳入随机对照试验（ＲＣＴ）进行的系统评价，如Ｃｏｃｈｒａｎｅ系统评价

（Ｃｏｃｈｒａｎｅｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ）的证据强度最高¨ｏ。

由于观察性研究能够提供许多极为重要的信息，并在医学研究中占很大的比例，因此，观察性

研究的系统评｛介＇／Ｍｅｔａ玢析具有以下重要意义：

①对观察性研究进行定量分析，以确定某因素是否为危险因素；②提供更准确的效应量估计和增加统计效能，分析量效关系；③分析不同研究间的异质性；④总结各单个研究的结果；⑤研究稀有暴露因素及其相互作用；⑥研究稀少疾病的危

险因素。近年来观察性研究的Ｍｅｔａ－分析大量涌

现，并呈逐年增多的趋势心Ｊ，已成为流行病学研究中的重要部分。

以美国疾病预防与控制中心（Ｃｅｎｔｅｒｓ

ｅａｓｅ

医学研究中有很大部分为观察性研究，如使用现有资料进行的病因学或疗效研究，横断面研究，病例系列研究，病例对照研究，历史对照研究或队列研究。其特点是不采用随机的方法分配观察对象接受不同的干预措施或安慰剂，研究观察对象接受暴露或干预因素前后发生的变化或差异。观察性研究多用于评估教育项目和研究可能造成疾病或损害的危险因素，由于人的内在特点或实施条件涉及医德等原因，这类研究通常不能实现随机化。

收稿日期：２００４—０１—１９修回日期：２００４—０２～２６

作者简介：吴泰相，男（１９５２一），副教授，以临床流行病学、循证医学为主要研究方向。

ｆｏｒＤｉｓ—

Ｃｏｎｔｒｏｌａｎｄ

Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ，ＣＤＣ）、ＪＡＭＡ、牛津

大学等单位的流行病学家和统计学家组成的流行病学观察性研究Ｍｅｔａ－／分析方法学组（Ｍｅｔａ－ａｎａｌｙ—

ｓｉｓ

ｏｆＯｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌＳｔｕｄｉｅｓｉｎ

Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ，

ＭＯＯＳＥ

Ｇｒｏｕｐ）对观察性研究系统评价／Ｍｅｔａ玢

析的方法学进行了整理汇总，提出了一个可供操作的方案∞’４ｊ。本文对此进行介绍，以供参考。

１

１．１

观察性研究系统评价／Ｍｅｍ－分析的类型

ＴＹＰＥ

Ｉ：传统综述，即叙述性文献的定性汇总

万方数据　

传统综述是一种定性而不是定量的分析，易受发表偏倚和综述作者的影响。由于往往没有预先制订综述计划书，因此，这种叙述性综述就只是对纳入研究的主观判断。其优点是可以在短时间内用很低的代价得到对当前研究状况的一个大致看法。

１．２

ＴＹＰＥ

１Ｉ：已发表文献的Ｍｅｔａ－分析Ｍｅｔａ－分析的一个重要目的是对效应量进行

定量的汇总分析。这种类型的综述可使用不同质的已发表资料，甚至相互间缺乏一致性的研究。必要时，可从影响研究的因素中获得更多的信息。当然，已发表文献的Ｍｅｔａ－／分析也有严重缺陷：一是由于选择纳入文献采用了非常粗略的方法，且

仅选择了已发表的文献做Ｍｅｔａ玢析，尤其当某

一研究出现显著性结果时，它往往容易被发表，由此而造成对危险因素的过度估计；二是所纳入的研究可能在其设计、资料收集方法及对暴露和混杂变量的定义不同，当对各研究中的不同混杂因

素进行校正时会十分困难。这类Ｍｅｔａ玢析如果

不对各纳入研究之间的异质性进行充分的分析，则其结果的参考价值将很有限。

１．３

ＴＹＰＥⅢ：基于原始研究的单个资料的重新分析

ＴＹＰＥⅢ有时又称为Ｍｅｔａ玢析，在流行病学

中常使用名词合并分析（ｐｏｏｌｅｄａｎａｌｙｓｉｓ）。如果能将研究中的所有个体资料纳入使用，则可避免

ＴＹＰＥ１Ｉ

Ｍｅｔａ－分析中的一些问题。在比较

ＴＹＰＥ

Ｉ和ＴＹＰＥⅡＭｅｔａ分析中，即使纳入了未

发表资料，发表偏倚也未必减少。不同研究中心和研究者的合作也有助于对更多研究进行分析。对于个体资料可能要再次进行统计分析，包括对各研究的纳入标准、变量的统一定义和应用新的统计学模型。由于样本量大，也可估计出稀有暴露因素的效应量，而在单个研究中这常常是不可能的。这种类型的合并分析可获得新的假设，而且也可对一些特别的亚组如年龄组进行分析。这种类型Ｍｅｔａ－分析的一个主要障碍是较昂贵、费时，需要各个研究的研究者之间的密切配合，常需数年才能完成。此外，尽管可将资料中的一些错误部分地消除掉，但不可能改善资料的质量。另外，如果已收集了相关变量，则可对已被描述出来的原始研究中的混杂变量进行校正。研究结果之间的差异可与研究者进行讨论，以解释这些差异

万　

方数据垦堕望！鉴．Ｉ曼！ｉ曼！坚！尘箜！生丛！尘！ｉ旦！：垄！坚：ｙ！！：生（！）

的原因。通常，可从合并数据中估计危险系数、计算方差和可信区间。

１．４

ＴＹＰＥⅣ：预先计划的、对前瞻性非随机设计的多个研究的系统评价／Ｍｅｔａ－分析

其中，每个研究都具有资料收集程序、变量的

定义、问题和假设等标准化设计。由于单个研究

都是分别分析和发表的，不同于经典的多中心治疗性研究，许多情况下，由于地方或地区的不同，各研究的设计也会有一些差异。

这种类型的分析不是Ｍｅｔａ玢析，尽管事实上它与ＴＹＰＥＩＩＩＭｅｔａ玢析有共通之处。ＴＹＰＥ

Ⅳ与ＴＹＰＥＩｌｌＭｅｔａ－分析的主要区别是，它将资料收集和分析按计划结合起来进行，以避免各研究之间出现较大的差异。许多研究者的经验先是做详细的计划，以保证各研究中心在设计、资料收集、资料分析和报告等方面的可比性。与多中心研究相似，单中心研究也可能存在异质性，例如不同人群的异质性：人种在德国不成为一种混杂因素，但在美国则是一种必须考虑的混杂因素。所

以，对任何异质性的来源都需进行分析。ＴＹＰＥ

ＮＭｅｔａ－分析成本非常高，操作非常困难，且需花

费大量时间，因此，做好计划很重要。这种类型的Ｍｅｔａ－分析的另一缺点是，单个研究在设计上往往有很多错误，而这种Ｍｅｔａ－分析仅纳入各个研究

而不包括其共同关注的核心问题——研究计划。

这种设计允许每位研究者对特定的假设进行研究，并且允许单个研究之间有一些变异。

２

观察性研究系统评Ｊ０介／Ｍｅｔａ・分析的步骤

所有类型的系统评价／Ｍｅｔａ玢析，无论是定

性还是定量，都有一些相同的计划和实施步骤，每种类型有其不同的实施特点，概括如下：

每种类型的系统评价／Ｍｅｔａ分析需要一个清

晰的研究计划，叙述研究的问题和设计，包括怎样鉴定和选择研究，如何选用统计方法和怎样报告结果。计划书还应包括对疾病的准确定义，必须找出的危险因素和潜在的混杂变量。计划书的主要内容之一是准确定义对单个研究的纳入标准。

以下为Ｍｅｔａ玢析或合并分析的步骤：

①为系统评价定义一个清晰的主题；②规定与主题相关的所有研究（发表与未发表）；

③按照清楚的纳入标准选择所有的研究；

史国德适医堂苤壶！坚生筮！鲞笠ｉ塑

④从发表的文献提取必须的信息，或从原始研究获得原始资料。发表资料的ＭｅｔａＪ２｝析也可包括从课题负责人处获得未详细发表的资料或信息。对于合并分析，取得使用原始资料的许可是非常必要的；

⑤将每一研究的相关资料列表，包括样本含量、分析程序、可使用的变量、研究设计、发表时间、实施时间和地点，等等；

⑥为分析和估计所有研究的效应量制定计划，如根据相应的混杂变量校正相对危险度；

⑦分析各研究指标之间的异质性，以决定这些指标能否合并分析；

⑧列出结果（可用图示）；

⑨当研究之间存在异质性时对之进行分析，并通过亚组分析将其减小；

⑩决定剩余的异质性成分：妥善处理不同的设计、研究类型、｝昆杂因素等等；

⑩如果纳入研究是同质的，用恰当的统计方法估计合并效应量；

⑩敏感性分析。

定性分析的传统综述（ＴＹＰＥＩ）只做前两个

步骤。已发表文献的Ｍｅｔａ玢析（ＴＹＰＥ

ＩＩ）是从

已发表的文献中提取资料，然而，如果已发表文献中没有给出资料，则应与研究的管理者联系，获得相关数据，以便进行定量分析；若未得到相关数据，则只能作定性分析。对于ＴＹＰＥＩＩＩ和ＴＹＰＥ

ＩＶＭｅｔａ－／）｝析，需要完成所有的步骤。ＴＹＰＥＩＶ

Ｍｅｔａ玢析需在前两个步骤的基础上写出单个和

合并研究的计划书，计划书应包括一份联合问卷（用于合并分析的问题和单个研究者的附加问题）、一个共同的研究设计和容许的设计偏差。当在每一个中心进行资料收集时，ＴＹＰＥⅢ和

ＴＹＰＥ

ＩＶＭｅｔａ－／ｊ于析需要一个连续的资料加工和管理附加步骤。

３统计分析

已发表研究的集合资料的统计分析方法用于随机对照研究，也用于流行病学的观察性研究。３．１单个研究结果

分析的第一步是对研究特性和研究结果的描述。表格和简单图示法用于形象化地表示其结果，直观表示比值比（ｏＲ）及其可信区间的森林图是一种显示研究结果问差异的简单方法；雷达

万　

方数据图是一种分析异质性更复杂的、并且能将所有研究对结果的影响反映出来的表达方法【４］。３．２异质性分析

对不同研究间的异质性进行分析是系统评价

的主要工作∞Ｊ。几种统计方法都可用于异质性

的定量分析¨’７｜。图示法可使异质性分析直观化，如成组的单个研究和按照特殊的协变量（如研究的类型、发表时间）绘制的图形，用漏斗图表示发表偏倚，雷达图表示研究受异质性影响的大小。

在已发表资料的Ｍｅｔａ－分析（ＴＹＰＥｌＩ）中，只

有敏感性分析可以对异质性的程度进行分析。如果ＴＹＰＥ１１Ｉ、ＩＶ中的个体资料可以使用，则可对异质性的来源进行详细分析，使用相同统计模型可在一定程度上减少所有单个研究的异质性。对于

ＴＹＰＥＩＶ

Ｍｅｔａ－分析，所有单个研究的分析策略和

定义都应事先设定，因此，各研究中心可使用同一种多元回归分析。这样可避免产生于不同策略模式的异质性，如不同的变量选择和定义、｝昆杂因素的校正。３．３合并分析

资料能否合并需在分析研究结果的异质性之后才能决定。如果是非常重要的结果，应列出未合并的估计值或所选择的亚组进行估计，例如仅

合并病例封照研究的结果，合并的方法取决于资

料的可用性。通常使用两个步骤，首先必须估计出（ＴＹＰＥⅡ）或计算出（ＴＹＰＥＩｌｌ、ＩＶ）危险因素和每个研究之间的变异，然后得到各估计值的权重均数（ｗｅｉｇｈｔｅｄａｖｅｒａｇｅ）作为合并估计值。合并方法采用Ｍａｎｔｅｌ－Ｈａｅｎｓｚｅｌ和Ｐｅｔｏ法四格表＂’８Ｊ。如果不能使用四格表资料，而采用更复杂的模型，如校正相对危险度（ａｄｊｕｓｔｅｄ

ｒｅｌａｔｉｖｅ

ｒｉｓｋ）效应量，

则采用Ｗｏｏｌｆ和ＥｒＳｉｍｏｎｉａｎ－Ｌａｉｒｄ法估计从回归模型产生的变异一１。这些方法可通过合并效应量对方差进行估计，并可计算其可信区间。

两种不同的统计模型可用于估计合并危险度。各研究的暴露效应量相同时，用固定效应模型，总方差及其可信区间反映每个研究内的随机变异，而不是各研究之间的潜在异质性。如果单个数据是可用的，则可将其合并成一个新的哑变

量，再使用回归模型来获得Ｍｅｔａ玢析中的合并

效应量和方差，Ｐｏｉｓｓｏｎ回归或ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归均可使用。各研究之间的方差用随机效应模型合并，围

‘３４０。

绕中心效应量的真实暴露效应量呈随机分布，从不同研究观察到的效应量用于估计这种分布。换言之，随机效应模型允许不同研究的效应量存在异质性。

最常用的合并单个估计值的随机效应模型是ＤｅｒＳｉｍｏｎｉａｎ和Ｌａｉｄ的动态逼近法（ｍｏｍｅｎｔｓ

ａｐ—

ｐｒｏａｃｈ）ｐＪ。与固定效应模型最重要的区别是，随机效应模型采用研究特有权重（ｓｔｕｄｙ－－ｓｐｅｃｉｆｉｃｗｅｉｇｈｔｓ）来计算研究内的方差之和及研究间的方差，ｒ２。研究间的方差下２也可用于解释研究之间的异质性。３．４敏感性分析

敏感性分析是一种分析异质性的重要方法，如只计算亚组的合并估计值（根据研究类型，研究质量，发表周期，等等）以分析ＯＲ的变异。这种方法的延伸是采用Ｍｅｔａ回归¨…。但由于大多

数Ｍｅｔａ－分析只纳入少量的研究，故Ｍｅｔａ回归有

一定的局限性。

４观察性研究系统评价的主要内容

ＭＯＯＳＥ组所提出的观察性研究系统评价应包括背景、检索策略、方法、结果、讨论和结论。４．１背景

应包括所研究问题的定义、提出假设、描述结果测量指标、暴露因素或所使用的干预措施、研究设计的类型，和完整描述观察对象；合并观察性研究时，观察对象的异质性（如美国人与德国人）、

试验设计（如病例封照研究与队列研究）及预期

结果。４．２检索

检索策略应包括对检索者的描述，所用资料库的描述，检索策略和检索词，任何特别的特征（如“暴露”），所用的检索软件，手检的应用和与作者联系，非英语资料的应用，非出版资料的应用，及排除标准。已发表的研究表明，电子资料库仅能找出所有相关研究的一半、联系作者可能是有用的，虽然这个结果不能用于所有的课题。４．３方法

包括混杂分析、研究质量分析、异质性分析、统计方法、结果表达。在已发表的系统评价中，对研究质量的分级常常是不完全的，仅有不到一半

的Ｍｅｔａ玢析详细报告了原始资料的质量分级，

仅２２％分析了原始研究的质量。

万　

方数据ｇ坠望！堕．Ｉ里亟亟！坚！尘婪！鱼丛！尘！ｉ璺！：２Ｑ坚：ｙ！！：垒（ｉ）

在观察性研究的Ｍｅｔａ－分析中使用质量评分

是一个有争议的问题，因为分数可能不表明研究的真实性，而结果可能与质量没有联系旧Ｊ。除非研究中的某些特殊问题与效应量有关，如随机对照研究中的分配隐藏，这样，研究的设计而不是总计质量分数就是重要的了。４．４结果

建议结果报告使用图示法。列表法用于表达各研究的特点等信息。还应报告敏感性分析和任何亚组分析的结果，以及不肯定的统计学结果。４．５讨论

应对相关偏倚进行讨论，包括发表偏倚、混杂和质量。偏倚可发生在原始研究中（由研究设计上的缺陷所引起），也可发生在选择纳入研究的过程中。大型的、有阳性结果的研究往往易于发表，这样最容易引起发表性偏倚，从而影响观察性

研究Ｍｅｔａ玢析的真实性。严格的质量分析可有

助于明确观察性研究自身所存在的变异。采用失安全法（ｆａｉｌ－ｓａｆｅｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ）或漏斗图（ｆｕｎｎｅｌｐｌｏｔｓ）Ｉｎｌ检测发表性偏倚。４．６结论

由于观察性研究中存在这些偏倚，结论中应

报告包括观察结果在内的各种解释和适当的总结概括。一个仔细完成的Ｍｅｔａ－－分析和系统评价可揭示出将来的研究范围。最后，由于经济资助是一种重要的异质性来源，结论中应披露资助的组织，并且应检查其在分析中的任何效应。

系统评价／Ｍｅｔａ扮析提供了一种通过复习已

有文献对任何有价值的信息进行定性或定量估计、总结和分析研究结果异质性的方法，同时提示何时需要更多的研究。

迄今，观察性研究的系统评ｔｆｆ／Ｍｅｔａ分析的

应用颇受争议。其中一个主要原因是，原始研究潜在的偏倚对暴露效果的单一合并统计量的计算可能造成误导。类似地，流行病学中的研究设计和人群极大的变异使简单合并难以做到最好。另

外，当对观察性研究的结果进行合并时，Ｍｅｔａ分

析中的方法对一些因素如发表偏倚可能有特别的影响。尽管存在这些挑战，观察性研究的系统评ｔｆｆ／Ｍｅｔａ－分析仍大量发表。

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Ｇｌｏｂａｌ

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ｏｆｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌｓｔｕｄｉｅｓｉｎ

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Ｈ．ｏ“ｃｏｎｔｒａｃｅｐｔｉｖｅｓａｎｄ

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（本文编辑：刘雪梅）

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（上接第２８７页）

Ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ

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ｒｅｐｏｒｔ：ｅｆｆｅｃｔｏｆｅｎｃａｉｎｉｄｅａｎｄｆｌｅｃａｉｎｉｄｅ

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ｍｏｒｔａｌｉ—

方面的职责——探索者、实践者和教育者。

作为探索者，要善于在循证医学原则指导下不断正确提出临床实践中存在的关键性问题，并针对这些问题设计和实施ＲＣＴ来回答问题，将这一过程程序化和系统化，逐年逐步解决临床实践中的“灰区”，不断提高心血管疾病的防治水平。

作为实践者，在日常的医疗实践中要自觉坚持循证医学原则，注意医疗行为的规范化，严格掌握药品、检验、特殊检测和器材应用的适应证，抵制不规范和拜金主义的医疗行为，反对技术滥用。

作为教育者，应积极推动循证医学纳入医学教学体系（教材、课程设置，临床实习过程和研究生培养），在临床医生包括全科医生的继续教育中贯彻循证医学的原则；在健康教育、病人教育与科普教育中，用科学、通俗的语言，把循证医学的科学道理传播给千家万户的老百姓和患者，使之深人人心。

参考文献

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ＲｅｓｅａｒｃｈＧｒｏｕｐ．ＭａｊｏｒＯｕｔｃｏｍｅｓ

Ｐａｔｉｅｎｔｓ

Ｍｏｄｅｒａｔｅｌｙ

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Ｈｙｐｅｒｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌｅｍｉｃ，Ｈｙｐｅｒｔｅｍｉｖｅ

Ｐｒａｖａｓｔａｔｉｎ、，ｓＬｏｗｅｒｉｎｇ

Ｕｊｔｌａｌ

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Ｃａｕｌｆｉｅｌｄ

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１５８

（本文编辑：陈霖）

ＡｒｔｈｙｔｈｍｉａＳｕｐｐｒｅｓｓｉｏｎ

Ｔｒｉａｌ（ＣＡＳＴ）Ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｏｒｓ

万方数据　

观察性研究系统评价/Meta-分析的方法

作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：被引用次数：

吴泰相， 刘关键， 赵娜， 倪娟

吴泰相,刘关键(四川大学华西医院临床流行病学和循证医学中心,成都,610041)， 赵娜,倪娟(四川大学华西医学中心临床医学院)中国循证医学杂志

CHINESE JOURNAL OF EVIDENCE-BASED MEDICINE2004,4(5)12次

参考文献(11条)

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本文读者也读过(8条)

1. 康德英. 洪旗 如何评价Meta-分析的统计分析结果[期刊论文]-中国循证医学2001,1(2)2. 刘关键. 吴泰相 Meta-分析的森林图及临床意义[期刊论文]-中国循证医学杂志2004,4(3)3. 吴泰相. 刘关键. 李静 影响系统评价质量的主要因素浅析[期刊论文]-中国循证医学杂志2005,5(1)4. 刘建平 非随机研究的系统评价[期刊论文]-中国循证医学2001,1(3)5. 李静. 秦莉. 刘鸣 系统评价的基本方法[期刊论文]-中国循证医学2001,1(1)

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11. 刘芳勋. 王蔚虹. 帅晓玮 Barrett食管患者幽门螺杆菌感染率的Meta分析[期刊论文]-中国循证医学杂志2008(12)

12. 杨如美. 蒋银芬. 朱琴华. 朱蓓. 汪暑萍. 唐四元 循证实践中杂志俱乐部应用的文献分析[期刊论文]-护理学杂志2010(10)

引用本文格式：吴泰相. 刘关键. 赵娜. 倪娟 观察性研究系统评价/Meta-分析的方法[期刊论文]-中国循证医学杂志2004(5)