教 学 查 房
床 号：46 姓名： 赵长明 性别： 男 年龄：67岁 住院号：201317364 查房日期：2013-05-02
主 持 人：肖锋主任医师
记 录 人：曹燕
参加人员：肖锋主任医师 倪贵华主治医师及曹燕 徐沭芬 吴波 沈品 石海棠 杨一君 马晶晶 王岩等实习医师
内 容：
肖锋主任医师：现在请同学汇报病史。
徐沭芬实习医师：患者赵长明，男，67岁，农民，因“突发意识不清4小时余”入院。患者4小时前无明显诱因出现意识不清，伴呕吐，呕吐物无咖啡样液体，伴右侧肢体无活动，左侧肢体稍有活动，小便失禁，当地医院急诊查头颅CT 示：左侧丘脑出血，血肿破入脑室，予以脱水、止血、防治并发症等治疗，现转入我院进一步治疗。病程中，患者无抽搐，一般情况差。查体：体温37.8℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压170/80mmHg,神志不清，查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径0.35cm ，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，颈有抵抗，肌力不合作，疼痛刺激右侧肢体不活动，左侧肢体刺激下可见活动，双侧腱反射正常，右侧病理征（+），克氏征（-）。辅助检查：头颅CT 示：左侧丘脑出血，血肿破入脑室。 肖锋主任医师：有没有要补充的？
吴波实习医师：该患者有高血压病史两年，一直口服降压药治疗；有脑梗塞病史数年，治疗后好转，无后遗症。
肖锋主任医师：现在分析下这是例什么病例呢？
肖金怀实习医师：通过临床了解，该患者入院后行头颅CT 示左侧丘脑出血，血肿破入脑室，而且患者本来就有高血压和脑梗病史，现阶段考虑初步诊断为“脑出血、高血压”。 肖锋主任医师：我们今天就这个病例来讨论下脑出血这一疾病的相关知识，首先哪位同学说一下脑出血（ICH ）的病因。
沈品实习医师：脑出血病例中约60％是因高血压合并动脉粥样硬化所致，约30％是动脉瘤或动-静脉血管畸形所致，其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病（如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等）、脑淀粉样血管病变、抗凝或者溶栓治疗等。
肖锋主任医师：关于ICH 的病因说的很详细，哪位同学再给我们讲讲它的防病机制呢？ 曹燕实习医师：长期的血压增高可以使得全身动脉壁发生透明变性，使得原本较为坚韧的动脉壁变薄、脆性增加，同时可以出现一些较为细小的动脉瘤或者囊状的动脉壁扩张，这种变化使得动脉对血压升高的耐受性下降，尤其是脑动脉表现的严重。骤然升高的血压可以使得内壁变薄的细小动脉发生突然破裂，出现脑出血，此后血凝块聚集在血管外脑组织内，可以释放各种血管活性物质，这些有害物质可以使得周围动脉进一步收缩，出现周围血管的再次破裂，导致恶性循环的发生，这也就解释了为何临床上多见短时间（多在首次出血3小时以内）再次出血的表现。在多次反复之后局部脑组织内形成较大的血凝块，压迫破裂的血管，此时血肿形成，出血才逐渐停止。临床上常见的脑出血以基底节区最为多见，研究尸检发现是因为供应此处的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，拐角较大，在原有血管病变的基础上，受到压力较高的血流冲击后易导致血管破裂。脑出血发生后血凝块即开始吸收，这个过程血肿块可释放血红蛋白降解产物，高浓度的血红蛋白对神经细胞有较为明显的毒性作用。而出血发生后人体内全身凝血机制激活，血液内凝血酶浓度增加，聚集在脑组织内可以导致脑水肿，这是脑出血后最为常见的继发改变，临床上甚至遇到出血量不大症状不明显，但脑水肿最终夺取患者生命的情况。
肖锋主任医师：知道了病因，也了解了发病机制，下面再看看临床表现有哪些?
徐沭芬实习医师：通常一般表现为不同程度的突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。局限性定位表现取决于出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般情况等。位于非功能区的小量出血可以仅仅表现为头痛及轻度的神经功能障碍，而大量出血以及大脑深部出血、丘脑出血或者脑干出血等可以出现迅速昏迷，甚至在数小时及数日内出现死亡。典型的基底节出血可出现突发肢体的无力及麻木，语言不清或失语，意识障碍，双眼向出血一侧凝视，可有剧烈疼痛，同时伴有恶心呕吐、小便失禁症状；丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝；而脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出现意识障碍、四肢瘫痪、眼球固定，危急生命；小脑出血多表现为头痛、眩晕、呕吐、构音障碍等小脑体征，一般不出现典型的肢体瘫痪症状，血肿大量时可侵犯脑干，出现迅速昏迷、死亡。
肖锋主任医师：脑出血属于神经科急诊，需要在短时间内立刻明确诊断，那我们该如何诊断呢？脑出血的鉴别诊断又有哪些呢？
石海棠实习医师：根据病史及临床表现往往是不够的，目前辅助检查主要分为实验室检查和影像学检查两种，随着目前医疗水平的逐渐提高，影像学检查因为其具有时间短、无创、结果准确等优点，已逐渐成为首选的检查方法。（1）头颅CT 检查：临床疑诊脑出血时首选CT 检查，可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，发病后即可显示边界清楚的新鲜血肿，并可确定血肿部位、大小、形态、以及是否破入脑室，血肿周围水肿带和占位效应等；如脑室大量积血可见高密度铸型，脑室扩张，1周后血肿周围可见环形增强，血肿吸收后变为低密度或囊性变，CT 动态观察可发现脑出血的病理演变过程，并在疾病治疗过程中的病情变
化时第一时间指导临床治疗。目前头颅CT 已成为较为广泛的检查方法。
（2）MRI 检查：可发现CT 不能确定的脑干或小脑小量出血，能分辨病程4～5周后CT 不能辨认的脑出血，区别陈旧性脑出血与脑梗死，显示血管畸形流空现象，还可以大致判断出血时间，是否多次反复出血等，但MR 检查需要患者较长时间（10分钟以上）静止不动躺在扫描机内，对已有意识障碍的患者较难做到，一般不及CT 检查应用广泛。
（3）DSA 全脑血管造影检查：脑血管造影曾经是脑出血的总要诊断手段，因其不能显示血肿本身，仅能根据血肿周围相关血管的移位来推测血肿的部位及大小，且DSA 检查为一项有创检查，目前一线应用已明显减少。值得一提的是，DSA 在脑出血原因的鉴别上仍意义重大，因其可直观的看到脑血管的走形及形态，当怀疑有脑血管畸形或动脉瘤破裂的病人应该需要做DSA 检查明确诊断。
（4）脑脊液检查：脑出血诊断明确者一般不做脑脊液检查，以防脑疝发生，但在无条件做脑CT 扫描或脑MRI 检查时，腰穿仍有一定诊断价值。脑出血后由于脑组织水肿，颅内压力一般较高，80%患者在发病6h 后，由于血液可自脑实质破入到脑室或蛛网膜下隙而呈血性脑脊液，所以脑脊液多数呈血性或黄色，少数脑脊液清亮。因此，腰穿脑脊液清亮时，不能完全排除脑出血的可能，术前应给脱水剂降低颅内压，有颅内压增高或有脑疝的可能时，应禁忌做腰穿。
鉴别诊断
脑出血的发病较为危急，部分症状与脑梗死极为相似，在CT 普及之前，脑梗死与脑出血的误诊率较高，随着目前诊疗水平的提高，CT 检查后基本能明确诊断，但仍需要进行仔细慎重的鉴别诊断。
（1）与其他脑血管病鉴别如脑梗塞、蛛网膜下腔出血，根据发病过程、症状、体征及影像学检查确诊。脑梗塞的原因是由于脑组织缺血造成，常见病因是脑动脉粥样硬化，起病一般较缓，出现轻度的意识障碍，血压稍有升高，可见CT 出现脑内低密度病灶。
（2）颅内占位病变，颅脑外伤、脑膜炎等疾病：根据发病急缓程度，外伤史、发烧等其他临床表现以及CT 、MRI ，脑脊液等检查做出诊断。脑内原发性肿瘤可出现脑出血相类似的症状，如头痛、呕吐及肢体症状等，增强的影像学检查可有助于诊断。
（3）其他原因：昏迷病人应与一氧化碳中毒、肝昏迷，尿毒症、低血糖等引起的意识障碍相鉴别。主要详细询问病史，体征以及CT 、脑脊液等检查。血液系统疾病如白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等，可以出现颅内出血，当怀疑有这些原因的时候需要仔细检查，排除其他原因引起的类似症状。
肖锋主任医师：最后我来介绍下脑出血的治疗及并发症的预防。
内科治疗的原则在于：脱水降颅压、减轻脑水肿，调整血压；防止再出血；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；防止并发症。
1. 一般治疗：安静休息，一般卧床休息2~4周。保持呼吸道通畅，防止舌根后坠，必要时行气管切开，有意识障碍、血氧饱和度下降的患者应予以吸氧。危重患者应予以心电监测，进行体温、血压、呼吸等生命体征的监测；维持水电平衡及营养，调整血糖，有明显头痛者酌情镇静止痛。
2. 控制血压：脑出血患者血压会反射性升高，而过高的血压则会更加引起出血增加，而过低的血压又会影响到健康脑组织的血供，所以对于脑出血患者，应该选用较为有效的降压药物将血压控制在发病之前的基础血压水平。
3. 控制脑水肿，降低颅内压：颅内压的升高可引起患者较为明显的症状如恶心、呕吐等，严重的还会引起脑疝导致生命危险。所以降低颅内压控制脑水肿是脑出血治疗的总要措施，发病早期可用甘露醇脱水，并辅助以呋塞米进行脱水，同时注意监测患者肾功能，注意复查血电解质情况防止水电解质紊乱。
4．止血治疗。
5．亚低温治疗。
6. 预防并发症：可预防性使用抗生素以及降低胃酸分泌的药物防止肺部感染及上消化道应激性溃疡的发生。早期可行胃肠减压一来可观察是否存在应激性溃疡，二来可减轻患者胃肠道麻痹引起的腹胀，避免胃内容物因呕吐而发生吸入性肺炎。
外科治疗：高血压脑出血的治疗最终目的是清除血肿，减轻脑组织受压，尽最大努力保证神经功能，减少或防止脑出血后一系列继发性病理变化。手术适应症：目前认为，患者无意识障碍时多无需手术；有明显意识障碍、脑疝尚不明是，外科治疗明显优于内科；深昏迷患者、双瞳扩大、生命体征趋于衰竭者，内外科治疗方法均不理想。目前手术适应症主要参考一下几点考虑：大脑出血量大于30ml ，小脑出血量大于10ml ；或明显脑积水，脑室出血。 肖锋主任医师总结：通过本次查房，大家对本病的诊治和鉴别诊断都有了一定的认识，希望同学们回去再复习一下，如果没有什么问题，今天的查房就到此结束，谢谢大家！
教 学 查 房
床 号：46 姓名： 赵长明 性别： 男 年龄：67岁 住院号：201317364 查房日期：2013-05-02
主 持 人：肖锋主任医师
记 录 人：曹燕
参加人员：肖锋主任医师 倪贵华主治医师及曹燕 徐沭芬 吴波 沈品 石海棠 杨一君 马晶晶 王岩等实习医师
内 容：
肖锋主任医师：现在请同学汇报病史。
徐沭芬实习医师：患者赵长明，男，67岁，农民，因“突发意识不清4小时余”入院。患者4小时前无明显诱因出现意识不清，伴呕吐，呕吐物无咖啡样液体，伴右侧肢体无活动，左侧肢体稍有活动，小便失禁，当地医院急诊查头颅CT 示：左侧丘脑出血，血肿破入脑室，予以脱水、止血、防治并发症等治疗，现转入我院进一步治疗。病程中，患者无抽搐，一般情况差。查体：体温37.8℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压170/80mmHg,神志不清，查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径0.35cm ，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，颈有抵抗，肌力不合作，疼痛刺激右侧肢体不活动，左侧肢体刺激下可见活动，双侧腱反射正常，右侧病理征（+），克氏征（-）。辅助检查：头颅CT 示：左侧丘脑出血，血肿破入脑室。 肖锋主任医师：有没有要补充的？
吴波实习医师：该患者有高血压病史两年，一直口服降压药治疗；有脑梗塞病史数年，治疗后好转，无后遗症。
肖锋主任医师：现在分析下这是例什么病例呢？
肖金怀实习医师：通过临床了解，该患者入院后行头颅CT 示左侧丘脑出血，血肿破入脑室，而且患者本来就有高血压和脑梗病史，现阶段考虑初步诊断为“脑出血、高血压”。 肖锋主任医师：我们今天就这个病例来讨论下脑出血这一疾病的相关知识，首先哪位同学说一下脑出血（ICH ）的病因。
沈品实习医师：脑出血病例中约60％是因高血压合并动脉粥样硬化所致，约30％是动脉瘤或动-静脉血管畸形所致，其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病（如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等）、脑淀粉样血管病变、抗凝或者溶栓治疗等。
肖锋主任医师：关于ICH 的病因说的很详细，哪位同学再给我们讲讲它的防病机制呢？ 曹燕实习医师：长期的血压增高可以使得全身动脉壁发生透明变性，使得原本较为坚韧的动脉壁变薄、脆性增加，同时可以出现一些较为细小的动脉瘤或者囊状的动脉壁扩张，这种变化使得动脉对血压升高的耐受性下降，尤其是脑动脉表现的严重。骤然升高的血压可以使得内壁变薄的细小动脉发生突然破裂，出现脑出血，此后血凝块聚集在血管外脑组织内，可以释放各种血管活性物质，这些有害物质可以使得周围动脉进一步收缩，出现周围血管的再次破裂，导致恶性循环的发生，这也就解释了为何临床上多见短时间（多在首次出血3小时以内）再次出血的表现。在多次反复之后局部脑组织内形成较大的血凝块，压迫破裂的血管，此时血肿形成，出血才逐渐停止。临床上常见的脑出血以基底节区最为多见，研究尸检发现是因为供应此处的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，拐角较大，在原有血管病变的基础上，受到压力较高的血流冲击后易导致血管破裂。脑出血发生后血凝块即开始吸收，这个过程血肿块可释放血红蛋白降解产物，高浓度的血红蛋白对神经细胞有较为明显的毒性作用。而出血发生后人体内全身凝血机制激活，血液内凝血酶浓度增加，聚集在脑组织内可以导致脑水肿，这是脑出血后最为常见的继发改变，临床上甚至遇到出血量不大症状不明显，但脑水肿最终夺取患者生命的情况。
肖锋主任医师：知道了病因，也了解了发病机制，下面再看看临床表现有哪些?
徐沭芬实习医师：通常一般表现为不同程度的突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。局限性定位表现取决于出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般情况等。位于非功能区的小量出血可以仅仅表现为头痛及轻度的神经功能障碍，而大量出血以及大脑深部出血、丘脑出血或者脑干出血等可以出现迅速昏迷，甚至在数小时及数日内出现死亡。典型的基底节出血可出现突发肢体的无力及麻木，语言不清或失语，意识障碍，双眼向出血一侧凝视，可有剧烈疼痛，同时伴有恶心呕吐、小便失禁症状；丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝；而脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出现意识障碍、四肢瘫痪、眼球固定，危急生命；小脑出血多表现为头痛、眩晕、呕吐、构音障碍等小脑体征，一般不出现典型的肢体瘫痪症状，血肿大量时可侵犯脑干，出现迅速昏迷、死亡。
肖锋主任医师：脑出血属于神经科急诊，需要在短时间内立刻明确诊断，那我们该如何诊断呢？脑出血的鉴别诊断又有哪些呢？
石海棠实习医师：根据病史及临床表现往往是不够的，目前辅助检查主要分为实验室检查和影像学检查两种，随着目前医疗水平的逐渐提高，影像学检查因为其具有时间短、无创、结果准确等优点，已逐渐成为首选的检查方法。（1）头颅CT 检查：临床疑诊脑出血时首选CT 检查，可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，发病后即可显示边界清楚的新鲜血肿，并可确定血肿部位、大小、形态、以及是否破入脑室，血肿周围水肿带和占位效应等；如脑室大量积血可见高密度铸型，脑室扩张，1周后血肿周围可见环形增强，血肿吸收后变为低密度或囊性变，CT 动态观察可发现脑出血的病理演变过程，并在疾病治疗过程中的病情变
化时第一时间指导临床治疗。目前头颅CT 已成为较为广泛的检查方法。
（2）MRI 检查：可发现CT 不能确定的脑干或小脑小量出血，能分辨病程4～5周后CT 不能辨认的脑出血，区别陈旧性脑出血与脑梗死，显示血管畸形流空现象，还可以大致判断出血时间，是否多次反复出血等，但MR 检查需要患者较长时间（10分钟以上）静止不动躺在扫描机内，对已有意识障碍的患者较难做到，一般不及CT 检查应用广泛。
（3）DSA 全脑血管造影检查：脑血管造影曾经是脑出血的总要诊断手段，因其不能显示血肿本身，仅能根据血肿周围相关血管的移位来推测血肿的部位及大小，且DSA 检查为一项有创检查，目前一线应用已明显减少。值得一提的是，DSA 在脑出血原因的鉴别上仍意义重大，因其可直观的看到脑血管的走形及形态，当怀疑有脑血管畸形或动脉瘤破裂的病人应该需要做DSA 检查明确诊断。
（4）脑脊液检查：脑出血诊断明确者一般不做脑脊液检查，以防脑疝发生，但在无条件做脑CT 扫描或脑MRI 检查时，腰穿仍有一定诊断价值。脑出血后由于脑组织水肿，颅内压力一般较高，80%患者在发病6h 后，由于血液可自脑实质破入到脑室或蛛网膜下隙而呈血性脑脊液，所以脑脊液多数呈血性或黄色，少数脑脊液清亮。因此，腰穿脑脊液清亮时，不能完全排除脑出血的可能，术前应给脱水剂降低颅内压，有颅内压增高或有脑疝的可能时，应禁忌做腰穿。
鉴别诊断
脑出血的发病较为危急，部分症状与脑梗死极为相似，在CT 普及之前，脑梗死与脑出血的误诊率较高，随着目前诊疗水平的提高，CT 检查后基本能明确诊断，但仍需要进行仔细慎重的鉴别诊断。
（1）与其他脑血管病鉴别如脑梗塞、蛛网膜下腔出血，根据发病过程、症状、体征及影像学检查确诊。脑梗塞的原因是由于脑组织缺血造成，常见病因是脑动脉粥样硬化，起病一般较缓，出现轻度的意识障碍，血压稍有升高，可见CT 出现脑内低密度病灶。
（2）颅内占位病变，颅脑外伤、脑膜炎等疾病：根据发病急缓程度，外伤史、发烧等其他临床表现以及CT 、MRI ，脑脊液等检查做出诊断。脑内原发性肿瘤可出现脑出血相类似的症状，如头痛、呕吐及肢体症状等，增强的影像学检查可有助于诊断。
（3）其他原因：昏迷病人应与一氧化碳中毒、肝昏迷，尿毒症、低血糖等引起的意识障碍相鉴别。主要详细询问病史，体征以及CT 、脑脊液等检查。血液系统疾病如白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等，可以出现颅内出血，当怀疑有这些原因的时候需要仔细检查，排除其他原因引起的类似症状。
肖锋主任医师：最后我来介绍下脑出血的治疗及并发症的预防。
内科治疗的原则在于：脱水降颅压、减轻脑水肿，调整血压；防止再出血；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；防止并发症。
1. 一般治疗：安静休息，一般卧床休息2~4周。保持呼吸道通畅，防止舌根后坠，必要时行气管切开，有意识障碍、血氧饱和度下降的患者应予以吸氧。危重患者应予以心电监测，进行体温、血压、呼吸等生命体征的监测；维持水电平衡及营养，调整血糖，有明显头痛者酌情镇静止痛。
2. 控制血压：脑出血患者血压会反射性升高，而过高的血压则会更加引起出血增加，而过低的血压又会影响到健康脑组织的血供，所以对于脑出血患者，应该选用较为有效的降压药物将血压控制在发病之前的基础血压水平。
3. 控制脑水肿，降低颅内压：颅内压的升高可引起患者较为明显的症状如恶心、呕吐等，严重的还会引起脑疝导致生命危险。所以降低颅内压控制脑水肿是脑出血治疗的总要措施，发病早期可用甘露醇脱水，并辅助以呋塞米进行脱水，同时注意监测患者肾功能，注意复查血电解质情况防止水电解质紊乱。
4．止血治疗。
5．亚低温治疗。
6. 预防并发症：可预防性使用抗生素以及降低胃酸分泌的药物防止肺部感染及上消化道应激性溃疡的发生。早期可行胃肠减压一来可观察是否存在应激性溃疡，二来可减轻患者胃肠道麻痹引起的腹胀，避免胃内容物因呕吐而发生吸入性肺炎。
外科治疗：高血压脑出血的治疗最终目的是清除血肿，减轻脑组织受压，尽最大努力保证神经功能，减少或防止脑出血后一系列继发性病理变化。手术适应症：目前认为，患者无意识障碍时多无需手术；有明显意识障碍、脑疝尚不明是，外科治疗明显优于内科；深昏迷患者、双瞳扩大、生命体征趋于衰竭者，内外科治疗方法均不理想。目前手术适应症主要参考一下几点考虑：大脑出血量大于30ml ，小脑出血量大于10ml ；或明显脑积水，脑室出血。 肖锋主任医师总结：通过本次查房，大家对本病的诊治和鉴别诊断都有了一定的认识，希望同学们回去再复习一下，如果没有什么问题，今天的查房就到此结束，谢谢大家！