############社区卫生服务中心
村卫生室巡查报告单
单位（盖章）：
巡 查 基 本 内 容
1、建立居民健康档案
（1）居民健康档案建立是否规范：是□ 否□ （2）居民健康档案是否及时更新：是□ 否□
（3）村卫生室是否建立健康档案管理台账：是□ 否□ （4）健康档案管理台账是否及时更新：是□ 否□ 2、健康教育
（1）健康教育宣传栏是否更新，更新次数 。 是□ 否□ （2）向辖区居民发放健康教育资料，发放数量 。是□ 否□ 3、预防接种及传染病防治
（1）是否掌握0-6岁儿童摸底数：是□ 否□ （2）是否掌握新生儿建卡建证数：是□ 否□
（3）是否掌握运转前目标儿童数量及是否通知：是□ 否□ （4）是否掌握传染病监测基本内容：是□ 否□ （5）疟疾任务完成情况：是□ 否□ （6）其他 4、儿童保健
（1）0-6岁儿童是否到医院体检：是□ 否□ 5、孕产妇保健
（1）孕产妇是否做到孕早期、孕中期2-5次产前随访检查及产后随访：是□ 否□ （2）是否做到及时督导孕产妇体检：是□ 否□ 6、老年人保健
（1）是否掌握辖区65岁以上人口数量及分布，并进行登记管理：是□ 否□ （2）是否为辖区65岁以上老年人进行健康管理：是□ 否□ 7、慢性病预防控制
（1）是否提供免费测血压服务：是□ 否□ （2）是否提供免费测血糖服务：是□ 否□ （3）相关资料登记是否及时、规范：是□ 否□ （4）是否对慢性病患者进行定期随访：是□ 否□ 8、新型农村合作医疗工作
（1）收费是否合理（有无乱收费、大处方等）：是□ 否□ （2）是否现场报销当场兑现：是□ 否□ （3）合医报销手续是否规范：是□ 否□ 9、国家基本药物工作
（1）药品质量（是否有过期药品、劣质药品、假药）：是□ 否□ （2）购进药品的渠道是否规范，是否有完整的验收记录：是□ 否□ （3）药品储存场所是否合理；陈列药品摆放是否合理：是□ 否□ （4）药物不良反应是否有记录及及时上报：是□ 否□ 10、工作制度
（1）门诊日志登记是否规范：是□ 否□ （2）用药处方是否合理、规范：是□ 否□ （3）收支账证记录是否规范：是□ 否□ （4）工作制度是否齐全及是否公示：是□ 否□ （5）防疫报表是否数据准确，是否及时上报：是□ 否□ （6）公卫报表是否数据准确，是否及时上报：是□ 否□ （7）服务价格是否公示：是□ 否□ 11、是否开展宫颈癌免费筛查的宣传和预约：是□ 否□ 12、是否开展白内障患者调查及上报相关资料：是□ 否□
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单位（盖章）：
巡 查 基 本 内 容
1、建立居民健康档案
（1）居民健康档案建立是否规范：是□ 否□ （2）居民健康档案是否及时更新：是□ 否□
（3）村卫生室是否建立健康档案管理台账：是□ 否□ （4）健康档案管理台账是否及时更新：是□ 否□ 2、健康教育
（1）健康教育宣传栏是否更新，更新次数 。 是□ 否□ （2）向辖区居民发放健康教育资料，发放数量 。是□ 否□ 3、预防接种及传染病防治
（1）是否掌握0-6岁儿童摸底数：是□ 否□ （2）是否掌握新生儿建卡建证数：是□ 否□
（3）是否掌握运转前目标儿童数量及是否通知：是□ 否□ （4）是否掌握传染病监测基本内容：是□ 否□ （5）疟疾任务完成情况：是□ 否□ （6）其他 4、儿童保健
（1）0-6岁儿童是否到医院体检：是□ 否□ 5、孕产妇保健
（1）孕产妇是否做到孕早期、孕中期2-5次产前随访检查及产后随访：是□ 否□ （2）是否做到及时督导孕产妇体检：是□ 否□ 6、老年人保健
（1）是否掌握辖区65岁以上人口数量及分布，并进行登记管理：是□ 否□ （2）是否为辖区65岁以上老年人进行健康管理：是□ 否□ 7、慢性病预防控制
（1）是否提供免费测血压服务：是□ 否□ （2）是否提供免费测血糖服务：是□ 否□ （3）相关资料登记是否及时、规范：是□ 否□ （4）是否对慢性病患者进行定期随访：是□ 否□ 8、新型农村合作医疗工作
（1）收费是否合理（有无乱收费、大处方等）：是□ 否□ （2）是否现场报销当场兑现：是□ 否□ （3）合医报销手续是否规范：是□ 否□ 9、国家基本药物工作
（1）药品质量（是否有过期药品、劣质药品、假药）：是□ 否□ （2）购进药品的渠道是否规范，是否有完整的验收记录：是□ 否□ （3）药品储存场所是否合理；陈列药品摆放是否合理：是□ 否□ （4）药物不良反应是否有记录及及时上报：是□ 否□ 10、工作制度
（1）门诊日志登记是否规范：是□ 否□ （2）用药处方是否合理、规范：是□ 否□ （3）收支账证记录是否规范：是□ 否□ （4）工作制度是否齐全及是否公示：是□ 否□ （5）防疫报表是否数据准确，是否及时上报：是□ 否□ （6）公卫报表是否数据准确，是否及时上报：是□ 否□ （7）服务价格是否公示：是□ 否□ 11、是否开展宫颈癌免费筛查的宣传和预约：是□ 否□ 12、是否开展白内障患者调查及上报相关资料：是□ 否□