心内科首次入院记录模板

一、病例特点:患者近小时天来;反复出现胸痛;胸痛发作无明显诱因;胸痛位于心前区以及胸骨后;疼痛性质为隐痛闷痛压扎样;疼痛范围约手掌大小;每次发病时持续数分钟不等;经休息或含服“速效救心丸、复方丹参滴丸”数分钟后可好转;疼痛无放射向左肩背部放射至左小指;随呼吸无明显变换。无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、腹胀、咳嗽、咯痰、咯血、畏寒、发热等不适。未到当地医院就诊;小时前患者感胸痛加重;持续无缓解;伴大汗淋漓;无黑蒙;晕厥。急至当地医院就诊;行心电图示~“急性心梗”。给“”处理后;现为求进一步治疗;呼“120”收住我院。病程中患者精神、饮食、睡眠尚可;大小便正常;体重无明显变化。

既往:否认有“高血压病”史年;血压最高达mmHg;平时口服“厄贝沙坦150mg;1次/日;氨氯地平5mg,1次/日”治疗;有“慢性胃炎”史多年;否认“糖尿病”病史;否认“肝炎、结核”等传染病史;年因胆囊结石行过“胆囊切除术”;无外伤、输血史及药物过敏史;对“青霉素、磺胺”过敏。预防接种史不详。入院查体~T ? P次/分 R次/分 BP~/mmHg 。呈急性痛苦病容;发育正常;营养中等;自主体位;神志清楚;查体合作。全身皮肤湿冷黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形;眼睑无水肿;巩膜无黄染;结膜无充血;两侧瞳孔等大正圆;对光反射灵敏?耳、鼻未见异常?口唇无发绀;伸舌居中;咽无充血;两侧扁桃体不大。颈两侧对称;无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动;颈无抵抗;气管居中;甲

一、病例特点:患者近小时天来;反复出现胸痛;胸痛发作无明显诱因;胸痛位于心前区以及胸骨后;疼痛性质为隐痛闷痛压扎样;疼痛范围约手掌大小;每次发病时持续数分钟不等;经休息或含服“速效救心丸、复方丹参滴丸”数分钟后可好转;疼痛无放射向左肩背部放射至左小指;随呼吸无明显变换。无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、腹胀、咳嗽、咯痰、咯血、畏寒、发热等不适。未到当地医院就诊;小时前患者感胸痛加重;持续无缓解;伴大汗淋漓;无黑蒙;晕厥。急至当地医院就诊;行心电图示~“急性心梗”。给“”处理后;现为求进一步治疗;呼“120”收住我院。病程中患者精神、饮食、睡眠尚可;大小便正常;体重无明显变化。

既往:否认有“高血压病”史年;血压最高达mmHg;平时口服“厄贝沙坦150mg;1次/日;氨氯地平5mg,1次/日”治疗;有“慢性胃炎”史多年;否认“糖尿病”病史;否认“肝炎、结核”等传染病史;年因胆囊结石行过“胆囊切除术”;无外伤、输血史及药物过敏史;对“青霉素、磺胺”过敏。预防接种史不详。入院查体~T ? P次/分 R次/分 BP~/mmHg 。呈急性痛苦病容;发育正常;营养中等;自主体位;神志清楚;查体合作。全身皮肤湿冷黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形;眼睑无水肿;巩膜无黄染;结膜无充血;两侧瞳孔等大正圆;对光反射灵敏?耳、鼻未见异常?口唇无发绀;伸舌居中;咽无充血;两侧扁桃体不大。颈两侧对称;无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动;颈无抵抗;气管居中;甲


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