作者：黄小平江武付圆圆柴萌
湖南财政经济学院学报 2011年09期
建立健全新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度，是党中央、国务院在新的历史时期，为切实解决农民基本医疗问题，统筹城乡经济社会发展做出的重大决策，对于全面贯彻落实科学发展观，构建社会主义和谐社会，具有重要意义。位于湖南省中北部的TJ县于2005年开始新农合制度试点，如今已走过五年的发展历程，有效缓解了农民“因病致贫、因病返贫”等突出问题。但该制度在实施过程存在的问题也不容忽视。TJ县是湖南省重要试点县，且多年来参合率一直稳居全省前列，研究该县新农合制度的实施状况对于指导湖南省新农合制度的发展具有重要意义。笔者通过到新农合管理办公室等相关单位走访以及问卷调查来收集第一手资料。问卷分为A卷和B卷，A卷发放对象为农村医疗工作者，共发放140份，回收有效问卷126份，有效回收率为90.0%；B卷发放对象为农民，共发放500份，回收有效问卷469份，有效回收率为93.8%。
一、新农合制度实施过程中面临的主要困境
新型农村合作医疗制度实施过程中存在三大利益相关主体，即合作医疗的监管方、需求方和供给方。监管方是合作医疗的主要建设者，需求方是新农合制度的直接受益者，而供给方是新农合相关医疗服务的提供者。TJ县新型农村合作医疗制度在实施过程中三大利益主体均存在不少问题，导致制度的实施也陷入了困境。
1、合作医疗需求方
(1)农民参合积极性不高
新农合采取的是“大数法则”[1]，即参合率越高，“蛋糕”就越大，农民受益面也就越广，保障水平也就越高。虽然近几年TJ县新农合的参合率都比较高，但多数农民都是在基层干部做了许多工作后被动参合的，农民主动参合的积极性不高。究其原因，主观上是农民健康投资观念淡薄，互助共济意识不够，疾病风险意识欠缺，认为自己目前身体好，不需参加新型农村合作医疗。客观上，首先，新农合现行保障水平偏低，补偿金额远低于高额的医疗费用。农民对补偿更多地认同和习惯于政府和集体的救助[2]，过高的期望与该制度现有的保障能力存在矛盾。其次，由于宣传工作没有落实到位，农民对新农合制度的补偿范围、报销项目、报销比例以及特殊补助等相关政策了解程度普遍偏低，无法认识到这一制度的优越性。再次，农民的文化素质、家庭经济状况、家庭结构等对参与意愿也有一定影响[3]。在TJ县农村经济条件较差的地区，农民既希望参加新农合，但对医疗消费又存在着侥幸心理，与吃饭穿衣、子女上学等刚性支出相比，看病花钱是次要的，对潜在的医疗风险缺乏足够认识。
(2)农民对新农合制度的认知水平低
农民对新农合制度普遍不了解，认知水平偏低。一方面，农民对新农合制度的了解程度较低。调查发现，78.9%的农民对新农合制度只有浅显的了解，他们大多停留在知晓的层面，对该制度的具体政策知之甚少，有18.5%的人对该制度一无所知。认为自己十分了解新农合制度的仅占2.6%。同时农民对新农合制度的报销项目了解程度也很低。参合农民在定点医院就医的诊断费、治疗费、手术费、药品费和普通床位费均在新农合制度的报销范围之列，然而在469名被调查者中知道这些项目可以报销的比例分别只有24.8%、36.6%、28.3%、59.6%和7.5%。另一方面，农民对自己的权益义务不明确，权利义务意识淡薄。农民普遍认识不到自己在新农合制度中的主人翁地位，出让合作医疗证件、套取新农合资金的案件时有发生。
(3)参合农民保障水平偏低
第一是受益水平偏低。如表1所示，参合农民普通住院受益率较低，各年均在5%附近波动，新农合人均筹资额从2005年的30元增加到2009年的100元，但受益率增幅却不明显。同时门诊受益率也偏低，虽然TJ县2009年启动了门诊统筹，门诊补偿收益率也始终未突破2.5%(见表2)。
第二是参合农民补偿程度偏低。住院实际补偿比到2009年才突破40%，补偿比偏低(见表3)。另外，2009年TJ县实行门诊统筹后，次均门诊补偿比却从2009年的77.2%下降到2010年上半年的42.8%，在次均门诊花费大幅增加的基础上，次均门诊补偿的绝对金额反而从37.09元下降到32.33元。同时，农民经济负担率偏高，在现行的补偿程度下，参合农民年均自付住院费依然占到了农民人均纯收入的一半左右，如表4所示。
第三是可报费用率的降低。如表5所示，自2008年《湖南省新农合基本药品目录》出台后，TJ县新农合住院可报费用率不但没有上升，反而大幅下降。其原因主要有以下三点：一是由于定点医院尤其是乡镇医院药品供应严重不足。二是由于以前《基本药品目录》是由各县按照自己的实际情况自主制定的，而现在改为全省统一制定，难以照顾到各县市的具体需要，因而现行的《基本药品目录》中的药品不能满这些县的用药需要。三是个别医院收费标准不明确，某些不可报销的费用收费虚高，造成总医疗费用的增加。
(4)农民满意度偏低
农民对新农合住院补偿程度满意度偏低，其中，认为比较满意的只占58.8%，不满意现行补偿程度的比例为20.2%，持非常满意态度的仅占1.3%。另外，参合农民对新农合制度现行补偿范围、住院补偿起付线、报销比例、封顶线和门诊补偿的满意度分别只有44.3%、62.3%、46.5%、35.1%、54.8%。
(5)参合农民就医取向不合理
由于乡镇卫生院医疗服务能力的限制，越来越多的参合者倾向于选择去县级及县级以上医疗条件较好的定点医院就医，造成近几年参合农民选择乡镇卫生院就医的比率逐年降低，这既不利于乡镇卫生院的发展和农村医疗卫生条件的改善，也不利于医疗资源充分利用，还会浪费宝贵的新农合资金，不利于新农合资金的合理高效使用，同时也是与新农合“小病不出乡，大病不出县”的工作目标相违背的(见表6)。
2、合作医疗供给方
(1)乡镇卫生院医疗服务能力差
TJ县乡镇卫生院医疗卫生服务能力普遍较差。一方面，医疗硬件水平有待提高。调研发现，不少卫生院存在着房屋破旧、建筑老化、设备简陋等问题。不少乡镇卫生院的诊疗设备还比较落后，部分卫生院连X光机、心电图机、生化仪等常规医疗设备都没有配备。另一方面，医务人员学历异常偏低，专业技术人才严重匮乏。如表7所示，TJ县某镇中心卫生院的医务人员中，高中及以下学历占的比例较大，而拥有本科学历的技术人员在300名医务人员中仅只5.3%，仅16人。如表8所示，作为TJ县规模最大、科室最为齐全、设备最先进、实力最为雄厚的一家卫生院，A镇中心卫生院的300名卫生专业技术人员中，无执业资质的比例高达43%，而具有较高执业资质真正能够看病治病的医务人员仅占34%，医务人员资质结构不合理，卫生专业技术人员较为缺乏。
(2)乡镇卫生院满意度偏低
调研发现，就连TJ县综合实力最强的乡镇卫生院的满意度也比较低。参合农民对该院医疗设备、医生水平、服务态度、收费标准、方便程度的满意度分别只有29.2%、43.9%、34.9%、19%、44.8%，乡镇卫生院在这些方面还有很大的改进空间。
3、合作医疗监管方
(1)参合资金收缴难度大，筹资成本高
参合农民的资金收缴问题一直是困扰着TJ县合管办的难题。TJ县虽然在2009年开始了协议代缴的试点工作，但现在还只在部分乡镇推广，且推广的乡镇也只有部分村民采用了这一方式。加之参合资金的收取未形成规范化运作，因此该县采用的主要是“运动式”收费办法，干部走家入户宣传并收缴参合费。这样的筹资模式使得筹资工作成本高、难度大。据不完全统计，采用这种筹资方式平原地区筹资成本人均1元，山区就更高了。同时，TJ县政府为了提高参合率，对筹资工作实行奖励制度，这也在一定程度上增加了新农合制度的筹资成本。
(2)筹资渠道狭窄，基金来源结构单一
新农合基金筹资渠道狭窄、基金来源单一也是关系到该县基金运行安全和可持续发展的重要问题。如表9所示，TJ县新农合基金筹资渠道几乎仅限于个人参合费和各级财政补助，其他渠道资金微乎其微，完全没有慈善资金和公益资金的注入，来源结构相当单一，不利于基金安全和可持续发展。
(3)协议代缴运行效果不理想
TJ县从2009年开始了新农合参合费用协议代缴试点。在尊重农民意愿的前提下，凡持有财政补贴“一卡通”存折的农业人口，由乡镇政府与其签订协议，由信用社从“一卡通”账户中代缴农户参合资金。协议代缴变挨家挨户上门收费为统一扣缴，大大降低了筹资成本，相对于传统的筹资方式而言具有无可比拟的优越性。TJ县协议代缴筹资试点两年以来，试点乡镇由四个增加到八个，但首批开始试点的乡镇2010年不但协议代缴率(协议代缴人数/参合人数)在2009年的基础上大幅下降，而且在参合人数增加的情况下，各乡镇采用协议代缴方式上缴参合资金的绝对人数也大幅减少，也就是说部分采用协议代缴的农民放弃了这一缴费模式(见表10)。之所以会出现这种现象，在很大程度上是由于农民对筹资方式改革的不了解和对政府主管部门的不信任，他们担心政府部门会随意扣划自己“一卡通”账户中的资金。
(4)基金运作风险大
就目前状况看，新型合作医疗基金的运行风险，主要有基金运行过程中的风险和相关风险两大类[4]。在与TJ县合管办领导的座谈中我们了解到该县新农合运作过程中的风险主要是基金运行过程中支付环节的风险。主要表现为定点医院或农民非法套取、蚕食合作医疗资金。一方面是经办人员利用职务上的便利为个人或他人谋取利益，另一方面是由于参合农民对自身权利义务不明确，主人翁意识淡薄，将合作医疗证借给亲人或朋友使用，为他人套取新农合基金创造条件。
(5)报销制度不完善，程序有待简化
调查发现，仅18.9%的人认为新农合的报销制度很简单，高达39%的人认为本地就医报销方便，外地就医报销麻烦。农村医疗工作者中也有54.8%的人认为本地就医报销比较方便，外地就医报销则比较麻烦。报销程序有待进一步简化。TJ县由于采取了定点医院垫付和乡镇直报的方式，实际上在本地医院就医的报销程序并不繁琐，但是在外地就医确实存在手续上的麻烦。参合农民到县外住院须先到县内医院办理转诊转院手续，补偿手续则只能在每周星期二、星期四到县合管办办理；特殊慢性疾病门诊费用补偿原则上先由确定的补助对象自付全部医药费用，然后凭规定的材料和凭证到县级管理经办机构办理报销手续。另外，特殊大病也需要在县合管办办理补偿。
二、发展新型农村合作医疗制度的对策与建议
针对上述困境，相应地从新农合监管方、需求方、供给方三个角度提出了对策和建议。新农合制度属于准公共物品的范畴，因而存在的问题应主要由政府解决，但合作医疗的需求方和供给方在推动新农合制度走出困境的过程中所扮演的角色也不容忽视。
1、合作医疗监管方
(1)加大宣传力度，提高参合积极性和主动性
一是要正确引导农民自愿出资参加新农合。政府要着力宣传合作医疗的优越性，使广大农民了解发生在周围的新农合典型事例，使该制度深入人心，不断为农民群众所理解和接受，形成自觉参加的主动行为。二是可通过多元化的途径强化宣传。在宣传过程中要注重形式的新颖性，例如可以一些独特的宣传手段，如文化艺术下乡的方式，将新农合政策融入到歌舞、相声、小品、戏曲等文艺节目中，聘请民间艺人将医疗政策编成快板、顺口溜等方式进行宣传，帮助他们形成对这一制度的正确认知。三是要加强对新农合基层干部的培训，让每一个下乡宣传筹资的干部真正了解新农合，把这一制度的相关政策和优越性准确如实的传达给农民。
(2)探索建立稳定高效的筹资机制
首先，政府应改革新农合的财政补贴政策。政府应该加大对中西部省份新农合制度的财政支持力度，将中央财政的重心向中西部省份偏移[5]。同时省级地方政府也应该根据各县市的经济发展水平和财力状况确定各县市的省级财政支持补助力度。另外，要建立新农合筹资标准与农民收入水平、国民经济、财政收入增长幅度联动机制。各级政府要加大对新农合制度的投入，加大财政支持力度，保持财政支持力度与财政支出的同步增长[6]。
其次，拓宽筹资渠道，实现筹资多元化。TJ县应尽快改变新农合筹资渠道以个人缴纳和政府资助为主的现状，广开筹资渠道，力争实现筹资多元化。一是畅通社会捐赠渠道。引导慈善基金、公益基金对新农合基金进行扶助，鼓励社会团体、企业单位、群众通过募捐、义卖等形式，为新农合募集资金。二是可以通过发行新农合彩票筹资。三是可以适当考虑非政府组织参与TJ县新农合实践。
再次，探索菜单式参合方式，实现筹资标准层次化。现行新农合是以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，在补偿受益范围和补偿程度上与部分参合农民的期望有较大差距。因此，TJ县可以根据各乡镇经济发展水平和农民收入水平，在满足农民享有基本医疗保障的基础上，探索建立适应不同乡镇、不同单位、不同群体、不同个人能力特点和个性化需求的可选择、有效率、精细化的农村合作医疗项目。此外，也可以探索商业保险参与新农合的模式，引入市场因素，提升参合基金使用效率。
最后，要建立高效的农民筹资机制，培养农民的新农合主体意识，降低农民参合资金收缴成本。一方面继续大力推广和推行协议代缴的筹资方式改革。一要加大对协议代缴筹资方式改革的宣传力度，使参合农民真正信任和接纳这一制度。二要完善协议代缴方式的相关机制和政策，通过相关法律法规规范各环节的操作，强化相关操作人员的责任，杜绝个别干部强行代办的现象。另一方面，合理引导农民自觉缴费。要加强对参合农民自身权利义务的教育和合作医疗优越性的宣传，增强他们加入新农合的自觉性、主动性和积极性，进而主动缴费。
(3)防范和控制基金风险
第一，要强化制度建设。建立健全基金管理制度，严格执行合作医疗基金纳入县级社保基金财政专户储存、专款专用、封闭运行的政策，规范基金会计核算和拨付程序。健全合作医疗基金运行监督管理机制，加大对弄虚作假、套取基金行为的查处力度；同时加强人员培训，避免由于对政策理解不充分或技术原因导致风险发生；全面推行费用报销情况县、乡、村“三级”公示举报制度。
第二，加强对定点医疗机构的监督管理。首先，应进一步建立和完善定点医疗机构准入制度和考核制度，定期开展医药费用分析评估和通报。其次，充分利用定点医院信息管理系统，对参合人员检查、用药、医疗费用等情况实时监控。通过强化定点医疗机构的行政责任和经济责任，促进医疗机构加强自身医疗行为的管理。再次，TJ县合管办要加大审核和抽查力度，健全举报奖励制度，及时查处套取、截留新农合资金的行为。
第三，加快新农合管理体制改革，逐步建立“管办分离”的体制，实现管理机构与经办机构的分离、监督职能与办事职能的分离，保证新农合基金安全运行以及新农合制度健康发展。这方面TJ县可以借鉴洛阳的“新乡模式”，即由政府组织引导、保险公司承担补助支付业务、定点医疗机构提供医疗服务、卫生部门负监管责任的新型管理模式。
(4)调整和完善新农合统筹补偿方案
结合本县县情在控制基金透支风险的前提下，科学合理地制定符合参合农民受益最大化目标的补偿方案。一方面，在筹资规模增加的基础上，逐步取消乡镇卫生院的住院补偿起付线，扩大新农合制度的受益面，提高参合农民住院受益率，适当提高县乡两级定点医院的报销比例，实现与省卫生厅提出的实际补偿比指标同步。另一方面，要合理确定各级定点医疗机构的补偿起付线和补偿比例并保持适当梯度。以此来引导参合农民合理就医，促进新农合基金的合理高效利用，并从制度上确保“小病不出乡，大病不出县”的工作目标的实现。
(5)完善和简化报销制度
一要尽快建立参合农民异地就医结算机制。针对外地就医报销繁琐的问题，TJ县需加快建立参合农民异地就医结算机制的步伐，全面实施省、市级定点医疗机构住院费用即时结算报销，方便参合农民异地就医费用报销；逐步取消转诊制度，让参合农民有选择就诊医院的权利。二要科学制定慢性病和特殊大病补偿报销方法，尽量将补偿报销地点从县合管办转到定点医院或乡镇合管机构，最大程度地方便参合农民。三要进一步简化报销程序，积极探索参合农民就医“一卡通”服务的办法，最大限度地方便参合农民自主择医就诊、购药。
2、合作医疗需求方
(1)提高认识，转变观念
首先，要提高对新农合制度的思想认识。农民是最直接、最主要的受益主体，只有在农民的响应和积极支持下，新农合制度才能逐步走向完善。因此，农民主动关注新农合制度是维护自身利益的体现。其次，农民要转变思想观念。一方面，要树立健康投资观念，增强疾病风险意识和互助共济意识。另一方面，要转变单纯受益的观念，参加新农合不应一味地追求眼前利益，而应以长远利益和社会利益为重，暂时的不受益意味着长远的最大受益。
(2)提高主动性，增强权利义务意识
首先，农民要主动了解新农合制度的相关政策。在熟悉新农合制度的推出背景和目的同时，通过各种途径了解这一制度的动态变化，如关注每年补偿政策的变化，农民受益程度的变化以及合作医疗的发展，进而树立对这一制度的正确认知。其次，农民要积极配合主管部门的工作。农民应积极响应政府的号召，对政府给予充分的信任，支持政府对新农合制度的改革工作。如在新农合的参合阶段，农民要配合主管部门做好宣传工作，向身边的人传播新农合制度的有关政策，同时主动及时上交参合资金等。再次，参合农民要增强权利义务意识，认识到自己在新农合制度中的主人翁地位。参合农民要明确自身权利，同时要自觉承担义务，自觉加入到维护新农合基金安全的行列中来，主动与一切套取、截留、蚕食新农合基金的行为作斗争。
3、合作医疗供给方
(1)加强自身医疗服务能力建设
第一，乡镇卫生院要增强自力更生能力。积极落实中央医疗体制改革的相关政策，改进经营管理模式，在切实妥善为农民治好病的前提下和政策的框架内增强盈利能力，提高经济效益，从而逐步改善自身的医疗设备条件。第二，乡镇卫生院要加强与上级医院的交流与合作。通过主管部门的引导、撮合，签订协议，至少与一家上级医院建立稳定的设备、技术、人才、管理经验等方面的对口支援机制。第三，乡镇卫生院应建立合理的人才培养机制，并促成刻苦钻研的浓厚学习氛围的形成。通过自主学习，从书本、网络和临床实践中吸取知识，积极参加国家统一的专业技术人员资格认证考试和定期培训，提高自身的医技水平，促成乡镇卫生院医疗水平的整体提升。第四，乡镇卫生院还要加强与参合农民的交流，建立与农民之间的互信。通过免费为农民提供卫生防疫、健康生活、医疗保健等方面的咨询和服务，充分展示乡镇卫生院的医疗水平和服务能力，增强彼此的信任。
(2)转变观念，维护农民正当利益
一方面，乡镇卫生院的医务人员要转变观念，树立为参合农民服务的理念。农村医疗工作者要端正服务态度，不断提高服务质量，促成乡镇卫生院满意度的提高。另一方面，在为参合农民办理报销手续时要维护农民的正当利益。乡镇卫生院在为参合农民开具药方时要尽量采用《基本药品目录》中的药物，使用目录外药品或诊疗项目要取得患者同意并签字，提高参合农民的实际补偿比。要引导农民合理就医，从农民利益出发制定诊疗计划和诊疗方案，严格收费标准，尽可能地降低农民医疗花费。
作者介绍：黄小平(1973-)，女，湖南洞口人，湖南师范大学商学院副教授，经济学博士，主要研究方向：公共经济、产业经济，湖南师范大学商学院，湖南 长沙410081；江武，湖南师范大学商学院，湖南 长沙410081；付圆圆，湖南师范大学商学院，湖南 长沙410081；柴萌，湖南师范大学商学院，湖南 长沙410081
作者：黄小平江武付圆圆柴萌
湖南财政经济学院学报 2011年09期
建立健全新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度，是党中央、国务院在新的历史时期，为切实解决农民基本医疗问题，统筹城乡经济社会发展做出的重大决策，对于全面贯彻落实科学发展观，构建社会主义和谐社会，具有重要意义。位于湖南省中北部的TJ县于2005年开始新农合制度试点，如今已走过五年的发展历程，有效缓解了农民“因病致贫、因病返贫”等突出问题。但该制度在实施过程存在的问题也不容忽视。TJ县是湖南省重要试点县，且多年来参合率一直稳居全省前列，研究该县新农合制度的实施状况对于指导湖南省新农合制度的发展具有重要意义。笔者通过到新农合管理办公室等相关单位走访以及问卷调查来收集第一手资料。问卷分为A卷和B卷，A卷发放对象为农村医疗工作者，共发放140份，回收有效问卷126份，有效回收率为90.0%；B卷发放对象为农民，共发放500份，回收有效问卷469份，有效回收率为93.8%。
一、新农合制度实施过程中面临的主要困境
新型农村合作医疗制度实施过程中存在三大利益相关主体，即合作医疗的监管方、需求方和供给方。监管方是合作医疗的主要建设者，需求方是新农合制度的直接受益者，而供给方是新农合相关医疗服务的提供者。TJ县新型农村合作医疗制度在实施过程中三大利益主体均存在不少问题，导致制度的实施也陷入了困境。
1、合作医疗需求方
(1)农民参合积极性不高
新农合采取的是“大数法则”[1]，即参合率越高，“蛋糕”就越大，农民受益面也就越广，保障水平也就越高。虽然近几年TJ县新农合的参合率都比较高，但多数农民都是在基层干部做了许多工作后被动参合的，农民主动参合的积极性不高。究其原因，主观上是农民健康投资观念淡薄，互助共济意识不够，疾病风险意识欠缺，认为自己目前身体好，不需参加新型农村合作医疗。客观上，首先，新农合现行保障水平偏低，补偿金额远低于高额的医疗费用。农民对补偿更多地认同和习惯于政府和集体的救助[2]，过高的期望与该制度现有的保障能力存在矛盾。其次，由于宣传工作没有落实到位，农民对新农合制度的补偿范围、报销项目、报销比例以及特殊补助等相关政策了解程度普遍偏低，无法认识到这一制度的优越性。再次，农民的文化素质、家庭经济状况、家庭结构等对参与意愿也有一定影响[3]。在TJ县农村经济条件较差的地区，农民既希望参加新农合，但对医疗消费又存在着侥幸心理，与吃饭穿衣、子女上学等刚性支出相比，看病花钱是次要的，对潜在的医疗风险缺乏足够认识。
(2)农民对新农合制度的认知水平低
农民对新农合制度普遍不了解，认知水平偏低。一方面，农民对新农合制度的了解程度较低。调查发现，78.9%的农民对新农合制度只有浅显的了解，他们大多停留在知晓的层面，对该制度的具体政策知之甚少，有18.5%的人对该制度一无所知。认为自己十分了解新农合制度的仅占2.6%。同时农民对新农合制度的报销项目了解程度也很低。参合农民在定点医院就医的诊断费、治疗费、手术费、药品费和普通床位费均在新农合制度的报销范围之列，然而在469名被调查者中知道这些项目可以报销的比例分别只有24.8%、36.6%、28.3%、59.6%和7.5%。另一方面，农民对自己的权益义务不明确，权利义务意识淡薄。农民普遍认识不到自己在新农合制度中的主人翁地位，出让合作医疗证件、套取新农合资金的案件时有发生。
(3)参合农民保障水平偏低
第一是受益水平偏低。如表1所示，参合农民普通住院受益率较低，各年均在5%附近波动，新农合人均筹资额从2005年的30元增加到2009年的100元，但受益率增幅却不明显。同时门诊受益率也偏低，虽然TJ县2009年启动了门诊统筹，门诊补偿收益率也始终未突破2.5%(见表2)。
第二是参合农民补偿程度偏低。住院实际补偿比到2009年才突破40%，补偿比偏低(见表3)。另外，2009年TJ县实行门诊统筹后，次均门诊补偿比却从2009年的77.2%下降到2010年上半年的42.8%，在次均门诊花费大幅增加的基础上，次均门诊补偿的绝对金额反而从37.09元下降到32.33元。同时，农民经济负担率偏高，在现行的补偿程度下，参合农民年均自付住院费依然占到了农民人均纯收入的一半左右，如表4所示。
第三是可报费用率的降低。如表5所示，自2008年《湖南省新农合基本药品目录》出台后，TJ县新农合住院可报费用率不但没有上升，反而大幅下降。其原因主要有以下三点：一是由于定点医院尤其是乡镇医院药品供应严重不足。二是由于以前《基本药品目录》是由各县按照自己的实际情况自主制定的，而现在改为全省统一制定，难以照顾到各县市的具体需要，因而现行的《基本药品目录》中的药品不能满这些县的用药需要。三是个别医院收费标准不明确，某些不可报销的费用收费虚高，造成总医疗费用的增加。
(4)农民满意度偏低
农民对新农合住院补偿程度满意度偏低，其中，认为比较满意的只占58.8%，不满意现行补偿程度的比例为20.2%，持非常满意态度的仅占1.3%。另外，参合农民对新农合制度现行补偿范围、住院补偿起付线、报销比例、封顶线和门诊补偿的满意度分别只有44.3%、62.3%、46.5%、35.1%、54.8%。
(5)参合农民就医取向不合理
由于乡镇卫生院医疗服务能力的限制，越来越多的参合者倾向于选择去县级及县级以上医疗条件较好的定点医院就医，造成近几年参合农民选择乡镇卫生院就医的比率逐年降低，这既不利于乡镇卫生院的发展和农村医疗卫生条件的改善，也不利于医疗资源充分利用，还会浪费宝贵的新农合资金，不利于新农合资金的合理高效使用，同时也是与新农合“小病不出乡，大病不出县”的工作目标相违背的(见表6)。
2、合作医疗供给方
(1)乡镇卫生院医疗服务能力差
TJ县乡镇卫生院医疗卫生服务能力普遍较差。一方面，医疗硬件水平有待提高。调研发现，不少卫生院存在着房屋破旧、建筑老化、设备简陋等问题。不少乡镇卫生院的诊疗设备还比较落后，部分卫生院连X光机、心电图机、生化仪等常规医疗设备都没有配备。另一方面，医务人员学历异常偏低，专业技术人才严重匮乏。如表7所示，TJ县某镇中心卫生院的医务人员中，高中及以下学历占的比例较大，而拥有本科学历的技术人员在300名医务人员中仅只5.3%，仅16人。如表8所示，作为TJ县规模最大、科室最为齐全、设备最先进、实力最为雄厚的一家卫生院，A镇中心卫生院的300名卫生专业技术人员中，无执业资质的比例高达43%，而具有较高执业资质真正能够看病治病的医务人员仅占34%，医务人员资质结构不合理，卫生专业技术人员较为缺乏。
(2)乡镇卫生院满意度偏低
调研发现，就连TJ县综合实力最强的乡镇卫生院的满意度也比较低。参合农民对该院医疗设备、医生水平、服务态度、收费标准、方便程度的满意度分别只有29.2%、43.9%、34.9%、19%、44.8%，乡镇卫生院在这些方面还有很大的改进空间。
3、合作医疗监管方
(1)参合资金收缴难度大，筹资成本高
参合农民的资金收缴问题一直是困扰着TJ县合管办的难题。TJ县虽然在2009年开始了协议代缴的试点工作，但现在还只在部分乡镇推广，且推广的乡镇也只有部分村民采用了这一方式。加之参合资金的收取未形成规范化运作，因此该县采用的主要是“运动式”收费办法，干部走家入户宣传并收缴参合费。这样的筹资模式使得筹资工作成本高、难度大。据不完全统计，采用这种筹资方式平原地区筹资成本人均1元，山区就更高了。同时，TJ县政府为了提高参合率，对筹资工作实行奖励制度，这也在一定程度上增加了新农合制度的筹资成本。
(2)筹资渠道狭窄，基金来源结构单一
新农合基金筹资渠道狭窄、基金来源单一也是关系到该县基金运行安全和可持续发展的重要问题。如表9所示，TJ县新农合基金筹资渠道几乎仅限于个人参合费和各级财政补助，其他渠道资金微乎其微，完全没有慈善资金和公益资金的注入，来源结构相当单一，不利于基金安全和可持续发展。
(3)协议代缴运行效果不理想
TJ县从2009年开始了新农合参合费用协议代缴试点。在尊重农民意愿的前提下，凡持有财政补贴“一卡通”存折的农业人口，由乡镇政府与其签订协议，由信用社从“一卡通”账户中代缴农户参合资金。协议代缴变挨家挨户上门收费为统一扣缴，大大降低了筹资成本，相对于传统的筹资方式而言具有无可比拟的优越性。TJ县协议代缴筹资试点两年以来，试点乡镇由四个增加到八个，但首批开始试点的乡镇2010年不但协议代缴率(协议代缴人数/参合人数)在2009年的基础上大幅下降，而且在参合人数增加的情况下，各乡镇采用协议代缴方式上缴参合资金的绝对人数也大幅减少，也就是说部分采用协议代缴的农民放弃了这一缴费模式(见表10)。之所以会出现这种现象，在很大程度上是由于农民对筹资方式改革的不了解和对政府主管部门的不信任，他们担心政府部门会随意扣划自己“一卡通”账户中的资金。
(4)基金运作风险大
就目前状况看，新型合作医疗基金的运行风险，主要有基金运行过程中的风险和相关风险两大类[4]。在与TJ县合管办领导的座谈中我们了解到该县新农合运作过程中的风险主要是基金运行过程中支付环节的风险。主要表现为定点医院或农民非法套取、蚕食合作医疗资金。一方面是经办人员利用职务上的便利为个人或他人谋取利益，另一方面是由于参合农民对自身权利义务不明确，主人翁意识淡薄，将合作医疗证借给亲人或朋友使用，为他人套取新农合基金创造条件。
(5)报销制度不完善，程序有待简化
调查发现，仅18.9%的人认为新农合的报销制度很简单，高达39%的人认为本地就医报销方便，外地就医报销麻烦。农村医疗工作者中也有54.8%的人认为本地就医报销比较方便，外地就医报销则比较麻烦。报销程序有待进一步简化。TJ县由于采取了定点医院垫付和乡镇直报的方式，实际上在本地医院就医的报销程序并不繁琐，但是在外地就医确实存在手续上的麻烦。参合农民到县外住院须先到县内医院办理转诊转院手续，补偿手续则只能在每周星期二、星期四到县合管办办理；特殊慢性疾病门诊费用补偿原则上先由确定的补助对象自付全部医药费用，然后凭规定的材料和凭证到县级管理经办机构办理报销手续。另外，特殊大病也需要在县合管办办理补偿。
二、发展新型农村合作医疗制度的对策与建议
针对上述困境，相应地从新农合监管方、需求方、供给方三个角度提出了对策和建议。新农合制度属于准公共物品的范畴，因而存在的问题应主要由政府解决，但合作医疗的需求方和供给方在推动新农合制度走出困境的过程中所扮演的角色也不容忽视。
1、合作医疗监管方
(1)加大宣传力度，提高参合积极性和主动性
一是要正确引导农民自愿出资参加新农合。政府要着力宣传合作医疗的优越性，使广大农民了解发生在周围的新农合典型事例，使该制度深入人心，不断为农民群众所理解和接受，形成自觉参加的主动行为。二是可通过多元化的途径强化宣传。在宣传过程中要注重形式的新颖性，例如可以一些独特的宣传手段，如文化艺术下乡的方式，将新农合政策融入到歌舞、相声、小品、戏曲等文艺节目中，聘请民间艺人将医疗政策编成快板、顺口溜等方式进行宣传，帮助他们形成对这一制度的正确认知。三是要加强对新农合基层干部的培训，让每一个下乡宣传筹资的干部真正了解新农合，把这一制度的相关政策和优越性准确如实的传达给农民。
(2)探索建立稳定高效的筹资机制
首先，政府应改革新农合的财政补贴政策。政府应该加大对中西部省份新农合制度的财政支持力度，将中央财政的重心向中西部省份偏移[5]。同时省级地方政府也应该根据各县市的经济发展水平和财力状况确定各县市的省级财政支持补助力度。另外，要建立新农合筹资标准与农民收入水平、国民经济、财政收入增长幅度联动机制。各级政府要加大对新农合制度的投入，加大财政支持力度，保持财政支持力度与财政支出的同步增长[6]。
其次，拓宽筹资渠道，实现筹资多元化。TJ县应尽快改变新农合筹资渠道以个人缴纳和政府资助为主的现状，广开筹资渠道，力争实现筹资多元化。一是畅通社会捐赠渠道。引导慈善基金、公益基金对新农合基金进行扶助，鼓励社会团体、企业单位、群众通过募捐、义卖等形式，为新农合募集资金。二是可以通过发行新农合彩票筹资。三是可以适当考虑非政府组织参与TJ县新农合实践。
再次，探索菜单式参合方式，实现筹资标准层次化。现行新农合是以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，在补偿受益范围和补偿程度上与部分参合农民的期望有较大差距。因此，TJ县可以根据各乡镇经济发展水平和农民收入水平，在满足农民享有基本医疗保障的基础上，探索建立适应不同乡镇、不同单位、不同群体、不同个人能力特点和个性化需求的可选择、有效率、精细化的农村合作医疗项目。此外，也可以探索商业保险参与新农合的模式，引入市场因素，提升参合基金使用效率。
最后，要建立高效的农民筹资机制，培养农民的新农合主体意识，降低农民参合资金收缴成本。一方面继续大力推广和推行协议代缴的筹资方式改革。一要加大对协议代缴筹资方式改革的宣传力度，使参合农民真正信任和接纳这一制度。二要完善协议代缴方式的相关机制和政策，通过相关法律法规规范各环节的操作，强化相关操作人员的责任，杜绝个别干部强行代办的现象。另一方面，合理引导农民自觉缴费。要加强对参合农民自身权利义务的教育和合作医疗优越性的宣传，增强他们加入新农合的自觉性、主动性和积极性，进而主动缴费。
(3)防范和控制基金风险
第一，要强化制度建设。建立健全基金管理制度，严格执行合作医疗基金纳入县级社保基金财政专户储存、专款专用、封闭运行的政策，规范基金会计核算和拨付程序。健全合作医疗基金运行监督管理机制，加大对弄虚作假、套取基金行为的查处力度；同时加强人员培训，避免由于对政策理解不充分或技术原因导致风险发生；全面推行费用报销情况县、乡、村“三级”公示举报制度。
第二，加强对定点医疗机构的监督管理。首先，应进一步建立和完善定点医疗机构准入制度和考核制度，定期开展医药费用分析评估和通报。其次，充分利用定点医院信息管理系统，对参合人员检查、用药、医疗费用等情况实时监控。通过强化定点医疗机构的行政责任和经济责任，促进医疗机构加强自身医疗行为的管理。再次，TJ县合管办要加大审核和抽查力度，健全举报奖励制度，及时查处套取、截留新农合资金的行为。
第三，加快新农合管理体制改革，逐步建立“管办分离”的体制，实现管理机构与经办机构的分离、监督职能与办事职能的分离，保证新农合基金安全运行以及新农合制度健康发展。这方面TJ县可以借鉴洛阳的“新乡模式”，即由政府组织引导、保险公司承担补助支付业务、定点医疗机构提供医疗服务、卫生部门负监管责任的新型管理模式。
(4)调整和完善新农合统筹补偿方案
结合本县县情在控制基金透支风险的前提下，科学合理地制定符合参合农民受益最大化目标的补偿方案。一方面，在筹资规模增加的基础上，逐步取消乡镇卫生院的住院补偿起付线，扩大新农合制度的受益面，提高参合农民住院受益率，适当提高县乡两级定点医院的报销比例，实现与省卫生厅提出的实际补偿比指标同步。另一方面，要合理确定各级定点医疗机构的补偿起付线和补偿比例并保持适当梯度。以此来引导参合农民合理就医，促进新农合基金的合理高效利用，并从制度上确保“小病不出乡，大病不出县”的工作目标的实现。
(5)完善和简化报销制度
一要尽快建立参合农民异地就医结算机制。针对外地就医报销繁琐的问题，TJ县需加快建立参合农民异地就医结算机制的步伐，全面实施省、市级定点医疗机构住院费用即时结算报销，方便参合农民异地就医费用报销；逐步取消转诊制度，让参合农民有选择就诊医院的权利。二要科学制定慢性病和特殊大病补偿报销方法，尽量将补偿报销地点从县合管办转到定点医院或乡镇合管机构，最大程度地方便参合农民。三要进一步简化报销程序，积极探索参合农民就医“一卡通”服务的办法，最大限度地方便参合农民自主择医就诊、购药。
2、合作医疗需求方
(1)提高认识，转变观念
首先，要提高对新农合制度的思想认识。农民是最直接、最主要的受益主体，只有在农民的响应和积极支持下，新农合制度才能逐步走向完善。因此，农民主动关注新农合制度是维护自身利益的体现。其次，农民要转变思想观念。一方面，要树立健康投资观念，增强疾病风险意识和互助共济意识。另一方面，要转变单纯受益的观念，参加新农合不应一味地追求眼前利益，而应以长远利益和社会利益为重，暂时的不受益意味着长远的最大受益。
(2)提高主动性，增强权利义务意识
首先，农民要主动了解新农合制度的相关政策。在熟悉新农合制度的推出背景和目的同时，通过各种途径了解这一制度的动态变化，如关注每年补偿政策的变化，农民受益程度的变化以及合作医疗的发展，进而树立对这一制度的正确认知。其次，农民要积极配合主管部门的工作。农民应积极响应政府的号召，对政府给予充分的信任，支持政府对新农合制度的改革工作。如在新农合的参合阶段，农民要配合主管部门做好宣传工作，向身边的人传播新农合制度的有关政策，同时主动及时上交参合资金等。再次，参合农民要增强权利义务意识，认识到自己在新农合制度中的主人翁地位。参合农民要明确自身权利，同时要自觉承担义务，自觉加入到维护新农合基金安全的行列中来，主动与一切套取、截留、蚕食新农合基金的行为作斗争。
3、合作医疗供给方
(1)加强自身医疗服务能力建设
第一，乡镇卫生院要增强自力更生能力。积极落实中央医疗体制改革的相关政策，改进经营管理模式，在切实妥善为农民治好病的前提下和政策的框架内增强盈利能力，提高经济效益，从而逐步改善自身的医疗设备条件。第二，乡镇卫生院要加强与上级医院的交流与合作。通过主管部门的引导、撮合，签订协议，至少与一家上级医院建立稳定的设备、技术、人才、管理经验等方面的对口支援机制。第三，乡镇卫生院应建立合理的人才培养机制，并促成刻苦钻研的浓厚学习氛围的形成。通过自主学习，从书本、网络和临床实践中吸取知识，积极参加国家统一的专业技术人员资格认证考试和定期培训，提高自身的医技水平，促成乡镇卫生院医疗水平的整体提升。第四，乡镇卫生院还要加强与参合农民的交流，建立与农民之间的互信。通过免费为农民提供卫生防疫、健康生活、医疗保健等方面的咨询和服务，充分展示乡镇卫生院的医疗水平和服务能力，增强彼此的信任。
(2)转变观念，维护农民正当利益
一方面，乡镇卫生院的医务人员要转变观念，树立为参合农民服务的理念。农村医疗工作者要端正服务态度，不断提高服务质量，促成乡镇卫生院满意度的提高。另一方面，在为参合农民办理报销手续时要维护农民的正当利益。乡镇卫生院在为参合农民开具药方时要尽量采用《基本药品目录》中的药物，使用目录外药品或诊疗项目要取得患者同意并签字，提高参合农民的实际补偿比。要引导农民合理就医，从农民利益出发制定诊疗计划和诊疗方案，严格收费标准，尽可能地降低农民医疗花费。
作者介绍：黄小平(1973-)，女，湖南洞口人，湖南师范大学商学院副教授，经济学博士，主要研究方向：公共经济、产业经济，湖南师范大学商学院，湖南 长沙410081；江武，湖南师范大学商学院，湖南 长沙410081；付圆圆，湖南师范大学商学院，湖南 长沙410081；柴萌，湖南师范大学商学院，湖南 长沙410081