甲状腺腺瘤
【 病史 】
多为女性，年龄40岁以下，无意中发现甲状腺内单发结节，位置靠近峡部。多无其他不适感。有的在短期内肿物迅速增大，局部出现胀痛。
【 体格检查 】 1．全身检查； 2．局部检查：
（1）甲状腺内单发肿块，质软或稍硬，表面光滑，无压痛，边界清楚并随吞咽上下移动。
（2）颈淋巴结无肿大。 【 辅助检查 】
1．声带检查：了解声带运动情况。
2．气管软化试验：了解气管有无受压及移位，是否软化。 3．B 超、CT ：了解肿块大小、数目、部位、鉴别腺瘤属实质性或囊性。
4．ECT ：帮助鉴别良恶性。
5．若伴甲亢症状，应作基础代谢率测定。 6．常规普外科术前检查。 【 诊 断 】
根据病史、体格检查及辅助检查，术前多可明确诊断。术中必要时行冰冻切片检查，术后病理诊断确诊。
【 鉴别诊断 】
1．结节性甲状腺肿：流行地区，扩张的滤泡集成一个或数个大小不等的结节，后期可局部纤维化、钙化。可继发甲状腺机能亢进症。
2．甲状腺癌：质硬，活动度差，颈淋巴结肿大，ECT 提示“冷结
节”。
【 治疗原则 】
因腺瘤有恶变可能，易合并甲亢，故应早期手术治疗，单纯腺瘤摘除，必要时连同切除同侧大部分腺体。切除后冰冻病理检查，若发现癌变，应按甲状腺癌处理。条件容许，可行腔镜手术。
【 疗效标准 】
1．治愈：完整切除，切口愈合；
2．好转：未完整切除，切口愈合，或非手术治疗肿物缩小； 3．未愈：非手术治疗，肿物未缩小，或未治疗。 【 出院标准 】
达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定。
乳腺癌
【 病史 】
1．乳腺癌的易感因素（高危因素）： （1）乳腺癌家族史；
（2）月经初潮较早或绝经较晚者； （3）未婚、未育或高龄初产者； （4）一侧乳腺癌经治疗后； （5）患乳腺增生病者；
（6）接受大剂量放射治疗或长期接触者； （7）曾患功能性子宫出血或子宫体腺癌者。 2．无意中发现乳房肿块、无痛；
3．乳头溢液、溢血，乳头皮肤脱屑、长期摩烂。 【 体格检查 】
1．双侧乳房是否对称、乳头有无抬高或内陷，肿物有无溃烂，肿块表面皮肤有无凹陷或呈“桔皮样”改变；
2．肿物位置、大小、性质、与皮肤及胸大肌是否粘连； 3．同侧液窝及锁量上淋巴结有无肿大。 【 辅助检查 】 1．钼靶X 线摄片； 2．B 型超声检查；
3．ECT 乳腺显像、全身显像检查有无骨转移；
4．必要时可行细针穿刺抽吸活检，有乳头溢液者做反复涂片寻找癌细胞；
5．普外科术前常规检查，肝胆B 超，胸部平片。 【 诊 断 】
根据病史、体征及辅助检查，多能确诊，术前未能确诊者，术中
应作冰冻切片病理检查。
【 鉴别诊断 】
乳腺纤维瘤、脂肪坏死结节和乳腺导管扩张症。本病诊断应注意临床分期。
1．乳腺癌的临床分期：
（1）第一期：癌瘤完全位于乳腺组织内，直径
（2）第二期：癌瘤直径
（3）第三期：癌瘤直径 > 5cm ，与覆盖皮肤有广泛粘连，且常形成溃疡，或癌瘤底部与筋膜、胸肌有粘连，同侧腋窝或锁骨下有一连串融合成块的淋巴结，但尚能推动；
（4）第四期：癌瘤广泛扩散至皮肤或与胸肌，胸壁固定；同侧腋窝淋巴结成块且已固定，或广泛的淋巴结转移；常伴有远处转移。
2．乳腺癌TNM 分期法： T O ：原发癌瘤未查出；
Tis ：原位癌（非侵润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）； T 1：癌瘤长径
T 3：癌瘤长径 > 5cm，炎性乳腺癌亦属之；
T 4：癌瘤大小不计，但浸及皮肤或胸壁（肋骨、肋肌、前锯肌）； N 0：同侧腋窝无肿大淋巴结；
N 1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动； N 2：同侧腋窝淋巴结融合成块或与周围组织粘连； N 3：有同侧胸骨旁淋巴结转移； M 0：无远处转移；
M 1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移；
根据以上情况进行组合，把乳腺癌分为以下各期： O 期：TisNoMo ； I 期：T 1N O M O ；
Ⅱ期：T 0T 1N 1M 0、T 2N 0N 1M 0、T 3N 0M 0；
Ⅲ期：T 0T 1T 2N 2M 0、T 3N 1M 0、T 4任何NM 0，任何TN 3M 0； Ⅳ期：包括M 1在内的任何TN 组合。 【 治疗原则 】
1．手术治疗：乳腺肿块不能排除乳腺癌者，住院手术治疗，术中先作局部切除并送冰冻切片病理检查，证实为乳腺癌者，按以下原则处理：
（1）I 期：传统性乳腺癌根治术或保留乳房的肿块局部切除，术后加放疗；
（2）Ⅱ期：传统性乳腺癌根治术，或改良根治术，术后根据腋窝淋巴结转移数目，范围加放疗；
（3）Ⅲ期：无禁忌者可行传统的乳腺癌根治术；有手术禁忌者，可考虑作单纯乳房切除术，术后进行以放疗为主的综合性治疗； （4）Ⅳ期：不宜手术治疗，可采用内分泌治疗、放疗、化疗和中药治疗；
（5）位于内侧象限的乳腺癌可考虑作乳腺癌扩大根治术或根治术后加胸骨旁放疗。
2．药物化疗：
常用的抗癌药有环磷酰胺（C ）、氨甲喋啶（M ）、氟腺嘧啶（F ）、阿霉素（A ）、复方新水仙（CO ）等，多主张联合、分次、足量使用，推荐的化疗方案如下：
（1）术前化疗常用方案：CMF 、COC 方案； （2）术后常用方案：CMF 、CAF 方案； （3）放射治疗常用于术后；
（4）内分泌治疗，主要用于雌激素受体阳性者；包括去势治疗和内分泌药物治疗；去势治疗主要用于绝经前或闭经5年以内者，手术去势用于全身情况较好，急需内分泌治疗生效者；放射去势用于全身情况差，难于耐受手术者；
注：（1）AL=腋窝淋巴结；
（2）化疗时间多为1年，Ⅳ期病人的化疗持续时间依病情而定。
【 疗效标准 】
1．治愈：根治性切除手术，切口愈合； 2．好转：姑息性切除术或非手术治疗肿块缩小； 3．未愈：非手术治疗肿块未缩小或未治疗。 【 出院标准 】
达到临床治愈或好转疗效者。
胃 癌
【 病史 】
1．胃癌早期的临床症状多不明显，也不典型，类似胃炎等非特异的症状，如上腹不适、隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等。 2．随着病情的发展，日渐出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐、上腹部包块，此时诊断为胃癌并不困难，但治愈的可能性已经太小，因此为获得较好的治疗效果，应重视胃癌早期所出现的非特异性症状。
3．遇到下列情况之一者均应警惕胃癌的可能性，作进一步检查： （1）以往无胃病史而出现上述早期症状，或已有长期溃疡病史而近来症状明显或疼痛规律性改变者，特别是40岁以上病人；
（2）有胃酸减少或胃酸缺乏，萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等病史者须定期系统检查；
（3）原因不明的消瘦、贫血、黑便或大便潜血试验阳性者。 【 体格检查 】
1．全身检查、有无营养不良、贫血及锁骨上淋巴结肿大； 2．腹部有无压痛、饱满、紧张感、能否触及包块； 3．直肠指检。 【 辅助检查 】 1．实验室检查：
（1）普外科术前常规检查，大便常规检查及潜血试验； （2）胃液分析。 2．器械检查：
（1）胃镜检查加活检，X 线双重对比造影；
（2）腹部B 超、CT 检查，了解有无肝脏转移，腹腔淋巴结转移； （3）必要时ECT 全身骨扫描检查有无骨转移。
【 诊 断 】
1．早期无症状或仅上腹不适，隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等，多通过建立高危人群，进行筛查以发现早期病例；病情进展后可出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐或上腹部包块；晚期可有肝肿大、黄疸、腹水、可并发穿孔、出血； 2．体检早期常无发现，上腹部深压痛或轻度肌张力增强是唯一值得重视的体征，晚期部分病人上腹部可触到肿块，直肠前陷窝或脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等转移癌体征；
3．实验室检查：部分病人有贫血、血浆白蛋白减低及大便潜血阳性； 4．X 线钡餐检查：是诊断胃癌的主要方法之一，近年来采用气、钡双重对比造影，粘膜显像清晰，不显示粘膜细微变化；5．纤维胃镜检查：可直接观察病变和取活检作病理检查，对早期发现胃癌有很大帮助，如合并脱落细胞学检查可提高诊断准确性。但对粘膜表面改变不明显的粘膜下浸润癌不如X 线诊断准确；
6．内镜超声检查：可判断肿瘤在胃壁浸润深度，观察胃周淋巴结有无肿大。
7．腹部CT 和B 超检查可发现肝内肿块和腹腔淋巴结肿大情况，有助于诊断和手术前临床分期，制定合理治疗方案；
8．个别病例可加行腹腔镜检查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢肿瘤等。 【 鉴别诊断 】 1．胃溃疡；
2．胃良性肿瘤、胃良恶间质瘤、胃淋巴瘤。 【 临床病理分期 】 【UICC ，1997第5版】
1．原发肿瘤（T ）侵犯深度将胃癌分为四期： T x 原发肿瘤不能估计
T 0无原发肿瘤证据
T is 原位癌，原发肿瘤局限于黏膜层而未累及黏膜固有层 T 1浸润至粘膜或粘膜下层； T 2浸润至肌层或浆膜下； T 3穿透浆膜层； T 4侵及邻近组织和器官。
2．淋巴结转移（N ）分期：手术清除的淋巴结数目需≥15个
pNx 区域淋巴结无法估计； pN 0无淋巴结转移；
pN 1转移淋巴结数目在1~6个； pN 2转移淋巴结数目在7~15个； PN 3转移淋巴结数目在15个以上。 远处转移的（M ）分期 M x 远处转移无法估计 M 0无远处转移；
M 1有远处转移，包括13、14、16淋巴结转移。 临床分期： 0 期 Tis N 0M 0 Ⅰ 期 ⅠA 期 T1N 0M 0 ⅠB 期 T2N 0M 0，T 1N 1M 0 Ⅱ期 T3N 0M 0，T 2N 1M 0，T 1N 2M 0 Ⅲ期
ⅢA 期 T4N 0M 0，T 3N 1M 0，T 2N 2M 0 ⅢB 期 T3N 2M 0
Ⅳ期 T4N 1M 0，T 4N 2M O ，TNM 1 【日本PHNS 分期，13版规约】
1．原发肿瘤（T ）侵犯深度将胃癌分为四期：
T1 肿瘤侵犯黏膜层和/或黏膜肌层（M ）或黏膜下层（SM ） T2 肿瘤侵犯固有肌层（MP ）或浆膜下层（SS ）
T3 肿瘤穿透浆膜层（SE ）
T4 肿瘤侵犯邻近组织结构
TX 未描述
2．淋巴结转移（N ）
N0 无淋巴结转移的证据
N1 第一站淋巴结转移，无第二、三站淋巴结转移
N2 第二站淋巴结转移，无第三站淋巴结转移
N3 第三站淋巴结转移
NX 不明
3．肝转移（H ）
H0 无肝转移
H1 有肝转移
HX 不明
4．腹膜转移（P ）
P0 无腹膜转移
P1 有腹膜转移
PX 不明
5．腹膜细胞学检查（CY ）
CY0 腹膜细胞学检查发现良性、不确定细胞
CY1 发现癌细胞
CYX 未做
6．其它远处注意（M ）
M0 无其它远处转移（即使存在肝、腹膜转移或细胞学检查阳性） M1 除了肝、腹膜转移以及细胞学检查阳性的远处转移
MX 不明
7．分期
Ⅰ期
ⅠA 期 T1N 0M 0
ⅠB 期 T2N 0M 0，T 1N 1M 0
Ⅱ期 T3N 0M 0，T 2N 1M 0，T 1N 2M 0
Ⅲ期
ⅢA 期 T4N 0M 0，T 3N 1M 0，T 2N 2M 0
ⅢB 期 T3N 2M 0 ，T4N1M0
Ⅳ期 TN3，H1，P1，CY1，M1
【 早期胃癌 】
病变局限于黏膜和粘膜下层的胃癌，不论是否有淋巴结转移，通常称之为“早期胃癌（EGC ）”，又可分为黏膜内癌和黏膜下癌，另外有如下类型：
浅表型、多发型EGC ；
小胃癌、微小癌和一点癌；
残胃EGC ；
大体分型：
⑴Ⅰ型；
⑵Ⅱ型：Ⅱa 型、Ⅱb 型和Ⅱc 型；
⑶Ⅲ型。
【 进展期胃癌】
除EGC 外的胃癌，大体可分为（Borrmann 分型）：
1．
2．
3．
4．
Ⅰ型：肿块型； Ⅱ型：溃疡型； Ⅲ型：溃疡浸润型； Ⅳ型：弥漫浸润型。
【 治疗原则 】
1．基本原则：
（1）胃癌诊断一经确立、除确已有远处转移或恶病质外，应力争早期行剖腹探查；
（2）胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除时，应争取做原发灶姑息性切除，以利开展综合性治疗；
（3）进展期胃癌既使施以根治性切除，也必须积极辅以化学治疗及免疫治疗以提高疗效；
（4）各种综合治疗方案应根据病期、肿瘤的生物学特性及病人全身情况综合考虑；
（5）对不能手术切除的晚期胃癌应开展以中西药为主的综合治疗，以改善症状、提高生命质量、延长生命。
2．胃癌手术方案选择：
（1）EGC 的治疗：
①内镜下黏膜切除术：
适应证：术前诊断为黏膜内癌；病灶直径小于25mm 的Ⅰ型和Ⅱa 型；病灶直径小于15mm 的Ⅱc 型和Ⅲ型；组织学类型为肠型胃癌；无溃疡性变；对疑有黏膜下癌者以明确诊断。
②缩小手术：胃大部切除、胃部分切除、腹腔镜胃楔形切除。 ③腹腔镜辅助的胃切除术
④根治性手术
⑵进展期胃癌的治疗：
①合理胃切除：手术包括远端胃大部切除、近端胃大部切除、全胃切除等，胃壁切断的安全距离，限局型癌距离癌边缘应＞3cm ；浸润型癌应＞6cm ；贲门癌食管切断线应距肿瘤边缘3～6cm ；胃幽门窦癌应切除十二指肠3～4cm ；必要时手术中可行冰冻切片加以证实。
②根治性手术：淋巴结清扫范围可分为D 0、D 1、D 2和D 3。凡无腹膜
广泛转移、无远处淋巴结转移及肝脏血行转移者均是根治性手术的适应证；已出现（疑有）第1站淋巴结转移的胃癌，可行D 2手术；浸出
浆膜面而又出现（疑有）第2站淋巴结转移的进展期胃癌可行扩大D 3手术。
③联合脏器切除：肿瘤已浸润周围脏器（胰腺、横结肠、肝脏、脾脏及腹膜等），可考虑被侵脏器的联合切除术。
④姑息性胃癌切除术：没有条件行根治性胃癌切除术的病例，考虑作姑息式。
⑤胃空肠吻合术：伴有明显梗阻的胃幽门窦部癌，由于全身状况或局部解剖条件，不能行切除手术时，可以做胃空肠吻合术以缓解梗阻。
⑥胃或空肠食管吻合术：伴有明显梗阻的胃贲门癌，由于原发灶侵犯周围组织，局部解剖条件不能行姑息性切除或病人全身情况不能耐受手术切除时，可经胸作胃或空肠食管吻合术；或行支架支撑扩张解除梗阻；如病人全身情况不佳，不能承受改道手术时，也可以作空肠造瘘术，以维持营养。
【 疗效标准 】
1．
2．
3．
4．
【 出院标准 】
达到临床治愈或好转疗效者。
根治度：分为A 、B 和C ； 治愈：根治切除手术，术后原有临床症状消失，无严好转：姑息性手术后原有临床症状消失或缓解； 未愈：治疗无效或末治疗者。 重手术并发症者；
肺肿瘤
[诊断要点]
（一） 病史、症状、治疗情况、吸烟史、职业家族病史，有无其他部位癌肿症状。
（二） 有无声音嘶哑、声带麻痹、霍纳氏综合症，有无锁骨上及腋下淋巴结肿大，必要时活检，有无肝肿大，其他肿瘤转移症状。
（三） 痰检癌细胞三次。
（四）X 线检查：必要时做支气管造影或CT 、MRI 检查。
（五） 胸水穿刺找癌细胞。
（六）必要时做纤维支气管镜检查。
[治疗原则]
（一） 疑有肺部恶性肿瘤，如无明显转移，应及早开胸探查治疗。
（二） 肺癌无远处转移者应早切除，尽量彻底切除病灶又最大限度保留肺功能可行叶切，全肺切除或袖状切除，加淋巴结广泛廓清。
（三）术后化疗：肺门淋巴结有转移未能彻底切除者，应行放疗。
（四）支气管内肿瘤或其他良性肿瘤均应手术切除，支气管带蒂良性肿瘤可通过气管镜用电烙烧灼，从基底部除去肿瘤。 附：开胸探查术
[术前准备]
（一）胸外一般常规。
（二）除急症、癌肿及特殊情况外，尽可能在各种生理紊乱得到较好纠正后再手术。
（三）让患者练习深呼吸、咳痰、床上排便及早期活动。
（四）控制呼吸道感染、体位排痰、口腔卫生、防治副鼻窦炎、常规备皮、严防感冒。
（五）术前三日开始抗菌素治疗，有结核者术前1—2周抗痨治疗。
（六）备血800—1500ml 。
（七）X 线胸片带入手术室，手术开始前再次核对病变及手术部位。
（八）手术前先清洁灌肠。
[手术满意点]
（一）切口两端之上下肋间血管以7号丝线结扎，以免术后出血。
（二）术时注意勿损伤动脉、肺静脉结扎要牢靠。
（三）关胸前清点纱布、器械、计出血量，置胸腔引流管，接水封瓶，上叶肺切除需置上下胸管。
（四）全肺切除术，术后胸管仅作间歇开放，以调整胸内压力。
（五）胸腔内可用1%庆大霉素液冲洗或滴置。
（六）肺内异物取出后，应肌注TAT 并将标本送细菌培养。
[手术后处理]
（一）胸腔引流常规护理全肺切除者需关闭胸管。
（二）备吸引器以便吸痰及呕吐物。
（三）鼓励深呼吸及协助排痰必要时做纤维支气管镜吸痰。 （四）48小时后行X 线检查，如无胸腔积液肺扩张良好，可拔出引流管，上胸管可延长24小时再拔出。
（五）抗菌素用至体温正常后三天停药，肺结核术后三化3个月，双化至12个月，单化至18个月。
（六）术后第一天查血常规根据引流及周身情况再酌情输血。
胸部创伤
[一般护理]
（一）胸外护理常规。
（二）斜坡卧位，有休克时宜先平卧位。
（三）流质或半流质饮食，疑有食管损伤或胸腹联合伤者禁食。
（四）有气急及发绀者吸氧。
（五）肋骨骨折断端或肋间神经封闭。
（六）给予巴比妥类镇静剂或小量杜冷丁止痛剂。
（七）保持呼吸道通畅，协助鼓励咳痰，雾化吸入、祛痰剂，必要时纤支镜吸痰或气管切开。
（八）有休克时输血或血浆，控制输液量，速度及钠盐，以免加重肺水肿或脑水肿。
（九）使用抗菌素。
[诊断]
（一）详细了解致伤因素、受伤时间、检查和记录创伤部位，有严重性休克者，一方面初步检查，一方面进行急救处理，情况稳定后再全面检查。
（二）注意合并伤：如头颈部、脊柱、腹部有否损伤、气管移位、皮下气肿、心包填塞等情况，同时应明确其为闭合伤、开放伤、胸壁伤、穿透伤、盲管伤、贯通伤。
（三）注意有无发热、呼吸困难、发绀、休克体征、密切观察T 、R 、BP 、心律情况、RBC 、Hb 、WBC 及DC 。
（四）明确有无肋骨骨折、气胸、血胸、胸腔感染、上呼吸道阻塞等情况，胸腔穿刺液须送细菌培养。
（五）摄胸片，必要时行CT 扫描。
[治疗]
（一）肋骨骨折
(1) 单根或多根闭合性肋骨骨折，可用肋间神经封闭术。
(2) 弹力胸带包扎。
(3) 有反常呼吸者行肋骨牵引或胸骨牵引术。
（二）气胸
(1) 闭合性气胸：小量（20%以内）观察、中量（20%—50%）穿刺抽气、大量（50%以上）胸腔闭式引流。
(2) 开放性气胸：尽早行清创术闭合伤口，胸腔闭式引流，如有大量出血或胸内异物，则剖胸探察。
(3) 张力性气胸：先胸腔减压术，再行胸腔闭式引流术，情况稳定后再行病因性处理。
（三）血胸
(1) 伤后如无严重气急，可先观察12小时，给止血药，待出血停止再穿刺抽血。
(2) 血胸超过24小时，应及早抽净积血，注入青霉素80万及链霉素1.0g 。
(3) 有严重气急者应随时穿刺放出血液、输血、有继续出血者应及早剖胸止血。
(4) 血气胸者，有必要行胸腔闭式引流术。
(5) 凝固性血胸，应在伤后3—4周行血块清除术。
（四）纵隔气肿
(1) 查明气肿来源，是否有气管或食管损伤，以便早期治疗。
(2) 给抗菌素以防感染。
(3) 如有纵隔压迫症状如呼吸困难、颈静脉怒张、休克等应在胸骨切迹上方作上纵隔切口减压术。
（五）创伤性窒息，肺爆震伤采取非手术治疗、输液、输血不可过多
过快。
（六）气管、支气管损伤
(1) 急诊病人需在患侧紧急胸腔穿刺或在患侧锁骨中线第二肋间行胸腔闭式引流排气减压，使肺复张，从而消除纵隔摆动。
(2) 根据病情决定是否需要气管切开，一般颈部气管破裂，宜做低位气管切开。血性分泌物过多，致呼吸道梗阻者系气管切开指征。
(3) 应当争取早期手术，修补气管裂伤、缝合断裂。诊断明确，病情许可，即为手术指征。手术方式的选择，需根据气管、支气管损伤的情况决定。撕裂伤常单纯缝合修补，完全断裂伤则需游离两断端，行端端吻合。进行吻合时应当注意：必须充分游离和显露两断端。术中对伤侧肺扩张功能要进行鉴定，凡不能张缩的肺组织，应当切除。支气管吻合需细心操作，以防手术失败，形成支气管瘘。
(4) 对已渡过急性期，气管、支气管形成斑痕狭窄者 ，不适宜手术强行游离，应进行狭窄支气管成形术。术后注意呼吸道通畅，保证气管分泌物能顺利排出。
(5) 抗生素静脉滴注，以预防和控制感染。
(6) 术后持续吸氧。
(7) 注意双肺检查和X 线胸部透视，以了解胸腔及肺复张情况。
(8) 肺不张者，可考虑支气管镜检查，吸除分泌物，发现和扩张吻合口狭窄。
甲状腺腺瘤
【 病史 】
多为女性，年龄40岁以下，无意中发现甲状腺内单发结节，位置靠近峡部。多无其他不适感。有的在短期内肿物迅速增大，局部出现胀痛。
【 体格检查 】 1．全身检查； 2．局部检查：
（1）甲状腺内单发肿块，质软或稍硬，表面光滑，无压痛，边界清楚并随吞咽上下移动。
（2）颈淋巴结无肿大。 【 辅助检查 】
1．声带检查：了解声带运动情况。
2．气管软化试验：了解气管有无受压及移位，是否软化。 3．B 超、CT ：了解肿块大小、数目、部位、鉴别腺瘤属实质性或囊性。
4．ECT ：帮助鉴别良恶性。
5．若伴甲亢症状，应作基础代谢率测定。 6．常规普外科术前检查。 【 诊 断 】
根据病史、体格检查及辅助检查，术前多可明确诊断。术中必要时行冰冻切片检查，术后病理诊断确诊。
【 鉴别诊断 】
1．结节性甲状腺肿：流行地区，扩张的滤泡集成一个或数个大小不等的结节，后期可局部纤维化、钙化。可继发甲状腺机能亢进症。
2．甲状腺癌：质硬，活动度差，颈淋巴结肿大，ECT 提示“冷结
节”。
【 治疗原则 】
因腺瘤有恶变可能，易合并甲亢，故应早期手术治疗，单纯腺瘤摘除，必要时连同切除同侧大部分腺体。切除后冰冻病理检查，若发现癌变，应按甲状腺癌处理。条件容许，可行腔镜手术。
【 疗效标准 】
1．治愈：完整切除，切口愈合；
2．好转：未完整切除，切口愈合，或非手术治疗肿物缩小； 3．未愈：非手术治疗，肿物未缩小，或未治疗。 【 出院标准 】
达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定。
乳腺癌
【 病史 】
1．乳腺癌的易感因素（高危因素）： （1）乳腺癌家族史；
（2）月经初潮较早或绝经较晚者； （3）未婚、未育或高龄初产者； （4）一侧乳腺癌经治疗后； （5）患乳腺增生病者；
（6）接受大剂量放射治疗或长期接触者； （7）曾患功能性子宫出血或子宫体腺癌者。 2．无意中发现乳房肿块、无痛；
3．乳头溢液、溢血，乳头皮肤脱屑、长期摩烂。 【 体格检查 】
1．双侧乳房是否对称、乳头有无抬高或内陷，肿物有无溃烂，肿块表面皮肤有无凹陷或呈“桔皮样”改变；
2．肿物位置、大小、性质、与皮肤及胸大肌是否粘连； 3．同侧液窝及锁量上淋巴结有无肿大。 【 辅助检查 】 1．钼靶X 线摄片； 2．B 型超声检查；
3．ECT 乳腺显像、全身显像检查有无骨转移；
4．必要时可行细针穿刺抽吸活检，有乳头溢液者做反复涂片寻找癌细胞；
5．普外科术前常规检查，肝胆B 超，胸部平片。 【 诊 断 】
根据病史、体征及辅助检查，多能确诊，术前未能确诊者，术中
应作冰冻切片病理检查。
【 鉴别诊断 】
乳腺纤维瘤、脂肪坏死结节和乳腺导管扩张症。本病诊断应注意临床分期。
1．乳腺癌的临床分期：
（1）第一期：癌瘤完全位于乳腺组织内，直径
（2）第二期：癌瘤直径
（3）第三期：癌瘤直径 > 5cm ，与覆盖皮肤有广泛粘连，且常形成溃疡，或癌瘤底部与筋膜、胸肌有粘连，同侧腋窝或锁骨下有一连串融合成块的淋巴结，但尚能推动；
（4）第四期：癌瘤广泛扩散至皮肤或与胸肌，胸壁固定；同侧腋窝淋巴结成块且已固定，或广泛的淋巴结转移；常伴有远处转移。
2．乳腺癌TNM 分期法： T O ：原发癌瘤未查出；
Tis ：原位癌（非侵润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）； T 1：癌瘤长径
T 3：癌瘤长径 > 5cm，炎性乳腺癌亦属之；
T 4：癌瘤大小不计，但浸及皮肤或胸壁（肋骨、肋肌、前锯肌）； N 0：同侧腋窝无肿大淋巴结；
N 1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动； N 2：同侧腋窝淋巴结融合成块或与周围组织粘连； N 3：有同侧胸骨旁淋巴结转移； M 0：无远处转移；
M 1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移；
根据以上情况进行组合，把乳腺癌分为以下各期： O 期：TisNoMo ； I 期：T 1N O M O ；
Ⅱ期：T 0T 1N 1M 0、T 2N 0N 1M 0、T 3N 0M 0；
Ⅲ期：T 0T 1T 2N 2M 0、T 3N 1M 0、T 4任何NM 0，任何TN 3M 0； Ⅳ期：包括M 1在内的任何TN 组合。 【 治疗原则 】
1．手术治疗：乳腺肿块不能排除乳腺癌者，住院手术治疗，术中先作局部切除并送冰冻切片病理检查，证实为乳腺癌者，按以下原则处理：
（1）I 期：传统性乳腺癌根治术或保留乳房的肿块局部切除，术后加放疗；
（2）Ⅱ期：传统性乳腺癌根治术，或改良根治术，术后根据腋窝淋巴结转移数目，范围加放疗；
（3）Ⅲ期：无禁忌者可行传统的乳腺癌根治术；有手术禁忌者，可考虑作单纯乳房切除术，术后进行以放疗为主的综合性治疗； （4）Ⅳ期：不宜手术治疗，可采用内分泌治疗、放疗、化疗和中药治疗；
（5）位于内侧象限的乳腺癌可考虑作乳腺癌扩大根治术或根治术后加胸骨旁放疗。
2．药物化疗：
常用的抗癌药有环磷酰胺（C ）、氨甲喋啶（M ）、氟腺嘧啶（F ）、阿霉素（A ）、复方新水仙（CO ）等，多主张联合、分次、足量使用，推荐的化疗方案如下：
（1）术前化疗常用方案：CMF 、COC 方案； （2）术后常用方案：CMF 、CAF 方案； （3）放射治疗常用于术后；
（4）内分泌治疗，主要用于雌激素受体阳性者；包括去势治疗和内分泌药物治疗；去势治疗主要用于绝经前或闭经5年以内者，手术去势用于全身情况较好，急需内分泌治疗生效者；放射去势用于全身情况差，难于耐受手术者；
注：（1）AL=腋窝淋巴结；
（2）化疗时间多为1年，Ⅳ期病人的化疗持续时间依病情而定。
【 疗效标准 】
1．治愈：根治性切除手术，切口愈合； 2．好转：姑息性切除术或非手术治疗肿块缩小； 3．未愈：非手术治疗肿块未缩小或未治疗。 【 出院标准 】
达到临床治愈或好转疗效者。
胃 癌
【 病史 】
1．胃癌早期的临床症状多不明显，也不典型，类似胃炎等非特异的症状，如上腹不适、隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等。 2．随着病情的发展，日渐出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐、上腹部包块，此时诊断为胃癌并不困难，但治愈的可能性已经太小，因此为获得较好的治疗效果，应重视胃癌早期所出现的非特异性症状。
3．遇到下列情况之一者均应警惕胃癌的可能性，作进一步检查： （1）以往无胃病史而出现上述早期症状，或已有长期溃疡病史而近来症状明显或疼痛规律性改变者，特别是40岁以上病人；
（2）有胃酸减少或胃酸缺乏，萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等病史者须定期系统检查；
（3）原因不明的消瘦、贫血、黑便或大便潜血试验阳性者。 【 体格检查 】
1．全身检查、有无营养不良、贫血及锁骨上淋巴结肿大； 2．腹部有无压痛、饱满、紧张感、能否触及包块； 3．直肠指检。 【 辅助检查 】 1．实验室检查：
（1）普外科术前常规检查，大便常规检查及潜血试验； （2）胃液分析。 2．器械检查：
（1）胃镜检查加活检，X 线双重对比造影；
（2）腹部B 超、CT 检查，了解有无肝脏转移，腹腔淋巴结转移； （3）必要时ECT 全身骨扫描检查有无骨转移。
【 诊 断 】
1．早期无症状或仅上腹不适，隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等，多通过建立高危人群，进行筛查以发现早期病例；病情进展后可出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐或上腹部包块；晚期可有肝肿大、黄疸、腹水、可并发穿孔、出血； 2．体检早期常无发现，上腹部深压痛或轻度肌张力增强是唯一值得重视的体征，晚期部分病人上腹部可触到肿块，直肠前陷窝或脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等转移癌体征；
3．实验室检查：部分病人有贫血、血浆白蛋白减低及大便潜血阳性； 4．X 线钡餐检查：是诊断胃癌的主要方法之一，近年来采用气、钡双重对比造影，粘膜显像清晰，不显示粘膜细微变化；5．纤维胃镜检查：可直接观察病变和取活检作病理检查，对早期发现胃癌有很大帮助，如合并脱落细胞学检查可提高诊断准确性。但对粘膜表面改变不明显的粘膜下浸润癌不如X 线诊断准确；
6．内镜超声检查：可判断肿瘤在胃壁浸润深度，观察胃周淋巴结有无肿大。
7．腹部CT 和B 超检查可发现肝内肿块和腹腔淋巴结肿大情况，有助于诊断和手术前临床分期，制定合理治疗方案；
8．个别病例可加行腹腔镜检查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢肿瘤等。 【 鉴别诊断 】 1．胃溃疡；
2．胃良性肿瘤、胃良恶间质瘤、胃淋巴瘤。 【 临床病理分期 】 【UICC ，1997第5版】
1．原发肿瘤（T ）侵犯深度将胃癌分为四期： T x 原发肿瘤不能估计
T 0无原发肿瘤证据
T is 原位癌，原发肿瘤局限于黏膜层而未累及黏膜固有层 T 1浸润至粘膜或粘膜下层； T 2浸润至肌层或浆膜下； T 3穿透浆膜层； T 4侵及邻近组织和器官。
2．淋巴结转移（N ）分期：手术清除的淋巴结数目需≥15个
pNx 区域淋巴结无法估计； pN 0无淋巴结转移；
pN 1转移淋巴结数目在1~6个； pN 2转移淋巴结数目在7~15个； PN 3转移淋巴结数目在15个以上。 远处转移的（M ）分期 M x 远处转移无法估计 M 0无远处转移；
M 1有远处转移，包括13、14、16淋巴结转移。 临床分期： 0 期 Tis N 0M 0 Ⅰ 期 ⅠA 期 T1N 0M 0 ⅠB 期 T2N 0M 0，T 1N 1M 0 Ⅱ期 T3N 0M 0，T 2N 1M 0，T 1N 2M 0 Ⅲ期
ⅢA 期 T4N 0M 0，T 3N 1M 0，T 2N 2M 0 ⅢB 期 T3N 2M 0
Ⅳ期 T4N 1M 0，T 4N 2M O ，TNM 1 【日本PHNS 分期，13版规约】
1．原发肿瘤（T ）侵犯深度将胃癌分为四期：
T1 肿瘤侵犯黏膜层和/或黏膜肌层（M ）或黏膜下层（SM ） T2 肿瘤侵犯固有肌层（MP ）或浆膜下层（SS ）
T3 肿瘤穿透浆膜层（SE ）
T4 肿瘤侵犯邻近组织结构
TX 未描述
2．淋巴结转移（N ）
N0 无淋巴结转移的证据
N1 第一站淋巴结转移，无第二、三站淋巴结转移
N2 第二站淋巴结转移，无第三站淋巴结转移
N3 第三站淋巴结转移
NX 不明
3．肝转移（H ）
H0 无肝转移
H1 有肝转移
HX 不明
4．腹膜转移（P ）
P0 无腹膜转移
P1 有腹膜转移
PX 不明
5．腹膜细胞学检查（CY ）
CY0 腹膜细胞学检查发现良性、不确定细胞
CY1 发现癌细胞
CYX 未做
6．其它远处注意（M ）
M0 无其它远处转移（即使存在肝、腹膜转移或细胞学检查阳性） M1 除了肝、腹膜转移以及细胞学检查阳性的远处转移
MX 不明
7．分期
Ⅰ期
ⅠA 期 T1N 0M 0
ⅠB 期 T2N 0M 0，T 1N 1M 0
Ⅱ期 T3N 0M 0，T 2N 1M 0，T 1N 2M 0
Ⅲ期
ⅢA 期 T4N 0M 0，T 3N 1M 0，T 2N 2M 0
ⅢB 期 T3N 2M 0 ，T4N1M0
Ⅳ期 TN3，H1，P1，CY1，M1
【 早期胃癌 】
病变局限于黏膜和粘膜下层的胃癌，不论是否有淋巴结转移，通常称之为“早期胃癌（EGC ）”，又可分为黏膜内癌和黏膜下癌，另外有如下类型：
浅表型、多发型EGC ；
小胃癌、微小癌和一点癌；
残胃EGC ；
大体分型：
⑴Ⅰ型；
⑵Ⅱ型：Ⅱa 型、Ⅱb 型和Ⅱc 型；
⑶Ⅲ型。
【 进展期胃癌】
除EGC 外的胃癌，大体可分为（Borrmann 分型）：
1．
2．
3．
4．
Ⅰ型：肿块型； Ⅱ型：溃疡型； Ⅲ型：溃疡浸润型； Ⅳ型：弥漫浸润型。
【 治疗原则 】
1．基本原则：
（1）胃癌诊断一经确立、除确已有远处转移或恶病质外，应力争早期行剖腹探查；
（2）胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除时，应争取做原发灶姑息性切除，以利开展综合性治疗；
（3）进展期胃癌既使施以根治性切除，也必须积极辅以化学治疗及免疫治疗以提高疗效；
（4）各种综合治疗方案应根据病期、肿瘤的生物学特性及病人全身情况综合考虑；
（5）对不能手术切除的晚期胃癌应开展以中西药为主的综合治疗，以改善症状、提高生命质量、延长生命。
2．胃癌手术方案选择：
（1）EGC 的治疗：
①内镜下黏膜切除术：
适应证：术前诊断为黏膜内癌；病灶直径小于25mm 的Ⅰ型和Ⅱa 型；病灶直径小于15mm 的Ⅱc 型和Ⅲ型；组织学类型为肠型胃癌；无溃疡性变；对疑有黏膜下癌者以明确诊断。
②缩小手术：胃大部切除、胃部分切除、腹腔镜胃楔形切除。 ③腹腔镜辅助的胃切除术
④根治性手术
⑵进展期胃癌的治疗：
①合理胃切除：手术包括远端胃大部切除、近端胃大部切除、全胃切除等，胃壁切断的安全距离，限局型癌距离癌边缘应＞3cm ；浸润型癌应＞6cm ；贲门癌食管切断线应距肿瘤边缘3～6cm ；胃幽门窦癌应切除十二指肠3～4cm ；必要时手术中可行冰冻切片加以证实。
②根治性手术：淋巴结清扫范围可分为D 0、D 1、D 2和D 3。凡无腹膜
广泛转移、无远处淋巴结转移及肝脏血行转移者均是根治性手术的适应证；已出现（疑有）第1站淋巴结转移的胃癌，可行D 2手术；浸出
浆膜面而又出现（疑有）第2站淋巴结转移的进展期胃癌可行扩大D 3手术。
③联合脏器切除：肿瘤已浸润周围脏器（胰腺、横结肠、肝脏、脾脏及腹膜等），可考虑被侵脏器的联合切除术。
④姑息性胃癌切除术：没有条件行根治性胃癌切除术的病例，考虑作姑息式。
⑤胃空肠吻合术：伴有明显梗阻的胃幽门窦部癌，由于全身状况或局部解剖条件，不能行切除手术时，可以做胃空肠吻合术以缓解梗阻。
⑥胃或空肠食管吻合术：伴有明显梗阻的胃贲门癌，由于原发灶侵犯周围组织，局部解剖条件不能行姑息性切除或病人全身情况不能耐受手术切除时，可经胸作胃或空肠食管吻合术；或行支架支撑扩张解除梗阻；如病人全身情况不佳，不能承受改道手术时，也可以作空肠造瘘术，以维持营养。
【 疗效标准 】
1．
2．
3．
4．
【 出院标准 】
达到临床治愈或好转疗效者。
根治度：分为A 、B 和C ； 治愈：根治切除手术，术后原有临床症状消失，无严好转：姑息性手术后原有临床症状消失或缓解； 未愈：治疗无效或末治疗者。 重手术并发症者；
肺肿瘤
[诊断要点]
（一） 病史、症状、治疗情况、吸烟史、职业家族病史，有无其他部位癌肿症状。
（二） 有无声音嘶哑、声带麻痹、霍纳氏综合症，有无锁骨上及腋下淋巴结肿大，必要时活检，有无肝肿大，其他肿瘤转移症状。
（三） 痰检癌细胞三次。
（四）X 线检查：必要时做支气管造影或CT 、MRI 检查。
（五） 胸水穿刺找癌细胞。
（六）必要时做纤维支气管镜检查。
[治疗原则]
（一） 疑有肺部恶性肿瘤，如无明显转移，应及早开胸探查治疗。
（二） 肺癌无远处转移者应早切除，尽量彻底切除病灶又最大限度保留肺功能可行叶切，全肺切除或袖状切除，加淋巴结广泛廓清。
（三）术后化疗：肺门淋巴结有转移未能彻底切除者，应行放疗。
（四）支气管内肿瘤或其他良性肿瘤均应手术切除，支气管带蒂良性肿瘤可通过气管镜用电烙烧灼，从基底部除去肿瘤。 附：开胸探查术
[术前准备]
（一）胸外一般常规。
（二）除急症、癌肿及特殊情况外，尽可能在各种生理紊乱得到较好纠正后再手术。
（三）让患者练习深呼吸、咳痰、床上排便及早期活动。
（四）控制呼吸道感染、体位排痰、口腔卫生、防治副鼻窦炎、常规备皮、严防感冒。
（五）术前三日开始抗菌素治疗，有结核者术前1—2周抗痨治疗。
（六）备血800—1500ml 。
（七）X 线胸片带入手术室，手术开始前再次核对病变及手术部位。
（八）手术前先清洁灌肠。
[手术满意点]
（一）切口两端之上下肋间血管以7号丝线结扎，以免术后出血。
（二）术时注意勿损伤动脉、肺静脉结扎要牢靠。
（三）关胸前清点纱布、器械、计出血量，置胸腔引流管，接水封瓶，上叶肺切除需置上下胸管。
（四）全肺切除术，术后胸管仅作间歇开放，以调整胸内压力。
（五）胸腔内可用1%庆大霉素液冲洗或滴置。
（六）肺内异物取出后，应肌注TAT 并将标本送细菌培养。
[手术后处理]
（一）胸腔引流常规护理全肺切除者需关闭胸管。
（二）备吸引器以便吸痰及呕吐物。
（三）鼓励深呼吸及协助排痰必要时做纤维支气管镜吸痰。 （四）48小时后行X 线检查，如无胸腔积液肺扩张良好，可拔出引流管，上胸管可延长24小时再拔出。
（五）抗菌素用至体温正常后三天停药，肺结核术后三化3个月，双化至12个月，单化至18个月。
（六）术后第一天查血常规根据引流及周身情况再酌情输血。
胸部创伤
[一般护理]
（一）胸外护理常规。
（二）斜坡卧位，有休克时宜先平卧位。
（三）流质或半流质饮食，疑有食管损伤或胸腹联合伤者禁食。
（四）有气急及发绀者吸氧。
（五）肋骨骨折断端或肋间神经封闭。
（六）给予巴比妥类镇静剂或小量杜冷丁止痛剂。
（七）保持呼吸道通畅，协助鼓励咳痰，雾化吸入、祛痰剂，必要时纤支镜吸痰或气管切开。
（八）有休克时输血或血浆，控制输液量，速度及钠盐，以免加重肺水肿或脑水肿。
（九）使用抗菌素。
[诊断]
（一）详细了解致伤因素、受伤时间、检查和记录创伤部位，有严重性休克者，一方面初步检查，一方面进行急救处理，情况稳定后再全面检查。
（二）注意合并伤：如头颈部、脊柱、腹部有否损伤、气管移位、皮下气肿、心包填塞等情况，同时应明确其为闭合伤、开放伤、胸壁伤、穿透伤、盲管伤、贯通伤。
（三）注意有无发热、呼吸困难、发绀、休克体征、密切观察T 、R 、BP 、心律情况、RBC 、Hb 、WBC 及DC 。
（四）明确有无肋骨骨折、气胸、血胸、胸腔感染、上呼吸道阻塞等情况，胸腔穿刺液须送细菌培养。
（五）摄胸片，必要时行CT 扫描。
[治疗]
（一）肋骨骨折
(1) 单根或多根闭合性肋骨骨折，可用肋间神经封闭术。
(2) 弹力胸带包扎。
(3) 有反常呼吸者行肋骨牵引或胸骨牵引术。
（二）气胸
(1) 闭合性气胸：小量（20%以内）观察、中量（20%—50%）穿刺抽气、大量（50%以上）胸腔闭式引流。
(2) 开放性气胸：尽早行清创术闭合伤口，胸腔闭式引流，如有大量出血或胸内异物，则剖胸探察。
(3) 张力性气胸：先胸腔减压术，再行胸腔闭式引流术，情况稳定后再行病因性处理。
（三）血胸
(1) 伤后如无严重气急，可先观察12小时，给止血药，待出血停止再穿刺抽血。
(2) 血胸超过24小时，应及早抽净积血，注入青霉素80万及链霉素1.0g 。
(3) 有严重气急者应随时穿刺放出血液、输血、有继续出血者应及早剖胸止血。
(4) 血气胸者，有必要行胸腔闭式引流术。
(5) 凝固性血胸，应在伤后3—4周行血块清除术。
（四）纵隔气肿
(1) 查明气肿来源，是否有气管或食管损伤，以便早期治疗。
(2) 给抗菌素以防感染。
(3) 如有纵隔压迫症状如呼吸困难、颈静脉怒张、休克等应在胸骨切迹上方作上纵隔切口减压术。
（五）创伤性窒息，肺爆震伤采取非手术治疗、输液、输血不可过多
过快。
（六）气管、支气管损伤
(1) 急诊病人需在患侧紧急胸腔穿刺或在患侧锁骨中线第二肋间行胸腔闭式引流排气减压，使肺复张，从而消除纵隔摆动。
(2) 根据病情决定是否需要气管切开，一般颈部气管破裂，宜做低位气管切开。血性分泌物过多，致呼吸道梗阻者系气管切开指征。
(3) 应当争取早期手术，修补气管裂伤、缝合断裂。诊断明确，病情许可，即为手术指征。手术方式的选择，需根据气管、支气管损伤的情况决定。撕裂伤常单纯缝合修补，完全断裂伤则需游离两断端，行端端吻合。进行吻合时应当注意：必须充分游离和显露两断端。术中对伤侧肺扩张功能要进行鉴定，凡不能张缩的肺组织，应当切除。支气管吻合需细心操作，以防手术失败，形成支气管瘘。
(4) 对已渡过急性期，气管、支气管形成斑痕狭窄者 ，不适宜手术强行游离，应进行狭窄支气管成形术。术后注意呼吸道通畅，保证气管分泌物能顺利排出。
(5) 抗生素静脉滴注，以预防和控制感染。
(6) 术后持续吸氧。
(7) 注意双肺检查和X 线胸部透视，以了解胸腔及肺复张情况。
(8) 肺不张者，可考虑支气管镜检查，吸除分泌物，发现和扩张吻合口狭窄。